Medi-Cal Rx: Перехід аптечних послуг Medi-Cal з керованого лікування на оплату послуг. Часті запитання​​ 

Версія 16.0​​ 

31 серпня 2023​​ 

The following Frequently Asked Questions (FAQs) document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties regarding the transition of Medi-Cal’s pharmacy benefit (collectively referred to as “Medi-Cal Rx”). As the Department of Health Care Services (DHCS) receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date on the title page.​​  

For information regarding Medi-Cal Rx, please visit DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Transition website. In addition, general questions regarding Medi-Cal Rx may also be submitted to DHCS via email at medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.​​ 

Зміст​​ 

Загальна інформація​​ 
Інформація про закупівлі​​ 
Інформація про перехід​​ 
Канали даних, електронний доступ та інша клінічна підтримка​​ 
Охоплення, освіта та навчання постачальників​​ 
Обслуговування клієнтів бенефіціара та відповідна підтримка​​ 
Відповідність бенефіціару, частка витрат та інші питання, пов’язані з медичним страхуванням​​ 
Методика відшкодування плати за послуги Medi-Cal​​ 
Політичні міркування​​ 
Попередній дозвіл/Управління використанням​​ 
340B Федеральна програма знижок на ліки​​ 
Процедури розгляду та оскарження скарг/скарг Medi-Cal Rx​​ 
Фіскальний вплив/ Оцінка​​ 
Інша інформація​​ 

Загальна інформація​​ 

1. Чому Департамент охорони здоров’я (DHCS) перевів переваги аптеки Medi-Cal від керованої системи надання медичної допомоги Medi-Cal до системи надання платних послуг?​​ 

DHCS transitioned Medi-Cal pharmacy services from the Medi-Cal managed care delivery system to the Medi-Cal fee-for-service delivery system as a result of Governor Gavin Newsom’s January 7, 2019 Executive Order N-01-19, for the purpose of achieving cost-savings for drug purchases made by the state, to standardize the pharmacy benefit statewide for all Medi-Cal members, and to increase overall access by allowing members to receive pharmacy services from the broader fee-for-service pharmacy network. In addition, this standardization is a critical step for the success of the California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) initiatives being proposed by DHCS. For more information on CalAIM, visit the DHCS’ website.​​ 

2. Що таке Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx — це назва, яку Департамент охорони здоров’я (DHCS) дав колективним аптечним пільгам і послугам, якими керує компанія Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) через платну систему надання послуг (AOO).​​  

3. Що означає повна передбачувана операція (AOO) Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx AOO представляє дату, коли Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) взяла на себе оперативну відповідальність за всі інші адміністративні послуги, необхідні для підтримки Medi-Cal Rx, включаючи, але не обмежуючись, управління претензіями, попередню авторизацію (PA) і управління використанням (UM), послуги підтримки постачальників і учасників, а також інші допоміжні послуги та послуги звітності. Medi-Cal Rx повний AOO, як описано у запитаннях №23-25, відбувся 1 січня 2022. Щоб отримати додаткові відомості, перегляньте запитання №28-30.​​ 

4. Які переваги переходу пільг аптеки Medi-Cal від керованого обслуговування до платного обслуговування?​​ 

Перехід аптечних послуг від медичної допомоги, керованої Medi-Cal, до платної, серед іншого:​​ 

• Стандартизуйте аптечні переваги Medi-Cal по всьому штату в одній системі доставки.​​ 
• Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.​​ 
• Застосовує загальнодержавні протоколи управління використанням (UM) до всіх лікарських засобів для амбулаторного лікування.​​ 
• Strengthen California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers as the largest Medicaid program with more than 15 million members.​​ 

5. Чи потрібно DHCS отримати федеральний дозвіл для впровадження Medi-Cal Rx?​​ 

так DHCS звернувся до Центрів медичної допомоги та медичних послуг (CMS) із запитом федерального дозволу на перехід аптечних пільг із керованої системи надання медичної допомоги на оплату за послугу за допомогою програми CalAIM, розділ 1915(b). Заявка на відмову відображає виокремлення аптечних пільг, які виставляються аптекою на аптечній претензії, включаючи амбулаторні ліки та ліки, що призначаються лікарем, як описано в листі Medi-Cal Rx All Plan Letter (APL20-020), який набуває чинності 1 2022 січня.​​ 

6. На які плани керованого лікування (MCP) Medi-Cal впливає і на які не впливає Medi-Cal Rx?​​ 

Це стосується всіх MCP Medi-Cal, у тому числі AIDS Healthcare Foundation. Medi-Cal Rx не поширюється на Програми всеохоплюючого догляду за людьми похилого віку (PACE), Мережу заходів з догляду за літніми людьми (SCAN) або Програму медичного страхування від великих ризиків (MRMIP).​​ 

7. Will Medi-Cal Rx apply to California Children’s Services (CCS) and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)? If yes, will Medi-Cal Rx change CCS, and how does it intend to address CCS-unique issues?​​ 

Medi-Cal Rx стосується як CCS, так і GHPP. Оскільки Medi-Cal Rx повне припущення про діяльність (AOO), усі запити на попередні дозволи (PA) (офіційно Запити на дозвіл на надання послуг або Запити на дозвіл на лікування, відповідно) – як для незалежних, так і для залежних округів, а також для членів Medi-Cal лише для CCS, лише для GHPP і CCS/GHPP – обробляються через Medi-Cal Rx для аптечних пільг, які виставляються за претензіями аптек.​​ 

Як зазначено у запитанні №24 нижче, DHCS зберігає повну відповідальність за страхування ліків і політику, а також встановлює всі критерії щодо судового рішення PA. Крім того, визнаючи спеціалізовані потреби в охороні здоров’я населення CCS/GHPP, DHCS продовжує тісно співпрацювати та співпрацювати з консультативною групою CCS та іншими ключовими зацікавленими сторонами в цьому просторі.​​ 

8. Що не зміниться в рамках Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx не змінив наступне:​​ 

• The scope of the existing Medi-Cal pharmacy benefit.​​ 
• Надання аптечних послуг у рамках пакетної/всеохоплюючої структури виставлення рахунків у стаціонарі або в установах довгострокового догляду (LTC) (включаючи заклади кваліфікованого медсестринства [SNF] та інші заклади проміжного догляду [ICF]), незалежно від системи надання послуг.​​ 
• Існуючі виключення аптек із керованого медичного обслуговування Medi-Cal (наприклад, фактор крові, ліки від ВІЛ/СНІДу, антипсихотики або препарати, що використовуються для лікування розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин).​​ 
• Будь-які аптечні послуги, які виставляються як медичні та/або інституційні претензії замість аптечних претензій.​​ 
• Процес справедливого слухання у штаті (SFH), як визначено в чинному законодавстві штату Каліфорнія.​​ 

9. Як Medi-Cal Rx впливає на оплату ліків, наданих у стаціонарі або в умовах тривалого догляду (LTC)?​​ 

Як зазначалося у запитанні №8, якщо ліки надаються як частина пакетної ставки за послуги, що надаються LTC/закладом кваліфікованого медсестринства (SNF), то це залишатиметься відповідальністю Плану керованого догляду (MCP) Medi-Cal. В іншому випадку, якщо ліки, що відпускаються за рецептом, не є частиною комплексної ставки за послуги, що надаються LTC/SNF, і натомість виставляються рахунки на основі плати за послуги, тоді фінансова відповідальність за ці ліки визначається типом вимоги, за якою вони виставляються. Якщо ліки відпускає аптека та виставляє рахунок на вимогу аптеки, тоді вони виділяються та оплачуються Medi-Cal Rx. Якщо ліки надаються LTC/SNF і виставляються на підставі медичної/інституційної претензії, відповідальність несе MCP або фіскальний посередник Каліфорнійської інформаційної системи управління Medicaid (CA-MMIS), якщо учасник користується платною послугою.​​ 

10. What pharmacy benefits will be “carved out” of Medi-Cal managed care due to Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx взяла на себе відповідальність від Medi-Cal Managed Care Plans (MCP) за адміністрування наступного, коли аптека виставляє рахунки за претензією аптеки:​​ 

• Ліки, що покриваються амбулаторним лікуванням, включаючи певні лікарські засоби, що призначаються лікарем (PAD)​​ 
• Спеціальні медичні товари​​ 
• Продукти ентерального харчування​​ 

Ліки, включені в послуги, які не поширюються на MCP (наприклад, фактор крові, ліки від ВІЛ/СНІДу, антипсихотики або ліки, що використовуються для лікування розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин), залишаються неголовними (вирізаними) незалежно від типу претензії (тобто аптечної чи медичної претензії). Медичні претензії щодо цих класів препаратів слід і надалі подавати як претензії на оплату послуг до фіскального посередника Medi-Cal (FI). Постачальникам медичних послуг нагадуємо, що ліки, які не внесено до списку аптечних контрактних лікарських засобів (CDL) і застосовуються
неаптечними медичними працівниками, як правило, повинні виставлятися як медичні претензії постачальником, який здійснює лікування, а не аптекою.​​ 

Для нових доповнень до списку безголовних класів лікарських засобів для виключення зазвичай потрібно щонайменше 60 днів, перш ніж претензії можуть бути успішно виставлені. Провайдерів просять затримати свої претензії, доки система не буде готова їх прийняти.​​  

For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Scope document located on the DHCS’ website. This document provides additional context and information related to DHCS’ implementation of the Medi-Cal managed care to fee-for-service pharmacy carve-out. It also provides an inventory of the Medi-Cal pharmacy benefit, characterized as either not subject to the carve-out (that is, those pharmacy benefits that are billed on medical and institutional claims) or subject to the carve-out (that is, all pharmacy benefits that are billed on pharmacy claims).​​ 

