Pagsusuri sa Pinansyal na Dibisyon ng Inpatient
Ang Department of Health Care Services (DHCS) Audits and Investigations Financial Review Inpatient Division (FRID) ay may pananagutan para sa mga pinansiyal na pagsusuri at pag-audit ng Medi-Cal at iba pang mga programa ng DHCS's inpatient provider.
Ang pangunahing layunin ng pag-audit ng FRID ay ang magsagawa ng mga pagsusuri sa pananalapi at pagsunod at pag-audit ng mga provider ng inpatient na inpatient ng Medi-Cal at iba pang mga programa ng DHCS upang i-verify ang mga pagbabayad sa mga provider ng mga serbisyo sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal at ang mga iniulat na gastos ay wasto, tumpak at sumusunod sa mga namamahala na batas, regulasyon, at layunin ng programa. Ang na-audit na data ay ibinibigay din upang tumulong sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng provider. Kasama sa mga uri ng provider na na-audit ang mga talamak na ospital at mga pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga.
Mga Paglalarawan ng Provider
Kasama sa mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na sasailalim sa pag-audit ang mga ospital ng inpatient para sa matinding pangangalaga at mga pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga.
- General Acute Care Hospital (GACH)
- Distinct Part Nursing Facility (DPNF)
- Distinct Part Pediatric Subacute (DP/PSA)
- Distinct Part Subacute Adult (DPSA)
- Freestanding Skilled Nursing Facility (FSNF-B)
- Freestanding Pediatric Subacute (FS/PSA)
- Freestanding Subacute Adult (FSSA)
- Home Office - Acute Hospital at lahat ng Uri ng Long-Term Care Provider
- Intermediate Care Developmentally Disabled (ICF-DD)
- Intermediate Care Developmentally Disabled Habilitative (ICF-DD/H)
- Intermediate Care Developmentally Disabled Nursing (ICF-DD/N)
General Acute Care Hospital (GACH)
Ang mga GACH ay mga pasilidad na medikal na lisensyado upang magbigay ng 24 na oras na mga serbisyo sa inpatient para sa pagsusuri, matinding pangangalaga at paggamot ng mga pasyente. Ang mga GACH na nagbibigay ng mga serbisyo sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay binabayaran para sa mga serbisyong itinuturing na medikal na kinakailangan at sumusunod sa patakaran ng Medi-Cal sa pamamagitan ng isa sa dalawang mekanismo ng reimbursement depende sa katayuan ng pagmamay-ari: Mga Pribadong Ospital at Non-Designated Public Hospitals (NDPH) kumpara sa Designated Public Hospitals (DPH). Ang mga Pribadong Ospital at NDPH ay binabayaran sa pamamagitan ng pamamaraang All Patient Refined-Diagnosis Related Group (APR-DRG). Ang APR-DRG ay nagtatalaga ng isang grupong nauugnay sa diagnosis gamit ang isang computerized algorithm na isinasaalang-alang ang diagnosis ng pasyente, edad, mga pangunahing pamamaraan na isinagawa, at katayuan sa paglabas. Ang bawat DRG ay may kamag-anak na timbang na sumasalamin sa mga tipikal na mapagkukunan ng ospital na kailangan para pangalagaan ang isang pasyente na may code na iyon. Ang pamamaraan ng pagbabayad na ito ay idinisenyo upang hikayatin ang pag-access sa pangangalaga, kahusayan sa paggantimpala, pagbutihin ang transparency ng pagbabayad, at upang bayaran ang mga katulad na ospital para sa katulad na pangangalaga. Para sa ilang mamahaling pamamalagi sa ospital, ang isang add-on na bayad na tinatawag na Outlier ay pinipresyuhan gamit ang inihain na Medi-Cal cost to charge ratio ng ospital at mga nauugnay na singil. Ang mga partikular na cost to charge ratio ng mga ospital ay ina-update bawat taon batay sa isang bilang na inihain na ulat sa gastos at napapailalim sa pag-audit batay sa kabuuang mga outlier na pagbabayad na natanggap. Tinutukoy ng Safety Net Financing Division (SNFD) kung aling mga GACH ang ino-audit ng FRID para sa cost to charge ratio at outlier payment settlement.
