Відділ фінансового огляду амбулаторного та поведінкового здоров’я
Повернутися на домашню сторінку аудитів і розслідувань
Відділ фінансового огляду амбулаторного та поведінкового здоров’я (FROBHD) проводить фінансові перевірки та перевірки відповідності Medi-Cal та інших постачальників послуг з амбулаторного та поведінкового лікування в рамках програм DHCS, включаючи федеральні кваліфіковані центри охорони здоров’я, сільські медичні клініки, місцеве освітнє агентство, цільове ведення випадків, наземне екстрене медичне транспортування, спеціалізоване психічне здоров’я, гранти на профілактику та лікування наркоманії та ліки Система організованої доставки Medi-Cal. Ці перевірки перевіряють, що платежі постачальникам і їхні звітні витрати є дійсними, точними та відповідають діючим законам, нормам і намірам програми. Перевірені дані також надаються, щоб допомогти постачальникам встановити тарифи.
Описи постачальників
Постачальники амбулаторних і поведінкових медичних послуг зазвичай надають медичні послуги членам, які не потребують ночівлі. Наразі FROBHD перевіряє такі типи постачальників:
- Клініки з відшкодуванням вартості (CBRC)
- Організаційна система доставки ліків Medi-Cal (DMC-ODS)
- Федерально кваліфіковані медичні центри (FQHC)/сільські медичні клініки (RHC)
- Наземне екстрене медичне транспортування (GEMT)
- Індійська програма охорони здоров'я (IHP)
- Програма варіантів оплати Medi-Cal місцевого освітнього агентства (LEA) (LEA-BOP)
- Закон про послуги з охорони психічного здоров'я (MHSA)
- Спеціалізовані служби психічного здоров’я (SMHS)
- Грант блоку попередження та лікування зловживання психоактивними речовинами (SABG)
- Цільове ведення справ (TCM)
Клініки з відшкодуванням вартості (CBRC)
Департамент відшкодовує CBRC, якими володіє чи керує округ Лос-Анджелес, у розмірі 100% розумних і допустимих витрат. Департамент сплачує клінікам проміжну ставку, яка коригується FROBHD після завершення аудиторських звітів. Скоригована проміжна ставка використовується для вимог наступного фінансового року.
Організаційна система доставки ліків Medi-Cal (DMC-ODS)
FROBHD проводить перевірки звітів про вартість організованої системи доставки препаратів Medi-Cal (DMC-ODS), щоб забезпечити обґрунтовану впевненість у прийнятності повідомлених витрат. Ця перевірка включає аналіз ризиків і визначення остаточних сум розрахунків за допомогою 1) прийняття проміжних сум розрахунків на основі аналізу ризиків, якщо це доцільно, 2) перевірки звітів про витрати на відповідність федеральним принципам розумних і допустимих витрат, які містяться в Центрах медичної допомоги та медичних послуг (CMS) Pub. 15-1 Кодексу федеральних правил (CFR), розділ 42, розділи 413.5 і 413.20, і розділ 22 Кодексу правил Каліфорнії (CCR), розділ 51341.1, контракти та програмні листи, а також 3) підтвердження остаточних розрахунків допустимих витрат, які не перевищують сертифікованих державних витрат (CPE). Починаючи з 1 2023 липня, плани реформування платежів Medi-Cal (CalAIM) у Каліфорнії, спрямовані на припинення відшкодування на основі витрат і переведення відшкодування DMC на оплату послуг до окружних планів поведінкового здоров’я (BH), перехід до міжурядових переказів (IGT) для фінансування виплат за планом Medi-Cal BH і впровадження поточної процедурної термінології (CPT) перехід кодування, що призводить до скорочення адміністративних і аудиторських функцій.
Електронна пошта для подання звіту про витрати DMC: AODcostreport@dhcs.ca.gov
Програма Drug Medi-Cal: DMC – Overview
Федерально кваліфіковані медичні центри (FQHC)/сільські медичні клініки (RHC)
FROBHD проводить звіти про витрати на встановлення ставок і перевірки змін у запиті на обслуговування (CSOSR), щоб переконатися, що ставка потенційної системи оплати (PPS) встановлена на основі розумної та допустимої вартості пільг, що покриваються FQHC/RHC, відповідно до федеральних і державних норм і законів.
Наприкінці кожного фінансового періоду постачальники FQHC/RHC повинні подати форму запиту на звірку, яка завершує відшкодування на основі ставки PPS. Частина процесу аудиту складається з перегляду повідомлених платежів третіх сторін, звірки відвідувань Medi-Cal і платежів із даними фіскального посередницького платежу Medi-Cal, а також перевірки виставлення рахунків.