11. Який підхід DHCS до покриття діабетичних товарів, що включає тест-смужки, ланцети, глюкометри, контрольні розчини та пристрої для проколів, після повного початку роботи Medi-Cal Rx?​​ 

Політика щодо тест-смужок для діабетиків (для визначення рівня глюкози в сечі, крові та кетонів) та ланцетів не змінилася в рамках програми Medi-Cal Rx і підлягає переліку контрактних продуктів та критеріям, опублікованим у розділі «Медичні товари» Посібника постачальників Medi-Cal.​​  

Ця інформація доступна в Посібнику постачальника послуг Medi-Cal Rx і на веб-порталі Medi-Cal Rx.​​ 

Певні глюкометри, контрольні розчини та пристрої для проколу крові є пільгами на медичні товари, що оплачуються аптекою через Medi-Cal Rx, з січня 1, 2022, і обмежуються продуктами з нещодавно створеного Переліку покритих систем самоконтролю рівня глюкози в крові (глюкометрів), контрольних розчинів та пристроїв для проколу крові (доступний на веб-порталі Medi-Cal R), для розгляду покриття Medi-Cal R як пільги аптеки. Відповідні продукти в цій категорії, яких немає в цьому списку, вважаються такими, що не відповідають вимогам для розгляду Medi-Cal Rx як аптечної допомоги.​​ 

Неконтрактні продукти, яких немає в Переліку охоплених систем самоконтролю рівня глюкози в крові (глюкометрів), контрольних розчинів і пристроїв для ланцюгів,підлягають відшкодуванню через плани керованого лікування Medi-Cal (MCP) або платного фіскального посередника (FI) як пільги на довгострокове медичне обладнання (DME), виставлені HCPCS, за медичною претензією. Кількісні обмеження залишаються без змін.​​ 

12. Як DHCS наразі підходить до покриття одноразових зовнішніх амбулаторних систем введення інсуліну (Omnipod і V-Go) і чи змінилося це після повного припущення про операції (AOO) Medi-Cal Rx?​​ 

Disposable Insulin Delivery Devices (DIDDs) are pharmacy-billed medical supply benefits through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022,and are restricted to the products on the List of Covered Disposable Insulin Delivery Devices on the Medi-Cal Rx Web Portal. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, all DIDD claims billed on a pharmacy claim must be submitted to  Medi-Cal Rx, and HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI). NDC-billed claims submitted after the transition to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied.​​ 

DIDD вимагає попереднього дозволу (PA) для відшкодування, і застосовуються спеціальні критерії покриття. DIDD включені в політику переходу. Для претензій, раніше сплачених як медична допомога, виставлена у формі CMS-1500 , постачальники повинні включати активний PA, який раніше надавався разом із заявою на медичну допомогу, і письмове обґрунтування для продовження терапії, коли вони подають аптечну претензію щодо запитаного продукту, щоб забезпечити виконання вимог щодо покриття.​​ 

13. Як DHCS підходить до покриття безперервних моніторів рівня глюкози (CGM), іншого медичного обладнання тривалого користування (DME), витратних матеріалів DME та одноразових медичних матеріалів після повного початку роботи (AOO) Medi-Cal Rx?​​ 

Therapeutic CGM Systems became a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi-Cal Rx Scope document. Therefore, a CGM pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx. CGM Systems are included under the Medi-Cal Rx Transition Policy. For claims previously paid as a medical benefit billed on a CMS-1500 form, documentation of the most recently paid medical claim, and written justification for continuation of therapy, should be included for the requested product to ensure that coverage requirements are met.​​ 

 Coverage is restricted to products on the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and requires a Prior Authorization (PA) for reimbursement. Specific coverage criteria continue to apply. Refer to the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and the Medi-Cal Rx Provider Manual on the Medi-Cal Rx Web Portal for specific information.​​ 

Для бенефіціарів Medi-Cal за плату за послуги (FFS), починаючи з 1 2022 жовтня, претензії, які раніше були сплачені як медична допомога, виставлена у формі CMS 1500 через код HCPCS, повинні бути подані як аптечна претензія до Medi-Cal Rx. Ці коди HCPCS відхилятимуть медичні претензії, подані з датою надання послуг після 1 грудня 2022.​​ 

Примітка. Відповідні інсулінові помпи для деяких пристроїв CGM продовжуватимуть залишатися DME, що оплачуватиметься як медична допомога, виставлена у формі CMS 1500 через код HCPCS. Зверніться до розділу DME інструкції для постачальників аптек Medi-Cal на веб-сайті постачальників Medi-Cal, щоб отримати інформацію про покриття та платіжну інформацію про інсулінові помпи DME та аксесуари.​​ 

Medi-Cal Managed Care members should contact their individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) as MCPs may determine their own CGM coverage policy, criteria, and reimbursement. CGM is a partially carved-out medical supply; therefore, MCPs can determine if they will continue to provide the benefit themselves or through Medi-Cal Rx. Managed care CGM coverage policies are available on the individual MCP’s website for provider and member clarification.​​ 

14. Як DHCS підійде до покриття інших пільг на медичне приладдя, які зараз або раніше виставляються як медична претензія, за кодом HCPCS і у формі CMS-1500 після повного припущення про діяльність (AOO) Medi-Cal Rx?​​ 

Unless otherwise noted on the Medi-Cal Rx Scope Document, all other Durable Medical Equipment (DME) and DME supplies continue, unchanged, and reimbursable as an HCPCS-billed DME benefit through the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI), on a medical claim.​​ 

Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.​​ 

Alcohol Prep Pads, a disposable medical supplies item, are a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx. These products are identified as “Partial” on the Medi-Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal MCPs or the fee-for-service FI. Alcohol swab sticks are not included in this category and are not a Medi-Cal Rx benefit. Alcohol swab sticks will continue to be reimbursable as an HCPCS-billed medical supplies benefit through the
fee-for-service FI.​​ 

15. Чи включає Medi-Cal Rx аптечні пільги, які виставляються за медичними та/або установчими претензіями?​​ 

No, since the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), Medi-Cal pharmacy services billed on a medical or institutional claim by a pharmacy, or any other provider, continue to be billed through either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or to the California Medicaid Management Information System (CA-MMIS) Fiscal Intermediary, for either Medi-Cal MCP members or fee-for-service members, as they were prior to the Medi-Cal Rx full AOO. However, drugs that are “carved out” of the managed care delivery system (for example, blood factor, HIV/AIDS drugs, antipsychotics, or drugs used to treat substance use disorder) will be billed to CA-MMIS for both fee-for-service and MCP members.​​ 

16. Are COVID-19 vaccines “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?​​ 

Consistent with the approach being taken by Medicare through Medicare Advantage Plans, the Department of Health Care Services (DHCS) carves out the COVID-19 vaccine from Medi-Cal MCPs and reimburses providers under the fee-for-service delivery system for both medical and pharmacy claims. This approach eases program administration, eliminates challenges with
out-of-network provider reimbursements, and keeps vaccine administration fee rates consistent for providers regardless of delivery system.​​  

17. Як Medi-Cal компенсує постачальникам витрати на введення вакцини проти COVID-19?​​ 

Medi-Cal reimburses the associated COVID-19 vaccine administration fee at the allowable Medicare rate for all claims (medical, outpatient, and pharmacy) based on the number of required doses. As the federal government pays for the initial vaccines, there is no Medi-Cal provider reimbursement for the COVID-19 vaccine itself. However, the cost of the vaccine will be reimbursed once COVID-19 vaccines become commercialized in Fall 2023. For more information about the COVID-19 vaccine, visit https://covid19.ca.gov/ and the Department of Health Care Services’ (DHCS) COVID-19 Response web page.​​  

18. Where can I find DHCS’ guidance and coverage/reimbursement policy relative to the COVID-19 vaccine?​​ 

Refer to the COVID-19 Vaccines, OTC Antigen Test Kits, and Therapeutics: Coverage and Reimbursements section of the Medi-Cal Rx Provider Manual for DHCS’ policy and reimbursement guidance on COVID-19 vaccines.​​ 

For additional information about COVID-19, visit https://covid19.ca.gov/ and DHCS’ COVID-19 Response web page.​​  

19. Are COVID-19 Over The Counter Self-Administered Antigen Tests “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?​​ 

The Department of Health Care Services’ (DHCS) coverage of COVID-19 OTC Self-Administered Antigen Tests as a pharmacy-billed benefit through Medi-Cal Rx was effective February 1, 2022, in accordance with current Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommendations. Quantity limitations and specific product coverage criteria apply. For additional information, visit the Medi-Cal Rx Provider Portal via the Medi-Cal Rx Web Portal and refer to the Covered Emergency Use of Authorization (EUA) COVID-19 Antigen Tests list on the Forms & Information page, or refer to the Over‑the‑Counter (OTC)COVID-19 Antigen Test Kits section of the Medi-Cal Rx Provider Manual.​​ 

Інформація про закупівлі​​ 

20. Як Департамент охорони здоров’я керував рецептами Medi-Cal?​​ 

22 серпня 2019 року DHCS опублікував запит на подачу пропозицій (RFP) №19-96125, щоб залучити підрядника з адміністративних послуг для адміністрування платних аптечних послуг Medi-Cal для понад 13,5 мільйонів учасників Medi-Cal. 13 грудня 2019 року DHCS уклало контракт з компанією Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) на надання повного набору адміністративних послуг за вказівками DHCS, які включають, але не обмежуються, керування претензіями, попередню авторизацію (PA) та управління використанням (UM), адміністрування аптечних знижок на ліки, послуги підтримки постачальників і учасників, а також інші допоміжні послуги та послуги звітності для підтримки адміністрування пільг аптеки Medi-Cal.​​ 

