Modyul 3: Pangangasiwa at Pagsubaybay sa mga Hub
Seksyon 1: Pangkalahatang-ideya
Inilalarawan ng Modyul 3 ang umiiral na mga kinakailangan sa pangangasiwa at pagsubaybay na dapat sundin ng Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) para sa lahat ng Administrative Subcontractors, Administrative Downstream Subcontractors, Partially Delegated Subcontractors, at Partially Delegated Downstream Subcontractors, kabilang ang Hubs.
Matapos suriin ang Modyul 3, ang mga MCP at Hub ay magkakaroon ng mas mahusay na pag-unawa sa:
- Mga kinakailangan sa pagsunod.
- Mga kinakailangan sa pagpapabuti ng data at kalidad.
- Mga pagsasaalang-alang para sa mga Hub na nagpapalagay ng panganib sa pananalapi o naglilingkod sa mga partikular na populasyon ng Miyembro ng Medi-Cal sa ngalan ng isang MCP.
Modyul 3 Mga Pangunahing Takeaways
Hindi maaaring italaga ng mga MCP sa isang Subcontactor o Downstream Subcontractor ang kanilang responsibilidad upang matiyak ang pagsunod sa Kontrata ng MCP.
Dapat gawin ng mga MCP ang mga sumusunod:
Tiyakin na ang mga subcontracted Hub ay sumusunod sa mga kinakailangan na nauugnay sa kanilang uri ng subcontracting.
Ipakita na mayroon silang matibay Program sa pagsunod, pagsubaybay, at pangangasiwa para sa mga subcontracted Hub upang matiyak na ang mga Miyembro Medi-Cal ay makaka-access at makakatanggap ng de-kalidad na pangangalaga.
Ang mga Subcontracted Hub na umaako ng panganib sa pananalapi sa ngalan ng MCP ay napapailalim sa mas mataas na antas ng pangangasiwa at pagsubaybay upang matiyak ang pagsunod sa mga kinakailangan ng Medi-Cal, kabilang ang pagtiyak sa kakayahang pinansyal at pag-uulat ng mga medical loss ratio (MLR) para sa subcontractor at Downstream Subcontractor na itinalagang panganib sa pamamagitan ng isang capitated payment arrangement.
Tingnan ang Mga Sanggunian para sa isang listahan ng mga naaangkop na patnubay para sa modyul na ito.
Seksyon 2: Mga Kinakailangan sa Pangangasiwa at Pagsubaybay ng MCP para sa Mga Hub
Dapat regular na subaybayan ng mga MCP ang lahat ng mga subcontracted Hub, alinsunod sa MCP Contract, APL 23-006 o anumang pumapalit na APL, at lahat ng nauugnay na mga kinakailangan sa programa. Hindi bababa sa, ang mga MCP ay dapat:
- Panatilihin at maging responsable para sa pangangasiwa ng pagsunod sa lahat ng mga probisyon at Mga Saklaw na Serbisyo ng Kontrata ng MCP kung naaangkop, anuman ang bilang ng mga layer ng subcontracting.
- Tukuyin ang lahat ng mga nakatalaga na aktibidad, obligasyon, at mga kaugnay na responsibilidad sa pag-uulat, kung naaangkop.
- Idokumento sa mga Kasunduan ng Subcontractor at mga Kasunduan ng Downstream Subcontractor ang kasunduan ng Hub na isagawa ang mga itinalagang aktibidad, obligasyon, at mga responsibilidad sa pag-uulat, kung naaangkop.
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- Kung ang subcontracted Hub ay nagbibigay din ng direktang mga serbisyo sa pangangalaga at samakatuwid ay isa ring Network Provider bilang karagdagan sa pagiging isang Subcontractor o Downstream Subcontractor, tiyaking ang kapasidad ng Provider ng Hub ay sapat upang mapaglingkuran ang lahat ng mga karapat-dapat na Miyembro ng Medi-Cal.
