Modyul 2: Pagpapatakbo ng Mga Pakikipagsosyo sa MCP-Hub
Seksyon 1: Pangkalahatang-ideya
Inilalarawan ng Modyul 2 ang umiiral na mga kinakailangan sa pagkontrata ng Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) sa konteksto ng mga relasyon ng MCP-Hub, at may kasamang impormasyon sa:
- Mga pagsasaalang-alang sa pagkontrata para sa mga MCP at Hub.
- Delegasyon.
- Mga uri ng kontrata sa pagitan ng MCP at Hubs.
- Legal na awtoridad.
- Mga pagsasaalang-alang na partikular sa Pinahusay na Pamamahala ng Pangangalaga (ECM), Mga Suporta sa Komunidad, mga serbisyo ng Community Health Care Worker (CHW), at mga serbisyo ng Doula.
Matapos suriin ang Modyul 2, ang mga MCP at Hub ay magkakaroon ng mas mahusay na pag-unawa sa:
- Umiiral na mga kinakailangan na nalalapat sa mga pakikipagsosyo ng MCP-Hub.
- Paano matukoy ang naaangkop na relasyon sa kontrata.
- Paano magtrabaho sa pamamagitan ng mga talakayan sa kontrata.
Modyul 2 Mga Pangunahing Takeaways
Kung ang isang MCP at Hub ay nagpatuloy sa pakikipagsosyo:
- Ang Hub ay napapailalim sa parehong mga kinakailangan tulad ng iba pang mga subcontractor, kung naaangkop, batay sa uri ng kasunduan na hinahabol ng Hub at MCP.
- The MCPs must adhere to requirements set forth in the MCP Contract, respective program requirements, and All Plan Letter (APL) guidance, as applicable.
See the References and Additional Resources for a list of applicable guidance and additional resources for this module.
Seksyon 2: Delegasyon at Pagkontrata ng MCP-Hub
Delegasyon
Ang delegasyon ay nangyayari kapag ang ilang mga tungkulin at obligasyon ng MCP sa ilalim ng Kontrata ng MCP - tulad ng pamamahala ng paggamit, kredensyal, o pagproseso ng mga claim - ay ipinagkaloob sa isang Subcontractor o Downstream Subcontractor. Ang mga kaayusan sa pagkontrata ng MCP-Hub ay kadalasang nagsasangkot ng MCP nang direkta o hindi direkta na nagdedelega ng ilan (ngunit hindi lahat) ng kanilang mga tungkulin at obligasyon sa Hub. Ang mga Hub na ito ay itinuturing na mga entidad na administratibo o bahagyang ipinagkaloob at napapailalim sa parehong mga proseso ng pagkontrata at pangangasiwa na ginagamit ng mga MCP para sa iba pang mga subcontractor, kung naaangkop. Ang MCP ay nananatiling mananagot sa huli para sa pagtiyak ng pagsunod sa mga kinakailangan ng estado at pederal. Ang pangangasiwa ng mga administratibo at bahagyang ipinagkaloob na Hub ay kritikal upang maprotektahan ang mga Miyembro ng Medi-Cal sa pamamagitan ng pagtiyak na ang mga Subkontraktor at Downstream Subcontractor ay nakakatugon sa mga pamantayan at kinakailangan ng Medi-Cal, kung naaangkop.
A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.
MCP-Hub Contracting
Ang mga hub ay maaaring mahulog sa iba't ibang mga kategorya ng kontratista depende sa saklaw ng trabaho na itinakda sa kanilang direkta o hindi direktang kontrata sa MCP. Ang mga MCP ay karaniwang nakikipagkontrata sa mga Hub bilang mga Subcontractor, ngunit ang ilang mga Hub ay maaaring iba pang mga uri ng entity:
Subcontractor (Kasunduan sa Subcontractor sa MCP):
Administrative Subcontractors: These entities handle administrative functions such as credentialing or claims processing.
Partially Delegated Subcontractors: These entities take on broader responsibilities, including obligations tied to specific Medi-Cal Member groups or certain service areas.
Downstream Subcontractors (Downstream Subcontractor Agreement with a Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs are Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors to the MCP. This would include, for example, an Independent Physician Association (IPA) with a partially delegated contract with an MCP entering into a Downstream Subcontractor Agreement with another organization (Organization A) to provide claims processing support. In that case, Organization A would be considered a Downstream Subcontractor of the MCP.
Network Providers (Network Provider Agreement with MCP or MCP’s Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs order, refer, or render Covered Services in addition to their other Hub functions. These Hubs would be Network Providers in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements.
Third Party Vendors (Agreements with MCP Vary): Some Hubs centralize administrative functions for Network Providers without a direct or downstream contract with an MCP. These arrangements vary and may require vendors to enter into a Business Associates Agreement (BAA) with the MCP to meet Medi-Cal requirements.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
Mga Uri ng Kontrata sa Pagitan ng MCP at Hubs
Subcontractors/Downstream Subcontractors MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with Hubs as Administrative Subcontractors or Partially Delegated Subcontractors. In addition, Subcontractors or Downstream Subcontractors may enter into Downstream Subcontractor Agreements with Hubs as Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors.