21. Який графік закупівель Medi-Cal Rx?​​ 

Розклад заходів, пов’язаних із закупівлею Medi-Cal Rx, був таким:​​  

• 22 липня 2019 р.: проект запиту пропозицій Medi-Cal Rx (RFP) № 19-96125 опубліковано для двотижневого періоду громадського обговорення.​​ 
• 22 серпня 2019 р.: опубліковано остаточний Rx RFP №19-96125 Medi-Cal.​​ 
• 29 серпня 2019 р.: Остаточні запитання Medi-Cal Rx RFP № 19-96125 через Департамент охорони здоров’я (DHCS).​​ 
• 17 вересня 2019 р.: опубліковано відповіді на запитання, пов’язані з остаточним запитом на участь у Rx Medi-Cal №19-96125 і додатками.​​ 
• 1 жовтня 2019 р.: всі пропозиції Medi-Cal Rx RFP № 19-96125 мають бути подані.​​ 
• 7 листопада 2019 р.: повідомлення про намір присудити опубліковано на веб-сайті DHCS.​​ 
• 13 грудня 2019 р.: DHCS уклало контракт з Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• 20 грудня 2019 р.: дата набрання чинності контрактом.​​ 
• January 1, 2022: Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO) took place.​​ 

22. Хто є підрядником Medi-Cal Rx, обраним у процесі закупівлі?​​ 

Підрядником Medi-Cal Rx, обраним для надання платних аптечних послуг Medi-Cal, є Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 

23. What roles and responsibilities will Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) maintaining upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO)?​​ 

MCP Medi-Cal відповідатимуть за дії, зокрема, але не обмежуючись цим:​​ 

• Нагляд і підтримка всіх заходів, необхідних для координації догляду за зареєстрованими учасниками Medi-Cal і пов’язаної діяльності відповідно до договірних зобов’язань.​​ 
• Забезпечення нагляду та управління всіма клінічними аспектами дотримання аптеки, включаючи забезпечення лікування захворювань та лікування.​​ 
• Обробка та оплата всіх аптечних послуг, виставлених за медичними та інституційними вимогами.​​ 
• Участь у засіданнях, пов’язаних з Радою Medi-Cal Global Drug Review (DUR) та іншими засіданнями фармацевтичного комітету, керованими Департаментом охорони здоров’я (DHCS).​​ 
• Постійна та постійна участь у заходах DUR після розгляду позову, таких як ретроспективний DUR (RetroDUR) (якщо необхідно для координації догляду), освітні програми та подання річного звіту DUR.​​ 

24. What roles and responsibilities will DHCS maintain upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

DHCS відповідатиме за дії, включаючи, але не обмежуючись, наступне:​​ 

• Розробка, впровадження та дотримання всієї аптечної політики Medi-Cal, включаючи, але не обмежуючись:​​ 
  • Лікарське покриття​​ 
  • Державні додаткові знижки на ліки​​ 
  • Попередня авторизація (PA)/керування використанням (UM)​​ 
• Ведення переговорів і укладання контрактів щодо надання державними додаткових знижок на ліки.​​ 
• Reviewing and issuing final determinations regarding all PA denials for Medi-Cal Rx benefits, including those for California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
• Забезпечення нагляду за процесом державного справедливого слухання (SFH) і сприяння йому.​​ 
• Встановлення аптечних методологій відшкодування Medi-Cal Rx відповідно до чинних державних і федеральних вимог.​​ 
• Створення та підтримка мережі аптек Medi-Cal.​​ 
• Нагляд за Радою Medi-Cal Global Drug Review (DUR) та іншими фармацевтичними комітетами, керованими Департаментом, у співпраці з Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• Управління контрактами та нагляд/моніторинг ММА.​​ 

25. What roles and responsibilities will the Medi-Cal Rx Contractor assume upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

Адміністрація Magellan Medicaid, LLC (MMA) відповідатиме за дії, включаючи, але не обмежуючись, наступне:​​  

• Надання центру обслуговування клієнтів (CSC) Medi-Cal Rx, доступного 24 години на добу, 7 днів на тиждень, 365 днів на рік, за винятком затверджених свят, або якщо інше не вказано Департаментом охорони здоров’я (DHCS), для підтримки всіх дзвінків постачальників і учасників, а також для надання інформації, навчання та інформаційних матеріалів.​​ 
• Надання прямих зв’язків із планом керованого медичного обслуговування (MCP) Medi-Cal для надання допомоги в координації лікування та вирішення клінічних проблем.​​ 
• Providing real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal to all Medi-Cal providers (prescribers and pharmacies) and MCPs, Mental Health Plans, and Substance Use Disorder Plans.​​ 
• Надання функцій адміністрування претензій, обробки та оплати для всіх аптечних послуг, що виставляються за претензіями аптек.​​ 
• Нагляд за координацією пільг (COB) з іншими медичними програмами, включаючи Medicare.​​ 
• Providing utilization management (UM) functionalities, including ensuring pharmacy prior authorization (PA) adjudication occurs within 24 hours, inclusive of California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
  Note: All pharmacy PA denials will require DHCS’ review prior to final determination.​​ 
• Надання послуг проспективної та ретроспективної перевірки вживання наркотиків (DUR).​​ 
• Надання каналів даних (принаймні щодня) для MCP Medi-Cal для підтримки їхніх обов’язків щодо координації догляду за учасниками, виконання клінічних аспектів дотримання аптеки, а також лікування захворювань і лікування.​​ 
• Providing drug rebate administration services that are compliant with federal and state laws and adhere to DHCS’ policies and direction.​​ 

Between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, DHCS – in partnership with MMA – provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and services (TSS), as outlined in greater detail below in questions #30 and #31.​​ 

26. Яким чином Департамент охорони здоров’я гарантує, що підрядник Medi-Cal Rx не використовує дані пацієнтів, включно з інформацією про рецепти, для будь-яких цілей, окрім адміністративних послуг Medi-Cal Rx?​​ 

The requirements for appropriate use of Medi-Cal member information are outlined, clearly and in detail, in Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, which becomes part of the final executed contract language. In addition, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) is required to adhere to all existing state and federal requirements as well as DHCS’ policies relating to sensitive data and privacy.​​ 

27. Де я можу знайти більше інформації про запит Medi-Cal Rx на пропозицію №19-96125?​​ 

Щоб дізнатися більше про запит Medi-Cal Rx на пропозицію №19-96125, відвідайте веб-сайт FI$Cal/Cal eProcure. Остаточні пропозиції потрібно було подати до 1 жовтня 2019 о 16:00 за тихоокеанським літнім часом. Наразі процес закупівлі закрито.​​ 

Інформація про перехід​​ 

28. Коли відбудеться повний початок роботи (AOO) Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx full AOO, as described in questions #23-25, inclusive of claims administration and prior authorization adjudication functionalities, will took place January 1, 2022.​​  

29. Why was the planned Go-Live date of April 1, 2021 for Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations delayed?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) delayed the planned Go-Live date of April 1, 2021, for Medi-Cal Rx because of the need to review new conflict avoidance protocols submitted by Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), the project’s contracted vendor.​​ 

У січні 2021 року Centene Corporation оголосила, що планує придбати Magellan. Через дочірні компанії Centene управляє планами керованого лікування (MCP) і аптеками, які беруть участь у Medi-Cal. Ця транзакція була неочікуваною та потребувала додаткового часу для вивчення прийнятних протоколів уникнення конфліктів, щоб переконатися, що між корпоративними організаціями існують прийнятні брандмауери для захисту даних заяв про аптеки всіх учасників Medi-Cal та для захисту іншої конфіденційної інформації.​​ 

Medi-Cal Rx remains of utmost importance to the State of California as a tool to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit statewide under one delivery system. Medi-Cal Rx applies statewide utilization management (UM) protocols to all outpatient drugs, standardizing the experience for all Medi-Cal members and providers. Medi-Cal Rx also strengthens California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers, helping to reduce pharmaceutical costs.​​ 

30. Did Medi-Cal Rx use a “phased” approach to transition services?​​ 

No, full implementation of Medi-Cal Rx took place on January 1, 2022. However, between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), the Department of Health Care Services (DHCS), in partnership with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS), including but not limited to:​​ 

• Дозволили постачальникам послуг Medi-Cal, планам керованого лікування (MCP) та іншим зацікавленим сторонам реєструватися на захищених порталах Medi-Cal Rx і брати участь у всебічних тренінгах, які забезпечили краще загальне розуміння проекту та підтримали оперативну готовність постачальників і MCP.​​ 
• Піднявся та мобілізував Центр обслуговування клієнтів (CSC) Medi-Cal Rx, щоб дозволити експертам CSC виїжджати та відповідати на запитання членів Medi-Cal, постачальників, MCP та інших зацікавлених сторін, потенційно запобігаючи плутанині та іншим потенційним проблемам після повного впровадження Medi-Cal Rx. Хоча експерти CSC не надавали повного набору послуг до AOO, після
  Medi-Cal Rx вони були повним AOO. Вони змогли надати важливу TSS, у тому числі проактивний охоплення постачальників, а також цільову допомогу та важливу інформацію щодо інструментів і функцій Medi-Cal Rx.​​ 
• Надано додатковий час для MCP для взаємодії та налагодження стосунків із спеціалізованими клініками Medi-Cal Rx, які допомогли MMA створити точні та вичерпні профілі MCP, щоб гарантувати, що індивідуальні потреби населення, яке обслуговує кожен MCP, продовжують задовольняти.​​ 
• Allowed DHCS and MMA to roll out additional Medi-Cal Rx website and secure portal functionalities and tools in advance of Medi-Cal Rx full AOO, including, but not limited to, the Medi-Cal Rx Pharmacy Locator tool,
  Medi-Cal Rx Provider Manual, Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), and other related policy and programmatic information.​​ 