- Iulat sa DHCS ang kinakailangang impormasyon para sa lahat ng mga subcontracted Hub sa pamamagitan ng Exhibit J ng MCP Contract, kabilang ang mga pangalan ng lahat ng mga subcontracted Hub, (mga) serbisyo na ibinigay, at county o county kung saan pinaglilingkuran ang mga Miyembro ng Medi-Cal.
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- Siguraduhin na ang lahat ng mga kontrata sa mga subcontracted Hub ay magagamit sa DHCS kapag hiniling.
Ang mga MCP ay dapat maglaan para sa pagbawi ng delegasyon ng mga aktibidad o obligasyon, o tukuyin ang iba pang mga remedyo, kabilang ang pagwawasto at / o mga parusa sa pananalapi, kung saan tinutukoy ng DHCS o ng MCP na ang isang kinontrata na Hub ay hindi gumaganap nang kasiya-siya sa mga tuntunin ng kanilang kontrata o anumang mga kinakailangan sa Medi-Cal na ipinagkaloob sa kanila.
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
Talahanayan 1: Mga Kinakailangan sa Pangangasiwa at Pagsunod ng MCP ayon sa Uri ng Subcontracting
| Uri ng Subcontracting | Mga Kinakailangan sa Pangangasiwa at Pagsunod ng MCP |
|---|---|
| Administrative Subcontractor o Downstream Administrative Subcontractor | Idokumento sa Kasunduan ng Subcontractor o Kasunduan ng Downstream Subcontractor ang kasunduan ng Hub na isagawa ang mga administratibong aktibidad, obligasyon, at mga responsibilidad sa pag-uulat. Hangga't naaangkop, isaalang-alang at ipaliwanag ang mga probisyon na may kinalaman sa mga MOU ng MCP sa mga entidad ng ikatlong partido. Subaybayan ang administratibong pagganap ng Hub, panatilihin ang pangangasiwa, at tiyaking sumusunod sa mga kaugnay na tuntunin ng Kontrata ng MCP, anuman ang subcontracting ng mga layer. Matugunan ang mga minimum na kinakailangan sa ilalim ng Exhibit A, Attachment III, Seksyon 3.1.1(B) at Eksibit J ng Kontrata ng MCP. |
| Bahagyang Ipinagkaloob na Subkontraktor o Bahagyang Ipinagkaloob na Subkontraktor sa Downstream | Idokumento sa Kasunduan ng subcontractor o Kasunduan ng Downstream Subcontractor ang kasunduan ng Hub na gampanan ang mga itinalagang tungkulin, obligasyon, at mga responsibilidad sa pag-uulat. Hangga't naaangkop, isaalang-alang at ipatupad ang mga probisyon na may kinalaman sa mga MOU ng MCP sa mga entidad ng ikatlong partido. Subaybayan ang pagganap ng Hub para sa lahat ng itinalagang tungkulin, panatilihin ang pangangasiwa, at tiyakin ang pagsunod sa mga kaugnay na tuntunin ng Kontrata ng MCP, anuman ang subcontracting ng mga layer. Matugunan ang mga minimum na kinakailangan sa ilalim ng Exhibit A, Attachment III, Seksyon 3.1.1(B) at Eksibit J ng Kontrata ng MCP. |
Talahanayan 2: Mga Halimbawa ng Mga Aktibidad sa Pagsunod sa Pagitan ng MCPs at Hubs
| Halimbawa | Mga Kinakailangan para sa Pagsunod |
|---|---|
| Ang mga delegado ng MCP ay nag-aangkin ng paghuhukom at pagbabayad sa isang hub | Ang mga MCP ay dapat magkaroon ng mga mekanismo upang matiyak na ang pagproseso ng mga paghahabol ay isinasagawa nang napapanahon at tumpak alinsunod sa Kontrata ng MCP, APL 23-020 at anumang patnubay na pumapalit, at naaangkop na mga kinakailangan ng estado at pederal, kabilang ang isang mekanismo sa paglutas ng hindi pagkakaunawaan sa provider. Sa huli, ang responsibilidad ay nasa MCP upang matiyak na ang Hub ay sumusunod sa mga patakaran na may kinalaman sa napapanahon at tumpak na pagbabayad ng mga claim sa mga provider na nagbibigay ng serbisyo sa mga Miyembro ng Medi-Cal. Maaaring subaybayan ng mga MCP ang pagsunod sa mga regulasyon sa pamamagitan ng paghingi ng mga buwanang ulat ng mga paghahabol na hinatulan ng Hub at pagsasagawa ng mga pana-panahong pag-awdit. |
| Ipinagkakaloob ng MCP ang pagpapatala at kredensyal ng Provider sa isang Hub | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
Checklist ng Mga Kinakailangan sa Pagsunod ng MCP-Hub
Dapat regular na subaybayan ng mga MCP ang lahat ng tungkuling ipinagkatiwala sa mga subcontractor, kabilang ang mga Hub, ayon sa Kontrata ng MCP, APL 23-006 o anumang pumapalit na APL, at lahat ng kaugnay na kinakailangan Program .
