Module 1: Mga Function ng Hub
Seksyon 1: Pangkalahatang-ideya
Inilalarawan ng Modyul 1 ang mga halimbawa ng pag-andar ng Hub at binibigyang-diin ang mga umiiral na Hub sa California upang ipakita kung paano mapadali ng mga Hub ang mga koneksyon sa pagitan ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCP) at Mga Provider.
Matapos suriin ang Modyul 1, ang mga MCP at Hub ng Medi-Cal ay magkakaroon ng mas mahusay na pag-unawa sa:
- Mga organisasyon na maaaring gumana bilang isang hub.
- Mga halimbawa ng mga function na inaalok ng Hubs.
- Mga halimbawa ng mga Hub na kasalukuyang nagpapatakbo sa California.
Modyul 1 Mga Pangunahing Takeaways
- Ang mga hub ay mga entidad na nagsentro ng mga tungkulin sa pangangasiwa para sa mga Tagapagbigay ng Medi-Cal na tumutugon sa Mga Pangangailangang Panlipunan na Kaugnay sa Kalusugan (HRSN)
- Maraming uri ng mga organisasyon ang maaaring gumana bilang isang hub.
- Ang mga pag-andar na inaalok ng Hubs ay nag-iiba ayon sa organisasyon at sa huli ay natutukoy sa pamamagitan ng mga talakayan sa pagitan ng mga MCP, provider, at Hub.
Tandaan: Ang mga hub ay nagpapatakbo sa loob ng umiiral na istraktura ng pagkontrata ng Medi-Cal Managed Care at ang DHCS ay hindi nagpapatunay ng mga organisasyon ng Hub. Tingnan ang Modyul 2 para sa karagdagang impormasyon.
Seksyon 2: Halimbawa ng Mga Organisasyon at Pag-andar ng Hub
Halimbawa ng Mga Organisasyon ng Hub
Ang mga entity na maaaring gumana bilang isang Hub ay kinabibilangan ng, ngunit hindi limitado sa:
- Mga Organisasyong Batay sa Komunidad (CBO)
- Mga kagawaran ng kalusugan ng county
- Mga Organisasyon ng Serbisyong Administratibo (ASO)/Mga Administrator ng Ikatlong Partido (TPA)/Mga Organisasyon ng Serbisyo sa Pamamahala (MSO)
- Mga Independiyenteng Asosasyon ng Manggagamot (IPA)
- Mga Grupo ng Medikal
- Federally Qualified Health Center (FQHC) consortia
- Mga organisasyong hindi pangkalakal
- Mga organisasyong kumikita
Mga Halimbawang Tungkulin ng Hub
Ang mga pag-andar na inaalok ng Hubs ay nag-iiba ayon sa organisasyon at sa huli ay natutukoy sa pamamagitan ng mga talakayan sa pagitan ng mga MCP, Provider, at ang Hub. Habang maraming mga Hub ang may direktang kontrata sa mga MCP, ang iba ay nagbibigay ng sentralisadong serbisyo sa mga organisasyon sa ibaba ng stream mula sa paghahatid ng serbisyo. Ang ilang mga Hub ay nag-aalok din ng direktang serbisyo sa mga Miyembro ng Medi-Cal bilang karagdagan sa kanilang mga tungkulin sa pangangasiwa.
Ang Table 1 sa ibaba ay nagbabalangkas ng mga halimbawa ng mga function na ibinibigay ng Hubs. Higit pa sa mga pag-andar na ito, maraming mga Hub ang nag-aalok ng mga karagdagang serbisyo, kabilang ang ngunit hindi limitado sa, advanced na standardisasyon ng pagpapatakbo, mga teknikal na kakayahan tulad ng integrated electronic health records (EHRs), pakikipag-ugnayan ng Miyembro, at pagbibigay ng direktang serbisyo sa mga Miyembro ng Medi-Cal.
Sentralisadong Pagkontrata ng Provider at Pamamahala ng Network
Sinusuportahan ang sentralisadong pagkontrata at pamamahala ng Network tulad ng:
- Humawak ng mga kontrata sa maraming mga organisasyon ng Provider.
- Magbigay ng kahandaan at suporta sa onboarding sa mga organisasyon ng Provider.
- Makisali, magrekrut, at pamahalaan ang Network upang matiyak ang kalidad ng mga serbisyong naihatid sa mga Miyembro sa buong Network, kabilang ang pakikipag-ugnayan sa mga Provider sa pamamagitan ng mga istruktura ng pamamahala ng pakikilahok.
- Bumuo ng kakayahan ng tagapagbigay ng serbisyo sa pamamagitan ng pagbibigay ng pagsasanay at teknikal na tulong.