Після повного AOO Medi-Cal Rx MMA взяло на себе відповідальність за всі інші адміністративні послуги, необхідні для підтримки Medi-Cal Rx, включаючи, але не обмежуючись, наступне:​​ 

• Розширення робочого часу CSC до 24 годин на добу, 7 днів на тиждень, 365 днів на рік, за винятком затверджених свят, або якщо інше не вказано DHCS, для підтримки всіх дзвінків від постачальників і учасників, а також для інформаційної роботи, навчання та інформаційних матеріалів.​​ 
• Управління претензіями, попередня авторизація (PA) і управління використанням (UM), послуги підтримки постачальників і учасників, а також інші допоміжні послуги та послуги звітності.​​  

Щоб отримати додаткові відомості, перегляньте запитання №23-25.​​ 

31. Як DHCS забезпечив використання знань і досвіду планів керованого медичного обслуговування Medi-Cal (MCP) та інших зацікавлених сторін у процесі переходу для досягнення успішної безперервності надання послуг?​​ 

DHCS активно залучає зовнішніх партнерів кількома способами та кількома способами, щоб переконатися, що знання та досвід використані для успішного проходження Medi-Cal Rx. DHCS має намір продовжувати такі заходи залучення та прагне працювати зі своїми зовнішніми партнерами, включаючи MCP Medi-Cal, округи, постачальників, захисників прав споживачів та бенефіціарів, щоб забезпечити плавний та успішний перехід. Наприклад, DHCS створив спеціальну робочу групу Medi-Cal MCP та консультативну робочу групу Medi-Cal Rx, що складається з різних представників зацікавлених сторін, які регулярно зустрічаються для обговорення різних питань, визначення передового досвіду та надання дієвих рішень і стратегій для підтримки зусиль DHCS щодо впровадження.​​ 

Надалі DHCS також продовжуватиме активно вивчати можливості оптимізації та посилення існуючих заходів із залучення зацікавлених сторін та інформаційно-роз’яснювальної діяльності навколо Medi-Cal, що включатиме цільові зустрічі робочих груп Medi-Cal Rx та обговорення для співпраці щодо найкращих практик і стратегій впровадження, які відповідають потребам усіх постраждалих сторін.​​ 

32. Як повідомлятиметься інформація про перехід на Medi-Cal Rx та інші пов’язані зміни?​​ 

DHCS співпрацюватиме з MMA, щоб гарантувати, що всі зацікавлені сторони (включаючи, але не обмежуючись, MCP Medi-Cal, плани психічного здоров’я, плани лікування розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин, постачальників і бенефіціарів) будуть поінформовані про перехід та інші пов’язані зміни.​​ 

Повідомлення буде поширюватися за допомогою кількох методів, включаючи, але не обмежуючись, наступним:​​ 

• Новий веб-портал Medi-Cal Rx, запущений у червні 2020 року, служить платформою для навчання та передачі доступних ресурсів, інформації та змін зацікавленим сторонам. Освітній вміст і запитання, що часто задаються, публікуються та часто оновлюються.​​ 
• Починаючи з червня 2020 року, на веб-порталі Medi-Cal Rx стала доступною послуга передплати Medi-Cal Rx (MCRxSS) , щоб зацікавлені сторони могли зареєструватися та регулярно отримувати оновлення Medi-Cal Rx електронною поштою.​​ 
• З серпня 2020 року зацікавлені сторони можуть переглядати бюлетені щодо змін, розміщені на веб-порталі Medi-Cal Rx.​​ 
• На новому веб-сайті Medi-Cal Rx доступна серія тренінгів і навчальних матеріалів для постачальників послуг Medi-Cal і MCP. З вересня 2020 року MCP та постачальники мають можливість реєструватися на тренінги та навчальні заходи.​​ 
• Повідомлення для бенефіціарів Medi-Cal як у програмах MCP, так і в системах надання платних послуг було надіслано поштою 1, 2020 жовтня, 1 листопада 2020 та 15 грудня 2020 або близько них. Починаючи з кінця березня 2021 року бенефіціарам Medi-Cal також надсилалися повідомлення про затримку повного початку роботи (AOO) Medi-Cal Rx. Додаткові сповіщення для бенефіціарів Medi-Cal були надіслані поштою 1 листопада 2021 або приблизно з цим повідомленням про AOO 1 січня 2022.​​ 
• Кампанія Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx Outreach Campaign, що проводиться або через традиційну кампанію вихідних дзвінків, або через інші альтернативні способи зв’язку, затверджені DHCS, для зареєстрованих учасників.​​ 
• Оновлення довідника учасника плану керованого медичного обслуговування Medi-Cal (Докази покриття), а також інформаційні матеріали для інших постраждалих організацій.​​ 
• Оновлення посібника для постачальника послуг Medi-Cal, а також нові вказівки для постачальників послуг і матеріали, опубліковані MMA за вказівкою DHCS.​​ 
• Оновлення контрактів Medi-Cal MCP, якщо це необхідно, щоб відобразити перехід пільги аптеки від керованого лікування до платної послуги.​​ 
• Створення нового листа Medi-Cal Rx All Plan Letter для MCP та інших пов’язаних інформаційних повідомлень для місцевих постачальників та інших ключових партнерів на рівні округу.​​ 
• Створення нового листа Департаменту керованого медичного обслуговування з усім планом стосовно Medi-Cal Rx для MCP Medi-Cal, який містить вказівки з точки зору регулювання, відповідності та подання документів.​​ 
• Оновлення тарифів Medi-Cal MCP.​​ 
• Regular updates via existing stakeholder processes and workgroups, including but not limited to DHCS’ bimonthly Stakeholder Communication Update, Medi‑Cal Rx Public Forum, Medi-Cal Global Drug Use Review Board, Medi-Cal Pharmacy Directors’ Meeting, Stakeholder Advisory Committee, California Children’s Services Advisory Committee, etc.​​ 

33. Як DHCS гарантує, що бенефіціари Medi-Cal, які переходять на Medi-Cal Rx, не зазнають збоїв у лікуванні та/або неможливості отримати доступ до необхідних ліків, що відпускаються за рецептом?​​ 

To assist Medi-Cal beneficiaries, providers (prescribers and pharmacies), and Managed Care Plans (MCPs) with the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above and has developed and will implement a multi-faceted pharmacy transition policy. The pharmacy transition policy will use strategies such as “grandfathering” previously approved prior authorization (PA) requests through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories. The transition period also includes a 180-day period where DHCS will not require PA for existing prescriptions without previously approved PAs from their applicable Medi-Cal MCPs, for drugs not on the Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), or that otherwise have PA requirements under Medi-Cal Rx. This policy does not apply to new prescriptions or drugs that do not have PA requirements under Medi-Cal Rx. During this transition period, Magellan will provide system messaging, reporting and outreach to provide for a smooth transition to Medi-Cal Rx. This pharmacy transition period will facilitate a smooth, productive transition, ensuring that Medi-Cal beneficiaries do not experience disruption in their access to medically necessary prescriptions while maintaining compliance with all state and federal laws related to the Medi-Cal pharmacy benefit. DHCS’ Pharmacy Transition Policy is available on the Medi-Cal Rx Transition webpage.​​ 

34. Чи розробить DHCS план переходу на Medi-Cal Rx, і, якщо так, які компоненти включатиме цей план?​​ 

Так, відповідно до вимог, викладених у Запиті на пропозицію №19-96125, Додаток A, Додаток I – Обсяг робіт – Прийняття, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) і DHCS розроблять підхід/план переходу аптеки Medi‑Cal Rx, який включатиме, як мінімум, процеси для:​​ 

• Забезпечення належного сповіщення та гнучкості для аптек Medi-Cal і лікарів, які виписують рецепти, щоб вони вжили всіх необхідних заходів для адаптації до нового підрядника Medi-Cal Rx, Списку лікарських засобів Medi-Cal за контрактом (CDL) і пов’язаних процесів.​​ 
• Надання бенефіціарам Medi-Cal відповідного повідомлення та відповідних матеріалів від DHCS і Medi-Cal Managed Care Plans (MCP) щодо переходу.​​ 
• Надання вказівок для отримання попереднього дозволу (PA) на ліки, відпущені протягом перехідного періоду, дозволяючи видавати та виставляти рахунки ліки, що діють (лікарські препарати, розпочаті до повного початку діяльності Medi-Cal Rx [AOO]), без попереднього отримання затвердженого PA. Однак вимоги проспективної перевірки вживання лікарських засобів (DUR) щодо безпеки ліків все одно будуть застосовуватися.​​ 
• Допомога аптекам, постачальникам і бенефіціарам, включаючи забезпечення того, щоб відповідні сторони отримували належне сповіщення та додаткову інформацію, пов’язану з перехідним періодом для аптек Medi-Cal Rx та пов’язаними процесами.​​ 

35. Які стратегії використовуватиме DHCS у плані переходу на Medi-Cal Rx, щоб забезпечити плавний та ефективний перехід на Medi-Cal Rx для бенефіціарів?​​ 

