โมดูล 2: การนำความร่วมมือระหว่าง MCP-Hub ไปสู่การปฏิบัติจริง
ส่วนที่ 1: ภาพรวม
โมดูลที่ 2 อธิบายถึงข้อกำหนดการทำสัญญาของแผนการดูแลสุขภาพภายใต้ระบบประกันสุขภาพ Medi-Cal (MCP) ที่มีอยู่เดิมในบริบทของความสัมพันธ์ระหว่าง MCP และ Hub และรวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับ:
- ข้อควรพิจารณาในการทำสัญญาสำหรับ MCPs และ Hubs
- การมอบหมายอำนาจ
- ประเภทของสัญญาที่ทำขึ้นระหว่าง MCPs และ Hubs
- หน่วยงานทางกฎหมาย
- ข้อควรพิจารณาเฉพาะด้านการจัดการดูแลขั้นสูง (Enhanced Care Management: ECM), การสนับสนุนจากชุมชน, บริการเจ้าหน้าที่สาธารณสุขชุมชน (Community Health Care Worker: CHW) และบริการผู้ช่วยคลอด (Doula services)
หลังจากทบทวนโมดูลที่ 2 แล้ว MCP และ Hub จะมีความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้นเกี่ยวกับ:
- ข้อกำหนดที่มีอยู่ซึ่งใช้บังคับกับความร่วมมือของ MCP-Hub
- วิธีการกำหนดความสัมพันธ์ในการทำสัญญาที่เหมาะสม
- วิธีดำเนินการเจรจาทำสัญญาให้สำเร็จ
ประเด็นสำคัญจากโมดูล 2
หาก MCP และ Hub ต้องการร่วมมือกัน:
- ศูนย์กลาง (Hub) อยู่ภายใต้ข้อกำหนดเดียวกันกับผู้รับเหมาช่วงรายอื่น ๆ ตามความเหมาะสม โดยขึ้นอยู่กับประเภทของข้อตกลงที่ศูนย์กลางและ MCP ดำเนินการร่วมกัน
- The MCPs must adhere to requirements set forth in the MCP Contract, respective program requirements, and All Plan Letter (APL) guidance, as applicable.
See the References and Additional Resources for a list of applicable guidance and additional resources for this module.
ส่วนที่ 2: การมอบหมายและการทำสัญญาของ MCP-Hub
คณะผู้แทน
การมอบหมายงานเกิดขึ้นเมื่อหน้าที่และภาระผูกพันบางประการของ MCP ภายใต้สัญญา MCP เช่น การจัดการการใช้ประโยชน์ การตรวจสอบคุณสมบัติ หรือการประมวลผลการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ถูกมอบหมายให้แก่ผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงปลายทาง โดยทั่วไปแล้ว ข้อตกลงการทำสัญญาระหว่าง MCP และ Hub มักเกี่ยวข้องกับการที่ MCP มอบหมายหน้าที่และภาระผูกพันบางส่วน (แต่ไม่ใช่ทั้งหมด) ให้แก่ Hub โดยตรงหรือโดยอ้อม ศูนย์กลางเหล่านี้ถือเป็นหน่วยงาน บริหาร หรือ หน่วยงานที่ได้รับมอบหมายอำนาจบางส่วน และอยู่ภายใต้กระบวนการทำสัญญาและการกำกับดูแลเช่นเดียวกับที่ MCP ใช้กับผู้รับเหมาช่วงรายอื่น ๆ ตามความเหมาะสม MCP ยังคงรับผิดชอบขั้นสุดท้ายในการตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีการปฏิบัติตามข้อกำหนดของรัฐและรัฐบาลกลาง การกำกับดูแลศูนย์กลางการบริหารและศูนย์กลางที่ได้รับมอบอำนาจบางส่วนมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการคุ้มครองสมาชิก Medi-Cal โดยการทำให้มั่นใจว่าผู้รับเหมาช่วงและผู้รับเหมาช่วงต่อจากนั้นปฏิบัติตามมาตรฐานและข้อกำหนดของ Medi-Cal ตามที่เกี่ยวข้อง
A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.
การทำสัญญา MCP-Hub
ศูนย์กลางอาจจัดอยู่ในประเภทผู้รับเหมาที่แตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับขอบเขตงานที่กำหนดไว้ในสัญญาโดยตรงหรือโดยอ้อมกับ MCP โดยทั่วไป MCP จะทำสัญญากับ Hub ในฐานะผู้รับเหมาช่วง แต่ Hub บางแห่งอาจเป็นนิติบุคคลประเภทอื่นก็ได้:
ผู้รับเหมาช่วง (ข้อตกลงผู้รับเหมาช่วงกับ MCP):
Administrative Subcontractors: These entities handle administrative functions such as credentialing or claims processing.
Partially Delegated Subcontractors: These entities take on broader responsibilities, including obligations tied to specific Medi-Cal Member groups or certain service areas.
Downstream Subcontractors (Downstream Subcontractor Agreement with a Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs are Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors to the MCP. This would include, for example, an Independent Physician Association (IPA) with a partially delegated contract with an MCP entering into a Downstream Subcontractor Agreement with another organization (Organization A) to provide claims processing support. In that case, Organization A would be considered a Downstream Subcontractor of the MCP.
Network Providers (Network Provider Agreement with MCP or MCP’s Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs order, refer, or render Covered Services in addition to their other Hub functions. These Hubs would be Network Providers in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements.
Third Party Vendors (Agreements with MCP Vary): Some Hubs centralize administrative functions for Network Providers without a direct or downstream contract with an MCP. These arrangements vary and may require vendors to enter into a Business Associates Agreement (BAA) with the MCP to meet Medi-Cal requirements.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
ประเภทของสัญญาที่ทำขึ้นระหว่าง MCP และ Hub
Subcontractors/Downstream Subcontractors MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with Hubs as Administrative Subcontractors or Partially Delegated Subcontractors. In addition, Subcontractors or Downstream Subcontractors may enter into Downstream Subcontractor Agreements with Hubs as Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors.