Subcontractor Agreements. Per the MCP Contract, MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with qualified Subcontractors to delegate certain functions. Subcontractor Agreements must meet certain requirements outlined in detail below and in the MCP Contract.
Administrative Subcontractors
Partially Delegated Subcontractors
Fully Delegated Subcontractors
Downstream Subcontractor Agreements. MCPs may contract with Subcontractors who then enter into Downstream Subcontractor Agreements with entities for downstream services, as applicable. Downstream Subcontractors may also contract directly with entities for certain downstream services. Although the MCP would not hold the direct contract with the entity, the MCP maintains ultimate responsibility for that entity’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting.
Tinutukoy ng DHCS ang tatlong uri ng Subcontractor para sa direktang kontrata sa MCP:
Tinutukoy ng DHCS ang tatlong uri ng Downstream Subcontractors para sa mga MCP:
Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors
Halimbawa, ang isang Hub ay magiging isang Downstream Subcontractor kung nakipagkontrata ito sa isang organisasyon ng Provider upang suportahan ang pagsasanay, pag-angkin, pag-uulat, at iba pang mga tungkulin sa pangangasiwa ng Provider para sa mga Miyembro ng Medi-Cal na nakatala sa MCP. Kung ang organisasyon ng Provider ay nag-oorder, sumasangguni, o nagbibigay ng Mga Saklaw na Serbisyo bilang karagdagan sa mga serbisyong pang-administratibo, ito rin ay magiging isang Network Provider.
Ang mga hub ay hindi magiging isang Fully Delegated Subcontractor o Downstream Fully Delegated Subcontractor. Ang mga Ganap na Ipinagkaloob na Subkontraktor at Downstream na Ganap na Ipinagkaloob na Subkontratista ay mananagot para sa lahat ng mga pag-andar ng Kontrata ng MCP maliban sa mga ipinagbabawal sa Kontrata ng MCP, tulad ng pagbibigay ng lahat ng saklaw na serbisyo ng Medi-Cal sa mga karapat-dapat na Miyembro ng Medi-Cal. Samakatuwid, ang mga entity na ito ay hindi magiging Hubs. Ang mga Ganap na Delegado na Subkontraktor ay karaniwang iba pang mga MCP.
- Network Providers. A Hub would contract both as (1) a Network Provider and (2) a Subcontractor or Downstream Subcontractor, as applicable, if the Hub is ordering, referring, or rendering covered Medi-Cal services in addition to its other duties as a Hub. If that is the case, MCPs must ensure the roles, functions, and payment structures for the Hub are clearly defined and documented in the MCP’s contracts and reporting to DHCS. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements. See definitions below and refer to the MCP Contract and APL 19-001 or any superseding APL for more information on Network Provider Status.
| Network Provider | Subcontractor o Downstream Subcontractor |
|---|---|
|
|
- Hubs as Third-Party Vendors. Hubs that centralize administrative functions for Network Providers may contract under Third-Party Vendor agreements. These arrangements may require vendors to enter into a BAA with the MCP to safeguard and protect the confidentiality, integrity, and availability of protected health information (PHI) and other confidential data, and meet other requirements under the MCP Contract.
Tool sa Relasyon sa Pagkontrata ng Hub-MCP
Mga Tagubilin: Ang tool na ito ay maaaring magamit ng mga MCP at Hub upang matukoy ang naaangkop na kategorya ng relasyon sa pagkontrata para sa isang naibigay na organisasyon ng Hub. Maaari rin itong maging kapaki-pakinabang sa pagtukoy ng mga karagdagang kinakailangan para sa mga organisasyon ng Hub na nagbibigay ng ilang mga pag-andar.
| Mga Pag-andar ng Organisasyon | Oo | Hindi |
|---|---|---|
| Sentralisado ba ng organisasyon ang mga tungkulin sa pangangasiwa para sa mga organisasyon na nagbibigay ng direktang serbisyo? | Ang organisasyon ay maaaring maging isang third-party na vendor, Subcontractor o Downstrea Subcontractor depende sa kung aling entity ang may direktang kontrata sa MCP. | Maaaring hindi angkop ang organisasyon na maging isang Hub. |
| Ang organisasyon ba ng Hub ay direktang nakikipagkontrata sa MCP? | Ang organisasyon ay isang subcontractor o tagapagbigay ng network. | Ang organisasyon ay isang Downstream Subcontractor, Network Provider, o out-of-network provider o third-party vendor. |
| Ang organisasyon ba ng Hub ay direktang nakikipagkontrata sa MCP? | Ang organisasyon ay isang subcontractor o tagapagbigay ng network. | Ang organisasyon ay isang Downstream Subcontractor, Network Provider, o out-of-network provider o third-party vendor. |
| Nagbibigay ba ang organisasyon ng Hub ng suporta sa pangangasiwa lamang? | Ang organisasyon ay maaaring maging isang third-party na vendor, Administrative Subcontractor o Downstream Administrative Subcontractor, depende sa kung aling entidad ang may direktang kontrata sa MCP. | Ang organisasyon ay isang Bahagyang Ipinagkaloob na Subkontraktor Downstream Subcontractor, o |
| Ipinapalagay ba ng organisasyon ng Hub ang panganib sa pananalapi para sa isang populasyon, tulad ng sa pamamagitan ng isang capitated payment arrangement? | Additional Requirements may apply to the organization: – Financial Viability – Medical Loss Ratios (MLRs) (See Module 3 for additional information) | Walang karagdagang mga kinakailangan. |
| Ang organisasyon ba ng Hub ay nakatalaga ng isang partikular na populasyon ng Miyembro ng Medi-Cal? | Additional requirements may apply to the organization: – Population Needs Assessment (PNA) (See Module 3 for additional information) | Walang karagdagang mga kinakailangan. |
For more information on Subcontractor, Downstream Subcontractor, and Network Provider types and definitions, see References and Additonal Resources.