To assist Medi-Cal beneficiaries with the full Medi-Cal Rx transition, DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above. In addition, DHCS’ pharmacy transition policy, as described in question #33 above, and in more detail in the link below, will use strategies such as the following:​​ 

• “Grandfathering” previously approved prior authorizations (PAs) through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories, as articulated in the policy.​​ 

For more information, please review DHCS’ Pharmacy Transition Policy on the Medi-Cal Transition webpage.​​ 

36. Чи повинні плани керованого медичного обслуговування (MCP) Medi-Cal припинити та/або анулювати будь-які попередні дозволи (PA), які були прийняті та схвалені MCP Medi-Cal до повного початку діяльності (AOO) Medi-Cal Rx?​​ 

Ні, MCP Medi-Cal не повинні припиняти та/або скасовувати такі PA, а також не повинні автоматично закінчувати термін дії авторизації за день до повного AOO Medi-Cal Rx. Як DHCS, так і Medi-Cal MCP повинні вжити необхідних заходів, щоб гарантувати, що бенефіціари Medi-Cal продовжуватимуть мати доступ до необхідних аптечних переваг і послуг під час переходу на Medi-Cal Rx.​​ 

Канали даних, електронний доступ та інша клінічна підтримка​​ 

37. Чи надаватиме Medi-Cal Rx дані про аптеку та необхідний електронний доступ для постачальників послуг Medi-Cal, планів керованого медичного обслуговування Medi-Cal (MCP) та інших організацій для підтримки координації медичного обслуговування?​​ 

Так, Medi-Cal Rx надаватиме канали даних (принаймні щодня) для MCP Medi-Cal, щоб підтримувати їхні обов’язки щодо координації медичної допомоги бенефіціарам, виконання клінічних аспектів дотримання аптеки, а також управління захворюваннями та ліками. DHCS продовжує вивчати варіанти та рекомендації щодо каналів даних для планів психічного здоров’я та розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин, і залучатиме ключових зацікавлених сторін у цьому просторі. Будь-яке узгоджене рішення буде впроваджено після повного початку діяльності Medi-Cal Rx.​​ 

Крім того, Medi-Cal Rx забезпечить відповідний доступ у режимі реального часу до електронного середовища MMA через захищений портал для всіх постачальників Medi-Cal (лікарі, що виписують рецепти, і аптеки) і MCP Medi-Cal, Плани психічного здоров’я та вживання психоактивних речовин, а також додаткові організації, визначені DHCS.​​ 

38. Яку додаткову підтримку координації клінічної роботи та догляду надаватиме Medi-Cal Rx для планів керованого лікування (MCP) Medi-Cal?​​ 

MMA надасть додаткову підтримку в координації клінічної роботи та догляду для MCP Medi-Cal для виконання їхніх договірних зобов’язань, пов’язаних із координацією медичної допомоги бенефіціарам Medi-Cal, прихильністю до лікування та іншими відповідними обов’язками, шляхом:​​ 

• Providing a dedicated Medi-Cal MCP clinical liaison team to interface with the Medi-Cal MCPs, other MMA staff, and MMA’s portal/environment to assist with and resolve clinical pharmacy-related issues for Medi-Cal Rx, including those involving prior authorization, as directed by DHCS.​​ 
• Підтримання достатнього штату спеціалізованих клінічних зв’язків Medi-Cal MCP, щоб забезпечити збереження такого рівня доступу для Medi-Cal MCP.​​ 
• Providing access to the Medi-Cal MCP clinical liaisons through Medi-Cal Rx’s dedicated Integrated Voice Response system to assist and resolve clinical pharmacy-related issues.​​ 

For more information, please see the Medi-Cal Rx MCP Clinical Liaison Policy and the Medi-Cal Rx Website and Pharmacy Portal Policy.​​ 

Охоплення, освіта та навчання постачальників​​ 

39. Які види роботи з постачальниками послуг, навчання та навчання, а також відповідну підтримку пропонує та/або планує робити DHCS для Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS у співпраці з MMA надає послуги підтримки клієнтів постачальників Medi-Cal, включаючи, але не обмежуючись, наступне:​​ 

• Центр обслуговування клієнтів (CSC) для підтримки всіх викликів постачальників, двадцять чотири (24) години на добу, сім (7) днів на тиждень, триста шістдесят п’ять (365) днів на рік, за винятком затверджених святкових днів, або якщо інше не вказано DHCS.​​ 
• Інформаційні, навчальні та інформаційні матеріали для постачальників послуг Medi-Cal, планів керованого обслуговування Medi-Cal (MCP) та інших організацій.​​ 
• Веб-сервіси для підтримки зв’язку та інструменти для Medi-Cal Rx.​​ 
• Real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal.​​ 
• Інші послуги та підтримка для забезпечення плавного та ефективного переходу (наприклад, перехідна підтримка та послуги Medi-Cal Rx (TSS) і 180-денний перехідний період для аптек).​​ 

Крім того, представники MMA Medi-Cal Rx CSC діятимуть від імені DHCS, щоб передавати та надавати предметну експертизу/підтримку щодо інформації Medi-Cal Rx та навчальних матеріалів постачальникам (лікарям, які виписують рецепти, і аптекам), агентам із виставлення рахунків у аптеках і партнерам плану в різних місцях. Для отримання додаткової інформації, будь ласка, перегляньте Запит на пропозиції №19-96125 Додаток A, Додаток II – Обсяг робіт – Операції – Навчання та просування.​​ 

Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​ 

Обслуговування клієнтів і відповідна підтримка​​ 

39. Які види обслуговування клієнтів бенефіціарів Medi-Cal та відповідну підтримку пропонує та/або планує надавати DHCS для Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS у співпраці з Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) займається наданням послуг клієнтам-учасникам і пов’язаною підтримкою, включаючи, але не обмежуючись, наступне:​​ 

• Центр обслуговування клієнтів Medi-Cal Rx (CSC), який підтримує всі дзвінки учасників 24 години на добу, 7 днів на тиждень, 365 днів на рік, за винятком затверджених святкових днів або якщо інше не вказано DHCS.​​ 
• Інформаційні матеріали, пов’язані з Medi-Cal Rx, різними способами, включаючи, але не обмежуючись відповідними повідомленнями через пошту США та веб-служби (наприклад, зовнішні веб-сайти для підтримки зв’язку та інструменти для Medi-Cal Rx).​​ 
• The Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) tool is available on the
  Medi-Cal Rx Web Portal and includes all Medi-Cal Rx eligible pharmacies.​​ 
• Система інтерактивного голосового відповіді (IVR), яка забезпечує:​​ 
  • Записана інформація​​ 
  • Варіанти самообслуговування​​ 
  • Можливість вимагати подальших дзвінків від служби підтримки клієнтів, як-от зворотний телефонний дзвінок або інформацію, яка надсилається поштою чи електронною поштою.​​ 

In addition, MMA’s Customer Service Representatives (CSRs) act on behalf of DHCS to relay and provide subject-matter expertise/support regarding
Medi-Cal Rx information and related materials to Medi-Cal members, in a variety of venues. For more information, see Request for Proposal (RFP)
#19-96125 Exhibit A, Attachment II – Scope of Work – Operations – Education and Outreach.​​ 

Відповідність членам, частка витрат та інші питання, пов’язані з медичним страхуванням​​ 

40. Relative to the transition to Medi-Cal Rx, what happens to the claims if a beneficiary’s eligibility is in “on-hold” status and is waiting for the county to adjust the beneficiary’s eligibility?​​ 

The “on-hold” status pertains to the beneficiary’s Medi-Cal Managed Care Plan eligibility status and there is no change to this process under Medi-Cal Rx. Medi‑Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.​​ 

41. Relative to Medi-Cal Rx, what happens if the beneficiary has moved and the county has not updated the beneficiary’s eligibility?​​ 

There is no change to Medi-Cal’s overarching eligibility processes as a result of the transition to Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.​​ 

42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?​​ 

Medi-Cal’s overarching SOC policy is not changing, and associated processes and policies would remain unchanged under Medi-Cal Rx.​​ 

43. Якщо бенефіціари Medi-Cal мають інше медичне страхування (OHC), який пакет медичних послуг і пільг вважається основним?​​ 

Medi-Cal’s overarching OHC policy is not changing and, in most instances, Medi‑Cal is the payer of last resort.​​ 

44. Чи вплине рецепт Medi-Cal на бенефіціарів Medi-Cal, які мають покриття Medi-Cal і Medicare (частина D)?​​ 

Ні. Medi-Cal Rx не впливає та іншим чином не змінює покриття ліків для бенефіціарів Medi-Cal, які мають покриття Medi-Cal і Medicare (частина D). Medi-Cal може покривати пільги на ліки, що відпускаються за рецептом, а не Medicare (частина D), тому бенефіціари Medi-Cal також повинні обговорити це зі своїми постачальниками.​​ 

Методика відшкодування плати за послуги Medi-Cal​​ 

45. Для аптек Medi-Cal, як встановлюється методологія відшкодування вартості аптек Medi-Cal за оплату послуг і які її компоненти?​​ 

DHCS utilizes drug reimbursement methodologies as defined in state law and the Medi-Cal State Plan. Medi-Cal fee-for-service pharmacy reimbursement is the lower of the drug’s ingredient cost plus a professional dispensing fee or pharmacy’s usual and customary charge to the public.​​ 

