Pagsusuri sa Pinansyal na Dibisyon ng Outpatient at Behavioral Health
Ang Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) ay nagsasagawa ng mga pagsusuri at pag-audit sa pananalapi at pagsunod at pag-audit ng Medi-Cal at iba pang mga programa ng DHCS's outpatient at mga tagapagbigay ng kalusugan sa pag-uugali, kabilang ang Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, at Paggamot ng Substance Block Abuse System Prevention. Bine-verify ng mga pagsusuring ito ang mga pagbabayad sa mga provider at ang kanilang mga iniulat na gastos ay wasto, tumpak at sumusunod sa mga namamahala na batas, regulasyon, at layunin ng programa. Ibinibigay din ang na-audit na data upang tumulong sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng provider.
Mga Paglalarawan ng Provider
Ang mga outpatient at behavioral health provider ay karaniwang nagbibigay ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga miyembro na hindi nangangailangan ng magdamag na pamamalagi. Ang mga sumusunod na uri ng provider ay kasalukuyang sinusuri ng FROBHD:
- Cost-Based Reimbursed Clinics (CBRC)
- Drug Medi-Cal Organization Delivery System (DMC-ODS)
- Federally Qualified Health Centers (FQHC)/Rural Health Clinics (RHC)
- Ground Emergency Medical Transportation (GEMT)
- Indian Health Program (IHP)
- Local Educational Agency (LEA) Medi-Cal Billing Option Program (LEA-BOP)
- Mental Health Services Act (MHSA)
- Specialty Mental Health Services (SMHS)
- Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant (SABG)
- Targeted Case Management (TCM)
Cost-Based Reimbursed Clinics (CBRC)
Ibinabalik ng Departamento ang mga CBRC, na pagmamay-ari o pinamamahalaan ng County ng Los Angeles, sa 100% ng mga makatwiran at pinapayagang mga gastos. Ang Departamento ay nagbabayad ng pansamantalang rate sa mga klinika, na isinasaayos ng FROBHD kapag natapos na ang mga ulat sa pag-audit. Ang inayos na interim rate ay ginagamit para sa kasunod na mga paghahabol sa taon ng pananalapi.
Drug Medi-Cal Organization Delivery System (DMC-ODS)
Ang FROBHD ay nagsasagawa ng mga pag-audit ng ulat sa gastos ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) upang magbigay ng makatwirang katiyakan na pinapayagan ang mga iniulat na gastos. Kasama sa pagsusuring ito ang pagsusuri sa panganib at pagtukoy sa mga halaga ng panghuling kasunduan sa gastos sa pamamagitan ng 1) pagtanggap ng mga pansamantalang halaga ng kasunduan batay sa pagsusuri sa panganib kung naaangkop, 2) pag-audit ng mga ulat sa gastos para sa pagsunod sa pederal na makatwiran at pinapayagang mga prinsipyo sa gastos na nasa Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Pub. 15-1, Code of Federal Regulations (CFR), Title 42, Sections 413.5 at 413.20, at Title 22, California Code of Regulations (CCR), Section 51341.1, mga kontrata at mga liham ng programa, at 3) pagkukumpirma ng mga huling pag-aayos ng mga pinahihintulutang gastos ay hindi lalampas sa Certified Public Expenditures (CPEs). Epektibo sa Hulyo 1, 2023, California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) na mga plano sa reporma sa pagbabayad upang wakasan ang cost-based na reimbursement at paglipat ng DMC reimbursement sa fee-for-service na mga pagbabayad sa county behavioral health (BH) plans, transition to intergovernmental transfers (IGTs) at pondohan ang mga kasalukuyang Medi-CTT na terminolohiya sa pagbabayad, implementasyon ng mga termino sa pagbabayad ng Medi-CCP. coding transition na nagreresulta sa pinababang administratibo at audit function.
