Ang mga form ng Ulat sa Gastos ng pasilidad Department of Health Care Services (DHCS) ay magagamit para ma-download. Ang Cost Report Tracking Section (CRTS) ay tumatanggap ng inihain na mga form sa Ulat ng Gastos. Ia-update ng CRTS ang mga form at dokumento kapag available na ang mga ito.
Ang mga form ay Adobe Acrobat PDF file at Microsoft Excel file. Kung hindi mo ma-access ang isang form at gusto mong humiling ng kopya, mangyaring magpadala ng email sa FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov o makipag-ugnayan sa CRTS sa (916) 650-6696.
Pag-iingat - Ang lahat ng mga form ay napapailalim sa rebisyon. Kapag naghahanda ng bagong Ulat sa Gastos, i-access ang mga form mula sa website na ito upang matiyak na ginagamit ang pinakabagong bersyon. Ang pagsusumite ng mga lumang form ay napapailalim sa pagtanggi ng CRTS at mangangailangan ng muling pagsusumite na may mga na-update na form.
Tandaan – Dapat mong isumite ang kaukulang DocuSign Certification Statement sa bawat Ulat sa Gastos upang maiwasan ang pagtanggi.
Programa sa Inpatient
Mga Form at Dokumento ng Pangmatagalang Pangangalaga
Pasilidad ng Indibidwal na Intermediate Care - Provider
Ang Indibidwal na Intermediate Care Facility para sa Developmentally Disabled Habilitative/Nursing (ICF-DDH/N) provider ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3076 Cost Report sa taunang batayan. Ang Ulat sa Gastos ay nangangailangan ng ilang impormasyon sa pagsisiwalat at pinansiyal na gastos sa pagpapatakbo sa pasilidad at sa programang Medi-Cal.
Pasilidad ng Indibidwal na Intermediate Care - Home Office
Ang ICF-DDH/N Home Office ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3099 Home Office Cost Report sa taunang batayan. Ang Ulat sa Gastos ay para sa mga chain organization na nagpapatakbo o kumokontrol sa dalawa (2) o higit pang pasilidad ng ICF-DDH/N. Ang Ulat sa Gastos ay nangangailangan ng ilang impormasyon sa pagbubunyag ng Home Office at ang pamamahagi ng mga gastos sa Home Office sa iba't ibang pasilidad ng ICF-DDH/N.
Kung mayroon kang anumang mga katanungan tungkol sa mga form na ito, mangyaring magpadala ng email sa
ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov o makipag-ugnayan sa CRTS sa (916) 650-6696.
Programa ng Outpatient
Mga Form at Dokumento ng Federally Qualified Health Center/Rural Health Clinic (FQHC/RHC).
Ang mga provider ng FQHC/RHC/Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS-MOA) at FQHC/RHC Home Office ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3088 Medi-Cal Worksheets Electronic Submission Protocol.
Opisina sa Tahanan - Anim (6) o Mas Kaunti
Ang mga freestanding na provider ng FQHC/RHC na mayroong anim (6) o mas kaunting klinika ng FQHC/RHC ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3089 Home Office Cost Report para sa Prospective Payment System (PPS) Rate Setting (projected or actual) at Change in Scope-of-Service Request (CSOSR). Ang mga provider na ito ay bahagi ng isang chain organization o multiple clinic organization na nagpapatakbo ng hindi bababa sa dalawa (2) o higit pang mga klinika sa pangangalagang pangkalusugan o isang (1) FQHC/RHC at isang non-healthcare entity/negosyo.
Home Office - Pito (7) o Higit pa
Ang mga freestanding na provider ng FQHC/RHC na mayroong pito (7) o higit pang mga klinika ng FQHC/RHC ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3089.1 Ulat sa Gastos ng Home Office para sa PPS Rate Setting (inaasahang o aktwal) at CSOSR. Ang mga provider na ito ay bahagi ng isang chain organization o multiple clinic organization na nagpapatakbo ng hindi bababa sa dalawa (2) o higit pang health care clinics o isang (1) FQHC/RHC at isang non-healthcare entity/business.