Ang mga DPH ay mga GACH na pinapatakbo ng isang county, isang lungsod, o ng Unibersidad ng California. Ang mga DPH ay binabayaran ng gastos sa pamamagitan ng programang Certified Public Expenditure (CPE) sa pamamagitan ng daily per diem at dahil dito ang kanilang mga pagbabayad ay kumakatawan lamang sa pederal na pagpopondo. Tumatanggap ang DPH ng mga karagdagang pederal na pondo at ibinibigay ang kanilang bahagi sa mga lokal na pondo upang masakop ang mga gastos sa programa. Ini-audit ng FRID ang mga ulat sa gastos ng DPH taun-taon. Ang bawat DPH ay may kaukulang Paragraph 14 ng STCs na bahagi ng 1115 Waiver (P14 workbook) at iskedyul ng huling settlement. Isinasagawa ng mga auditor ng FRID ang P14 at mga compilation ng final settlement sa ngalan ng SNFD sa pamamagitan ng pagsasama ng data ng ulat sa gastos sa mga workbook at pag-reconcile ng mga dokumento ng provider.
Distinct Part Nursing Facility (DPNF)
Ang DPNF ay isang antas ng pangangalaga sa skilled nursing facility na lisensyado bilang isang natatanging bahagi sa loob ng isang GACH. Ang FRID ay nagsasagawa ng mga pagsusuri sa pagtatakda ng rate ng mga gastos na iniulat ng mga ospital na may mga DPNF. Tinutukoy ng Fee For Service Rates Development Division (FFSRDD) kung aling mga DPNF ang sinusuri ng FRID para sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng DPNF. Ang mga DPNF ay binabayaran ng mas mababang rate ng partikular na pasilidad o isang median na rate. Maaaring isagawa ang mga pagsusuri sa pagsingil upang matukoy ang mga overpayment ng programa na dapat ibalik sa Medi-Cal.
Distinct Part Pediatric Subacute (DP/PSA)
Ang DP/PSA ay isang nakakontratang antas ng pangangalaga sa loob ng isang DPNF sa pamamagitan ng isang Kasunduan sa Paglahok ng Provider kasama ang Departamento. Ang mga DP/PSA ay nagbibigay ng mga serbisyo sa mga taong wala pang 21 taong gulang na gumagamit ng teknolohiyang medikal na nagbabayad para sa pagkawala ng isang mahalagang paggana ng katawan. Tinutukoy ng FFSRDD kung aling mga DP/PSA ang sinusuri ng FRID para sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng DP/PSA. Ang mga DP/PSA ay binabayaran ng mas mababang rate ng partikular na pasilidad o isang median na rate. Maaaring isagawa ang mga pagsusuri sa pagsingil upang matukoy ang mga overpayment ng programa na dapat ibalik sa Medi-Cal.
Distinct Part Subacute Adult (DPSA)
Ang DPSA ay isang kinontratang antas ng pangangalaga sa loob ng isang DPNF sa pamamagitan ng isang Kasunduan sa Paglahok ng Provider kasama ang Departamento. Ang DPSA ay idinisenyo para sa mga pasyente na hindi nangangailangan ng pangangalaga sa GACH ngunit nangangailangan ng mas masinsinang pangangalaga sa skilled nursing kaysa sa ibinigay sa mga pasyente ng DPNF. Tinutukoy ng FFSRDD kung aling mga DPSA ang sinusuri ng FRID para sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng DPSA. Ang mga DPSA ay binabayaran ng mas mababang rate ng partikular na pasilidad o isang median na rate. Maaaring isagawa ang mga pagsusuri sa pagsingil upang matukoy ang mga overpayment ng programa na dapat ibalik sa Medi-Cal.
