Дім Фізичні особи Фінансовий огляд Стаціонарне відділення ​​ 

Стаціонарне відділення фінансового огляду​​  

Повернутися на домашню сторінку аудитів і розслідувань​​ 

The Department of Health Care Services’ (DHCS) Audits and Investigations Financial Review Inpatient Division (FRID) is responsible for financial reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers.​​  

FRID’s primary audit objective is to conduct financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers to verify payments to providers of services to Medi-Cal beneficiaries and reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes. Provider types audited include acute hospitals and long-term care facilities.​​  

Описи постачальників​​ 

Постачальники медичних послуг, які підлягають аудиту, включають стаціонарні лікарні невідкладної допомоги та заклади тривалого догляду.​​  

General Acute Care Hospital (GACH)
Distinct Part Nursing Facility (DPNF)
Distinct Part Pediatric Subacute (DP/PSA)
Distinct Part Subacute Adult (DPSA)
Freestanding Skilled Nursing Facility (FSNF-B)
Freestanding Pediatric Subacute (FS/PSA)
Freestanding Subacute Adult (FSSA)
Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types
Intermediate Care Developmentally Disabled (ICF-DD)
Intermediate Care Developmentally Disabled Habilitative (ICF-DD/H)
Intermediate Care Developmentally Disabled Nursing (ICF-DD/N)​​ 

Загальна лікарня невідкладної допомоги (GACH)​​ 

GACH – це медичні установи, які мають ліцензію на надання цілодобових стаціонарних послуг для діагностики, невідкладної допомоги та лікування пацієнтів. GACH, які надають послуги бенефіціарам Medi-Cal, отримують відшкодування за послуги, які вважаються необхідними з медичної точки зору та дотримуються політики Medi-Cal, за допомогою одного з двох механізмів відшкодування залежно від статусу власності: приватні лікарні та неспеціалізовані державні лікарні (NDPH) проти призначених державних лікарень (DPH). Приватні лікарні та NDPH отримують відшкодування за методологією All Patient Refined-Diagnosis Related Group (APR-DRG). APR-DRG призначає одну групу, пов’язану з діагнозом, за допомогою комп’ютеризованого алгоритму, який враховує діагноз пацієнта, вік, основні проведені процедури та стан виписки. Кожен DRG має відносну вагу, яка відображає типові ресурси лікарні, необхідні для догляду за пацієнтом із цим кодом. Ця методологія оплати розроблена для заохочення доступу до медичної допомоги, винагороди за ефективність, підвищення прозорості платежів і оплати подібних лікарень за подібне лікування. Для деяких дорогих госпіталів додатковий платіж, який називається Outlier, розраховується на основі поданого лікарнею Medi-Cal співвідношення вартості до оплати та відповідних витрат. Співвідношення специфічних витрат лікарень до оплати оновлюється щороку на основі поданого звіту про витрати та підлягає аудиту на основі загальних викидів отриманих платежів. Відділ фінансування мережі безпеки (SNFD) визначає, які GACH перевіряються FRID на співвідношення витрат і витрат і врегулювання викидів платежів.​​    

DPH – це GACH, якими керує округ, місто чи Каліфорнійський університет. Витрати DPH відшкодовуються через програму сертифікованих державних витрат (CPE) у вигляді щоденних добових, і тому їхні виплати є лише федеральним фінансуванням. DPH отримує додаткові федеральні кошти та надає свою частку місцевих коштів для покриття витрат програми. FRID щорічно перевіряє звіти про витрати DPH. Кожен DPH має відповідний Параграф 14 частини STCs Відмови 1115 (книга P14) і остаточний графік розрахунків. Аудитори FRID виконують компіляції P14 і остаточного розрахунку від імені SNFD, вносячи дані звіту про витрати в робочі книги та звіряючи документи постачальника.​​ 