Subcontractor Agreements. Per the MCP Contract, MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with qualified Subcontractors to delegate certain functions. Subcontractor Agreements must meet certain requirements outlined in detail below and in the MCP Contract.
Administrative Subcontractors
Partially Delegated Subcontractors
Fully Delegated Subcontractors
Downstream Subcontractor Agreements. MCPs may contract with Subcontractors who then enter into Downstream Subcontractor Agreements with entities for downstream services, as applicable. Downstream Subcontractors may also contract directly with entities for certain downstream services. Although the MCP would not hold the direct contract with the entity, the MCP maintains ultimate responsibility for that entity’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting.
DHCS กำหนดประเภทของผู้รับเหมาช่วง 3 ประเภทสำหรับสัญญาโดยตรงกับ MCPs ดังนี้:
DHCS กำหนดประเภทของผู้รับเหมาช่วงปลายทางสำหรับ MCP ไว้ 3 ประเภท ดังนี้:
Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors
ตัวอย่างเช่น ศูนย์กลาง (Hub) จะถือเป็นผู้รับเหมาช่วงปลายน้ำ (Downstream Subcontractor) หากทำสัญญากับองค์กรผู้ให้บริการ (Provider organization) เพื่อสนับสนุนการฝึกอบรมผู้ให้บริการ การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน การรายงาน และหน้าที่ด้านการบริหารอื่นๆ สำหรับสมาชิก Medi-Cal ที่ลงทะเบียนกับ MCP หากองค์กรผู้ให้บริการสั่งการ ส่งต่อ หรือให้บริการที่ครอบคลุมนอกเหนือจากบริการด้านการบริหารจัดการแล้ว องค์กรนั้นก็จะเป็นผู้ให้บริการในเครือข่ายด้วยเช่นกัน
ศูนย์กลางเหล่านี้จะไม่ใช่ผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบอำนาจอย่างเต็มที่ หรือผู้รับเหมาช่วงปลายทางที่ได้รับมอบอำนาจอย่างเต็มที่ ผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบอำนาจเต็มจำนวนและผู้รับเหมาช่วงปลายทางที่ได้รับมอบอำนาจเต็มจำนวน มีความรับผิดชอบต่อหน้าที่ทั้งหมดภายใต้สัญญา MCP ยกเว้นหน้าที่ที่ถูกห้ามไว้ในสัญญา MCP เช่น การให้บริการทางการแพทย์ภายใต้โครงการ Medi-Cal แก่สมาชิกที่มีสิทธิ์ได้รับบริการ Medi-Cal ทั้งหมด ดังนั้น หน่วยงานเหล่านี้จึงไม่ถือว่าเป็นศูนย์กลาง โดยทั่วไปแล้ว ผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบอำนาจอย่างเต็มที่มักจะเป็น MCP อื่นๆ
- Network Providers. A Hub would contract both as (1) a Network Provider and (2) a Subcontractor or Downstream Subcontractor, as applicable, if the Hub is ordering, referring, or rendering covered Medi-Cal services in addition to its other duties as a Hub. If that is the case, MCPs must ensure the roles, functions, and payment structures for the Hub are clearly defined and documented in the MCP’s contracts and reporting to DHCS. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements. See definitions below and refer to the MCP Contract and APL 19-001 or any superseding APL for more information on Network Provider Status.
| ผู้ให้บริการเครือข่าย | ผู้รับเหมาช่วง หรือ ผู้รับเหมาช่วงปลายทาง |
|---|---|
|
|
- Hubs as Third-Party Vendors. Hubs that centralize administrative functions for Network Providers may contract under Third-Party Vendor agreements. These arrangements may require vendors to enter into a BAA with the MCP to safeguard and protect the confidentiality, integrity, and availability of protected health information (PHI) and other confidential data, and meet other requirements under the MCP Contract.
เครื่องมือสร้างความสัมพันธ์ในการทำสัญญา Hub-MCP
คำแนะนำ: เครื่องมือนี้สามารถใช้โดย MCP และ Hub เพื่อกำหนดประเภทความสัมพันธ์ในการทำสัญญาที่เหมาะสมสำหรับองค์กร Hub ที่กำหนด นอกจากนี้ยังสามารถช่วยในการกำหนดข้อกำหนดเพิ่มเติมสำหรับองค์กรศูนย์กลางที่ให้บริการในบางฟังก์ชันได้อีกด้วย
| หน้าที่ขององค์กร | ใช่ | เลขที่ |
|---|---|---|
| องค์กรดังกล่าวมีการรวมศูนย์งานด้านการบริหารจัดการสำหรับองค์กรที่ให้บริการโดยตรงหรือไม่? | องค์กรดังกล่าวอาจเป็นผู้ขายจากภายนอก ผู้รับเหมาช่วง หรือผู้รับเหมาช่วงปลายทาง ขึ้นอยู่กับว่าหน่วยงานใดมีสัญญากับ MCP โดยตรง | องค์กรนี้อาจไม่เหมาะสมที่จะเป็นศูนย์กลาง |
| องค์กร Hub ทำสัญญากับ MCP โดยตรงหรือไม่? | องค์กรดังกล่าวเป็นผู้รับเหมาช่วงหรือผู้ให้บริการเครือข่าย | องค์กรนี้เป็นผู้รับเหมาช่วงปลายทาง ผู้ให้บริการเครือข่าย หรือผู้ให้บริการนอกเครือข่าย หรือผู้จำหน่ายบุคคลที่สาม |
| องค์กร Hub ทำสัญญากับ MCP โดยตรงหรือไม่? | องค์กรดังกล่าวเป็นผู้รับเหมาช่วงหรือผู้ให้บริการเครือข่าย | องค์กรนี้เป็นผู้รับเหมาช่วงปลายทาง ผู้ให้บริการเครือข่าย หรือผู้ให้บริการนอกเครือข่าย หรือผู้จำหน่ายบุคคลที่สาม |
| องค์กร Hub ให้บริการด้านการสนับสนุนทางธุรการเพียงอย่างเดียวหรือไม่? | องค์กรดังกล่าวอาจเป็นผู้ให้บริการภายนอก ผู้รับเหมาช่วงด้านการบริหาร หรือผู้รับเหมาช่วงด้านการบริหารขั้นปลายน้ำ ขึ้นอยู่กับว่าหน่วยงานใดมีสัญญากับ MCP โดยตรง | องค์กรนี้เป็นผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบอำนาจบางส่วน ผู้รับเหมาช่วงปลายทาง หรือ |
| องค์กร Hub รับความเสี่ยงทางการเงินสำหรับประชากรกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งหรือไม่ เช่น ผ่านการจัดสรรเงินแบบเหมาจ่าย? | Additional Requirements may apply to the organization: – Financial Viability – Medical Loss Ratios (MLRs) (See Module 3 for additional information) | ไม่มีข้อกำหนดเพิ่มเติม |
| องค์กรศูนย์กลางได้รับการกำหนดให้ดูแลกลุ่มสมาชิก Medi-Cal กลุ่มใดโดยเฉพาะหรือไม่ | Additional requirements may apply to the organization: – Population Needs Assessment (PNA) (See Module 3 for additional information) | ไม่มีข้อกำหนดเพิ่มเติม |
For more information on Subcontractor, Downstream Subcontractor, and Network Provider types and definitions, see References and Additonal Resources.