Hindi bababa sa, ang mga MCP ay dapat:
- Pangasiwaan ang pagsunod sa kontrata ng MCP.
- Isama ang malinaw na mga probisyon sa kasunduan sa subcontractor na nagbabalangkas ng lahat ng mga nakatalaga na aktibidad, obligasyon, at mga kaugnay na responsibilidad sa pag-uulat.
- Bumuo at mapanatili ang mga patakaran at pamamaraan na inaprubahan ng DHCS upang matiyak na natutugunan ng mga subcontractor ang mga kinakailangang responsibilidad at tungkulin.
- Iulat sa DHCS ang kinakailangang impormasyon para sa lahat ng mga subcontracted Hub sa pamamagitan ng Exhibit J ng MCP Contract, kabilang ang mga pangalan ng lahat ng mga subcontracted Hub, (mga) serbisyo na ibinigay, at county o county kung saan pinaglilingkuran ang mga Miyembro ng Medi-Cal.
- Sanayin ang mga subkontratista at mga Tagapagbigay ng Serbisyo sa Network tungkol sa mga kaugnay na probisyon at aktibidad na nakabalangkas sa mga Memorandum of Understanding (MOU) ng mga MCP kasama ang mga Entidad ng Ikatlong Partido, kung naaangkop.
- Kung tatanggapin ng Hub ang panganib sa ngalan ng MCP, tiyaking sumusunod sa mga kinakailangan sa kakayahang pinansyal, Pagtatasa ng Pangangailangan ng Populasyon (PNA), Kasapatan ng Network ng Subcontractor, at mga Medical Loss Ratio (MLR).
- Kung ang Hub ay nagbibigay ng mga serbisyo ng direktang pangangalaga bilang karagdagan sa mga serbisyo nito sa ibang Hub, at samakatuwid ay isa ring Network Provider bilang karagdagan sa pagiging isang Subcontractor o Downstream Subcontractor, tiyaking sapat ang kapasidad ng Provider ng Hub upang mapaglingkuran ang lahat ng kwalipikadong Miyembro ng Medi-Cal.
- Kolektahin at suriin ang mga pagsisiwalat ng pagmamay-ari at kontrol ng mga Subcontractor o Downstream Subcontractor.
- Tiyaking ang lahat ng kontrata sa mga Subcontractor at Downstream Subcontractor Agreement ay makukuha ng DHCS kapag hiniling.
- Bawiin ang pagtatalaga o magbigay ng iba pang mga pagwawasto kung ang pagganap ng Subkontratista o ng Downstream Subkontratista ay hindi kasiya-siya.
Seksyon 3: Mga Kinakailangan sa Pagpapabuti ng Data at Kalidad
Ang mga MCP na nakikipagkontrata sa Hubs para sa pangangasiwa at / o paghahatid ng mga benepisyo ng Medi-Cal ay dapat sumunod sa mga kinakailangan sa pag-uulat ng data at Pagpapabuti ng Kalidad (QI) na itinakda sa Kontrata ng MCP at APL 23-006 (o anumang kapalit na APL). Maaari ring mag-aplay ang karagdagang pag-uulat ng data na tukoy sa programa at mga kinakailangan sa QI.