Setting ng Rate bago ang Enero 1, 2021
Ang mga provider ng FQHC at RHC na may mga petsa ng Fiscal Period End (FPE) bago ang Enero 1, 2021 ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3090 Cost Report upang matukoy ang PPS rate nito.
Setting ng Rate pagkatapos ng Enero 1, 2021
Ang mga tagapagbigay ng FQHC at RHC na may mga petsa ng FPE pagkatapos ng Enero 1, 2021 ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3090 (Post FPE Enero 1, 2021) Ulat sa Gastos upang matukoy ang PPS rate nito.
Pagbabago sa Kahilingan sa Saklaw ng Serbisyo bago ang Enero 1, 2021
Ang mga tagapagbigay ng FQHC at RHC na may mga petsa ng FPE bago ang Enero 1, 2021 ay dapat kumpletuhin at isumite ang Form ng DHCS 3096 CSOSR upang humiling ng pagsasaayos ng rate ng PPS kung matugunan ang mga partikular na pamantayan.
Pagbabago sa Kahilingan sa Saklaw ng Serbisyo pagkatapos ng Enero 1, 2021
Ang mga tagapagbigay ng FQHC at RHC na may mga petsa ng FPE pagkatapos ng Enero 1, 2021 ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3096 (I-post ang FPE Enero 1, 2021) CSOSR Form upang humiling ng pagsasaayos ng rate ng PPS kung ang mga partikular na pamantayan ay natutugunan.
Kahilingan sa Reconciliation (na-update noong Oktubre 31, 2024)
Dapat kumpletuhin at isumite ng mga provider ng FQHC at RHC ang DHCS 3097 Reconciliation Request taun-taon para sa DHCS na magsagawa ng mga reconciliation para sa Managed Care Plans (MCPs) at mga crossover na pagbisita sa Medicare upang matiyak na ang mga klinika ay binabayaran ng halagang katumbas ng PPS rate nito.
Alinsunod sa Welfare & Institutions (W&I) Code seksyon 14105.201, Bumuo ang DHCS ng mga target na pagtaas ng rate (TRI) para sa mga provider sa Medi-Cal na epektibo para sa mga petsa ng serbisyo sa o pagkatapos ng Enero 1, 2024. Ang karagdagang impormasyon tungkol sa TRI ay matatagpuan sa Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.
seksyon ng W&I Code 14087.325(d) nag-aatas sa mga MCP na i-reimburse ang mga kinontratang FQHC at RHC provider sa paraang hindi bababa sa antas at halaga ng pagbabayad na gagawin ng MCP para sa parehong saklaw ng mga serbisyo kung ang mga serbisyo ay ibinigay ng isang provider na hindi isang FQHC o RHC. Bagama't ang mga rate ng TRI ay hindi direktang nakakaapekto sa mga provider ng FQHC o RHC, kinikilala ng DHCS na sa ilang mga pagkakataon, ang pagtaas sa mga rate ng MCP na binabayaran sa mga hindi provider ng FQHC at RHC ay maaaring magresulta sa pagtaas ng mga nakakontratang rate na binabayaran sa mga provider ng FQHC at RHC. Dapat isama ng mga tagapagbigay ng FQHC at RHC ang lahat ng pagbabayad sa MCP sa mga kahilingan sa pagkakasundo, kabilang ang anumang tumaas na mga pagbabayad na nagreresulta mula sa TRI.
Batay sa timeline ng pagpapatupad ng TRI, pinapahaba ng DHCS ang takdang petsa ng Pagtatapos ng Taon ng Piskal (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request para sa mga provider ng FQHC at RHC na may Fiscal Year End (FYE) sa pagitan ng ika-31 ng Enero at ika-30 ng Setyembre. Ang extension ay idinisenyo upang magbigay ng sapat na oras para sa mga provider ng FQHC at RHC na matanggap at maitala ang lahat ng mga pagbabayad sa MCP, kabilang ang anumang resulta mula sa TRI. Ang FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request para sa mga provider ng FQHC at RHC na may FYE sa pagitan ng ika-31 ng Enero at ika-30 ng Setyembre ay dapat bayaran ng Marso 31, 2025.