Seksyon 3: Awtoridad at Mga Kinakailangan sa Subcontracting ng MCP-Hub
Legal na Awtoridad at Mga Kinakailangan
Federal law and state policy allow Medi-Cal MCPs to delegate functions to Subcontractors or Downstream Subcontractors, including Hubs, provided the MCP maintains ultimate responsibility for the Hub’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting. Required MCP duties and obligations for working with Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in Section 3.1 of Exhibit A, Attachment III of the MCP Contract. Federal law requires contracts or written arrangements between an MCP and any Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, to meet requirements set forth in the MCP Contract.
Ang mga kinakailangan para sa pagkontrata, pangangasiwa, at pagsubaybay sa mga subcontracted Hub ay nag-iiba depende sa mga tukoy na pag-andar na ipinagkaloob at kung ang subcontracted Hub ay nagpapalagay ng panganib sa pananalapi sa ngalan ng MCP.
Mga Kinakailangan sa Subcontracting para sa MCP at Hubs
MCP requirements for Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in the MCP Contract Exhibit A, Attachment III, Subsection 3.1 (Network Provider Agreements, Subcontractor Agreements, Downstream Subcontractor Agreements, and Contractor’s Oversight Duties) and Exhibit J (Delegation Reporting and Compliance Plan) that must be submitted to DHCS. MCPs must complete Exhibit J for each Hub in each county in which they operate.
Para sa anumang obligasyon ng MCP na ipinagkaloob sa isang Hub, direkta man o hindi direkta sa pamamagitan ng karagdagang mga layer ng pagkontrata o delegasyon, ang Kasunduan sa Subkontratista o Kasunduan sa Downstream Subcontractor sa Hub ay dapat maglaman ng ilang mga probisyon, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa:
- Tukuyin ang lahat ng mga nakatalaga na aktibidad, obligasyon, at mga kaugnay na responsibilidad sa pag-uulat.
- Including the Hub’s agreement to perform the delegated activities, obligations, and reporting responsibilities in compliance with all applicable Medicaid laws and regulations, including sub regulatory guidance and contract provisions, and applicable state and federal laws.
- Pagbibigay para sa pagbawi ng delegasyon ng mga aktibidad o obligasyon o tukuyin ang iba pang mga remedyo kung saan tinutukoy ng DHCS o ng MCP na ang Hub ay hindi gumaganap nang kasiya-siya.
Bilang karagdagan sa mga kinakailangan na nakabalangkas sa itaas, dapat tiyakin ng mga MCP na ang mga Hub ay sumusunod sa lahat ng mga kinakailangan na nakabalangkas sa MCP Contract Exhibit A, Attachment III at APL 23-006, o anumang pinalitan na APL.
Mga Tool sa Subcontracting ng MCP-Hub
Checklist para sa Mga Kasunduan sa Subcontracting ng MCP-Hub
Ang Mga Kasunduan sa Subcontractor at Downstream Subcontractor Agreement sa Hubs ay sumusunod sa parehong mga patakaran na nalalapat sa iba pang mga relasyon sa subcontracting ng MCP. Tulad ng anumang Subcontractor o Downstream Subcontractor, ang mga MCP ay kinakailangang iulat ang lahat ng mga kinontrata na serbisyo sa Hubs sa DHCS. Ang mga template ng Kasunduan sa Subcontractor at Downstream Subcontractor Agreement ay dapat isumite sa DHCS para sa pagsusuri at pag-apruba.
Instructions: Use the checklist below when developing a Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement with a Hub. Please note that this checklist is not exhaustive and that MCPs must still comply with all Subcontractor Agreement and Downstream Subcontractor Agreement requirements in the MCP Contract and other authorities.
Ang bawat Kasunduan sa Subcontractor at Kasunduan sa Subkontratista sa Downstream ay dapat :
- Malinaw na binalangkas ang lahat ng nakatalaga na aktibidad, responsibilidad, at kinakailangang pag-uulat.
- Specify that the Subcontractor or Downstream Subcontractor is bound by the same obligations and requirements as the MCP per its contract with DHCS, as applicable.