ส่วนที่ 3: อำนาจทางกฎหมายและข้อกำหนดในการว่าจ้างผู้รับเหมาช่วงของ MCP-Hub
อำนาจทางกฎหมายและข้อกำหนด
Federal law and state policy allow Medi-Cal MCPs to delegate functions to Subcontractors or Downstream Subcontractors, including Hubs, provided the MCP maintains ultimate responsibility for the Hub’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting. Required MCP duties and obligations for working with Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in Section 3.1 of Exhibit A, Attachment III of the MCP Contract. Federal law requires contracts or written arrangements between an MCP and any Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, to meet requirements set forth in the MCP Contract.
ข้อกำหนดสำหรับการทำสัญญา การกำกับดูแล และการตรวจสอบศูนย์กลางที่รับช่วงต่อจะแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับหน้าที่เฉพาะที่ได้รับมอบหมาย และว่าศูนย์กลางที่รับช่วงต่อจะรับความเสี่ยงทางการเงินในนามของ MCP หรือไม่
ข้อกำหนดการว่าจ้างผู้รับเหมาช่วงสำหรับ MCP และ Hub
MCP requirements for Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in the MCP Contract Exhibit A, Attachment III, Subsection 3.1 (Network Provider Agreements, Subcontractor Agreements, Downstream Subcontractor Agreements, and Contractor’s Oversight Duties) and Exhibit J (Delegation Reporting and Compliance Plan) that must be submitted to DHCS. MCPs must complete Exhibit J for each Hub in each county in which they operate.
สำหรับภาระผูกพัน MCP ใดๆ ที่มอบหมายให้แก่ Hub ไม่ว่าจะโดยตรงหรือโดยอ้อมผ่านการทำสัญญาหรือการมอบหมายเพิ่มเติมหลายชั้น สัญญาจ้างช่วงหรือสัญญาจ้างช่วงปลายทางกับ Hub จะต้องมีข้อกำหนดบางประการ รวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียง:
- ระบุรายละเอียดกิจกรรมที่ได้รับมอบหมายทั้งหมด ภาระผูกพัน และความรับผิดชอบในการรายงานที่เกี่ยวข้อง
- Including the Hub’s agreement to perform the delegated activities, obligations, and reporting responsibilities in compliance with all applicable Medicaid laws and regulations, including sub regulatory guidance and contract provisions, and applicable state and federal laws.
- กำหนดให้สามารถเพิกถอนการมอบหมายกิจกรรมหรือภาระผูกพัน หรือระบุมาตรการแก้ไขอื่น ๆ ในกรณีที่ DHCS หรือ MCP พิจารณาว่าศูนย์กลางดังกล่าวทำงานได้ไม่เป็นที่น่าพอใจ
นอกเหนือจากข้อกำหนดที่ระบุไว้ข้างต้นแล้ว MCP ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่า Hub ปฏิบัติตามข้อกำหนดทั้งหมดที่ระบุไว้ในสัญญา MCP ภาคผนวก A, เอกสารแนบ III และ APL 23-006 หรือ APL ใดๆ ที่มีผลบังคับใช้แทนที่
เครื่องมือการรับเหมาช่วง MCP-Hub
รายการตรวจสอบสำหรับข้อตกลงการว่าจ้างช่วงของ MCP-Hub
ข้อตกลงผู้รับเหมาช่วงและข้อตกลงผู้รับเหมาช่วงปลายทางกับศูนย์กลาง (Hubs) จะใช้กฎเกณฑ์เดียวกันกับที่ใช้กับความสัมพันธ์การรับเหมาช่วงอื่นๆ ของ MCP เช่นเดียวกับผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงปลายทางอื่นๆ MCPs มีหน้าที่ต้องรายงานบริการตามสัญญาทั้งหมดกับ Hubs ให้กับ DHCS ทราบ ต้องส่งแบบฟอร์มสัญญาจ้างช่วงและสัญญาจ้างช่วงต่อให้กับ DHCS เพื่อตรวจสอบและอนุมัติ
Instructions: Use the checklist below when developing a Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement with a Hub. Please note that this checklist is not exhaustive and that MCPs must still comply with all Subcontractor Agreement and Downstream Subcontractor Agreement requirements in the MCP Contract and other authorities.
สัญญาจ้างช่วงแต่ละฉบับและสัญญาจ้างช่วงต่อจะต้อง -
- ระบุรายละเอียดกิจกรรม ความรับผิดชอบ และการรายงานที่จำเป็นทั้งหมดอย่างชัดเจน
- Specify that the Subcontractor or Downstream Subcontractor is bound by the same obligations and requirements as the MCP per its contract with DHCS, as applicable.