- Ang DHCS 3097 Reconciliation Request ay maaari lamang ma-access sa pamamagitan ng bagong web-based na portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS) .
- Ang bawat klinika ay dapat may idinagdag na administrator sa system. Kung wala kang itinalagang administrator, mag-email sa CRTS sa Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov at ibigay ang sumusunod: Numero ng National Provider Identifier (NPI), Legal na Pangalan (clinic), Address ng Serbisyo, Pangalan at Apelyido ng Administrator, at email (mangyaring gumamit ng email ng kumpanya).
- Kung mayroon kang anumang mga teknikal na isyu, mangyaring mag-email ECRS@dhcs.ca.gov .
Indian Health Services Memorandum of Agreement Reconciliation
Ang lahat ng klinika ng IHS-MOA, 638 Clinics at Tribal Federally Qualified Health Centers (TRIBAL-FQHC) na klinika ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3098 Reconciliation Request taun-taon para sa DHCS na magsagawa ng mga reconciliation para sa Managed Care Plans at Medicare crossover na mga pagbisita upang matiyak na ang mga klinika ay binabayaran ng halagang katumbas ng federal All-Inclusive Rate.
- Ang DHCS 3098 IHS Reconciliation Request ay maaari lamang ma-access sa pamamagitan ng bagong web-based na portal na ECRS.
- Ang bawat klinika ay dapat may idinagdag na administrator sa system. Kung wala kang nakatalagang administrator, mag-email sa CRTS sa Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov at ibigay ang sumusunod: NPI number, Legal Name (clinic), Address ng Serbisyo, Pangalan at Apelyido ng Administrator, at email (mangyaring gumamit ng email ng kumpanya).
- Kung mayroon kang anumang mga teknikal na isyu, mangyaring mag-email sa ECRS@dhcs.ca.gov.
Kahilingan sa Differential Rate
Dapat kumpletuhin at isumite ng mga provider ng FQHC at RHC ang DHCS 3100 Differential Rate Request Form para maitatag o baguhin ang differential rate ng Managed Care Plan, code 521 T1015 SE (dating code 18). Ang form na ito ay idinisenyo upang matukoy ang isang pansamantalang rate upang ibalik ang mga provider para sa pagkakaiba sa pagitan ng kanilang PPS rate at kanilang mga pagbabayad sa Medi-Cal Managed Care Plan.
Medicare Advantage Plan Code 529
Dapat kumpletuhin at isumite ng mga provider ng FQHC at RHC ang DHCS 3104 Request Form upang maitatag o baguhin ang rate ng Medicare Advantage Plan, code 529 G0466-G0470 (dating code 20). Ang form na ito ay idinisenyo upang matukoy ang isang pansamantalang rate upang ibalik ang mga provider para sa pagkakaiba sa pagitan ng kanilang PPS rate at kanilang mga pagbabayad sa Capitated Medicare Advantage Plan.
Package ng Application sa Pagtatakda ng Paunang Rate
Ang FQHC/RHC Initial Rate Setting Application package, DHCS 3106, ay kinabibilangan ng:
- Mga Tagubilin sa Application (pahina 1-4),
- Pormularyo ng Halalan sa Prospective na Pagbabayad (pahina 5-6),
- Halalan (pahina 7-8),
- Buod ng Kasalukuyang Serbisyo na Ibinibigay ng Clinic (pahina 9), at
- Buod ng mga Healthcare Practitioner (pahina 10).
Ang mga form na ito ay gagamitin upang itatag ang paunang PPS rate para sa bagong aprubadong FQHC at RHC. Kung mayroon kang anumang mga katanungan tungkol sa package na ito, mangyaring magpadala ng email sa clinics@dhcs.ca.gov o makipag-ugnayan sa CRTS sa (916) 650-6696.