Freestanding Skilled Nursing Facility (FSNF-B)
Ang mga SNF ay mga pasilidad sa pangangalagang pangkalusugan na nagbibigay ng skilled nursing care at supportive care sa mga pasyenteng nangangailangan ng nursing care sa isang pinalawig na batayan. Ang mga FSNF-B ay nagbibigay ng 24 na oras na pangangalaga sa inpatient na kinabibilangan ng medikal, nursing, dietary, pharmaceutical services, at isang aktibidad na programa. Tinutukoy ng FFSRDD kung aling mga FSNF-B ang sinusuri ng FRID para sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng SNF. Maaaring isagawa ang mga pagsusuri sa pagsingil upang matukoy ang mga overpayment ng programa na dapat ibalik sa Medi-Cal.
Freestanding Pediatric Subacute (FS/PSA)
Ang FS/PSA ay isang nakakontratang antas ng pangangalaga sa loob ng isang freestanding skilled nursing level B na pasilidad sa pamamagitan ng isang Kasunduan sa Paglahok ng Provider kasama ang Departamento. Ang mga pasilidad na ito ay nagbibigay ng mga serbisyo sa mga taong wala pang 21 taong gulang na gumagamit ng teknolohiyang medikal na nagbabayad para sa pagkawala ng isang mahalagang paggana ng katawan. Tinutukoy ng FFSRDD kung aling mga FS/PSA ang sinusuri ng FRID para sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng FS/PSA. Maaaring isagawa ang mga pagsusuri sa pagsingil upang matukoy ang mga overpayment ng programa na dapat ibalik sa Medi-Cal.
Freestanding Subacute Adult (FSSA)
Ang FSSA ay isang nakakontratang antas ng pangangalaga sa loob ng isang freestanding skilled nursing level B na pasilidad sa pamamagitan ng isang Kasunduan sa Paglahok ng Provider kasama ang Departamento. Ang FSSA ay idinisenyo para sa mga pasyente na hindi nangangailangan ng pangangalaga sa GACH ngunit nangangailangan ng mas masinsinang pangangalaga sa skilled nursing kaysa sa ibinibigay sa antas B na mga pasyente ng skilled nursing facility. Tinutukoy ng FFSRDD kung aling mga FSSA ang sinusuri ng FRID para sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng FSSA. Maaaring isagawa ang mga pagsusuri sa pagsingil upang matukoy ang mga overpayment ng programa na dapat ibalik sa Medi-Cal.
Home Office - Acute Hospital at lahat ng Uri ng Long-Term Care Provider
Ang opisina sa bahay ay isang organisasyon na kumokontrol sa pamamagitan ng pagmamay-ari, pag-upa o anumang iba pang device, dalawa o higit pang pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan. Maaaring kabilang sa organisasyon ang iba pang mga entidad ng negosyo at/o mga organisasyon na nakikibahagi sa mga aktibidad na hindi direktang nauugnay sa pangangalaga ng pasyente. Ang mga tanggapan ng tahanan ay tinutukoy din bilang mga operasyong kadena, kasama ang iba't ibang mga subsidiary bilang mga miyembro ng kadena. Ang opisina ng kumokontrol na organisasyon ay karaniwang nagkakaroon ng mga gastos at nagbibigay ng mga serbisyo sa o sa ngalan ng indibidwal na pasilidad ng kalusugan.
Mga Pasilidad ng Intermediate Care (ICF)
Ang mga ICF ay mga pasilidad sa pangangalagang pangkalusugan na nagbibigay ng 24 na oras na pangangalaga sa inpatient na kinabibilangan ng lahat ng kagamitan, gamot, serbisyo, at mga supply na kinakailangan upang magbigay ng mga serbisyo ng intermediate na pangangalaga sa mga may kapansanan sa pag-unlad:
- Ang mga pasilidad ng ICF/DD ay nasa isang institusyonal na setting at pinagsama-sama ang mga ito ayon sa laki ng kama na 1 hanggang 59 o 60 plus na kama.
- Ang mga pasilidad ng ICF/DD-H ay peer grouped ayon sa laki ng kama na 4 hanggang 6 na kama o 7 hanggang 15 na kama.
- Ang mga pasilidad ng ICF/DD-N ay peer grouped ayon sa laki ng kama na 4 hanggang 6 na kama o 7 hanggang 15 na kama.