- Isama ang wika na tinitiyak na ang Subcontractor o Downstream Subcontractor ay sumusunod sa lahat ng naaangkop na batas at regulasyon ng Medicaid.
- Magbigay ng proseso para sa pagbawi ng delegasyon kung ang Subcontractor o Downstream Subcontractor ay nabigo na matugunan ang mga inaasahan sa pagganap.
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- Tukuyin ang kinakailangang mga responsibilidad ng Subcontractor o Downstream Subcontractor sa pag-uulat ng data sa MCP.
- Tukuyin ang mga patakaran at pamamaraan para sa paglutas ng mga hindi pagkakaunawaan o hindi pagkakaunawaan sa pagitan ng MCP at Hub.
- Ilarawan ang pagwawasto at / o mga parusa sa pananalapi sa mga Subcontractor o Downstream Subcontractor kapag natuklasan ang hindi pagsunod sa mga tuntunin ng kanilang kasunduan o anumang mga kinakailangan sa Medi-Cal.
Matapos ang Kasunduan sa Subcontractor o Kasunduan sa Subkontratista sa Downstream ay nasa lugar, ang mga MCP ay dapat:
- Isumite ang kasunduan sa template sa DHCS para sa pagsusuri at pag-apruba.
- Makipagkita sa Subcontractor o Downstream Subcontractor upang suriin ang mga pangunahing patakaran at pamamaraan.
- Malinaw na ipaalam kung paano susubaybayan ng MCP ang pagsunod sa mga kinakailangan sa kontrata.
- Kung ang Subcontractor o Downstream Subcontractor ay kumukuha ng panganib sa pananalapi, tiyaking mayroong isang sistema sa lugar upang regular na masuri at subaybayan ang kakayahang mabuhay sa pananalapi.
- Tiyaking sumusunod ang Subcontractor o Downstream Subcontractor sa mga kinakailangan sa di-diskriminasyon sa ilalim ng batas ng pederal at estado.
- Subaybayan ang kalidad at pagsunod ng lahat ng ibinahaging data, kabilang ang Data ng Encounter, mga file ng Network ng Provider, at mga kinakailangang ulat (hal., Quarterly na pagsusumite).
- Sundin ang mga kinakailangan sa mga pampublikong talaan, kabilang ang mga inaasahan sa transparency para sa mga kinontrata na entity.
- Iulat ang relasyon ng delegasyon sa Exhibit J ng MCP Contract.
- I-post ang modelo ng delegasyon sa publiko sa website ng MCP, kung kinakailangan.
Tool sa Pagtatasa: Mga Pagsasaalang-alang sa Pre-Subcontracting ng MCP
Ang sumusunod na serye ng mga tanong ay nagbabalangkas ng mga pagsasaalang-alang para sa mga MCP para sa pagtatasa at pagpapatakbo ng mga pakikipagsosyo sa mga organisasyon ng Hub.
Mga Pagsasaalang-alang sa Pagkontrata
- Anong uri ng organisasyon ang Hub (MSO / ASO, IPA, Medical Group, nonprofit, kagawaran ng kalusugan ng County, atbp.)?
- Ang Hub ba ay isang organisasyon na magsasagawa ng panganib ng pangangasiwa ng mga aspeto ng saklaw na benepisyo o serbisyo sa ngalan ng MCP?
- Anu-ano ang mga kakayahan ng Hub? Mayroon bang kapasidad sa pangangasiwa, karanasan, at mga mapagkukunan sa badyet upang matupad ang mga nakatalaga na obligasyong kontraktwal (hal., kredensyal at / o pagproseso ng pagbabayad)?
- Anu-ano ang mga tungkulin na ipagkakaloob sa Hub at alin ang mananatili sa MCP?
- Mayroon bang umiiral na mga kontrata at / o BAA ang Hub sa iba pang mga MCP at Provider para sa paghahatid ng mga serbisyo ng Medi-Cal, tulad ng ECM, Mga Suporta sa Komunidad, CHW at / o mga serbisyo ng Doula?
- Mayroon bang malinaw na istraktura ng organisasyon ang Hub na may tinukoy na mga tungkulin sa pamumuno at mga proseso ng paggawa ng desisyon?
- What is the Hub’s staffing model and capacity to provide Medi-Cal services?
- Sumang-ayon ba ang Hub sa Mga Pag-audit sa Pagsunod ng MCP?
- Mayroon bang itinalagang Compliance Officer ang Hub?
Mga Operasyon at Serbisyo
- Anong mga tungkulin sa pangangasiwa ang inaalok ng Hub (hal., sentralisadong pagkontrata, pamamahala ng referral, pag-uulat, atbp.)?
- Anong mga direktang serbisyo ang inaalok ng Hub (kung mayroon man)? Kung gayon, aling mga populasyon ang kanilang pinaglilingkuran?
- Mayroon bang mga pamantayang patakaran at pamamaraan at daloy ng trabaho ang Hub?
- What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?
Pamamahala ng Network
- Ano ang kakayahan ng Hub na matugunan ang mga pangangailangang panlipunan na may kaugnayan sa kalusugan (HRSN) sa pamamagitan ng Network nito?
