Modyul 1: Mga Pag-andar ng isang Hub
Seksyon 1: Pangkalahatang-ideya
Inilalarawan ng Modyul 1 ang mga halimbawa ng pag-andar ng Hub at binibigyang-diin ang mga umiiral na Hub sa California upang ipakita kung paano mapadali ng mga Hub ang mga koneksyon sa pagitan ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCP) at Mga Provider.
Matapos suriin ang Modyul 1, ang mga MCP at Hub ng Medi-Cal ay magkakaroon ng mas mahusay na pag-unawa sa:
- Mga organisasyon na maaaring gumana bilang isang hub.
- Mga halimbawa ng mga function na inaalok ng Hubs.
- Mga halimbawa ng mga Hub na kasalukuyang nagpapatakbo sa California.
Modyul 1 Mga Pangunahing Takeaways
- Ang mga hub ay mga entidad na nagsentro ng mga tungkulin sa pangangasiwa para sa mga Tagapagbigay ng Medi-Cal na tumutugon sa Mga Pangangailangang Panlipunan na Kaugnay sa Kalusugan (HRSN)
- Maraming uri ng mga organisasyon ang maaaring gumana bilang isang hub.
- Ang mga pag-andar na inaalok ng Hubs ay nag-iiba ayon sa organisasyon at sa huli ay natutukoy sa pamamagitan ng mga talakayan sa pagitan ng mga MCP, provider, at Hub.
Tandaan: Ang mga hub ay nagpapatakbo sa loob ng umiiral na istraktura ng pagkontrata ng Medi-Cal Managed Care at ang DHCS ay hindi nagpapatunay ng mga organisasyon ng Hub. Tingnan ang Modyul 2 para sa karagdagang impormasyon.
Seksyon 2: Halimbawa ng Mga Organisasyon at Pag-andar ng Hub
Halimbawa ng Mga Organisasyon ng Hub
Ang mga entity na maaaring gumana bilang isang Hub ay kinabibilangan ng, ngunit hindi limitado sa:
- Mga Organisasyong Batay sa Komunidad (CBO)
- Mga kagawaran ng kalusugan ng county
- Administrative Services Organizations (ASOs)/Third Party Administrators (TPAs)/Management Services Organizations (MSOs)
- Mga Independiyenteng Asosasyon ng Manggagamot (IPA)
- Mga Grupo ng Medikal
- Federally Qualified Health Center (FQHC) consortia
- Mga organisasyong hindi pangkalakal
- Mga organisasyong kumikita
Halimbawa ng Mga Pag-andar ng Hub
Ang mga pag-andar na inaalok ng Hubs ay nag-iiba ayon sa organisasyon at sa huli ay natutukoy sa pamamagitan ng mga talakayan sa pagitan ng mga MCP, Provider, at ang Hub. Habang maraming mga Hub ang may direktang kontrata sa mga MCP, ang iba ay nagbibigay ng sentralisadong serbisyo sa mga organisasyon sa ibaba ng stream mula sa paghahatid ng serbisyo. Ang ilang mga Hub ay nag-aalok din ng direktang serbisyo sa mga Miyembro ng Medi-Cal bilang karagdagan sa kanilang mga tungkulin sa pangangasiwa.
Ang Table 1 sa ibaba ay nagbabalangkas ng mga halimbawa ng mga function na ibinibigay ng Hubs. Higit pa sa mga pag-andar na ito, maraming mga Hub ang nag-aalok ng mga karagdagang serbisyo, kabilang ang ngunit hindi limitado sa, advanced na standardisasyon ng pagpapatakbo, mga teknikal na kakayahan tulad ng integrated electronic health records (EHRs), pakikipag-ugnayan ng Miyembro, at pagbibigay ng direktang serbisyo sa mga Miyembro ng Medi-Cal.
Sentralisadong Pagkontrata ng Provider at Pamamahala ng Network
Sinusuportahan ang sentralisadong pagkontrata at pamamahala ng Network tulad ng:
- Humawak ng mga kontrata sa maraming mga organisasyon ng Provider.
- Magbigay ng kahandaan at suporta sa onboarding sa mga organisasyon ng Provider.