Окрема частина сестринського закладу (DPNF)​​ 

DPNF – це медичний заклад із кваліфікованим персоналом, ліцензований як окрема частина в рамках GACH. FRID проводить аудит встановлення ставок витрат, про які повідомляють лікарні з DPNF. Відділ розробки тарифів за послуги (FFSRDD) визначає, які DPNF перевіряються FRID для цілей майбутнього встановлення ставок DPNF. DPNF отримують відшкодування за нижчою ставкою закладу або середньою ставкою. Перевірка рахунків може здійснюватися для виявлення переплати за програмою, що належить Medi-Cal.​​ 

Окрема частина педіатричного підгострого (DP/PSA)​​ 

DP/PSA — це контрактний рівень медичної допомоги в рамках DPNF через Угоду про участь постачальника з Департаментом. DP/PSA надають послуги особам віком до 21 року, які використовують медичні технології, які компенсують втрату життєво важливих функцій організму. FFSRDD визначає, які DP/PSA перевіряються FRID для цілей перспективного встановлення ставки DP/PSA. DP/PSA відшкодовуються за нижчою з двох ставок: конкретного закладу або середньої ставки. Перевірка рахунків може здійснюватися для виявлення переплати за програмою, що належить Medi-Cal.​​ 

Окрема частина підгострого дорослого (DPSA)​​ 

DPSA – це договірний рівень обслуговування в рамках DPNF через Угоду про участь постачальника з Департаментом. DPSA призначений для пацієнтів, які не потребують догляду за GACH, але потребують більш інтенсивного кваліфікованого медсестринського догляду, ніж надається пацієнтам з DPNF. FFSRDD визначає, які DPSA перевіряються FRID для цілей очікуваного встановлення норми DPSA. DPSA отримують відшкодування за нижчою з двох ставок: конкретного закладу або середньої ставки. Перевірка рахунків може здійснюватися для виявлення переплати за програмою, що належить Medi-Cal.​​ 

Окремий заклад для кваліфікованих медсестер (FSNF-B)​​ 

SNF — це заклади охорони здоров’я, які надають кваліфіковану сестринську допомогу та підтримуючий догляд пацієнтам, яким потрібен тривалий сестринський догляд. FSNF-B надають цілодобову стаціонарну допомогу, яка включає медичні, доглядові, дієтичні, фармацевтичні послуги та програму діяльності. FFSRDD визначає, які FSNF-B перевіряються FRID для цілей очікуваного встановлення норми SNF. Перевірка рахунків може здійснюватися для виявлення переплати за програмою, що належить Medi-Cal.​​ 

Окремо стояча педіатрична підгостра (FS/PSA)​​ 

FS/PSA — це договірний рівень медичної допомоги в окремому закладі кваліфікованого медсестринського персоналу рівня B за Угодою про участь постачальника з Департаментом. Ці установи надають послуги особам віком до 21 року, які використовують медичну технологію, яка компенсує втрату життєво важливих функцій організму. FFSRDD визначає, які FS/PSA перевіряються FRID для цілей перспективного встановлення ставок FS/PSA. Перевірка рахунків може здійснюватися для виявлення переплати за програмою, що належить Medi-Cal.​​ 

Окремостояча підгостра особина (FSSA)​​ 

FSSA — це контрактний рівень догляду в рамках окремого закладу кваліфікованого медсестринського догляду рівня B за Угодою про участь постачальника з Департаментом. FSSA призначений для пацієнтів, які не потребують догляду за системою GACH, але потребують більш інтенсивного кваліфікованого медсестринського догляду, ніж надається пацієнтам кваліфікованого медсестринського догляду рівня B. FFSRDD визначає, які FSSA перевіряються FRID для цілей перспективного встановлення ставок FSSA. Перевірка рахунків може здійснюватися для виявлення переплати за програмою, що належить Medi-Cal.​​ 

Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types​​ 

Домашній офіс – це організація, яка контролює через власність, оренду чи будь-який інший пристрій два або більше закладів охорони здоров’я. До складу організації можуть входити інші суб’єкти господарювання та/або організації, які займаються діяльністю, безпосередньо не пов’язаною з обслуговуванням пацієнтів. Домашні офіси також називають мережевими операціями, де різні дочірні компанії є членами ланцюжка. Офіс контролюючої організації зазвичай несе витрати та надає послуги окремому медичному закладу або від його імені.​​ 

