Онлайн-форми претензій Conlan
Повернутися до компенсації витрат із власної кишені Medi-Cal (Конлан)
Conlan Claim Packet
Наведений нижче пакет претензій Conlan доступний для (1) заповнення онлайн і роздрукування або (2) роздрукування та заповнення вручну, якщо ви хочете подати запит на відшкодування (відшкодування) від програми Medi-Cal за сплачені вами медичні, аптечні та/або стоматологічні витрати.
Conlan Claim Packet Contents
Заповнений пакет претензій Conlan повинен містити все таке:
Фотокопія вашої ідентифікаційної картки бенефіціара Medi-Cal (BIC).
- Підтвердження оплати. Приклади включають копію анульованих банківських чеків (лицьова та зворотна сторони), квитанції від постачальника, які ви оплатили, підтвердження електронного платежу або копію грошового переказу. Декларація може використовуватися в деяких ситуаціях, щоб пояснити, доповнити або підтвердити документи, наведені вище.
Для тих послуг, для яких потрібен дозвіл Medi-Cal, документація від медичного або стоматологічного постачальника послуг, яка підтверджує медичну необхідність послуги.
Деталізована платіжна заява із зазначенням дати надання послуги; і послугу(и) та/або код(и) послуги, за які ви заплатили постачальнику(ам) із власної кишені
Заповнена форма заяви Medi-Cal про відшкодування бенефіціару (DHCS 4521)
Заповнена форма запису даних отримувача платежу (STD 204)
Дозвіл на розголошення інформації (MC 220) – необов’язково
Призначення уповноваженого представника (MC 382) – необов'язково
Важливі довідкові документи бенефіціара
Дати подання пакетів претензій
Пакет заявлення бенефіціара має бути отриманий протягом 1 року з дати надання послуг або 90 днів з дати видачі картки Medi-Cal бенефіціара, залежно від того, що настане пізніше.
Пакет претензій поштою
Надішліть заповнений пакет документів для заяви Конлана до Департаменту охорони здоров’я (DHCS) за адресою:
Центр обслуговування бенефіціарів
PO Коробка 138008
Сакраменто, Каліфорнія 95813
Запитання та відповіді про Conlan
Будь ласка, зверніться до розділу поширених запитань Conlan , щоб отримати відповіді на ваше запитання, пов'язане з Conlan.