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- Paano tinatasa at isinasakay ng Hub ang mga bagong Provider sa Network nito?
- Anong proseso ang mayroon ang Hub upang suportahan ang maliit, magkakaibang, at / o lokal na pag-aari ng mga Network Provider upang mas madaling makipagkontrata sa mga MCP?
- Anong pagsasanay at teknikal na tulong ang inaalok ng Hub sa Network nito
- Paano tinitiyak ng Hub na ang Network nito ay sumasalamin sa populasyon ng mga komunidad at county o county na pinaglilingkuran nito?
- Paano sinusubaybayan ng Hub ang pagganap ng Network Provider/pagtugon sa kakulangan sa pagganap o hindi pagsunod?
- Paano sinusubaybayan ng Hub ang pagganap ng Network Provider/pagtugon sa kakulangan sa pagganap o hindi pagsunod?
Pamamahala ng Data
- Anong mga kakayahan sa pagbabahagi ng data ang mayroon ang Hub (hal., Pinagsamang Electronic Health Record, platform ng pamamahala ng kaso, atbp.)?
- Anong mga sistema ang mayroon ang Hub para sa closed-loop referral management at pag-uulat sa mga MCP?
- Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?
- Paano sinusubaybayan ng Hub ang kalidad ng data, seguridad, transparency, at pagsunod?
Mga Modelo sa Pananalapi at Pagpapanatili
- Anong mga modelo ng pagbabayad ang ginagamit ng Hub upang bayaran ang mga Network Provider?
- Paano sinusuportahan ng Hub ang pagbuo ng kapasidad para sa mga Network Provider?
- How does the Hub’s payment model support the financial sustainability of Network Providers?
Pakikipag-ugnayan sa Komunidad
- Paano nakikipag-ugnayan at sumusuporta ang Hub sa mga miyembro ng komunidad?
- Mayroon bang proseso ang Hub para sa pagsasama ng feedback ng Miyembro ng Medi-Cal at komunidad sa mga operasyon nito?
- Anong mga relasyon ang pinapanatili ng Hub sa iba pang mga ahensya ng pangangalagang pangkalusugan; mga lokal na entidad ng pamahalaan, tulad ng kalusugan ng pag-uugali ng county o mga lokal na hurisdiksyon sa kalusugan; at iba pang mga kasosyo sa komunidad?
Seksyon 4: Mga Pagsasaalang-alang para sa ECM, Mga Suporta sa Komunidad, Community Health Worker (CHW), at Mga Serbisyo ng Doula
Pinapayagan ang mga MCP na makipagkontrata sa mga Hub upang pangasiwaan ang Enhanced Care Management (ECM), Mga Suporta sa Komunidad, at mga benepisyo ng CHW at / o Doula. Para sa lahat ng mga programa, ang mga MCP na nakikipagkontrata sa mga Hub upang maihatid ang mga serbisyong ito ay dapat tiyakin na ang mga Hub ay sumusunod sa lahat ng mga kinakailangan na itinakda sa Kontrata ng MCP, kani-kanilang mga kinakailangan sa programa, at kaugnay na patnubay ng APL.
Enhanced Care Management (ECM) is a whole-person, interdisciplinary approach to care that addresses the clinical and non-clinical needs of high-cost and/or high-need eligible Medi-Cal Members who meet ECM Populations of Focus (POF) eligibility criteria through a systematic coordination of services and comprehensive care management that is community-based, interdisciplinary, high-touch, and person-centered. For more information, see the MCP Contract and the ECM Policy Guide.
Community Supports are substitute services or settings to those required under the California Medicaid State Plan that Medi-Cal MCPs may select and offer to their Members when the substitute service or setting is medically appropriate and more cost-effective than the service or setting listed in the California Medicaid State Plan, such as emergency department visits, hospital or skilled nursing facility admission, or a discharge delay. Community Supports are optional services that MCPs may choose to offer to eligible Medi-Cal Members, with the exception of Transitional Rent, which MCPs will be required to provide starting January 1, 2026. A complete list of DHCS-approved Community Supports can be found in the MCP Contract, Community Supports Policy Guide Volume 1, and Community Supports Policy Guide Volume 2.
CHW Services are an integral part of ECM and Community Supports that consist of an array of preventative health services aimed at preventing or managing disease, disability, and other health conditions and promoting physical and behavioral health and well-being for Medi-Cal Members. CHWs may include service professionals known by a variety of job titles, including promotoras, community health representatives, navigators, and other non-licensed public health workers, including violence prevention professionals, and as set forth in APL 24-006 or any superseding APL. See the DHCS website and the MCP Contract for more information about CHW services.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
Mga pagsasaalang-alang para sa ECM
Ang mga MCP na nakikipagkontrata sa mga Hub para sa bahagyang o buong pangangasiwa ng mga serbisyo ng ECM ay dapat tiyakin na ang mga Hub ay sumusunod sa lahat ng nauugnay na mga kinakailangan sa programa kung saan sila ay kinontrata . Anuman ang pagkakaroon ng isang kinontrata na Hub, ang MCP ay nananatiling responsable para sa pagtiyak na ang mga Tagapagbigay ng ECM ay tumutugon sa mga klinikal at di-klinikal na pangangailangan ng mga Miyembro ng Medi-Cal at magbigay ng lahat ng mga pangunahing bahagi ng serbisyo. Ang mga MCP ay maaaring makipagkontrata sa mga Hub upang magbigay:
- Pag-abot at pakikipag-ugnayan sa mga karapat-dapat na Miyembro ng Medi-Cal.