FQHCs та RHCs служать первинними постачальниками медичної допомоги для населення Medi-Cal, яке не отримує належного обслуговування. До FQHC належать клініки, які відповідають федеральним вимогам щодо отримання грантів відповідно до розділу 330 Закону про державну охорону здоров’я на надання послуг первинної медичної допомоги. Програма RHC спрямована на підвищення рівня послуг первинної медичної допомоги для бенефіціарів Medicare та Medicaid у сільській місцевості. FQHCs/RHCs оплачуються за PPS, що є всеохоплюючою ставкою за відвідування, що включає загальну вартість. Початкові ставки PPS залежать від клініки та встановлюються одним із двох методів: трьома порівнянними клініками або за допомогою звіту про вартість встановлення ставки. DHCS визначає початкову ставку PPS для FQHC/RHC шляхом оцінки трьох порівнянних клінік або аудиту звітів про витрати відповідно до федеральних законів і законів і правил штату. Після встановлення ставки PPS вона стає базовою та підлягає щорічному збільшенню, яке обчислюється на основі інфляційного коефіцієнта Medicare Economic Index (MEI). Ставка PPS може бути перерахована через CSOSR, якщо клініка зазнає значних змін у наданих послугах і відповідає вимогам закону Каліфорнії. У таких випадках ставку PPS можна змінити, щоб відобразити додаткові витрати та пов’язані відвідування для отримання послуг, не відображених у вихідній ставці PPS.
FQHC/RHC services rendered to Medi-Cal beneficiaries that are enrolled in Medicare and/or Medi-Cal Managed Care are reimbursed at a differential rate for eligible Medi-Cal visits. The differential rate is based on information supplied by the provider and approximates the difference between the provider’s average third party payments and the provider’s current PPS rate known as the wrap around payment. The adjudicated wrap visits are reconciled annually at the end of the provider’s fiscal year end to ensure each visit was paid no more or less than the PPS rate.
Звіт про витрати FQHC/RHC, CSOSR та форми запиту на звірку: Форми звіту про витрати FQHC
Електронна пошта для подання звіту про витрати FQHC/RHC: RateSetting.clinics@dhcs.ca.gov
FQHC/RHC Зміна обсягу послуг. Подання запиту на електронну адресу: ChangeInScope.clinics@dhcs.ca.gov
Електронна пошта для подання запиту на узгодження FQHC/RHC: ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
FQHC/RHC Питання щодо аудиту Електронна пошта: clinics@dhcs.ca.gov
Наземне екстрене медичне транспортування (GEMT)
FROBHD проводить аудит звітів про витрати GEMT, щоб забезпечити розумну впевненість у тому, що платежі, здійснені постачальникам GEMT, не перевищують фактичних витрат і що GEMT використовують кваліфіковане місцеве фінансування для виконання своїх вимог CPE.
GEMT — це додаткова програма відшкодування, яка надає додаткове фінансування відповідним державним установам, які надають послуги GEMT бенефіціарам Medi-Cal Fee-for-Service. Додаткові виплати відшкодування базуються на некомпенсованих витратах на надання транспортних послуг Medi-Cal за оплату послуг бенефіціарам Medi-Cal. Відшкодування GEMT базується на заявці FFP на CPE, які були понесені державним постачальником. Жодних видатків загального державного фонду для цієї програми не передбачено. CMS вимагає від постачальників GEMT подавати звіряльні звіти про витрати на кінець року.
Форми звіту про витрати GEMT: GEMT – Reimbursement Program
Електронна пошта для подання звіту про витрати GEMT: GEMTSubmissions@dhcs.ca.gov
Електронна пошта із запитанням щодо аудиту GEMT: GEMT@dhcs.ca.gov
Індійська програма охорони здоров'я (IHP)
Наприкінці кожного фінансового періоду індійські постачальники послуг охорони здоров’я повинні подати форму запиту на узгодження, яка завершує відшкодування на основі федеральної загальної ставки (AIR) для подвійних відповідних бенефіціарів (Medicare/Medi-Cal). Частина процесу аудиту складається з перегляду повідомлених платежів третіх сторін, звірки відвідувань Medi-Cal і платежів із платіжними даними фіскального посередника Medi-Cal та/або даних плану керованого обслуговування та перевірки рахунків.