- ระบุข้อความที่รับรองว่าผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงปลายทางปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับของ Medicaid ที่เกี่ยวข้องทั้งหมด
- จัดให้มีกระบวนการเพิกถอนการมอบอำนาจหากผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงต่อจากผู้รับเหมาช่วงหลักไม่สามารถปฏิบัติตามความคาดหวังด้านผลการปฏิบัติงานได้
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- ระบุความรับผิดชอบในการรายงานข้อมูลที่จำเป็นของผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงปลายทางต่อ MCP
- ระบุถึงนโยบายและขั้นตอนในการแก้ไขข้อขัดแย้งหรือข้อพิพาทระหว่าง MCP และ Hub
- อธิบายมาตรการแก้ไขและ/หรือมาตรการลงโทษทางการเงินต่อผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงปลายทาง เมื่อตรวจพบว่าไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขในข้อตกลงหรือข้อกำหนดใดๆ ของ Medi-Cal
หลังจากที่ได้มีการทำสัญญาจ้างเหมาช่วงหรือสัญญาจ้างเหมาช่วงต่อแล้ว MCP จะต้องดำเนินการดังต่อไปนี้:
- ส่งแบบฟอร์มข้อตกลงให้ DHCS ตรวจสอบและอนุมัติ
- นัดพบกับผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงปลายทางเพื่อทบทวนนโยบายและขั้นตอนที่สำคัญ
- อธิบายให้ชัดเจนว่า MCP จะตรวจสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนดของสัญญาอย่างไร
- หากผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงปลายทางรับความเสี่ยงทางการเงิน โปรดตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีระบบในการประเมินและติดตามความมั่นคงทางการเงินอย่างสม่ำเสมอ
- ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงปลายทางปฏิบัติตามข้อกำหนดเกี่ยวกับการไม่เลือกปฏิบัติภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลางและรัฐบาลท้องถิ่น
- ตรวจสอบคุณภาพและการปฏิบัติตามข้อกำหนดของข้อมูลที่ใช้ร่วมกันทั้งหมด รวมถึงข้อมูลการพบปะผู้ป่วย ไฟล์เครือข่ายผู้ให้บริการ และรายงานที่จำเป็น (เช่น การส่งข้อมูลรายไตรมาส)
- ปฏิบัติตามข้อกำหนดเกี่ยวกับการเปิดเผยข้อมูลสาธารณะ รวมถึงความคาดหวังด้านความโปร่งใสสำหรับหน่วยงานที่ทำสัญญา
- รายงานความสัมพันธ์การมอบอำนาจในเอกสารแนบ J ของสัญญา MCP
- เผยแพร่แบบจำลองการมอบอำนาจต่อสาธารณะบนเว็บไซต์ของ MCP ตามที่กำหนด
เครื่องมือประเมิน: ข้อควรพิจารณาก่อนการทำสัญญารับเหมาช่วง MCP
คำถามต่อไปนี้เป็นชุดคำถามที่แสดงถึงข้อควรพิจารณาสำหรับ MCP ในการประเมินและดำเนินการความร่วมมือกับองค์กรศูนย์กลาง (Hub organizations)
ข้อควรพิจารณาในการทำสัญญา
- ศูนย์กลางนี้เป็นองค์กรประเภทใด (MSO/ASO, IPA, กลุ่มแพทย์, องค์กรไม่แสวงผลกำไร, หน่วยงานสาธารณสุขของเทศมณฑล ฯลฯ)?
- ศูนย์กลาง (Hub) เป็นองค์กรที่รับความเสี่ยงในการบริหารจัดการด้านต่างๆ ของสิทธิประโยชน์หรือบริการที่ได้รับความคุ้มครองในนามของ MCP หรือไม่?
- ฮับนี้มีขีดความสามารถที่ได้รับการพิสูจน์แล้วอะไรบ้าง? ศูนย์กลางนี้มีศักยภาพด้านการบริหาร ประสบการณ์ และงบประมาณเพียงพอที่จะปฏิบัติตามภาระผูกพันตามสัญญาที่ได้รับมอบหมาย (เช่น การออกใบอนุญาตและ/หรือการประมวลผลการชำระเงิน) หรือไม่?
- หน้าที่ใดบ้างที่จะถูกมอบหมายให้ Hub และหน้าที่ใดบ้างที่จะยังคงอยู่ภายใต้การดูแลของ MCP?
- ศูนย์กลาง (Hub) มีสัญญาหรือข้อตกลงทางธุรกิจ (BAA) กับ MCP และผู้ให้บริการรายอื่น ๆ สำหรับการให้บริการ Medi-Cal เช่น ECM, การสนับสนุนชุมชน, CHW และ/หรือบริการ Doula อยู่แล้วหรือไม่?
- ศูนย์กลางนี้มีโครงสร้างองค์กรที่ชัดเจน มีบทบาทผู้นำและกระบวนการตัดสินใจที่กำหนดไว้หรือไม่?
- What is the Hub’s staffing model and capacity to provide Medi-Cal services?
- ศูนย์กลางจะยินยอมให้ MCP ตรวจสอบการปฏิบัติตามกฎระเบียบหรือไม่?
- ศูนย์ฯ มีเจ้าหน้าที่กำกับดูแลการปฏิบัติตามกฎระเบียบโดยเฉพาะหรือไม่?
การดำเนินงานและบริการ
- ศูนย์กลางนี้มีหน้าที่ด้านการบริหารจัดการอะไรบ้าง (เช่น การทำสัญญาแบบรวมศูนย์ การจัดการการส่งต่อ การรายงาน ฯลฯ)?
- ศูนย์กลางนี้ให้บริการโดยตรงอะไรบ้าง (ถ้ามี)? ถ้าใช่ พวกเขาให้บริการแก่กลุ่มประชากรใดบ้าง?