- Komprehensibong mga plano sa pamamahala ng pagtatasa at pangangalaga.
- Pinahusay na koordinasyon ng pangangalaga.
- Promosyon ng kalusugan.
- Komprehensibong transisyonal na pangangalaga.
- Suporta ng Miyembro at Pamilya ng Medi-Cal.
- Koordinasyon at referral sa mga serbisyo ng suporta sa komunidad at panlipunan.
Bilang karagdagan sa pagbibigay ng isa o higit pa sa mga pangunahing sangkap na ito, ang kinontrata na Hub ay maaaring makipag-ugnayan sa MCP upang matukoy at mag-alok ng ECM sa mga Miyembro ng Medi-Cal ng MCP na nakakatugon sa mga pamantayan ng Population of Focus (POF) at matiyak ang pagsunod sa ECM Provider Standard Terms and Conditions (STCs), ang ECM Model of Care (MOC) ng MCP, at mga kinakailangan sa pag-uulat ng ECM Encounter Data.
Ang ilang mga Tagapagbigay ng ECM ay maaaring walang nakalaang landas ng pagpapatala sa antas ng estado. Ang mga Provider na ito ay dapat na suriin ng MCP upang lumahok bilang Mga Tagapagbigay ng ECM. Ang mga Tagapagbigay ng ECM na naglilingkod sa mga Indibidwal na Naglilipat mula sa Pagkabilanggo POF ay ang tanging Mga Tagapagbigay ng ECM na napapailalim sa karagdagang mga kinakailangan ng Tagapagbigay ng Serbisyo.
Ang mga MCP na nakikipagkontrata sa mga Hub para sa pangangasiwa ng ECM ay dapat i-update ang kanilang MOC upang ilarawan ang kaayusan sa pagkontrata. Dapat tiyakin ng mga MCP na ang mga kontrata ay sumasalamin sa:
- Mga kinakailangan sa kontrata ng MCP.
- Mga Kinakailangan na nakabalangkas sa ECM at Template ng Kontrata ng Suporta ng Komunidad.
- Sinusuportahan ng ECM at Komunidad ang Mga Pamantayang Tuntunin at Kundisyon (STC) ng Provider.
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
Ang mga MCP ay dapat makipagtulungan sa mga kinontrata na Hub sa diskarte sa pangangasiwa ng mga benepisyo ng ECM upang matiyak ang pare-pareho, mataas na kalidad na pangangalaga para sa mga Miyembro ng Medi-Cal, na nababagay sa mga indibidwal na pangangailangan sa pangangalaga.
See the ECM Policy Guide for additional information. See Module 3 for more information on compliance for contracted Hubs that assume risk or cover populations for specific Medi-Cal Members.
Mga Pagsasaalang-alang para sa Mga Suporta sa Komunidad
Ang mga MCP na nakikipagkontrata sa mga Hub para sa bahagyang o buong pangangasiwa ng mga serbisyo ng Suporta sa Komunidad ay dapat tiyakin na ang mga kinontrata na Hub ay sumusunod sa lahat ng nauugnay na mga kinakailangan sa programa kung saan sila ay kinontrata . Kabilang sa mga pangunahing bahagi ng serbisyo ang:
- Lahat ng mga kinakailangan sa programa at pag-uulat na tinukoy ng DHCS, naaangkop na mga batas at regulasyon ng estado at pederal, ang Kontrata ng MCP, at mga kinakailangan sa APL, kabilang ang mga karapatan sa apela.
- Mga kinakailangan sa pag-uulat para sa lahat ng mga nakatagpo sa Mga Suporta sa Komunidad.
Ang lahat ng mga MCP ay hinihikayat, ngunit hindi kinakailangan, na mag-alok ng Mga Suporta sa Komunidad sa mga karapat-dapat na Miyembro ng Medi-Cal, maliban sa Transisyonal na Pag-upa, na sapilitan para sa mga MCP na mag-alok simula Enero 1, 2026, para sa mga partikular na POF. Ang mga Contracted Hub na interesadong makipagsosyo sa mga MCP upang pangasiwaan ang Mga Suporta sa Komunidad ay dapat makipag-ugnayan sa MCP upang kumpirmahin kung aling Mga Suporta sa Komunidad ang inaalok ng MCP.
Ang mga MCP na nakikipagkontrata sa mga Hub para sa pangangasiwa ng Mga Suporta sa Komunidad ay dapat i-update ang kanilang MOC upang ilarawan ang kaayusan sa pagkontrata. Dapat tiyakin ng mga MCP na ang mga kontrata ay sumasalamin sa:
- Mga kinakailangan sa kontrata ng MCP.