IHP – це спроба покращити стан здоров’я американських індіанців, які живуть у містах, сільській місцевості, резерваціях чи ранчеріях по всій Каліфорнії. Медичні послуги для американських індіанців базуються на особливій історичній юридичній відповідальності, визначеній угодами з урядом США. CMS дозволяє індійським постачальникам медичних послуг, які діють відповідно до Закону про самовизначення племінних індіанців та допомогу в освіті, брати участь у Medi-Cal як один із кількох типів постачальників клінік, включаючи, але не обмежуючись клінікою, згідно з Меморандумом про угоду про надання медичних послуг Індії (IHS-MOA), FQHC, Tribal FQHC або громадську клініку.
Форми запиту на узгодження IHP: Форми запиту на узгодження IHP
Електронна пошта для подання запиту на узгодження IHP: ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
IHP Audit Quest Email: clinics@dhcs.ca.gov
Індійська програма охорони здоров'я: Програма охорони здоров'я індіанців
Програма варіантів оплати для місцевого освітнього агентства Medi-Cal (LEA BOP)
FROBHD проводить фінансові перевірки для визначення остаточного розрахунку вартості за Графіком порівняння вартості та відшкодування (CRCS) або звіту про витрати. Якщо остаточний розрахунок не завершено протягом 12 місяців після дати CRCS (1 березня), завершується проміжний розрахунок. Усі CRCS вимагають початкового мінімального кабінетного аудиту, який включає звірку проміжного відшкодування та різних повідомлених ставок, затверджених програмою. Потім мінімальний аудит аналізується для визначення аудиторського ризику та рівня кінцевого типу аудиту, який необхідно виконати (мінімальний, обмежений або виїзний).
LEA забезпечують федеральну частку відшкодування за оцінку стану здоров’я та лікування дітей, які мають право на Medi-Cal, у межах школи (послуги на базі школи). LEA (шкільні округи або окружні відділи освіти, чартерні школи, округи громадських коледжів, університети штату Каліфорнія та кампуси Каліфорнійського університету) наймають кваліфікованих практикуючих лікарів або укладають контракт з ними для надання послуг, пов’язаних з охороною здоров’я LEA. Програма LEA – це програма CPE, яка фінансується федеральними та місцевими фондами, створеними відповідно до Поправки до державного плану (SPA). LEA несуть 100% витрат за надані послуги та отримують відшкодування в максимальному розмірі федерального відшкодування. За цією програмою не передбачено жодних витрат загального державного фонду. CMS вимагає узгодження звітів про витрати та аудитів на кінець року, щоб забезпечити обґрунтовану впевненість у тому, що здійснені платежі не перевищують фактичних витрат і що LEA надає кваліфіковане місцеве фінансування для виконання вимог CPE. CRCS — це механізм звітності, який використовується провайдерами LEA для подання необхідних даних для остаточного розрахунку вартості. LEA реєструються у Відділі місцевого урядового фінансування (LGFD) і подають звіти про витрати до FROBHD для аудиту.
Форми звіту про витрати LEA: Вартість і відшкодування
Електронна пошта для подання звіту про витрати LEA: LEA.CRCS.Submission@dhcs.ca.gov
Аудити LEA: Local Educational Agency – Audits
Електронна пошта із запитанням щодо аудиту LEA: LEAAuditQuestions@dhcs.ca.gov
Програма LEA Medi-Cal Billing Option Program (BOP): LEA Medi-Cal BOP
Закон про послуги з охорони психічного здоров'я (MHSA)
FROBHD проводить перевірки, щоб визначити відповідність фіскальним вимогам MHSA, включаючи: вимоги до фінансового обліку та інвестиції MHSA, звітні витрати порівняно із затвердженою трирічною програмою та планом витрат та оновленнями, а також відповідність вимогам Non-Supplant та Prudent Reserve. MHSA було прийнято Каліфорнійською пропозицією 63 у 2004 році з метою розширення служб психічного здоров’я в Каліфорнії.