- ศูนย์กลางนี้มีนโยบาย ขั้นตอน และกระบวนการทำงานที่เป็นมาตรฐานหรือไม่?
- What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?
การจัดการเครือข่าย
- ศูนย์กลางนี้มีศักยภาพในการแก้ไขปัญหาความต้องการทางสังคมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (HRSNs) ผ่านเครือข่ายของตนได้มากน้อยเพียงใด?
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- ศูนย์กลางประเมินและคัดเลือกผู้ให้บริการรายใหม่เข้าสู่เครือข่ายอย่างไร?
- ศูนย์กลางมีกระบวนการใดบ้างในการสนับสนุนผู้ให้บริการเครือข่ายขนาดเล็ก หลากหลาย และ/หรือที่เป็นเจ้าของโดยคนในท้องถิ่น ให้สามารถทำสัญญากับ MCP ได้ง่ายขึ้น?
- ศูนย์กลาง (Hub) ให้บริการฝึกอบรมและให้ความช่วยเหลือทางเทคนิคอะไรบ้างแก่เครือข่ายของตน
- ศูนย์กลางจะมั่นใจได้อย่างไรว่าเครือข่ายของตนสะท้อนถึงประชากรของชุมชนและเขตปกครองที่ตนให้บริการ?
- Hub ตรวจสอบประสิทธิภาพของผู้ให้บริการเครือข่าย/แก้ไขปัญหาประสิทธิภาพต่ำกว่ามาตรฐานหรือการไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดได้อย่างไร?
- Hub ตรวจสอบประสิทธิภาพของผู้ให้บริการเครือข่าย/แก้ไขปัญหาประสิทธิภาพต่ำกว่ามาตรฐานหรือการไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดได้อย่างไร?
การจัดการข้อมูล
- ศูนย์กลางนี้มีขีดความสามารถในการแบ่งปันข้อมูลอะไรบ้าง (เช่น ระบบบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์แบบบูรณาการ แพลตฟอร์มการจัดการเคส เป็นต้น)?
- ศูนย์กลางนี้มีระบบอะไรบ้างสำหรับการจัดการการส่งต่อแบบครบวงจรและการรายงานไปยัง MCPs?
- Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?
- ศูนย์กลางนี้ตรวจสอบคุณภาพข้อมูล ความปลอดภัย ความโปร่งใส และการปฏิบัติตามกฎระเบียบอย่างไร?
แบบจำลองทางการเงินและความยั่งยืน
- ศูนย์กลาง (Hub) ใช้รูปแบบการชำระเงินแบบใดในการจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการเครือข่าย?
- ศูนย์กลางนี้สนับสนุนการพัฒนาศักยภาพสำหรับผู้ให้บริการเครือข่ายอย่างไร?
- How does the Hub’s payment model support the financial sustainability of Network Providers?
การมีส่วนร่วมของชุมชน
- ศูนย์กลางนี้มีส่วนร่วมและให้การสนับสนุนสมาชิกในชุมชนอย่างไร?
- ศูนย์กลางดังกล่าวมีกระบวนการในการนำข้อเสนอแนะจากสมาชิก Medi-Cal และชุมชนมาใช้ในการดำเนินงานหรือไม่?
- ศูนย์กลางนี้มีความสัมพันธ์กับหน่วยงานด้านการดูแลสุขภาพอื่นๆ หน่วยงานภาครัฐระดับท้องถิ่น เช่น หน่วยงานด้านสุขภาพจิตของเทศมณฑล หรือหน่วยงานด้านสุขภาพระดับท้องถิ่น และพันธมิตรชุมชนอื่นๆ อย่างไรบ้าง?
ส่วนที่ 4: ข้อควรพิจารณาสำหรับ ECM, การสนับสนุนจากชุมชน, เจ้าหน้าที่สาธารณสุขชุมชน (CHW) และบริการผู้ช่วยคลอด
MCPs ได้รับอนุญาตให้ทำสัญญากับ Hubs เพื่อบริหารจัดการการดูแลขั้นสูง (ECM) การสนับสนุนชุมชน และสิทธิประโยชน์ของ CHW และ/หรือ Doula สำหรับทุกโครงการ MCP ที่ทำสัญญากับ Hub เพื่อส่งมอบบริการเหล่านี้ ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่า Hub ปฏิบัติตามข้อกำหนดทั้งหมดที่ระบุไว้ในสัญญา MCP ข้อกำหนดของโครงการที่เกี่ยวข้อง และแนวทาง APL ที่เกี่ยวข้อง
Enhanced Care Management (ECM) is a whole-person, interdisciplinary approach to care that addresses the clinical and non-clinical needs of high-cost and/or high-need eligible Medi-Cal Members who meet ECM Populations of Focus (POF) eligibility criteria through a systematic coordination of services and comprehensive care management that is community-based, interdisciplinary, high-touch, and person-centered. For more information, see the MCP Contract and the ECM Policy Guide.
Community Supports are substitute services or settings to those required under the California Medicaid State Plan that Medi-Cal MCPs may select and offer to their Members when the substitute service or setting is medically appropriate and more cost-effective than the service or setting listed in the California Medicaid State Plan, such as emergency department visits, hospital or skilled nursing facility admission, or a discharge delay. Community Supports are optional services that MCPs may choose to offer to eligible Medi-Cal Members, with the exception of Transitional Rent, which MCPs will be required to provide starting January 1, 2026. A complete list of DHCS-approved Community Supports can be found in the MCP Contract, Community Supports Policy Guide Volume 1, and Community Supports Policy Guide Volume 2.