Federally Qualified Health Centers (FQHC)/Rural Health Clinics (RHC)
Nagsasagawa ang FROBHD ng ulat ng gastos sa pagtatakda ng rate at pag-audit ng Change in Scope of Service Request (CSOSR) para matiyak na ang Prospective Payment System (PPS) rate ay naitatag batay sa makatwiran at pinapayagang gastos para sa mga benepisyong sakop ng FQHC/RHC alinsunod sa mga regulasyon at batas ng pederal at estado.
Sa katapusan ng bawat panahon ng pananalapi, ang mga tagapagkaloob ng FQHC/RHC ay kinakailangang maghain ng isang form ng Kahilingan sa Pakikipagkasundo na nagtatapos sa mga reimbursement batay sa rate ng PPS. Ang bahagi ng proseso ng pag-audit ay binubuo ng pagsusuri ng mga iniulat na pagbabayad ng third-party, isang pagkakasundo ng mga pagbisita at pagbabayad ng Medi-Cal sa data ng pagbabayad ng tagapamagitan sa pananalapi ng Medi-Cal, at mga pagsusuri sa pagsingil.
Ang mga FQHC at RHC ay nagsisilbing pangunahing tagapagbigay ng pangangalaga para sa populasyon ng hindi naseserbisyuhan na benepisyaryo ng Medi-Cal. Kasama sa mga FQHC ang mga klinika na nakakatugon sa pederal na kinakailangan upang makatanggap ng mga gawad sa ilalim ng Public Health Service Act Section 330 para sa pagbibigay ng mga serbisyo sa pangunahing pangangalaga. Ang programa ng RHC ay nilayon na dagdagan ang mga serbisyo ng pangunahing pangangalaga para sa mga benepisyaryo ng Medicare at Medicaid sa mga rural na lugar. Ang mga FQHC/RHC ay binabayaran sa ilalim ng isang PPS na isang all-inclusive rate sa bawat pagbisita na sumasaklaw sa kabuuang gastos nito. Ang mga paunang rate ng PPS ay partikular sa klinika at itinatag gamit ang isa sa dalawang pamamaraan: tatlong maihahambing na klinika o sa pamamagitan ng ulat ng gastos sa pagtatakda ng rate. Tinutukoy ng DHCS ang unang rate ng PPS ng FQHC/RHC sa pamamagitan ng pagsusuri sa tatlong maihahambing na klinika o pag-audit sa mga ulat ng gastos alinsunod sa mga batas at regulasyon ng pederal at estado. Kapag naitatag na ang rate ng PPS, ito ang magiging batayang rate at napapailalim sa taunang pagtaas na nakalkula batay sa isang itinatadhana ng pederal na Medicare Economic Index (MEI) inflationary factor. Ang rate ng PPS ay maaaring i-rebase sa pamamagitan ng isang CSOSR kung ang isang klinika ay nakakaranas ng makabuluhang pagbabago sa mga serbisyong ibinigay at nakakatugon sa mga kinakailangan sa batas ng California. Sa ganitong mga kaso, maaaring baguhin ang isang rate ng PPS upang ipakita ang karagdagang gastos at mga kaugnay na pagbisita para sa mga serbisyong hindi makikita sa orihinal na rate ng PPS.
Ang mga serbisyo ng FQHC/RHC na ibinigay sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal na naka-enroll sa Medicare at/o Medi-Cal Managed Care ay binabayaran sa isang differential rate para sa mga kwalipikadong pagbisita sa Medi-Cal. Ang differential rate ay batay sa impormasyong ibinibigay ng provider at tinatantya ang pagkakaiba sa pagitan ng average na mga pagbabayad ng third party ng provider at ang kasalukuyang PPS rate ng provider na kilala bilang wrap around na pagbabayad. Ang mga nahusgahang pagbisita sa wrapper ay pinagkasundo taun-taon sa pagtatapos ng taon ng pananalapi ng provider upang matiyak na ang bawat pagbisita ay binayaran nang hindi hihigit o mas mababa kaysa sa rate ng PPS.