- Mga Kinakailangan na nakabalangkas sa ECM at Template ng Kontrata ng Suporta ng Komunidad.
- Sinusuportahan ng ECM at komunidad ang mga STC ng provider.
- APL 21-017 o anumang kapalit na APL, kung naaangkop.
Ang mga MCP ay dapat makipagtulungan sa mga kinontrata na Hub sa diskarte sa pangangasiwa ng mga benepisyo ng Mga Suporta sa Komunidad upang matiyak ang pare-pareho, de-kalidad na pangangalaga para sa mga Miyembro ng Medi-Cal, na nababagay sa mga indibidwal na pangangailangan sa pangangalaga.
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
Mga pagsasaalang-alang para sa Mga Serbisyo ng CHW
MCPs that contract with Hubs for the administration and/or delivery of CHW benefits must adhere to requirements set forth in APL 24-006 or any superseding APL, as well as the Medi-Cal Provider Manual and MCP Contract, as applicable, including with respect to:
- CHW Provider Requirements and Qualifications. Supervising Providers must ensure that CHWs meet the requirements and qualifications outlined in Medi-Cal policy and APL 24-006, or any superseding APL. MCPs must ensure that Supervising Providers, or their Subcontractors or Downstream Subcontractors contracting with or employing CHWs to provide covered CHW services to Medi-Cal Members, verify that CHWs have adequate supervision and training. MCPs must also have a process for verifying qualifications and experience of Supervising Providers. MCPs must develop and submit policies and procedures to ensure that CHW Supervising Providers are certifying that their CHWs have the appropriate training, qualifications, and supervision.
- Mga Pamantayan sa Pagiging Karapat-dapat ng Miyembro ng Medi-Cal para sa Mga Serbisyo ng CHW. Dapat tiyakin ng mga MCP na ang mga Nangangasiwa na Tagapagbigay ay sumusunod sa mga kinakailangan sa pagiging karapat-dapat para sa pagbibigay ng mga serbisyo ng CHW, kabilang ang mga may kaugnayan sa pagpapadali ng mga diskarte na hinihimok ng data upang matukoy at maunawaan ang mga priyoridad na populasyon na karapat-dapat para sa mga serbisyo ng CHW.
- Pagpapatala ng Provider. Ang mga Network Provider, kabilang ang mga nagpapatakbo bilang Supervising Providers ng mga serbisyo ng CHW, ay kinakailangang magpatala bilang Medi-Cal Provider alinsunod sa MCP Contract at APL 22-013 o anumang pumapalit na APL.
- Pag-access sa Mga Serbisyo ng CHW. Ang mga MCP ay responsable para sa pagtiyak na ang mga kinontrata na Hub ay nagtataguyod ng pag-access at pagsubaybay sa sapat na mga Network sa loob ng kanilang mga lugar ng serbisyo para sa mga serbisyo ng CHW.
Mga pagsasaalang-alang para sa Mga Serbisyo ng Doula
For the administration and/or delivery of Doula services, MCPs that contract with Hubs must adhere to the requirements outlined in APL 23-024 or any superseding APL as well as the Medi-Cal Provider Manual and the MCP Contract, as applicable, including:
- Mga Kinakailangan at Kwalipikasyon ng Doula Provider. Ang mga MCP ay dapat magbigay sa mga Doula ng paunang at patuloy na pagsasanay at mga mapagkukunan tungkol sa mga nauugnay na serbisyo at proseso ng MCP, kabilang ang anumang magagamit na serbisyo sa pamamagitan ng MCP para sa mga miyembro ng prenatal, perinatal, at postpartum. Bilang karagdagan, ang mga MCP ay kinakailangang magbigay ng teknikal na suporta sa pangangasiwa ng mga serbisyo ng Doula, tinitiyak ang pananagutan para sa lahat ng mga kinakailangan sa serbisyo na nakapaloob sa Kontrata ng MCP, at anumang kaugnay na patnubay na inisyu ng DHCS.
- Mga Pamantayan sa Pagiging Karapat-dapat ng Miyembro ng Medi-Cal para sa Mga Serbisyo ng Doula. Dapat tiyakin ng mga MCP na ang mga kinontrata na Hub ay sumusunod sa mga kinakailangan sa pagiging karapat-dapat para sa pagbibigay ng mga serbisyo ng Doula sa mga Miyembro ng Medi-Cal.
- Pagpapatala ng Provider. Ang mga Network Provider na nagpapatakbo bilang Mga Tagapagbigay ng mga serbisyo ng Doula ay kinakailangang magpatala bilang Mga Tagapagbigay ng Medi-Cal na naaayon sa APL 22-013, o anumang kapalit na APL.
- Pag-access sa Mga Serbisyo ng Doula. Dapat tiyakin ng mga MCP na ang mga kinontrata na Hub ay nagtataguyod ng pag-access sa pangangalaga ng Doula at tumulong sa pagsubaybay sa mga Network upang matiyak na mayroong sapat na bilang ng mga Doula upang matugunan ang mga pangangailangan ng kanilang mga Miyembro. Ang pagtugon sa mga kinakailangan sa kasapatan ng network ay responsibilidad ng MCP.