CHW Services are an integral part of ECM and Community Supports that consist of an array of preventative health services aimed at preventing or managing disease, disability, and other health conditions and promoting physical and behavioral health and well-being for Medi-Cal Members. CHWs may include service professionals known by a variety of job titles, including promotoras, community health representatives, navigators, and other non-licensed public health workers, including violence prevention professionals, and as set forth in APL 24-006 or any superseding APL. See the DHCS website and the MCP Contract for more information about CHW services.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
ข้อควรพิจารณาสำหรับ ECM
MCP ที่ทำสัญญากับ Hub เพื่อบริหารจัดการบริการ ECM ทั้งหมดหรือบางส่วน ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่า Hub ปฏิบัติตามข้อกำหนดของโครงการที่เกี่ยวข้องทั้งหมดตามที่ระบุไว้ในสัญญา ไม่ว่าจะมีศูนย์กลางที่ทำสัญญากับหน่วยงานใดหรือไม่ก็ตาม MCP ยังคงมีหน้าที่รับผิดชอบในการตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ให้บริการ ECM ตอบสนองความต้องการด้านคลินิกและไม่ใช่คลินิกของสมาชิก Medi-Cal และให้บริการหลักทุกด้าน MCPs อาจทำสัญญากับ Hubs เพื่อให้บริการดังต่อไปนี้:
- การเข้าถึงและสร้างความสัมพันธ์กับสมาชิก Medi-Cal ที่มีสิทธิ์
- แผนการประเมินและการจัดการดูแลอย่างครอบคลุม
- การประสานงานด้านการดูแลรักษาที่ดีขึ้น
- การส่งเสริมสุขภาพ
- การดูแลแบบเปลี่ยนผ่านอย่างครอบคลุม
- การสนับสนุนสำหรับสมาชิก Medi-Cal และครอบครัว
- การประสานงานและการส่งต่อผู้ป่วยไปยังบริการสนับสนุนชุมชนและสังคม
นอกเหนือจากการจัดหาองค์ประกอบหลักอย่างน้อยหนึ่งอย่างแล้ว ศูนย์กลางที่ทำสัญญายังอาจประสานงานกับ MCP เพื่อระบุและนำเสนอ ECM ให้แก่สมาชิก Medi-Cal ของ MCP ที่ตรงตามเกณฑ์กลุ่มเป้าหมาย (Populations of Focus: POF) และเพื่อให้มั่นใจว่ามีการปฏิบัติตามข้อกำหนดและเงื่อนไขมาตรฐานของผู้ให้บริการ ECM (ECM Provider Standard Terms and Conditions: STCs) รูปแบบการดูแล ECM ของ MCP (ECM Model of Care: MOC) และข้อกำหนดการรายงานข้อมูลการพบปะ ECM (ECM Encounter Data reporting requirements)
ผู้ให้บริการ ECM บางรายอาจไม่มีช่องทางการลงทะเบียนเฉพาะในระดับรัฐ ผู้ให้บริการเหล่านี้จะต้องได้รับการตรวจสอบประวัติจาก MCP ก่อนจึงจะสามารถเข้าร่วมเป็นผู้ให้บริการ ECM ได้ ผู้ให้บริการ ECM ที่ให้บริการแก่บุคคลที่กำลังเปลี่ยนผ่านจากการถูกจำคุก (POF) เป็นผู้ให้บริการ ECM เพียงกลุ่มเดียวที่อยู่ภายใต้ข้อกำหนดเพิ่มเติมสำหรับผู้ให้บริการ
MCP ที่ทำสัญญากับ Hub เพื่อบริหารจัดการ ECM จะต้องอัปเดต MOC ของตนเพื่ออธิบายรายละเอียดของข้อตกลงในการทำสัญญา MCPs ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าสัญญาระบุถึงสิ่งต่อไปนี้:
- ข้อกำหนดของสัญญา MCP
- ข้อกำหนดต่างๆ ที่ระบุไว้ในแบบฟอร์มสัญญา ECM และการสนับสนุนชุมชน
- ข้อกำหนดและเงื่อนไขมาตรฐาน (STC) สำหรับผู้ให้บริการ ECM และการสนับสนุนชุมชน
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
MCPs ควรทำงานร่วมกับ Hubs ที่ทำสัญญากันในเรื่องแนวทางการบริหารจัดการสิทธิประโยชน์ ECM เพื่อให้มั่นใจได้ว่าสมาชิก Medi-Cal จะได้รับการดูแลที่มีคุณภาพสูงและสม่ำเสมอ โดยปรับให้เหมาะสมกับความต้องการด้านการดูแลเฉพาะบุคคล
See the ECM Policy Guide for additional information. See Module 3 for more information on compliance for contracted Hubs that assume risk or cover populations for specific Medi-Cal Members.