Заклади середнього догляду (ICF)​​ 

ICF – це заклади охорони здоров’я, які надають цілодобову стаціонарну допомогу, яка включає все обладнання, ліки, послуги та витратні матеріали, необхідні для надання послуг проміжної допомоги особам з вадами розвитку:​​  

  • Заклади ICF/DD знаходяться в інституційному середовищі та згруповані за розміром ліжок від 1 до 59 або 60 плюс ліжок.​​ 
  • Заклади ICF/DD-H згруповані за розміром ліжок від 4 до 6 ліжок або від 7 до 15 ліжок.​​ 
  • Заклади ICF/DD-N згруповані за розміром ліжок від 4 до 6 ліжок або від 7 до 15 ліжок.​​ 

Effective August 1, 2021, in accordance with Assembly Bill 133 (Chapter 143, Statutes of 2021) and Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14105.194, the reimbursement rates for ICF/DD-H and ICF/DD-N facilities will be established at the 65th percentile of the group’s projected costs, including the projected cost of complying with new state or federal mandates and the quality assurance fee. The State Plan requires a minimum of 15 percent of cost reports to be field audited each year. Facilities will be selected for audit on a random sample basis.​​ 

Метою аудиту встановлення ставок є підтвердження того, що звітні витрати є обґрунтованими, допустимими та включеними до тарифу. Метою аудиту також є перевірка перепису клієнтів, щоб підтвердити, що загальна кількість днів не занижена, оскільки це знаменник у розрахунку встановлення ставок і може мати значний вплив на показник. Перевірка рахунків може здійснюватися для виявлення переплати за програмою, що належить Medi-Cal.​​ 

Проміжний догляд за інвалідами розвитку (ICF-DD)​​ 

ICF-DD означає медичний заклад, який надає послуги з догляду та підтримки для клієнтів з обмеженими можливостями розвитку, які мають першочергову потребу в послугах з розвитку та мають періодичну, але періодичну потребу в послугах кваліфікованого медсестри.​​ 

Проміжний догляд за інвалідами з вадами розвитку (ICF-DD/H)​​ 

Основна мета закладу ICF/DDH полягає в забезпеченні цілодобового особистого догляду, послуг з розвитку, навчання, реабілітації та підтримки здоров’я в закладі з 15 ліжками або менше для мешканців з вадами розвитку. Вада розвитку – це інвалідність, яка виникла у віці до 18 років і є постійною та значною вадою, як визначено в Кодексі W&I, розділ 4512. Заклади ICF/DDH надають ці послуги бенефіціарам з обмеженими можливостями розвитку в умовах спільноти з найменшими обмеженнями.​​ 

Медсестра середнього рівня з вадами розвитку (ICF-DD/N)​​ 

Основною метою закладу ICF/DDN є надання цілодобового медсестринського нагляду, особистого догляду, навчання та реабілітаційних послуг у закладі з 4–15 ліжками для пацієнтів із вадами розвитку з вадами розвитку або для тих, хто демонструє значну затримку розвитку, яка може призвести до інвалідності у розвитку, якщо її не лікувати. Такі бенефіціари мають бути засвідчені лікарем як такі, що не потребують постійного кваліфікованого медсестринського догляду. Заклади ICF/DDN надають послуги особам із вадами розвитку з медичною ознакою.​​ 

Ресурси​​ 

Повідомлення про шахрайство Medi-Cal​​ 

Шахрайство у сфері охорони здоров’я є злочином.​​ 

Програма Корисні посилання​​ 

Контактна інформація​​ 

Стаціонарне відділення фінансового огляду (FRID)​​ 

Department of Health Care Services​​ 

1500 Capitol Avenue, MS 2000​​ 

Поштова скринька 997413​​ 

Сакраменто, Каліфорнія 95899-7413​​ 

Телефон: (916) 440-7550​​ 

Email: FRID@dhcs.ca.gov​​