Mga Kinakailangan sa Pag-uulat ng Data
Ang mga MCP ay dapat magkaroon ng mga mekanismo sa lugar upang subaybayan ang pagsunod ng subcontracted Hub sa pag-uulat ng data, kabilang ang mga sistema upang mapatunayan ang data ay kumpleto, tumpak, makatwiran at napapanahon. Maaaring kabilang dito, ngunit hindi limitado sa data na maaaring suportahan ang pag-uulat ng MCP ng Data ng Encounter, buwanang 274 Provider Network data file, Data ng Managed Care Program (MCPD), data na iniulat sa pamamagitan ng quarterly template, pag-uulat ng pag-verify ng elektronikong pagbisita, at anumang iba pang mga kahilingan sa data ng ad hoc na kinakailangan ng DHCS, sa lawak na ito ay may kaugnayan sa subcontracted Hub.
Mga Kinakailangan sa Pagpapabuti ng Kalidad
Ang mga MCP ay mananagot para sa anumang mga tungkulin ng QI at Health Equity na ipinagkaloob sa mga subcontracted Hub tulad ng tinukoy sa kanilang Mga Kasunduan sa Subcontractor o Downstream Subcontractor Agreements, kung naaangkop. Ang mga MCP ay dapat mapanatili ang sapat na pangangasiwa at pagsubaybay upang matiyak ang pagsunod sa lahat ng mga itinalagang aktibidad ng QI, kabilang ang, hindi bababa sa:
- Suriin ang kakayahan ng subcontracted Hub na magsagawa ng mga nakatalaga na aktibidad, kabilang ang isang paunang pagpapasiya na ang isang subcontracted Hub ay may kapasidad sa pangangasiwa, karanasan, at mga mapagkukunan ng badyet upang matupad ang mga obligasyon sa kontrata.
- Tiyaking natutugunan ng mga subcontracted Hub ang mga kinakailangan sa QI at Health Equity na itinakda sa Kontrata ng MCP.
- Tiyakin ang patuloy na pagsubaybay, pagsusuri, at pag-apruba ng MCP sa mga nakatalaga na tungkulin nito sa mga subcontracted Hub, kabilang ang paggawa ng mga natuklasan mula sa proseso ng pagsubaybay at pagsusuri na ito na magagamit nang hindi bababa sa taun-taon o kapag hiniling ng DHCS.
Dapat ding tiyakin ng mga MCP ang pagsunod ng subcontracted Hub sa Quality Improvement and Health Equity Transformation Program Policies and Procedures (QIHETP).
Mga Tool sa Pagpapabuti ng Kalidad ng MCP-Hub
Ang mga MCP ay mananagot para sa anumang pagpapabuti ng kalidad (QI) at mga tungkulin ng Equity sa Kalusugan na ipinagkaloob sa mga Subkontraktor at Downstream Subcontractor tulad ng tinukoy sa kanilang Mga Kasunduan sa Subkontraktor at Mga Kasunduan sa Subkontraktor sa Downstream, kung naaangkop. Ang mga MCP ay dapat mapanatili ang sapat na pangangasiwa at pagsubaybay upang matiyak ang pagsunod sa lahat ng mga itinalagang aktibidad ng QI. Ang mga MCP na nagpapanatili ng isang accreditation ng planong pangkalusugan ng NCQA ay dapat tiyakin na sundin ang lahat ng naaangkop na mga pamantayan at alituntunin ng NCQA tungkol sa mga relasyon sa subcontracting.