ข้อควรพิจารณาสำหรับการสนับสนุนชุมชน
MCPs ที่ทำสัญญากับ Hubs เพื่อบริหารจัดการบริการสนับสนุนชุมชนบางส่วนหรือทั้งหมด ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่า Hubs ที่ทำสัญญานั้นปฏิบัติตามข้อกำหนดของโครงการที่เกี่ยวข้องทั้งหมดตามที่ระบุไว้ในสัญญา ส่วนประกอบหลักของบริการประกอบด้วย:
- ข้อกำหนดทั้งหมดของโปรแกรมและการรายงานที่ระบุโดย DHCS กฎหมายและข้อบังคับของรัฐและรัฐบาลกลางที่เกี่ยวข้อง สัญญา MCP และข้อกำหนด APL รวมถึงสิทธิ์ในการอุทธรณ์
- ข้อกำหนดในการรายงานสำหรับการให้ความช่วยเหลือชุมชนทุกครั้ง
MCP ทุกแห่งได้รับการสนับสนุน แต่ไม่จำเป็นต้องเสนอบริการช่วยเหลือชุมชนแก่สมาชิก Medi-Cal ที่มีสิทธิ์ ยกเว้นค่าเช่าช่วงเปลี่ยนผ่าน ซึ่งเป็นข้อบังคับสำหรับ MCP ที่จะต้องเสนอตั้งแต่เดือนมกราคม 1, 2026 สำหรับ POF เฉพาะ ศูนย์บริการที่ทำสัญญาและสนใจร่วมเป็นพันธมิตรกับ MCP ในการบริหารจัดการบริการสนับสนุนชุมชน ควรประสานงานกับ MCP เพื่อยืนยันว่า MCP มีบริการสนับสนุนชุมชนใดบ้าง
MCP ที่ทำสัญญากับ Hub เพื่อบริหารจัดการการสนับสนุนชุมชน ต้องปรับปรุง MOC ของตนเพื่ออธิบายรายละเอียดของข้อตกลงในการทำสัญญา MCPs ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าสัญญาระบุถึงสิ่งต่อไปนี้:
- ข้อกำหนดของสัญญา MCP
- ข้อกำหนดต่างๆ ที่ระบุไว้ในแบบฟอร์มสัญญา ECM และการสนับสนุนชุมชน
- ECM และผู้ให้บริการสนับสนุนชุมชน STCs
- APL 21-017 หรือ APL ฉบับใดๆ ที่มีผลบังคับใช้แทนที่ แล้วแต่กรณี
MCPs ควรทำงานร่วมกับ Hubs ที่ทำสัญญากันในเรื่องแนวทางการบริหารจัดการสิทธิประโยชน์ด้านการสนับสนุนชุมชน เพื่อให้มั่นใจได้ว่าสมาชิก Medi-Cal จะได้รับการดูแลที่มีคุณภาพสูงและสม่ำเสมอ โดยปรับให้เหมาะสมกับความต้องการด้านการดูแลเฉพาะบุคคล
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
ข้อควรพิจารณาสำหรับบริการ CHW
MCPs that contract with Hubs for the administration and/or delivery of CHW benefits must adhere to requirements set forth in APL 24-006 or any superseding APL, as well as the Medi-Cal Provider Manual and MCP Contract, as applicable, including with respect to:
- CHW Provider Requirements and Qualifications. Supervising Providers must ensure that CHWs meet the requirements and qualifications outlined in Medi-Cal policy and APL 24-006, or any superseding APL. MCPs must ensure that Supervising Providers, or their Subcontractors or Downstream Subcontractors contracting with or employing CHWs to provide covered CHW services to Medi-Cal Members, verify that CHWs have adequate supervision and training. MCPs must also have a process for verifying qualifications and experience of Supervising Providers. MCPs must develop and submit policies and procedures to ensure that CHW Supervising Providers are certifying that their CHWs have the appropriate training, qualifications, and supervision.
- เกณฑ์คุณสมบัติของผู้เป็นสมาชิก Medi-Cal สำหรับบริการ CHW (เจ้าหน้าที่สาธารณสุขชุมชน) MCPs ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ให้บริการกำกับดูแลปฏิบัติตามข้อกำหนดคุณสมบัติสำหรับการให้บริการ CHW รวมถึงข้อกำหนดที่เกี่ยวข้องกับการอำนวยความสะดวกในการใช้แนวทางที่ขับเคลื่อนด้วยข้อมูลเพื่อกำหนดและทำความเข้าใจกลุ่มประชากรเป้าหมายที่มีสิทธิ์ได้รับบริการ CHW
- การลงทะเบียนผู้ให้บริการ ผู้ให้บริการเครือข่าย รวมถึงผู้ที่ทำหน้าที่เป็นผู้กำกับดูแลบริการ CHW จะต้องลงทะเบียนเป็นผู้ให้บริการ Medi-Cal ตามสัญญา MCP และ APL 22-013 หรือ APL ใดๆ ที่มีผลบังคับใช้แทนที่
- การเข้าถึงบริการ CHW (เจ้าหน้าที่สาธารณสุขชุมชน) MCPs มีหน้าที่รับผิดชอบในการตรวจสอบให้แน่ใจว่า Hubs ที่ทำสัญญาส่งเสริมการเข้าถึงและตรวจสอบเครือข่ายที่เพียงพอภายในพื้นที่ให้บริการของตนสำหรับบริการ CHW
ข้อควรพิจารณาสำหรับบริการดูแลคลอด
For the administration and/or delivery of Doula services, MCPs that contract with Hubs must adhere to the requirements outlined in APL 23-024 or any superseding APL as well as the Medi-Cal Provider Manual and the MCP Contract, as applicable, including:
- ข้อกำหนดและคุณสมบัติของผู้ให้บริการดูแลการคลอดบุตร (Doula Provider) MCP ต้องจัดหาการฝึกอบรมเบื้องต้นและต่อเนื่อง รวมถึงทรัพยากรต่างๆ ให้แก่ผู้ช่วยคลอด เกี่ยวกับบริการและกระบวนการที่เกี่ยวข้องของ MCP ซึ่งรวมถึงบริการต่างๆ ที่มีให้ผ่าน MCP สำหรับสมาชิกที่อยู่ในช่วงก่อนคลอด ระหว่างคลอด และหลังคลอด นอกจากนี้ MCPs ยังต้องให้การสนับสนุนทางเทคนิคในการบริหารจัดการบริการดูแลคลอดบุตร โดยต้องรับผิดชอบต่อข้อกำหนดด้านบริการทั้งหมดที่ระบุไว้ในสัญญา MCP และแนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้องใดๆ ที่ออกโดย DHCS ด้วย