- Makisali, magrekrut, at pamahalaan ang Network upang matiyak ang kalidad ng mga serbisyong naihatid sa mga Miyembro sa buong Network, kabilang ang pakikipag-ugnayan sa mga Provider sa pamamagitan ng mga istruktura ng pamamahala ng pakikilahok.
- Bumuo ng kakayahan ng tagapagbigay ng serbisyo sa pamamagitan ng pagbibigay ng pagsasanay at teknikal na tulong.
- Itaguyod ang pakikipagsosyo sa pagitan ng MCP, Mga Tagapagbigay ng Serbisyo, at CBO upang i-coordinate ang paghahatid ng pangangalaga at isulong ang pagkakapantay-pantay sa kalusugan.
Naka-streamline na Mga Operasyon sa Pagbabayad para sa Mga Direktang Tagapagbigay ng Serbisyo ng Medi-Cal
Sinusuportahan ang mahusay na proseso ng pagsingil at pagbabayad para sa mga kinontrata na Provider, tulad ng:
- Suportahan ang mga nakakontratang Provider na magsumite ng sumusunod na mga elektronikong claim.
- I-streamline ang mga proseso ng pagsingil at pagbabayad ng provider.
Imprastraktura ng Data
Sinusuportahan ang mga aktibidad at kinakailangan sa pagkolekta ng data at pag-uulat ng MCP, tulad ng:
- Magbigay ng software / platform upang suportahan ang pamamahala ng referral at mga koleksyon ng data ng serbisyo.
- Sentralisahin ang mga pag-andar ng pamamahala ng data upang suportahan ang pagsunod sa data, pagsusuri, at pag-uulat.
- Mapadali ang pagbabahagi ng data sa pagitan ng mga kasosyo na organisasyon upang itaguyod ang pakikipagtulungan sa iba't ibang sektor.
Pamamahala ng Pagganap at Kalidad
Sinusuportahan ang mga MCP na magsagawa ng mga aktibidad sa pagsubaybay sa pagganap at pagpapabuti, tulad ng:
- Magtatag ng mga sukatan ng kalidad at pagganap, isang sistema para sa pagsubaybay sa pagganap, at mga tool at proseso ng katiyakan sa kalidad.
- Magbigay ng klinikal na suporta at pagsasanay na idinisenyo upang mapabuti ang kalidad at pangangalaga.
- Mapadali ang mga pagkakataon sa pag-aaral ng mga kasamahan upang itaguyod ang pakikipagtulungan sa iba't ibang sektor.
Seksyon 3: Hub Spotlight
Ang mga hub na nagpapatakbo sa California ay kasalukuyang nag-aalok ng isang hanay ng mga pag-andar at mga serbisyo ng add-on. Ang Figure 1 ay nagtatampok ng mga organisasyon na nagsisilbing isang Hub na may umiiral na mga kontrata o Business Associate Agreement (BAAs) sa isa o higit pang mga MCP at Provider upang suportahan ang pagkakaloob ng mga benepisyo ng Medi-Cal. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga Hub, kabilang ang mga halimbawa ng mga Hub na kasalukuyang nagpapatakbo sa estado, mangyaring sumangguni sa publikasyon ng California Health Care Foundation (CHCF) na Paggalugad ng Mga Umuusbong na Hub ng Pangangalaga sa Komunidad ng Medi-Cal.
Larawan 1: Hub Spotlight
Los Angeles County leverages existing county infrastructure, including a care management system and referral management processes, to administer ECM and Community Supports services to eligible Medi-Cal Members within the county system. The county is contracted with all six county MCPs to administer Community Supports, and with two county MCPs to administer ECM. This program initially relied on braiding and blending funds from initiatives like Measure H and the Whole Person Care pilot and is sustained by new investments through the Incentive Payment Program and Providing Access and Transforming Health Capacity and Infrastructure Transition, Expansion, and Development Initiative in addition to ongoing braided funding that includes Measure H/A and CalAIM Community Supports.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Aliados Health is a non-profit regional consortium that supports community health centers across six Northern California counties. Operating as an Administrative Services Entity since 2023, Aliados Health has a BAA with an MCP and contracts with 13 organizations, including health centers, local government and community-based social service Providers, that provide ECM and/or Community Supports services, to support onboarding, training, documentation, invoicing, reporting, quality oversight, audits, and advocacy. Aliados is developing similar support services for the Medi-Cal CHW benefit.