Hindi bababa sa, ang mga MCP ay dapat:
- Bago ipagkaloob ang anumang mga tungkulin sa isang Subcontractor o Downstream Subcontractor, suriin ang kakayahan ng Subcontractor o Downstream Subcontractor na maisagawa ang mga nakatalaga na aktibidad, kabilang ang isang paunang pagpapasiya na ang Subcontractor o Downstream Subcontractor ay may kapasidad sa pangangasiwa, karanasan, at mga mapagkukunan ng badyet upang matupad ang mga obligasyon sa kontrata.
- Tiyakin na natutugunan ng mga Subkontraktor at Downstream Subcontractors ang mga kinakailangan sa QI at Health Equity Transformation Program (QIHETP) na itinakda sa Kontrata ng MCP, sa lawak na naaangkop.
- Tiyakin ang patuloy na pagsubaybay, pagsusuri, at pag-apruba ng MCP sa mga nakatalaga na tungkulin nito sa mga Subcontractor at Downstream Subcontractors, kabilang ang paggawa ng mga natuklasan mula sa proseso ng pagsubaybay at pagsusuri na ito na magagamit nang hindi bababa sa taun-taon o kapag hiniling ng DHCS.
Seksyon 4: Karagdagang Pagsasaalang-alang para sa mga Hub na Sumasaalang-alang sa Panganib sa Pananalapi o Sumasaklaw sa mga Partikular na Populasyon ng Miyembro ng Medi-Cal
Ang isang Hub ay umaako ng panganib sa pananalapi para sa isang MCP sa pamamagitan ng mga kaayusan sa pagbabahagi ng panganib at paglilipat ng panganib. Ang mga Subcontracted Hub na umaako ng panganib sa pananalapi sa ngalan ng MCP ay napapailalim sa mas mataas na antas ng pangangasiwa at pagsubaybay upang matiyak ang pagsunod sa mga kinakailangan ng Medi-Cal. Kabilang dito ang mga kinakailangan na may kaugnayan sa:
- Kakayahang mabuhay sa pananalapi
- Pagtatasa ng Mga Pangangailangan ng Populasyon
- Mga Ratio ng Pagkawala ng Medikal (MLR)
Mga Kinakailangan sa Kakayahang Mabuhay sa Pananalapi
Dapat magpanatili ang mga MCP ng isang sistema upang suriin at subaybayan ang kakayahang pinansyal ng lahat ng mga subcontracted Hub na tumatanggap ng mga panganib sa pananalapi para sa mga probisyon ng Mga Sakop na Serbisyo. Ang mga Subcontracted Hub na umaako ng panganib sa pananalapi ay dapat sumunod sa mga protokol ng pagsusuri at pagsubaybay ng MCP.
Mga Kinakailangan sa Pagtatasa ng Mga Pangangailangan ng Populasyon
Tinitiyak ng programa ng Pamamahala ng Kalusugan ng Populasyon (PHM) na ang lahat ng mga Miyembro ng Medi-Cal ay may naaangkop na pag-access sa mga komprehensibong serbisyo batay sa kanilang mga pangangailangan sa buong continuum ng pangangalaga. Sa ilalim ng programang PHM, ang mga MCP, ang kanilang mga network, at ang kanilang mga kasosyo, kabilang ang mga naaangkop na subcontractor, ay responsable para sa mga pangangailangan ng Miyembro ng Medi-Cal sa loob ng mga komunidad na kanilang pinaglilingkuran batay sa isang pamantayang balangkas at hanay ng mga inaasahan. Kabilang dito ang pagbibigay sa mga stakeholder ng Medi-Cal ng data ng pag-access sa:
- Kasaysayan ng kalusugan ng Miyembro ng Medi-Cal, mga pangangailangan, at mga panganib, at iba pang impormasyon ng programa upang suportahan ang stratification ng panganib; Mga pamamaraan sa pagsusuri at screening.
- Medikal, pag-uugali, at panlipunang suporta.
- Mga proseso ng analytics at pag-uulat.