Звіти про доходи та витрати MHSA (RER): Звіти про доходи та витрати
Програма MHSA: MHSA
Електронна пошта для подання MHSA RER: MHSA@dhcs.ca.gov
Спеціалізовані служби психічного здоров’я (SMHS)
Аудити FROBHD включають аналіз ризиків і визначення остаточних сум розрахунків шляхом 1) прийняття проміжних сум розрахунків на основі аналізу ризиків, коли це доречно, 2) перевірки звітів про витрати на відповідність федеральним принципам розумних і допустимих витрат, які містяться в 42 CFR, частина 413 і CMS Pub. 15-1 та інші федеральні закони та закони штату, нормативні акти, контракти та програмні листи, а також 3) підтвердження остаточних розрахунків допустимих витрат, які не перевищують CPE. SMHS є частиною ширшої програми Medi-Cal, яка діє відповідно до схваленого CMS розділу 1915(b) відмови від Закону про соціальне забезпечення. Окружні плани психічного здоров’я (MHP) отримують відшкодування FFP на основі CPE та подають щорічні звіти про витрати для відшкодування витрат на SMHS до 30 червня 2023. Починаючи з 1 2023 липня CalAIM планує перевести відшкодування SMHS на методологію рівня відшкодування з використанням IGT, що призведе до скорочення адміністративних і аудиторських функцій.
Форми звіту про витрати SMHS: Портал додатків DHCS
Електронна пошта для подання звіту про витрати SMHS: SMHScostreport@dhcs.ca.gov
SMHS Audit Quest Email: SMHAudits@dhcs.ca.gov
Програма SMHS: SMHS
Грант блоку попередження та лікування зловживання психоактивними речовинами (SABG)
FROBHD проводить перевірки звітів про витрати округів на запобігання та лікування наркоманії (SABG), щоб визначити, що витрати, виділені на SABG, були справедливими, справедливими та допустимими. Ця перевірка включає аналіз ризиків і визначення остаточних сум розрахунків за допомогою 1) прийняття проміжних сум розрахунків на основі аналізу ризиків, коли це доречно, і 2) перевірки звітів про витрати на відповідність федеральним принципам розумних і допустимих витрат, які містяться в розділі 45 CFR Part 96 (45 CFR); Уніфіковані адміністративні вимоги Міністерства охорони здоров’я та соціальних служб США, принципи витрат і 45 CFR, частина 75.
The SABG program’s objective is to help plan, implement, and evaluate activities that prevent and treat substance use disorders. Grantees use SABG for prevention, treatment, recovery support, and other services to supplement Medicaid, Medicare, and private insurance services. Mandated by Congress, the Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) administers SABG’s noncompetitive, formula grant through SAMHSA’s Center for Substance Abuse Treatment Performance Partnership Branch, in collaboration with the Center for Substance Abuse Prevention Division of State Programs. The SABG program covers pregnant women and women with dependent children, intravenous substance abuse, tuberculosis services, and primary prevention services.
Форми звіту про витрати SABG: SABG
Електронна пошта для подання звіту про витрати SABG: AODcostreport@dhcs.ca.gov
Цільове ведення справ (TCM)
FROBHD проводить узгодження звітів про витрати на кінець року та перевірку звітів про витрати TCM, щоб забезпечити розумну впевненість у тому, що відшкодування не перевищують фактичних витрат і вимоги CPE дотримані.
Програма TCM – це необов’язкова програма, що фінансується федеральними та місцевими фондами, яка надає комплексні послуги з ведення справ особам, які мають право Medi-Cal, у межах визначеної цільової групи, щоб отримати доступ до необхідних медичних, соціальних, освітніх та інших послуг. Послуги TCM надаються місцевими урядовими агенціями (LGA) (округи та чартерні міста) за контрактом з DHCS. Програма TCM є програмою CPE, і для цієї програми не потрібно жодних витрат із загального фонду. Згідно з чинним SPA, методологія відшкодування базується на вартості кожного звернення, а проміжне відшкодування використовує дані про витрати за попередній рік. LGA, зареєстровані в LGFD, зобов’язані подавати щорічні звіти про витрати до Секції відстеження звітів про витрати (CRTS) FROBHD.
Форми звіту про витрати TCM: Матеріали звіту про витрати TCM
Електронна пошта для подання звіту про витрати TCM: dhsaitcm@dhcs.ca.gov
Програма TCM: Цільове управління справами
Ресурси
- Форми та документи звіту про витрати
- Домашня сторінка стаціонарного відділення фінансового огляду
Повідомлення про шахрайство Medi-Cal
Шахрайство у сфері охорони здоров’я є злочином.
- Цілодобова гаряча лінія 1-800-822-6222
- Он-лайн веб-форма скарги
- Зупинити шахрайство з програмою Medi-Cal
Контактна інформація
Відділ амбулаторного та поведінкового здоров'я фінансового огляду (FROBHD)
Department of Health Care Services
1500 Capitol Avenue, MS 2000
PO Box 997413
Sacramento, CA 95899-7413
Phone: (916) 440-7550
Email: FROBHD@dhcs.ca.gov