Email ng Tanong sa Pag-audit ng FQHC/RHC: clinics@dhcs.ca.gov Ground Emergency Medical Transportation (GEMT)
Ang FROBHD ay nagsasagawa ng mga pag-audit ng mga ulat sa gastos ng GEMT upang magbigay ng makatwirang katiyakan na ang mga pagbabayad na ginawa sa mga tagabigay ng GEMT ay hindi lalampas sa aktwal na mga gastos at na ang mga GEMT ay gumagamit ng kwalipikadong lokal na pagpopondo upang matugunan ang mga kinakailangan nito sa CPE.
Ang GEMT ay isang supplemental reimbursement program na nagbibigay ng karagdagang pondo sa mga kwalipikadong entity ng pamahalaan na nagbibigay ng mga serbisyo ng GEMT sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal Fee-For-Service. Ang mga karagdagang bayad sa reimbursement ay nakabatay sa mga hindi nabayarang halaga para sa pagbibigay ng Medi-Cal Fee-For-Service na transportasyon sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal. Ang reimbursement ng GEMT ay batay sa pag-claim ng FFP sa mga CPE na natamo ng pampublikong provider. Walang mga gastos sa Pangkalahatang Pondo ng Estado para sa programang ito. Inaatasan ng CMS ang mga tagapagbigay ng GEMT na magsumite ng mga pagkakasundo sa ulat ng gastos sa pagtatapos ng taon.
Indian Health Program (IHP)
Sa katapusan ng bawat panahon ng pananalapi, ang mga tagapagbigay ng Indian Health ay kinakailangang maghain ng isang Reconciliation Request form na nagtatapos sa mga reimbursement batay sa federal all-inclusive rate (AIR) para sa dalawahang kwalipikadong benepisyaryo (Medicare/Medi-Cal). Ang bahagi ng proseso ng pag-audit ay binubuo ng pagsusuri ng mga iniulat na pagbabayad ng third-party, isang pagkakasundo ng mga pagbisita sa Medi-Cal at mga pagbabayad sa data ng pagbabayad ng Medi-Cal Fiscal Intermediary at/o data ng plano ng pinamamahalaang pangangalaga at mga pagsusuri sa pagsingil.
Ang IHP ay isang pagsisikap na pahusayin ang katayuan sa kalusugan ng mga American Indian na naninirahan sa urban, rural, at reserbasyon o rancheria na mga komunidad sa buong California. Ang mga serbisyong pangkalusugan para sa mga American Indian ay batay sa isang espesyal na makasaysayang legal na responsibilidad na tinukoy sa mga kasunduan sa gobyerno ng US. Pinapayagan ng CMS ang mga Indian Health Care Provider na tumatakbo sa ilalim ng awtoridad ng Tribal Indian Self-Determination and Education Assistance Act na lumahok sa Medi-Cal bilang isa sa ilang uri ng provider ng klinika kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS-MOA) clinic, FQHC, Tribal FQHC, o community clinic.
Local Educational Agency Medi-Cal Billing Option Program (LEA BOP)
Ang FROBHD ay nagsasagawa ng mga pag-audit sa pananalapi upang matukoy ang huling pag-aayos sa gastos ng Cost and Reimbursement Comparison Schedule (CRCS), o ulat ng gastos. Kapag ang huling kasunduan ay hindi nakumpleto sa loob ng 12 buwan ng CRCS (Marso 1) na takdang petsa, ang isang pansamantalang kasunduan ay nakumpleto. Ang lahat ng CRCS ay nangangailangan ng isang paunang minimal na pag-audit sa desk na kinabibilangan ng pagkakasundo ng pansamantalang reimbursement at iba't ibang mga inaprubahang rate ng programa na iniulat. Ang minimal na pag-audit ay susuriin upang matukoy ang panganib sa pag-audit at ang antas ng panghuling uri ng pag-audit na isasagawa (minimal, limitado, o field audit).