- เกณฑ์คุณสมบัติของผู้เป็นสมาชิก Medi-Cal สำหรับบริการดูแลการคลอดบุตร (Doula Services) MCPs ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่า Hubs ที่ทำสัญญานั้นปฏิบัติตามข้อกำหนดคุณสมบัติสำหรับการให้บริการ Doula แก่สมาชิก Medi-Cal
- การลงทะเบียนผู้ให้บริการ ผู้ให้บริการเครือข่ายที่ดำเนินงานในฐานะผู้ให้บริการดูแลการคลอดบุตรจะต้องลงทะเบียนเป็นผู้ให้บริการ Medi-Cal ตามข้อกำหนด APL 22-013 หรือ APL ใดๆ ที่มีผลบังคับใช้แทนที่
- การเข้าถึงบริการดูแลคลอดบุตร MCPs ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าศูนย์กลางที่ทำสัญญาส่งเสริมการเข้าถึงบริการดูแลโดยดูลา และช่วยตรวจสอบเครือข่ายเพื่อให้แน่ใจว่ามีจำนวนดูลาเพียงพอที่จะตอบสนองความต้องการของสมาชิก การปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านความเพียงพอของเครือข่ายเป็นความรับผิดชอบของ MCP
ส่วนที่ 5: เอกสารอ้างอิงและแหล่งข้อมูลเพิ่มเติม
เอกสารอ้างอิงสำคัญ
สัญญามาตรฐาน MCP ปี 2024
จดหมายแผนการดูแลสุขภาพแบบจัดการทั้งหมด (APLs)
APL 23-006: การมอบหมายอำนาจและการรับรองเครือข่ายผู้รับเหมาช่วง
APL 23-032: ข้อกำหนดการจัดการดูแลขั้นสูง
APL 21-017: ข้อกำหนดด้านการสนับสนุนชุมชน
APL 24-006: สวัสดิการบริการสำหรับเจ้าหน้าที่สาธารณสุขชุมชน
APL 23-024: บริการดูแลคลอด
APL 19-001: แนวทางปฏิบัติสำหรับแผนการดูแลสุขภาพแบบจัดการของ Medi-Cal เกี่ยวกับสถานะผู้ให้บริการในเครือข่าย
คู่มือนโยบาย PHM
คู่มือนโยบาย ECM
คู่มือนโยบายสนับสนุนชุมชน เล่มที่ 1
คู่มือนโยบายสนับสนุนชุมชน เล่มที่ 2
ข้อกำหนดของแม่แบบสัญญา MCP ECM และการสนับสนุนชุมชน
ข้อกำหนดและเงื่อนไขมาตรฐานสำหรับผู้ให้บริการ ECM และการสนับสนุนชุมชน
แนวทางการเรียกเก็บเงินและการออกใบแจ้งหนี้ของ ECM และฝ่ายสนับสนุนชุมชน (ปรับปรุงล่าสุด เมษายน 2566)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
แหล่งข้อมูลเพิ่มเติม
ประเภทและคำจำกัดความของผู้รับเหมาช่วง
| ประเภทผู้รับเหมาช่วง | คำจำกัดความสัญญา MCP ปี 2024 |
|---|---|
| ผู้รับเหมาช่วงฝ่ายบริหาร |
ผู้รับเหมาช่วงที่รับผิดชอบภาระผูกพันด้านการบริหารของ MCP ตามสัญญาภายใต้สัญญา MCP ภาระหน้าที่ด้านการบริหารจัดการ ได้แก่ หน้าที่ต่างๆ เช่น การตรวจสอบคุณสมบัติ หรือการประมวลผลการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน อย่างไรก็ตาม หน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับการประสานงานหรือการให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแก่สมาชิก Medi-Cal โดยตรง เช่น การประสานงานด้านการดูแล ไม่ถือเป็นหน้าที่ด้านการบริหาร |
| ผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบหมายบางส่วน | ผู้รับเหมาช่วงที่รับผิดชอบหน้าที่และภาระผูกพันบางส่วนของ MCP ตามสัญญา แต่ไม่ใช่ทั้งหมด ภายใต้สัญญา MCP ตัวอย่างเช่น ภาระผูกพันที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มสมาชิก Medi-Cal เฉพาะกลุ่ม หรือภาระผูกพันที่เกี่ยวข้องกับชุดบริการเฉพาะเจาะจง สมาคมแพทย์และกลุ่มแพทย์แต่ละแห่งมักดำเนินการในฐานะผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบอำนาจบางส่วน |
| ผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบอำนาจอย่างเต็มที่ | A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role. |
| ผู้รับเหมาช่วงบริหารงานปลายน้ำ | ผู้รับเหมาช่วงปลายทางที่รับภาระผูกพันด้านการบริหารจัดการของผู้รับเหมาช่วงภายใต้สัญญา MCP ตามสัญญา ภาระหน้าที่ด้านการบริหารจัดการรวมถึงงานต่างๆ เช่น การตรวจสอบคุณสมบัติ หรือการประมวลผลคำร้องขอรับค่าสินไหมทดแทน อย่างไรก็ตาม หน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับการประสานงานหรือการให้บริการด้านการดูแลสุขภาพโดยตรงแก่สมาชิก Medi-Cal เช่น การจัดการการใช้บริการ (Utilization Management: UM) หรือการประสานงานด้านการดูแล (Care Coordination) ไม่ถือเป็นหน้าที่ด้านการบริหาร |
| ผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบหมายบางส่วนในขั้นตอนปลายน้ำ | ผู้รับเหมาช่วงปลายทางที่รับหน้าที่และภาระผูกพันบางส่วน แต่ไม่ใช่ทั้งหมด ของผู้รับเหมาช่วงภายใต้สัญญา MCP ตามสัญญา ตัวอย่างเช่น ภาระผูกพันเกี่ยวกับกลุ่มสมาชิก Medi-Cal เฉพาะกลุ่ม หรือภาระผูกพันเกี่ยวกับชุดบริการเฉพาะเจาะจง สมาคมแพทย์แต่ละแห่งและกลุ่มแพทย์มักดำเนินการในฐานะผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบอำนาจบางส่วนในขั้นตอนถัดไป |
| ผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบหมายอย่างเต็มที่ในขั้นตอนปลายน้ำ | ผู้รับเหมาช่วงปลายทางที่รับหน้าที่และภาระผูกพันทั้งหมดของ MCP ตามสัญญา MCP ผ่านทางผู้รับเหมาช่วง ยกเว้นหน้าที่และภาระผูกพันตามสัญญาที่กฎหมายหรือสัญญาห้ามการมอบหมาย แผนการดูแลสุขภาพแบบครบวงจรสามารถดำเนินการในฐานะผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบอำนาจอย่างเต็มที่ในขั้นตอนต่อไปได้ หมายเหตุ: ศูนย์กลาง (Hub) จะไม่รับบทบาทนี้ |