Дозволи & Претензії
Поштова адреса для претензій
Корисні інструменти під час запиту на переваги GHPP
Процес авторизації
Усі запити на діагностичні та лікувальні послуги GHPP необхідно подавати за допомогою форми Запиту на авторизацію послуг (SAR). Тільки активні постачальники Medi-Cal можуть отримати дозвіл на надання послуг програми GHPP. Послуги можуть бути дозволені на різний період часу протягом періоду відповідності вимогам клієнта GHPP.
Кілька корисних порад при подачі SAR:
1. Постачальники повинні запитувати послуги GHPP, використовуючи форму SAR.
Примітка: Постачальники послуг повинні перевірити право на участь у програмі GHP перед поданням SAR.
2. Постачальники послуг повинні подати документацію для підтвердження медичної необхідності на момент подання SAR. Надішліть заповнену форму SAR разом із супровідною документацією до GHPP факсом, поштою або електронним способом за допомогою інструменту Електронної системи постачальників (PEDI) . Прикладами необхідної підтверджувальної документації є рецепти, звіти про відвідування клініки, звіти про оцінку фізіотерапії тощо. Звіт про дотримання вимог (SAR) без підтверджувальної документації буде передано постачальнику для отримання додаткової інформації.
3. Кожен SAR, поданий до GHPP, перевіряється на предмет медичної необхідності.
а. Якщо SAR буде схвалено, копію листа-уповноваження буде надіслано постачальнику відповідно до способу доставки оригінального запиту – факсом, поштою або електронним способом, якщо це зроблено через систему PEDI.
b. Якщо у запиті на допомогу з обслуговуванням (SAR) буде відмовлено, копію листа про відмову з причиною відмови в обслуговуванні буде надіслано постачальнику відповідно до способу доставки початкового запиту – факсом, поштою або електронним способом, якщо це зроблено через систему PEDI. Якщо у SAR відхилено, ви можете оскаржити відмову. Будь ласка, перегляньте Часті запитання щодо того, як оскаржити відмову.
с. Якщо звіт про доцільність дій (SAR) є неповним і не містить підтверджувальної документації для обґрунтування медичної необхідності, GHP звернеться до постачальника послуг з проханням надати додаткову інформацію. Доки GHPP не отримає запитувану інформацію, подальших дій щодо SAR вживатиметься не було.
Як уникнути відмов у послугах GHPP
GHPP — це програма попередньої авторизації. Це означає, що запит на надання дозволу на обслуговування (SAR) необхідно подати до державного офісу GHPP для затвердження для всіх діагностичних та лікувальних послуг, за винятком екстрених випадків. Запит на авторизацію для екстрених послуг необхідно надати до GHPP до кінця наступного робочого дня після дати надання послуги.
Найпоширеніші причини, чому ваш запит може бути відхилено:
1. Ви подаєте запит (ретроактивний) на послугу, яку ви надали без попереднього дозволу чи схвалення від GHPP.
2. Ви подаєте запит (ретроактивний) на послугу, яку ви надали клієнту, який більше не має права на отримання пільг GHPP або не зареєстрований у GHPP. Перевірте право клієнта на участь у програмі GHPP, виконавши такі дії:
a. Провівши ідентифікаційну картку клієнта під час обслуговування. Відповідність вимогам GHPP пов’язана з базою даних Medi-Cal
b. Доступ до Системи даних про право на участь у програмі Medi-Cal (MEDS) онлайн
c. Зателефонувавши до GHPP за номером (916) 713-8400
3. Ви подаєте запит (ретроактивний) на послугу, яку ви надали без схвалення або дозволу GHPP, клієнту, який має інше медичне страхування. Якщо клієнт має інше медичне страхування, GHPP є вторинним платником або платником останньої інстанції. GHPP покриватиме медично необхідні послуги, не включені до плану медичного страхування. Дивіться інші види страхування для отримання додаткової інформації.
GHPP може оплачувати франшизи та співстрахування. Для цього вам необхідно отримати попередній дозвіл від GHPP та подати його разом з оригінальною заявою фінансовому посереднику разом із Поясненням виплат (EOB) від основного страховика. GHPP не може оплачувати частку витрат Medi-Cal, доплати або страхові внески.
4. Ви подаєте запит на послуги, що покриваються частиною D програми Medicare. Програма GHPP покриватиме лише медично необхідні ліки, які спеціально виключені з покриття частиною D програми Medicare.
Наступні препарати виключені з Medicare Part D:
- агенти при застосуванні для анорексії, втрати або збільшення ваги
- агенти при використанні для сприяння фертильності
- засоби при використанні в косметичних цілях або для росту волосся
- засоби при використанні для симптоматичного полегшення кашлю та застуди
- рецептурні вітаміни та мінеральні продукти
- ліки без рецепта
- ліки для амбулаторного лікування, для яких виробник прагне вимагати, щоб відповідні тести або послуги моніторингу закуповувалися виключно у виробника або уповноваженої ним особи як умови продажу
- барбітурати
- бензодіазепіни
5. Ви подаєте запит на послугу, яка не є пільгою GHPP. Приклади послуг, які не покриваються Планом здорового способу життя (GHP):
• Лікування безпліддя
• Трав'яні добавки
• Експериментальні методи лікування
• Модифікації житла (наприклад, розширення дверей для розміщення інвалідного візка) або автомобіля (наприклад, автоматичний підйомник для інвалідного візка)
6. Ви подаєте запит на послугу, яка вважається медично необхідною або не відповідає критеріям, встановленим для конкретних переваг програми. Будь ласка, перегляньте додаткову інформацію щодо деяких послуг GHPP.
Обробка претензій
Подання претензій щодо комп’ютерних медіафайлів (CMC) є найефективнішим методом виставлення рахунків. На відміну від паперових заяв, ці заяви вже існують на комп'ютерному носії. В результаті ручна обробка виключається. Подання CMC пропонує додаткову ефективність для постачальників, оскільки заяви подаються швидше, швидше вносяться до системи обробки заяв та швидше оплачуються. Для отримання додаткової інформації зверніться до розділу CMC посібника постачальника Частини 1 або зателефонуйте до Центру телефонного обслуговування (TSC) за номером (800) 541-5555.
Поштова адреса для претензій
Каліфорнійський фіскальний посередник MMIS
GHPP
820 Stillwater Road
Вест-Сакраменто, Каліфорнія 95605-1630
або на нашу поштову скриньку:
Каліфорнійський фіскальний посередник MMIS
GHPP
PO Box 15700
Sacramento, CA 95852-1507
Телефон: (800) 541-5555