Ang mga LEA ay nagbibigay ng pederal na bahagi ng reimbursement para sa pagtatasa ng kalusugan at paggamot para sa mga batang kwalipikadong Medi-Cal sa loob ng setting ng paaralan (mga serbisyong nakabatay sa paaralan). Ang mga LEA (mga distrito ng paaralan o tanggapan ng county ng edukasyon, mga charter school, mga distrito ng kolehiyo ng komunidad, mga Unibersidad ng Estado ng California, at mga kampus ng Unibersidad ng California) ay nagtatrabaho o nakikipagkontrata sa mga kwalipikadong medikal na practitioner upang magbigay ng mga serbisyong nauugnay sa pangangalagang pangkalusugan ng LEA. Ang LEA program ay isang CPE program na pinondohan ng mga pederal at lokal na pondo na itinatag sa ilalim ng State Plan Amendment (SPA). Ang mga LEA ay nagkakaroon ng 100% ng mga gastos para sa mga serbisyong ibinigay at binabayaran ang pinakamataas na pederal na reimbursement. Walang mga gastos sa Pangkalahatang Pondo ng Estado para sa programang ito. Nangangailangan ang CMS ng mga pagsasaayos at pag-audit sa ulat ng gastos sa pagtatapos ng taon upang magbigay ng makatwirang katiyakan na ang mga pagbabayad na ginawa ay hindi lalampas sa aktwal na mga gastos at ang mga LEA ay nagbibigay ng kwalipikadong lokal na pagpopondo upang matugunan ang mga kinakailangan nito sa CPE. Ang CRCS ay ang mekanismo sa pag-uulat na ginagamit ng mga tagapagbigay ng LEA upang isumite ang kinakailangang data para sa panghuling pag-aayos ng gastos. Ang mga LEA ay nagparehistro sa Local Governmental Financing Division (LGFD) at naghain ng mga ulat sa gastos sa FROBHD para sa pag-audit.
Mental Health Services Act (MHSA)
Ang FROBHD ay nagsasagawa ng mga pag-audit upang matukoy ang pagsunod sa mga kinakailangan sa pananalapi ng MHSA kabilang ang: MHSA funds accounting at mga kinakailangan sa pamumuhunan, iniulat na mga paggasta kumpara sa naaprubahang Tatlong-Taon na Programa at Plano sa Paggasta at mga update, at pagsunod sa mga kinakailangan sa Non-Supplant at Prudent Reserve. Ang MHSA ay pinagtibay ng Proposisyon 63 ng California noong 2004 upang palawakin ang mga serbisyo sa kalusugan ng isip sa California.
Specialty Mental Health Services (SMHS)
Kasama sa mga pag-audit ng FROBHD ang pagsusuri sa panganib at pagtukoy sa mga halaga ng panghuling kasunduan sa gastos sa pamamagitan ng 1) pagtanggap ng mga pansamantalang halaga ng kasunduan batay sa pagsusuri sa panganib kung naaangkop, 2) pag-audit ng mga ulat sa gastos para sa pagsunod sa pederal na makatwiran at pinapayagang mga prinsipal ng gastos na nasa 42 CFR, Part 413 at CMS Pub. 15-1 at iba pang mga batas, regulasyon, kontrata at mga liham ng programa ng pederal at estado, at 3) ang pagkumpirma sa mga huling pag-aayos ng mga pinahihintulutang gastos ay hindi lalampas sa mga CPE. Ang SMHS ay inukit-out ng mas malawak na programang Medi-Cal, na tumatakbo sa ilalim ng isang inaprubahan ng CMS na Seksyon 1915(b) na waiver ng Social Security Act. Ang County Mental Health Plans (MHPs) ay binabayaran ng FFP batay sa mga CPE at nagsusumite ng taunang mga ulat sa gastos para sa cost-based na reimbursement para sa SMHS hanggang Hunyo 30, 2023. Epektibo sa Hulyo 1, 2023, plano ng reporma sa pagbabayad ng CalAIM na i-transition ang reimbursement ng SMHS sa isang pamamaraan ng reimbursement rate gamit ang IGT, na nagreresulta sa mga pinababang administrative at audit functions.
Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant (SABG)
Ang FROBHD ay nagsasagawa ng pag-audit sa ulat ng gastos sa Pag-iwas sa Pang-aabuso at Paggamot sa Substance (SABG) ng mga county upang matukoy na ang mga inilalaang gastos sa SABG ay patas, pantay-pantay at pinapayagan. Kasama sa pagsusuring ito ang pagsusuri sa panganib at pagtukoy sa mga halaga ng panghuling kasunduan sa gastos sa pamamagitan ng 1) pagtanggap ng mga pansamantalang halaga ng kasunduan batay sa pagsusuri sa panganib kung naaangkop, at 2) pag-audit ng mga ulat sa gastos para sa pagsunod sa pederal na makatwiran at pinapayagang mga prinsipyo sa gastos na nasa Title 45 CFR Part 96 (45 CFR); Mga Uniform na Pangangailangan sa Administratibo ng Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao ng US, Mga Prinsipyo sa Gastos at 45 CFR Part 75.
Ang layunin ng programa ng SABG ay tumulong na magplano, magpatupad, at magsuri ng mga aktibidad na pumipigil at gumagamot sa mga karamdaman sa paggamit ng sangkap. Ginagamit ng mga grantee ang SABG para sa pag-iwas, paggamot, suporta sa pagbawi, at iba pang mga serbisyo upang madagdagan ang mga serbisyo ng Medicaid, Medicare, at pribadong insurance. Ipinag-uutos ng Kongreso, pinangangasiwaan ng Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) ang hindi mapagkumpitensya, formula grant ng SABG sa pamamagitan ng SAMHSA's Center for Substance Abuse Treatment Performance Partnership Branch, sa pakikipagtulungan ng Center for Substance Abuse Prevention Division of State Programs. Ang programa ng SABG ay sumasaklaw sa mga buntis na kababaihan at kababaihang may mga anak na umaasa, pag-abuso sa intravenous substance, mga serbisyo ng tuberculosis, at mga serbisyo sa pangunahing pag-iwas.
Mga Form ng Ulat sa Gastos ng SABG: SABG Targeted Case Management (TCM)
Ang FROBHD ay nagsasagawa ng end-of-year cost report reconciliations at audits ng TCM cost reports para magbigay ng makatwirang katiyakan na ang mga reimbursement ay hindi lalampas sa aktwal na gastos at ang mga kinakailangan sa CPE ay natutugunan.
Ang programa ng TCM ay isang opsyonal na programa na pinondohan ng mga pederal at lokal na pondo na nagbibigay ng komprehensibong mga serbisyo sa pamamahala ng kaso sa mga karapat-dapat na indibidwal sa Medi-Cal sa loob ng isang tinukoy na target na populasyon upang makakuha ng access sa mga kinakailangang serbisyong medikal, panlipunan, pang-edukasyon, at iba pang mga serbisyo. Ang mga serbisyo ng TCM ay ibinibigay ng mga Local Governmental Agencies (LGAs) (mga county at chartered na lungsod) sa ilalim ng kontrata sa DHCS. Ang programa ng TCM ay isang programang CPE, at walang mga gastos sa Pangkalahatang Pondo ang natamo para sa programang ito. Sa ilalim ng kasalukuyang SPA, ang pamamaraan ng reimbursement ay batay sa isang cost per encounter at ang pansamantalang reimbursement ay gumagamit ng data ng gastos sa naunang taon. Ang mga LGA ay nagparehistro sa LGFD ay kinakailangang maghain ng taunang mga ulat sa gastos sa Cost Report Tracking Section (CRTS) ng FROBHD.
Mga mapagkukunan
Pag-uulat ng Medi-Cal Fraud
Ang Panloloko sa Pangangalagang Pangkalusugan ay isang Krimen.
Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan
Financial Review Outpatient at Behavioral Health Division (FROBHD)
Department of Health Care Services
1500 Capitol Avenue, MS 2000
PO Box 997413
Sacramento, CA 95899-7413
Telepono: (916) 440-7550