- Itaguyod ang pakikipagsosyo sa pagitan ng MCP, Mga Tagapagbigay ng Serbisyo, at CBO upang i-coordinate ang paghahatid ng pangangalaga at isulong ang pagkakapantay-pantay sa kalusugan.
Naka-streamline na Mga Operasyon sa Pagbabayad para sa Mga Direktang Tagapagbigay ng Serbisyo ng Medi-Cal
Sinusuportahan ang mahusay na proseso ng pagsingil at pagbabayad para sa mga kinontrata na Provider, tulad ng:
- Suportahan ang mga nakakontratang Provider na magsumite ng sumusunod na mga elektronikong claim.
- I-streamline ang mga proseso ng pagsingil at pagbabayad ng provider.
Imprastraktura ng Data
Sinusuportahan ang mga aktibidad at kinakailangan sa pagkolekta ng data at pag-uulat ng MCP, tulad ng:
- Magbigay ng software / platform upang suportahan ang pamamahala ng referral at mga koleksyon ng data ng serbisyo.
- Sentralisahin ang mga pag-andar ng pamamahala ng data upang suportahan ang pagsunod sa data, pagsusuri, at pag-uulat.
- Mapadali ang pagbabahagi ng data sa pagitan ng mga kasosyo na organisasyon upang itaguyod ang pakikipagtulungan sa iba't ibang sektor.
Pamamahala ng Pagganap at Kalidad
Sinusuportahan ang mga MCP na magsagawa ng mga aktibidad sa pagsubaybay sa pagganap at pagpapabuti, tulad ng:
- Magtatag ng mga sukatan ng kalidad at pagganap, isang sistema para sa pagsubaybay sa pagganap, at mga tool at proseso ng katiyakan sa kalidad.
- Magbigay ng klinikal na suporta at pagsasanay na idinisenyo upang mapabuti ang kalidad at pangangalaga.
- Mapadali ang mga pagkakataon sa pag-aaral ng mga kasamahan upang itaguyod ang pakikipagtulungan sa iba't ibang sektor.
Seksyon 3: Hub Spotlight
Ang mga hub na tumatakbo sa California ay kasalukuyang nag-aalok ng iba't ibang mga function at karagdagang serbisyo. Itinatampok ng Pigura 1 ang mga organisasyong nagsisilbing Hub na may mga umiiral nang kontrata o Business Associate Agreement (BAA) sa isa o higit pang mga MCP at Provider upang suportahan ang pagkakaloob ng mga benepisyo ng Medi-Cal. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga Hub, kabilang ang mga halimbawa ng mga Hub na kasalukuyang tumatakbo sa estado, mangyaring sumangguni sa publikasyon ng California Health Care Foundation (CHCF) na *Exploring Emerging Medi-Cal Community Care Hubs*.
Larawan 1: Hub Spotlight
Ginagamit ng Los Angeles County ang kasalukuyang imprastraktura ng county, kabilang ang sistema ng pamamahala ng pangangalaga at mga proseso ng pamamahala ng referral, upang pangasiwaan ang mga serbisyo ng ECM at Suporta sa Komunidad sa mga kwalipikadong Miyembro ng Medi-Cal sa loob ng sistema ng county. Ang county ay may kontrata sa lahat ng anim na MCP ng county upang pangasiwaan ang Mga Suporta sa Komunidad, at sa dalawang MCP ng county upang pangasiwaan ang ECM. Program ito sa simula ay umasa sa paghabi at pagsasama-sama ng mga pondo mula sa mga inisyatibo tulad ng Measure H at ang Whole Person Care pilot at sinusuportahan ng mga bagong pamumuhunan sa pamamagitan ng Incentive Payment Program at Providing Access and Transforming Health Capacity and Infrastructure Transition, Expansion, and Development Initiative bilang karagdagan sa patuloy na paghabi ng pondo na kinabibilangan ng Measure H/A at CalAIM Community Supports.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Ang Aliados Health ay isang non-profit na rehiyonal na konsorsyum na sumusuporta sa mga community health center sa anim na county sa Northern California. Nag-ooperate bilang isang Administrative Services Entity simula noong 2023, ang Aliados Health ay mayroong BAA na may MCP at nakikipagkontrata sa 13 organisasyon, kabilang ang mga health center, lokal na pamahalaan, at mga community-based social service Provider, na nagbibigay ng mga serbisyo ng ECM at/o Community Supports, upang suportahan ang onboarding, pagsasanay, dokumentasyon, pag-invoice, pag-uulat, quality oversight, mga audit, at adbokasiya. Bumubuo ang Aliados ng mga katulad na serbisyo ng suporta para sa benepisyo ng Medi-Cal CHW.