Seksyon 5: Mga Sanggunian at Karagdagang Mapagkukunan
Mga Pangunahing Sanggunian
2024 MCP Boilerplate Contract
Managed Care All Plan Letters (APLs)
APL 23-006: Sertipikasyon ng Delegasyon at Subcontractor Network
APL 23-032: Pinahusay na Mga Kinakailangan sa Pamamahala ng Pangangalaga
APL 21-017: Mga Kinakailangan sa Suporta ng Komunidad
APL 24-006: Benepisyo ng Mga Serbisyo sa Manggagawa sa Kalusugan ng Komunidad
APL 23-024: Mga Serbisyo ng Doula
APL 19-001: Patnubay sa Plano sa Kalusugan ng Medi-Cal Managed Care sa Katayuan ng Network Provider
Gabay sa Patakaran ng PHM
Gabay sa Patakaran ng ECM
Gabay sa Patakaran sa Mga Sumusuporta sa Komunidad Volume 1
Gabay sa Patakaran sa Mga Sumusuporta sa Komunidad Volume 2
Sinusuportahan ng MCP ECM at Komunidad ang mga Probisyon ng Template ng Kontrata
Sinusuportahan ng ECM at Komunidad ang Mga Pamantayang Tuntunin at Kundisyon ng Provider
Sinusuportahan ng ECM at Komunidad ang Patnubay sa Pagsingil at Pag-invoice (Nai-update noong Abril 2023)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
Mga Karagdagang Mapagkukunan
Mga Uri at Kahulugan ng Subcontractor
| Uri ng Subcontractor | 2024 Kahulugan ng Kontrata ng MCP |
|---|---|
| Subkontraktor ng Administratibo |
Isang Subcontractor na kontraktwal na ipinapalagay ang mga obligasyong administratibo ng MCP sa ilalim ng Kontrata ng MCP. Kasama sa mga obligasyong pang-administratibo ang mga pag-andar tulad ng pag-verify ng kredensyal o pagproseso ng mga claim. Gayunpaman, ang mga tungkulin na may kaugnayan sa koordinasyon o direktang paghahatid ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga Miyembro ng Medi-Cal, tulad ng Koordinasyon ng Pangangalaga ay hindi mga tungkulin sa pangangasiwa. |
| Bahagyang Ipinagkaloob na Subkontratista | Isang Subconractor na kontraktwal na ipinapalagay ang ilan, ngunit hindi lahat, mga tungkulin at obligasyon ng MCP sa ilalim ng kontrata ng MCP, kabilang ang, halimbawa, mga obligasyon tungkol sa mga partikular na populasyon ng Miyembro ng Medi-Cal o mga obligasyon tungkol sa isang tiyak na hanay ng mga serbisyo. Ang mga indibidwal na asosasyon ng manggagamot at mga medikal na grupo ay madalas na gumagana bilang Bahagyang Delegated Subcontractors. |
| Ganap na Ipinagkaloob na Subcontractor | A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role. |
| Downstream Administrative Subcontractor | Isang Downstream Subcontractor na kontraktwal na ipinapalagay ang mga obligasyong administratibo ng isang Subcontractor sa ilalim ng Kontrata ng MCP. Kasama sa mga obligasyong administratibo ang mga pag-andar tulad ng pag-verify ng kredensyal o pagproseso ng mga claim. Gayunpaman, ang mga pag-andar na nabuo sa coodinating o direktang paghahatid ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan para sa mga Miyembro ng Medi-Cal, tulad ng Pamamahala ng Paggamit (UM) o Koordinasyon ng Pangangalaga, ay hindi mga tungkulin sa pangangasiwa. |
| Downstream Bahagyang Ipinagkaloob na Subcontractor | Isang Downstream Subcontractor na kontraktwal na ipinapalagay ang ilan, ngunit hindi lahat, mga tungkulin at obligasyon ng isang Subcontractor sa ilalim ng Kontrata ng MCP, kabilang ang, halimbawa, mga obligasyon tungkol sa mga partikular na populasyon ng Miyembro ng Medi-Cal o mga obligasyon tungkol sa isang partikular na hanay ng mga serbisyo. Ang mga indibidwal na asosasyon ng manggagamot at mga medikal na grupo ay madalas na gumagana bilang Downstream Partially Delegated Subcontractors. |
| Downstream Ganap na Delgated Subcontractor | Isang Downstream Subcontractor na kontraktwal na ipinapalagay ang lahat ng mga obligasyon at obligasyon ng MCP sa ilalim ng Kontrata ng MCP, sa pamamagitan ng Subcontractor, maliban sa mga tungkulin at obligasyon sa kontrata kung saan ang delegasyon ay legal o kontraktwal na ipinagbabawal. Ang isang pinamamahalaang plano sa pangangalaga ay maaaring gumana bilang isang Downstream Fuly Delegated Subcontractor. Tandaan: Ang isang Hub ay hindi gagampanan ang papel na ito. |