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
Medical Loss Ratiors (MLRs)
Kinakailangan ng mga regulasyong pederal na kalkulahin at iulat ng mga MCP ang isang medical loss ratio (MLR) taun-taon. Alinsunod sa seksyon 14197.2 ng Kodigo ng Kapakanan at mga Institusyon, Nagtatag ang DHCS ng minimum na pamantayan ng MLR na 85 porsyento at nagpataw ng kinakailangan sa pagpapadala ng pera para sa mga MCP na hindi nakakamit ng pamantayang ito. Seksyon 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 ay nag-aatas sa DHCS na magbigay ng mas mataas na pangangasiwa sa pag-uulat ng MLR sa konteksto ng anumang kaayusan ng Subcontractor o Downstream Subcontractor na may panganib, na maaaring kabilang ang mga Hub, kung naaangkop.
Simula Enero 1, 2023, ang mga MCP ay dapat magpataw ng mga kinakailangan sa pag-uulat ng MLR na katumbas ng pamantayang hinihiling ng pederal na pamahalaan sa kanilang naaangkop na mga Subkontratista at mga Downstream na Subkontratista na umaako ng panganib sa pananalapi. Bukod pa rito, simula Enero 1, 2025, ang mga MCP ay dapat magpataw ng mga kinakailangan sa pagpapadala ng MLR na katumbas ng minimum na pamantayan ng DHCS para sa mga MCP sa mga Subkontratista at Downstream Subkontratista. Tingnan ang APL 24-018 o anumang pumapalit na APL para sa gabay sa mga kinakailangan ng MLR na naaangkop sa mga Subkontratista at mga Downstream Subkontratista.
Talahanayan 3: Mga Entity na Napapailalim sa Mga Kinakailangan sa Pag-uulat at Remittance ng MLR
| Uri ng Entidad | Kahulugan | Napapailalim sa MLR? |
|---|---|---|
| Mga Plano ng Subcontractor | Mga plano na nagpapalagay ng buo o bahagyang ipinagkaloob na panganib mula sa isang MCP, o sa Subcontractor o Downstream Subcontractor nito, sa isang lugar ng serbisyo. | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| Iba pang Naaangkop na Subcontractor o Downstream Subcontractors | Ang mga Subkontratista o Downstream Subcontractor, maliban sa Subcontractor o Downstream Subcontractor Plan, na nag-aangkin ng panganib at tumatanggap ng bayad mula sa isang MCP, o sa Subcontractor o Downstream Subcontractor nito, para sa mga serbisyong ibinigay nang lampas sa kanilang sariling entity (ibig sabihin, mga serbisyong hindi nila direktang inihahatid sa mga Miyembro ng Medi-Cal). Maaaring kabilang dito ang mga IPA, mga pangkat ng medikal, mga sistema ng ospital, o iba pang mga entity. | Siguro – tingnan ang impormasyon tungkol sa limitasyon ng materyalidad sa ibaba. |
| Mga Entity na Hindi Nag-uulat | Mga Tagapagbigay ng Network, purong Administrative Subcontractors o Downstream Administrative Subcontractors, at mga hindi naaangkop na Subcontractor o Downstream Subcontractor na hindi nag-aangkin ng panganib o nagpapalagay ng panganib para lamang sa mga serbisyong ibinigay sa loob ng kanilang sariling entity. | No – exempt |
Paalala: Ang pagkakaiba sa pagitan ng mga entidad na nag-uulat at hindi nag-uulat na nakabalangkas sa Talahanayan 2 ay batay sa capitated risk para sa mga serbisyong hindi direktang ibinibigay ng isang entidad. Alinsunod sa STC A11, at napapailalim sa pagsasaalang-alang ng isang limitasyon sa materyalidad, gaya ng tinalakay sa ibaba, dapat hilingin ng mga MCP sa mga Plano ng Subkontratista at iba pang naaangkop na mga subkontratista na matugunan ang mga kinakailangan sa pag-uulat at pagpapadala ng MLR. Ang mga Non-Reporting Entities ay hindi kinakailangang kalkulahin at iulat ang MLR alinsunod sa STC A11. Ang isang entidad ay maaaring parehong isang Non-Reporting Entity sa ilang mga pagkakataon (hal., para sa ilang partikular na serbisyo o kasunduan) at isang Iba Pang Naaangkop na Subkontratista sa ibang mga pagkakataon.