1. Департамент охорони здоров’я (DHCS) розраховує вартість інгредієнтів ліків як найнижчу з:​​ 
   • національна середня вартість придбання препарату (NADAC) препарату, або, коли NADAC недоступний, оптова вартість придбання (WAC) + 0%, або​​ 
   • Федеральна верхня межа (FUL), або​​ 
   • Максимально допустима вартість інгредієнтів (MAIC).​​ 
2.  Комісія за професійний відпуск (дворівнева на основі загального річного обсягу аптечних вимог Medicaid і не Medicaid [тобто відпущених рецептів]):​​ 
   • > або = 90 000 претензій на рік: 10,05 дол​​ 

For 340B claims, reimbursement is covered entity’s actual drug acquisition cost plus the appropriate professional dispensing fee.​​ 

For more information on the Departments MAIC program, view the Maximum Allowable Ingredient Cost (MAIC) Program Frequently Asked Questions.​​ 

46. Does the Department of Health Care Services (DHCS) reimburse specialty pharmacies for medication management services provided to patients identified as “high-risk” for compliance, adherence, or medication misuse concerns?​​ 

DHCS has established the Medication Therapy Management (MTM) program as authorized in Welfare and Institutions Code (W&I Code) Section 14132.969 as part of pharmacist services to support, ensure continued access, and reimburse specialty pharmacies for the services which they offer. Part of this is establishing and maintaining a list of covered specialty drug categories, eligibility criteria, and conditions for which MTM pharmacist services will be reimbursed. DHCS contracts with any willing Medi-Cal enrolled pharmacy providers, as authorized in W&I Code, Section 14105.3, to provide MTM pharmacist services to Medi-Cal members for covered specialty drug categories and to patients that meet the eligibility criteria in the contracts. For additional details, see DHCS’ web page Update on Medication Therapy Management Pharmacy Services.[NI1]​​  

 [NI1]The last question # 48 in V15 has been deleted in this version​​ 

Політичні міркування​​ 

47. What is Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) maintains the CDL, which is DHCS’ list of covered drugs and includes drugs for which there is a current state supplemental drug rebate agreement in place. Generally, under the existing Medi-Cal fee-for-service pharmacy benefit, if a drug is listed on the CDL, then it does not require an approved prior authorization (PA) for coverage. Alternatively, if a drug is not listed on the CDL, then it would require an approved PA for coverage. Note that even if a drug is listed on the CDL, it may still require an approved PA for coverage; however, if a certain drug on the CDL requires an approved PA, then DHCS’ policy would clearly articulate that requirement.​​ 

View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

48. How will Medi-Cal Rx affect Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL), and does DHCS take anything else into consideration for its Medi-Cal drug coverage policies?​​ 

Medi-Cal RxCDL replaced the previous DHCS-approved Medi-Cal CDL as the list of covered drugs. In addition, DHCS’ pharmacy drug coverage policies take into consideration:​​ 

• Усі схвалені Управлінням з контролю за продуктами й ліками США (FDA) охоплюють амбулаторне лікування згідно з визначенням Центрів медичної допомоги та медичних послуг (CMS), залежно від медичної необхідності.​​ 
• DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.​​ 
• 
  View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
  ​​ 

49. Will Medi-Cal Rx consider local exceptions to Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?​​ 

No. Medi-Cal Rx uses a single, statewide, and Department of Health Care Services (DHCS)-approved CDL to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit. View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

50. Як DHCS приймає рішення про додавання або вилучення ліків зі списку контрактних препаратів (CDL)?​​ 

DHCS може додавати ліки до Medi-Cal CDL на підставі отримання (1) зовнішнього запиту на звернення до індивідуальних препаратів (IDP) від виробника, лікаря та/або фармацевта, або (2) ініційованого DHCS перегляду IDP, якщо це можливо. Після отримання внутрішньо переміщеної особи DHCS проводить детальну перевірку запиту, беручи до уваги науково-обґрунтовану літературу, передовий досвід галузі та наступні критерії перевірки лікарських засобів, які викладено в розділі 14105.39(c)(1) Кодексу соціального забезпечення та установ. і (2):​​ 

• Безпека препарату​​ 
• Ефективність препарату​​ 
• Основна потреба в препараті​​ 
• Можливість неправильного використання препарату​​ 
• Вартість препарату до програми​​ 

In addition to conducting its own internal review, DHCS also consults with the Medi-Cal Drug Advisory Committee (Committee), as required by Welfare and Institutions Code Section 14105.4. The Committee is composed of members who are appointed by DHCS’ Director – including community physicians and pharmacists, faculty members from academic pharmacy institutions, and Medi-Cal beneficiaries – and assists DHCS by providing written recommendations to inform decision-making regarding adding and/or deleting, drug(s) from the Medi-Cal CDL. The Committee’s final response with detailed, drug-by-drug recommendations is due within 30 calendar days of DHCS requesting consultation, and takes into consideration the Welfare and Institutions Code Section 14105.39(c)(1) and (2) criteria, as well as additional information such as generic name, brand name, federal Food and Drug Administration (FDA)-approved indications, manufacturer, fiscal/cost impact, clinical criteria, etc.​​ 

DHCS then makes an informed and documented decision whether or not to add the drug to the Medi-Cal CDL based upon the Committee’s recommendations, state law requirements, and other relevant factors.​​ 

As DHCS moves closer to Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations on January 1, 2022, it is continuing its efforts to closely analyze variances and gaps between Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) formularies and the Medi-Cal CDL. As a product of DHCS’ analysis, and in an effort to drive down the total number of required prior authorizations, numerous medications have been added to the Medi-Cal CDL since January 2020, and DHCS will continue this review on a monthly basis to add more medications to the Medi-Cal CDL.​​ 

51. Чи є якісь законодавчі зміни, пов’язані з Medi-Cal Rx?​​ 

Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:​​ 

• Repealed the six-prescription (“6 Rx”) drug limit.​​ 
• Скасовано дооплату за рецептом Medi-Cal за послуги.​​ 
• Redefined “Best Price” for Medi-Cal drugs to allow for drug prices outside the United States to be considered for state supplemental drug rebate contracts.​​ 

52. Для препаратів, які потребують попереднього дозволу (PA), чи повинні лікарі, які виписують рецепти, або постачальники подавати PA кожного разу, коли ліки відпускаються?​​ 

Ні, PA може покривати кілька заповнень, виданих протягом затвердженої тривалості PA.​​ 

53. Чи вніс DHCS зміни в політику, щоб дозволити багаторічну попередню авторизацію (PA)?​​ 

To reduce administrative burden while ensuring continuation of care and medication safety for members, DHCS has enabled extended duration/multi-year PAs for up to five years for certain maintenance medications used for chronic conditions. Qualified prescriptions are automatically extended. See the Extended Duration Prior Authorizations for Maintenance Medications alert for additional information.​​ 

54. Чи розгляне Департамент охорони здоров’я (DHCS) можливість внесення змін до політики, щоб увімкнути вдосконалені та/або розширені функції автоматичного винесення рішення?​​ 

Як частина Medi-Cal Rx, DHCS продовжує покращувати та/або розширювати функції автоматичного винесення рішення (наприклад, автоматизоване затвердження претензій і оплату), щоб зменшити кількість препаратів із вимогами попереднього дозволу (PA), які потребують перегляду вручну.​​ 

55. Чи включає Medi-Cal Rx послуги з лікування опіоїдів?​​ 

Medi-Cal Rx provides opioid management services in accordance with House Resolution 6 Substance Use-Disorder Prevention that Promotes Opioid Recovery and Treatment (SUPPORT) for Patients and Communities Act,​​ 

Medi-Cal pharmacy policy and procedures, and clinically appropriate, evidence-based guidelines. To promote transparency and increased awareness, the Department of Health Care Services (DHCS) has shared this information externally at various stakeholder events, including but not limited to the Medi-Cal Rx Managed Care Plan (MCP) workgroup and
Medi-Cal Rx Advisory workgroup. For more information regarding DHCS’ current pharmacy policies and procedures in this space, see the reference resource.​​ 

Крім того, як частина Medi-Cal Rx, DHCS запросив пропозиції в рамках запиту пропозицій (RFP) для подальшого вивчення покращених інструментів управління використанням опіоїдів, які виходять за межі того, що вимагається федеральним законом. Надалі DHCS розгляне впровадження запропонованих розширених послуг з управління опіоїдами.​​  

56. Чи включатиме Medi-Cal Rx програму блокування аптеки?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) did not implement a lock-in program as part of the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, but will evaluate options with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) in the future. As part of the Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, DHCS solicited proposals to explore further pharmacy lock-in program options, including, but not limited to, things such as: use of multiple pharmacies, different prescribers of controlled substances, and number of controlled substances. In addition, DHCS is aware that approximately 50 percent of Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) utilize pharmacy lock-in programs today, so through stakeholder engagement efforts, DHCS will be looking to learn more and utilize best practices for
Medi-Cal Rx.​​ 

57. Де я можу знайти лист Medi-Cal Rx All Plan щодо планів керованого медичного обслуговування (MCP) Medi-Cal, який містить вказівки з точки зору політики та програм?​​ 

DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.​​ 

58. Де я можу знайти лист Департаменту керованого медичного обслуговування щодо всіх планів щодо Medi-Cal Rx для планів керованого медичного обслуговування (MCP) Medi-Cal, у якому містяться вказівки з точки зору регулювання, відповідності та подання документів?​​ 

The DMHC All Plan Letter APL 20-035 relative to Medi-Cal Rx is available on the Department of Managed Health Care’s website.​​ 

59. Where can I find the Informational Notice (IN) for the California Children’s Services (CCS) program and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) relative to Medi-Cal Rx?​​ 

