Модель доступу до клітинної та генної терапії
Передумови
The Department of Health Care Services (DHCS) applied for participation in the federal Centers for Medicare and Medicaid Services’ (CMS’) Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model on March 11, 2025. DHCS received formal approval from CMS and was accepted into the CGT Access Model for Medi-Cal as of March 25, 2025.
Ця модель спрямована на покращення та оптимізацію доступу до ліків CGT, що змінюють життя, для учасників Medi-Cal як у системах оплати за послуги (FFS), так і в системах керованої медичної допомоги з рідкісними та тяжкими захворюваннями. Відповідно до вимог CMS, початкова увага Моделі доступу CGT буде зосереджена на забезпеченні покриття витрат на клітинну та генну терапію, спеціально схвалену для лікування серповидноклітинної анемії, для членів Medi-Cal. Це включає такі методи терапії:
- CASGEVY by Vertex Pharmaceuticals, Inc. – effective October 1, 2025.
- LYFGENIA by bluebird bio, Inc. – effective July 1, 2025.
Завдяки сприянню кращому доступу до цих препаратів CGT, очікується, що учасники Medi-Cal відчують покращення стану здоров’я та якості життя. DHCS очікує, що з часом можуть бути додані додаткові препарати CGT для лікування інших рідкісних та тяжких захворювань, і політика буде відповідно оновлена.
Шлях учасника Medi-Cal до лікування CGT
Шлях учасника, що отримує лікування, може включати наступне:
- Консультації гематологів та інших спеціалістів
- Комплексна оцінка в лікувальному центрі, включаючи фізичні потреби, потреби в психічному здоров'ї та потреби в соціальній підтримці
- Координація догляду та допоміжних послуг для членів та сімей, які проходять процес лікування
- Ведення захворювання при підготовці до CGT
- Послуги зі збереження фертильності
- Послуги з інфузії та відновлення генної терапії
- Подальший догляд після лікування
Переваги та послуги, що покриваються моделлю доступу CGT
Згідно з моделлю доступу CGT, покриваються такі витрати:
- Один з двох препаратів CGT для лікування раптової смерті
- КАСГЕВІ від Vertex Pharmaceuticals, Inc.
- ЛІФГЕНІЯ від Bluebird bio, Inc.
- Послуги зі збереження фертильності
- Виробники ліків покривають до трьох раундів збору та зберігання репродуктивного матеріалу, а для відповідних членів – до п'ятнадцяти років зберігання.
- Витрати на проживання, харчування та проїзд, що відповідають вимогам, також можуть бути покриті, якщо це необхідно для отримання послуг зі збереження фертильності.
Право на участь у моделі доступу CGT
Щоб мати право на участь у Моделі доступу до CGT Medi-Cal, учасники Medi-Cal повинні мати документально підтверджений медичний діагноз раптової смерті від хвороби (RSC), бути активно зареєстрованими в Medi-Cal на момент отримання терапії, мати Medi-Cal як основного платника, отримувати одну з двох CGT від постачальника-учасника та відповідати опублікованій політиці Medi-Cal та всім вимогам Моделі доступу CGT. Для отримання додаткової інформації, будь ласка, зверніться до політики покриття та відшкодування Medi-Cal.
Доступ до лікування CGT
Програма Medi-Cal FFS:
- Учасникам Medi-Cal FFS слід звернутися до свого лікаря, який їх лікує, щоб отримати інформацію про право на CGT та отримання терапії CGT за моделлю доступу Medi-Cal.
Кероване обслуговування Medi-Cal:
- Учасникам програми керованого медичного обслуговування Medi-Cal слід проконсультуватися зі своїм лікарем або звернутися до призначеного їм плану керованого медичного обслуговування Medi-Cal (MCP) для отримання додаткової інформації про препарати CGT, доступні за моделлю доступу CGT Medi-Cal.
- Програми медичного обслуговування Medi-Cal відповідають за координацію медичного обслуговування та допомогу своїм учасникам у доступі до одного з двох препаратів CGT для лікування серповидноклітинної анемії.
- For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website.
- Each Medi-Cal MCP includes a point of contact for general inquiries, which can be found in the Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory.
- Зверніть увагу, що два препарати CGT, що покриваються Моделлю доступу до CGT Medi-Cal, «виключені» з контрактів Medi-Cal MCP, а це означає, що вони не надаються Medi-Cal MCP, а натомість надаються постачальниками Medi-Cal FFS, які можуть бути або не бути частиною мережі Medi-Cal MCP, і рахунки за них виставляються безпосередньо DHCS та оплачуються ним.