Threshold ng Materyalidad
Ang mga MCP ay dapat gumamit ng isang threshold ng materyalidad na itinatag ng DHCS para sa pagtukoy kung ang isang subcontracted o downstream subcontracyed Hub ay napapailalim sa mga kinakailangan sa pag-uulat at remittance ng STC A11.
Para sa taon ng pag-uulat ng CY 2023 MLR, at hanggang sa mabago ng DHCS, ang mga naaangkop na subcontracted Hub na tumatanggap ng isang tiyak na halaga sa Medi-Cal Capitation taun-taon, mula sa isang solong upstream entity, bilang pagbabayad para sa mga serbisyong ibinigay sa isang solong county o rehiyon ng rating, kung saan ipinapalagay nila ang panganib at hindi direktang nagbibigay ay sasailalim sa mga kinakailangan sa pag-uulat ng MLR. Ang mga subcontracted hub na nahuhulog sa ibaba ng taunang halaga ng threshold ay hindi sasailalim sa pag-uulat para sa ibinigay na taon ng pag-uulat ng MLR, maliban kung hinihingi ng DHCS sa isang case-by-case na batayan. Para sa taon ng pag-uulat ng CY 2023 MLR, at hanggang sa mabago ng DHCS, ang threshold ng materyalidad para sa $ 30,000,000 sa Medi-Cal capitation taun-taon, mula sa isang solong upstream entity, bilang pagbabayad para sa mga serbisyong ibinigay sa isang solong county o rehiyon ng rating, kung saan ang naaangkop na Subcontractor o Downstream Subcontractor ay nagpapalagay ng panganib at hindi direktang nagbibigay.
Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga eksepsiyon para sa mga bagong kontratadong entidad, at iba pang mga detalye, tingnan ang APL 24-018 o anumang pumapalit na APL.
Seksyon 5: Buod ng Mga Responsibilidad sa Pangangasiwa ng MCP
Para sa lahat ng mga subcontracted Hubs:
- Pangangasiwa at pagsubaybay
- Pagsunod
- Data at pag-uulat
- Pagpapabuti ng Kalidad
Para sa mga subcontracted Hub na sumasaklaw sa mga populasyon ng Miyembro ng Medi-Cal:
- Kakayahang mabuhay sa pananalapi
- Isama sa PNA
Para sa mga subcontracted Hub na nag-aangkin ng panganib:
- Suriin kung nalalapat ang MLR
Mga Pangunahing Sanggunian
2024 MCP Boilderplate Contract
Pamahalaan ang Lahat ng Mga Liham ng Plano (APL)
APL 23-001: Mga Kinakailangan sa Pagpapatunay ng Network
APL 23-006: Sertipikasyon ng Delegasyon at Subcontractor Network
APL 23-020: Mga Kinakailangan para sa Napapanahong Pagbabayad ng Mga Claim
APL 23-029: Mga Kinakailangan sa Memorandum ng Pag-unawa para sa Mga Plano sa Medikal na Pinamamahalaang Pangangalaga at Mga Entidad ng Third-Party
APL 20-017: Mga Kinakailangan para sa Pag-uulat ng Data ng Programa ng Pinamamahalaang Pangangalaga
APL 19-001: Patnubay sa Plano sa Kalusugan ng Medi-Cal Managed Care sa Katayuan ng Network Provider
APL 24-018: Mga Kinakailangan sa Medikal na Ratio ng Pagkawala para sa mga Subkontraktor at Downstream Subcontractos
Gabay sa Patakaran ng PHM
Gabay sa Patakaran ng ECM
Gabay sa Patakaran sa Mga Sumusuporta sa Komunidad Volume 1
Gabay sa Patakaran sa Mga Sumusuporta sa Komunidad Volume 2