The IN 20-03 for CCS and GHPP programs relative to Medi-Cal Rx is available on DHCS’ website.​​ 

60. Де я можу знайти Інформаційне повідомлення з питань поведінкового здоров’я (BHIN), яке містить вказівки, пов’язані з Medi-Cal Rx для окружних служб психічного здоров’я та розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин (SUD)?​​ 

The BHIN that provides guidance related to Medi-Cal Rx for county mental health and Substance Use Disorder services is currently under development and, once finalized, we will be available on the Behavioral Health Information Notices page on DHCS’ website.​​  

Попередній дозвіл/Управління використанням​​ 

61. Як розглядатимуться запити на попередній дозвіл (PA) відповідно до Rx Medi-Cal?​​ 

DHCS shall, in collaboration with MMA, process PA requests and provide a response to the submitting provider within 24 hours of receiving a PA request, pursuant to Welfare and Institutions Code Section 14133.37. A more detailed process document is posted on DHCS’ Medi-Cal Rx Transition website. ​​ 

62. Чи дозволено планам керованого медичного обслуговування (MCP) Medi-Cal укладати контракт із підрядником Medi-Cal Rx для виконання попереднього дозволу (PA)?​​ 

Ні. Оскільки MCP Medi-Cal більше не відповідатимуть за контрактом за переваги аптеки Medi-Cal після повного початку роботи Medi-Cal Rx 1 2022 січня, усі судові рішення PA та пов’язані процеси будуть передані MMA відповідно до договірних вимог і за вказівками DHCS.​​ 

340B Федеральна програма знижок на ліки​​ 

63. Що таке федеральна програма 340B?​​ 

Розділ 340B Закону про державну охорону здоров’я (розділ 42 Кодексу США, розділ 256b) засновує федеральну програму, відому як Програма ціноутворення на ліки 340B (Програма 340B), яка була створена в 1992 році після прийняття Програми знижок на ліки Medicaid. Управління ресурсами та службами охорони здоров’я, агентство при Міністерстві охорони здоров’я та соціальних служб Сполучених Штатів, адмініструє та керує програмою через своє Управління з питань фармації.​​ 

The 340B Program requires drug manufacturers to offer drugs to certain hospitals and other healthcare providers (covered entities) at a greatly reduced price. By selling drugs at lower prices, participating drug manufacturers are not required to pay Medicaid drug rebates on drugs purchased through the 340B Program and provided to a Medicaid beneficiary (better known as the provision against “duplicate discounts”).​​ 

64. Хто користується програмою 340B?​​ 

Section 340B (a) (4) of the Public Health Services Act (Title 42 United States Code Section 256b) specifies which covered entities are eligible to participate in the 340B Program. These include qualifying hospitals, federal grantees from the Health Resources and Services Administration (HRSA), the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the Department of Health and Human Services’ Office of Population Affairs, and the Indian Health Service. Eligible covered entities are defined in statute and include HRSA-supported health centers and lookalikes, Ryan White clinics and State AIDS Drug Assistance programs, Medicare/Medicaid Disproportionate Share Hospitals (DSH), children’s hospitals, and other safety net providers.​​ 

When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.​​ 

65. Яка взаємодія між нашою пропозицією ліків, що відпускаються за рецептом, і програмою 340B?​​ 

Drugs purchased under 340B pricing and dispensed to Medicaid enrollees are excluded from both federal and state rebate collection. This exclusion prevents drug manufacturers from providing duplicate discounts on drugs purchased through the 340B Program.​​ 

У жовтні 2009 року Каліфорнія кодифікувала існуючу політику, згідно з якою суб’єкти, на які поширюється 340B, повинні видавати учасникам Medi-Cal тільки запаси 340B і виставляти рахунки за їх фактичною вартістю придбання (AAC) за ці ліки, коли вони видаються через систему надання послуг Medi-Cal, відповідно до розділу Кодексу соціального забезпечення та установ (Кодекс W&I). 14105,46. Вимога виставлення рахунків щодо фактичної вартості придбання 340B стосується лише системи надання платних послуг.​​ 

У керованій системі надання медичної допомоги ліки 340B, які видаються учасникам Medi-Cal, не підпадають під вимоги Medi-Cal щодо оплати за послуги та виставлення рахунків за вартість придбання. Це дозволяє суб’єктам, які охоплюються програмою Medi-Cal, і планам керованого медичного обслуговування (MCP) і/або менеджерам аптечних пільг, за якими працюють за контрактом (PBM), домовитися про умови відшкодування, які призведуть до вищого відшкодування суб’єкту, охопленому програмою 340B, у системі керованого надання медичного обслуговування порівняно з тим, як ці суб’єкти отримують або отримають компенсацію в системі платного надання послуг Medi-Cal. Ці прибутки не діляться з державою, а також суми таких прибутків державі невідомі.​​ 

Medi-Cal Rx дозволяє уніфікувати політику та покращити нагляд за претензіями на ліки, які відпускаються та виставляються через програму 340B.​​ 

66. Чи забороняє Medi-Cal Rx постачальнику продовжувати працювати як організація 340B?​​ 

Ні. Крім того, ця пропозиція не змінює та не скасовує програму 340B у Каліфорнії.​​ 

67. Як Департамент охорони здоров’я (DHCS) вирішує питання щодо впливу Medi-Cal Rx на адміністрування програми 340B?​​ 

DHCS визнає важливу роль наших постачальників систем безпеки та важливу роботу, яку вони виконують для бенефіціарів Medi-Cal. DHCS працював і продовжує співпрацювати та брати участь в обговореннях з різними зацікавленими сторонами та зацікавленими сторонами від імені закладів охорони здоров’я та груп, щоб краще зрозуміти вплив впровадження Medi-Cal Rx на їх програму 340B та пов’язані процеси, а також для подальшого обговорення можливих варіантів пом’якшення.​​ 

68. Яким чином DHCS виділить та/або надасть пул додаткових платежів для нелікарняних клінік 340B?​​ 

DHCS скликав робочу групу зацікавлених сторін, щоб розробити методологію розподілу додаткових виплат пулу між кваліфікованими нелікарняними громадськими клініками 340B. Теми робочої групи включали критерії прийнятності для отримання додаткових виплат, загальну суму фінансування пулу, доступного у відповідному фінансовому році, і критерії для розподілу фінансування пулу між кваліфікованими нелікарняними 340B громадськими клініками, включаючи час, частоту та суму додаткових виплат, що виникають у результаті. Затверджено зміни до Державного плану (ЗДП) . Крім того, в повідомленні, опублікованому 28 червня 2023, зазначено, що DHCS здійснюватиме додаткові платежі за кваліфіковані позалікарняні відвідування громадської клініки 340B за дати надання послуг з 1 липня 2023 по грудень 31 2023 року відповідно до положень законопроекту 80 Асамблеї.​​ 

Процедури розгляду та оскарження скарг/скарг Medi-Cal Rx​​ 

69. Які процедури розгляду скарг і претензій матимуть бенефіціари Medi-Cal для вирішення проблем, пов’язаних із пільгами аптек?​​ 

In partnership with MMA, DHCS is committed to implementing and overseeing an effective Medi-Cal Rx complaint and grievances process to ensure appropriate triaging, referral, and/or disposition. Specific requirements are outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Complaints and Grievances Resolution. In addition, DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy is posted on DHCS’ Med-Cal Rx Transition webpage.​​ 

70. Які скарги та скарги, пов’язані з аптекою, розглядатимуться через Medi-Cal Rx?​​ 

All pharmacy-related complaints and grievances for Medi-Cal Rx services provided after the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations on January 1, 2022, will be handled through Medi‑Cal Rx’s Customer Service Center for triaging, research, and resolution. For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy.​​ 

71. Як Департамент охорони здоров’я (DHCS) розглядав скарги та претензії, які виникали щодо послуг, пов’язаних з аптеками, які надавалися за планами керованого медичного обслуговування (MCP) Medi-Cal до повного початку діяльності (AOO) Medi-Cal Rx?​​ 

Pharmacy-related complaints and grievances for services rendered or requested on or before Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, by a Medi-Cal MCP, which are for services the MCP was at risk for, must be fully adjudicated by the Medi-Cal MCP in accordance with DHCS’ All Plan Letter 17-006 and any subsequent versions.​​ 

Скарги та претензії, пов’язані з аптекою, отримані після повного AOO Medi-Cal Rx Центром обслуговування клієнтів (CSC) Medi-Cal Rx щодо послуг, наданих MCP Medi-Cal до повного AOO Medi-Cal Rx, будуть передані CSC Medi-Cal Rx до відповідного MCP Medi-Cal для повного вирішення.​​ 

Medi-Cal Rx CSC повідомить членам Medi-Cal MCP, що вони повинні звертатися до свого MCP для таких скарг і претензій, пов’язаних із аптекою.​​ 

Medi-Cal Rx не впливає на право членів MCP Medi-Cal подавати скарги та претензії до своїх MCP Medi-Cal щодо послуг, пов’язаних з аптекою, наданих до повного AOO Medi-Cal Rx.​​ 

72. Does Medi-Cal Rx have a mechanism to share information about complaints and grievances with the beneficiary’s Managed Care Plan (MCP)?​​ 

Medi-Cal MCPs will have complete access to individual records of beneficiaries enrolled in their plan via the Medi-Cal Rx Web Portal, including documentation of complaints and grievances. This information can be reviewed by the plan case manager on a case-by-case basis as needed. Further, relative to complaints and grievances external reporting, DHCS is exploring options and will leverage existing modalities relative to sharing this information publicly through various avenues such as DHCS’ website and Open Data Portal.​​ 