Epektibo sa Agosto 1, 2021, alinsunod sa Assembly Bill 133 (Chapter 143, Statutes of 2021) at Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14105.194, ang mga rate ng reimbursement para sa ICF/DD-H at ICF/DD-N na mga pasilidad ay itatatag sa halagang proyekto ng 65 na mga pasilidad, kasama ang mga proyekto sa halagang 65. pagsunod sa mga bagong utos ng estado o pederal at ang bayad sa pagtiyak sa kalidad. Ang Plano ng Estado ay nangangailangan ng hindi bababa sa 15 porsiyento ng mga ulat sa gastos na ma-audit sa larangan bawat taon. Ang mga pasilidad ay pipiliin para sa pag-audit sa isang random na sample na batayan.
Ang layunin ng pag-audit sa pagtatakda ng rate ay upang kumpirmahin na ang mga iniulat na gastos ay makatwiran, pinapayagan, at kasama sa rate. Ang layunin ng pag-audit ay suriin din ang census ng kliyente upang makumpirma na ang kabuuang mga araw ay hindi maliit, dahil ito ang denominator sa pagkalkula ng pagtatakda ng rate at maaaring magkaroon ng malaking epekto sa rate. Maaaring isagawa ang mga pagsusuri sa pagsingil upang matukoy ang mga overpayment ng programa na dapat ibalik sa Medi-Cal.
Intermediate Care Developmentally Disabled (ICF-DD)
Ang ibig sabihin ng ICF-DD ay isang pasilidad ng kalusugan na nagbibigay ng mga serbisyo sa pangangalaga at suporta sa mga kliyenteng may kapansanan sa pag-unlad na ang pangunahing pangangailangan ay para sa mga serbisyo sa pag-unlad at may paulit-ulit ngunit pasulput-sulpot na pangangailangan para sa mga serbisyo ng skilled nursing.
Intermediate Care Developmentally Disabled Habilitative (ICF-DD/H)
Ang pangunahing layunin ng pasilidad ng ICF/DDH ay magbigay ng 24-oras na personal na pangangalaga, pag-unlad, pagsasanay, at mga serbisyong pangkalusugan para sa habilitative at suporta sa isang pasilidad na may 15 kama o mas mababa sa mga residenteng may kapansanan sa pag-unlad. Ang kapansanan sa pag-unlad ay isang kapansanan na nagmula bago ang edad na 18 at ito ay isang permanenteng at malaking kapansanan gaya ng tinukoy sa W&I Code, Seksyon 4512. Ang mga pasilidad ng ICF/DDH ay nagbibigay ng mga serbisyong ito sa mga benepisyaryo na may kapansanan sa pag-unlad sa hindi gaanong mahigpit na setting ng uri ng komunidad.
Intermediate Care Developmentally Disabled Nursing (ICF-DD/N)
Ang pangunahing layunin ng pasilidad ng ICF/DDN ay magbigay ng 24 na oras na pangangasiwa ng nursing, personal na pangangalaga, pagsasanay at mga serbisyong habilitative sa isang pasilidad na may 4-15 na kama sa mga medikal na marupok na benepisyaryo na may kapansanan sa pag-unlad, o sa mga benepisyaryo na nagpapakita ng malaking pagkaantala sa pag-unlad na maaaring humantong sa kapansanan sa pag-unlad kung hindi ginagamot. Ang mga naturang benepisyaryo ay dapat na sertipikado ng isang manggagamot bilang hindi nangangailangan ng patuloy na dalubhasang pangangalaga sa pag-aalaga. Ang mga pasilidad ng ICF/DDN ay nagbibigay ng mga serbisyo sa mga medikal na marupok na may kapansanan sa pag-unlad.
Mga mapagkukunan
Pag-uulat ng Medi-Cal Fraud
Ang Panloloko sa Pangangalagang Pangkalusugan ay isang Krimen.
Mga Kapaki-pakinabang na Link ng Programa
Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan
Financial Review Inpatient Division (FRID)
Department of Health Care Services
1500 Capitol Avenue, MS 2000
PO Box 997413
Sacramento, CA 95899-7413
Telepono: (916) 440-7550