73. Який(і) механізм(и) апеляції матимуть бенефіціари Medi-Cal для вирішення проблем, пов’язаних із пільгами аптек?​​ 

Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.​​ 

74. Якщо бенефіціар Medi-Cal бажає справедливого слухання штату, чи існують якісь часові обмеження?​​ 

Так, бенефіціари Medi-Cal мають лише 90 днів, щоб подати запит на слухання відповідно до чинного законодавства штату.​​ 

75. Чи можуть бенефіціари Medi-Cal отримати лікування, поки очікують на рішення державного слухання?​​ 

так Щоб продовжувати отримувати послуги Medi-Cal Rx про те, що сповіщення про відмову припиняється та/або змінюється, бенефіціари Medi-Cal повинні подати запит на державне слухання протягом десяти днів із дати NOA або до дати, коли в повідомленні зазначено, що ваше лікування буде припинено або змінено, залежно від того, яка настане пізніше.​​ 

Подаючи запит на чесне слухання у штаті, бенефіціари Medi-Cal повинні вказати, що вони хочуть продовжувати отримувати послуги Medi-Cal Rx під час слухання. Зауважте, що розгляд справи та надсилання остаточного рішення бенефіціару Medi-Cal може тривати до 90 днів.​​ 

76. Чи можуть бенефіціари Medi-Cal вимагати прискореного справедливого слухання в штаті?​​ 

так Бенефіціари Medi-Cal можуть подати запит на прискорене слухання, надіславши лист від свого лікаря, у якому пояснюється, чому очікування до 90 днів може бути ризикованим для їхнього життя та/або здоров’я. Бенефіціари Medi-Cal повинні надіслати лист разом із запитом на слухання. Для отримання додаткової інформації про процес слухання на рівні штату відвідайте веб-сайт DHCS щодо справедливого слухання Medi-Cal.​​ 

77. Для оскарження рішень щодо покриття Rx Medi-Cal постачальником послуг Medi-Cal та/або Планом керованого лікування (MCP), чи створить DHCS окремий зовнішній процес оскарження Medi-Cal Rx, у якому незалежні медичні експерти переглядатимуть рішення?​​ 

No, at this time, DHCS is not exploring creating a separate independent medical review process, akin to that currently overseen by the California Department of Managed Health Care, for Medi-Cal Rx. As a reminder, Medi-Cal Rx denials for pharmacy claims will not be made by Medi-Cal providers and/or MCPs; rather, they will initially be made by MMA and reviewed by DHCS for final determination. As mentioned elsewhere in this document, Medi-Cal providers can appeal Medi-Cal Rx denials consistent with the requirements outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Claims Administration, applicable state law requirements, and DHCS’ policies/procedures.​​ 

78. Які апеляції, пов’язані з аптекою, розглядатимуться через Medi-Cal Rx?​​ 

Усі апеляції, пов’язані з аптекою, щодо послуг Medi-Cal Rx, які надаються після повного початку діяльності Medi-Cal Rx, розглядатимуться через Medi-Cal Rx із застосуванням існуючого процесу справедливого слухання штату, який здійснюється Департаментом соціальних служб Каліфорнії, як описано у запитаннях №73-76 вище.​​ 

79. Як Департамент охорони здоров’я (DHCS) розглядав апеляції від бенефіціарів плану керованого медичного обслуговування (MCP) Medi-Cal, які виникали щодо аптечних послуг, що надавалися MCP Medi-Cal до повного початку діяльності (AOO) Medi-Cal Rx?​​ 

MCP Medi-Cal повинні розглядати всі апеляції бенефіціарів Medi-Cal MCP, які виникли в результаті рішення MCP щодо послуг, пов’язаних з аптекою, для яких MCP був під загрозою на момент або до повного AOO Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx не впливає на право членів MCP Medi-Cal подавати апеляції до Департаменту керованого медичного обслуговування, включаючи, але не обмежуючись правом на незалежну медичну перевірку, пов’язані з аптечними послугами, які надають MCP Medi-Cal, надані до повного AOO Medi-Cal Rx.​​ 

Фіскальний вплив/ Оцінка​​ 

80. Did the Department of Health Care Services (DHCS) complete a fiscal analysis prior to the transition?​​ 

так DHCS завершив фіскальний аналіз для Medi-Cal Rx і оприлюднив цю інформацію. DHCS очікує, що до 2023-2024 років Загальний фонд (GF) заощадить приблизно 309 мільйонів доларів США. DHCS включило фінансову оцінку для Medi-Cal Rx як частину процесу оцінки Medi-Cal раз на півроку та вноситиме необхідні коригування, якщо такі є, у фіскальний аналіз на постійній основі.​​ 

81. Які елементи нашого прогнозованого загального фонду (GF) у розмірі 309 мільйонів доларів щорічної економії до 2023-2024 років?​​ 

Елементи прогнозованої економії $309 млн ГФ до 2023-24 рр. включають, але не обмежуються такими факторами:​​ 

• Додаткові державні додаткові знижки на ліки в результаті переходу використання ліків із системи керованого надання медичної допомоги на систему надання платних послуг.​​ 
• Впровадження максимально допустимої вартості інгредієнтів (MAIC) для ліків, які мають три (3) або більше загальних еквівалентних варіантів.​​ 
• Зменшення витрат, пов’язаних з адміністративними функціями кількох менеджерів аптек, які використовуються в різних планах керованого обслуговування (MCP) Medi-Cal.​​ 
• Методика відшкодування плати за послугу Medi-Cal, яка включає комісію за видачу в розмірі 10,05/13,20 доларів США.​​ 
• Новий додатковий платіж для нелікарняних клінік 340B, який набув чинності з моменту повного початку роботи Medi-Cal Rx 1 січня 2022, було включено до бюджету на 2021-2022 рр. Щоб отримати додаткову інформацію, перегляньте запитання №70 вище.​​ 

Як зазначалося у запитанні №80 вище, будь-які коригування фінансової оцінки Medi-Cal Rx, включно з прогнозованими заощадженнями, буде оновлено в рамках процесу оцінки Medi-Cal раз на два роки.​​ 

Інша інформація​​ 

82. Чи включає Medi-Cal Rx аптечні варіанти замовлення поштою?​​ 

так Варіанти замовлення поштою доступні в Medi-Cal через Medi-Cal Rx. Якщо аптека є зареєстрованим постачальником аптек Medi-Cal, аптека може відпускати ліки на місці або через службу замовлення поштою. Департамент охорони здоров’я (DHCS) забезпечив продовження ефективної опції доставки поштою для аптечних послуг Medi-Cal.​​ 

83. Чи Департамент охорони здоров’я (DHCS) оприлюднює аптечні контракти на додаткові знижки на ліки Medi-Cal?​​ 

Ні. Як державне, так і федеральне законодавство захищає конфіденційність додаткових контрактів на знижку на ліки.​​ 

84. Чи зобов’язаний підрядник Medi-Cal Rx укладати контракти з існуючими аптеками в поточних мережах?​​ 

Ні. Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) не укладає контрактів з жодними постачальниками. Усі дії щодо реєстрації постачальників, а також обслуговування аптечної мережі Medi-Cal зберігаються Департаментом медичних послуг (DHCS).​​ 

84. Скільки діючих аптек, які мають ліцензію в Каліфорнії, зареєстровано в платній програмі Medi-Cal?​​ 

За даними Департаменту охорони здоров’я (DHCS) за січень 2023 року, 6547 аптек, які мають ліцензію в Каліфорнії, зареєстровані в платній програмі Medi-Cal.​​ 

85. Чи бере участь Medi-Cal у спробах зареєструвати аптеки, які є частиною мереж плану керованого лікування (MCP), але не зареєстровані в системі платної послуги Medi-Cal?​​ 

Since Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, Medi-Cal Rx uses Medi-Cal’s extensive statewide network of pharmacies that are enrolled as Medi-Cal providers. Medi-Cal enrolled pharmacies account for the vast majority of all California-licensed pharmacies. Medi-Cal MCPs currently use these same pharmacies as well as some additional pharmacies not yet enrolled as Medi-Cal pharmacy providers. The Department of Health Care Services (DHCS) has analyzed the MCP pharmacy networks, identified potential gaps where pharmacies are providing services in managed care but are not enrolled in fee-for-service, and has sent notices to those pharmacies reminding them they must enroll as a Medi-Cal pharmacy provider to continue to serve the Medi-Cal population through Medi-Cal Rx as of full AOO.​​ 

86. У якій якості очікується, що плани керованого медичного обслуговування (MCP) Medi-Cal та інші організації братимуть участь у засіданнях Ради з огляду глобального використання лікарських засобів Medi-Cal (DUR) та інших фармацевтичних комітетів, керованих Департаментом медичних послуг (DHCS)?​​ 

Зараз і після переходу DHCS очікує, що його MCP Medi-Cal та інші зацікавлені сторони продовжуватимуть брати участь у зустрічах, пов’язаних із Глобальною радою DUR Medi-Cal та іншими фармацевтичними комітетами, керованими DHCS, за потреби. Крім того, DHCS постійно й активно оцінює та оцінює, як більш ефективно залучати та співпрацювати з MCP Medi-Cal та іншими організаціями в обговореннях і рішеннях, пов’язаних із політикою Medi-Cal щодо фармації.​​ 

87. Чи має Департамент охорони здоров’я (DHCS) послугу підписки на оновлення та новини щодо Medi-Cal Rx?​​ 

Yes, it is called the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS). All interested parties are encouraged to sign up for MCRxSS to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​