Trang chủ Biểu mẫu, Luật và Ấn phẩm Chi  phí biểu mẫu Biểu mẫu báo cáo và tài liệu ​​ 

Biểu mẫu và tài liệu báo cáo chi phí​​ 

Quay lại Trang chủ của Financial Review Inpatient Division​​ 
Quay lại Trang chủ của Financial Review Outpatient and Behavior Health Division​​ 

Mẫu báo cáo chi phí của cơ sở thuộc Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có sẵn để tải xuống. Bộ phận Theo dõi Báo cáo Chi phí (CRTS) tiếp nhận các mẫu Báo cáo Chi phí đã được nộp. CRTS sẽ cập nhật các biểu mẫu và tài liệu khi chúng có sẵn.​​ 

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Thận trọng – Mọi biểu mẫu đều có thể được sửa đổi. Khi chuẩn bị Báo cáo chi phí mới, hãy truy cập các biểu mẫu từ trang web này để đảm bảo sử dụng phiên bản mới nhất. Việc nộp các biểu mẫu lỗi thời có thể bị CRTS từ chối và sẽ phải nộp lại với các biểu mẫu mới nhất.​​ 

Lưu ý – Bạn phải nộp Báo cáo chứng nhận DocuSign tương ứng với mỗi Báo cáo chi phí để tránh bị từ chối.​​ 

Chương trình nội trú​​ 

Các mẫu đơn và tài liệu chăm sóc dài hạn​​ 

Cơ sở chăm sóc trung gian cá nhân – Nhà cung cấp​​ 

Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc trung gian cá nhân cho người khuyết tật về phát triển (ICF-DDH/N) phải hoàn thành và nộp Báo cáo chi phí DHCS 3076 hàng năm. Báo cáo chi phí yêu cầu phải công khai một số thông tin nhất định và chi phí hoạt động tài chính của cơ sở y tế và chương trình Medi-Cal.​​ 

Cơ sở chăm sóc trung gian cá nhân – Văn phòng tại nhà​​ 

Văn phòng tại nhà ICF-DDH/N phải hoàn thành và nộp Báo cáo chi phí DHCS 3099 của Văn phòng tại nhà hàng năm. Báo cáo chi phí dành cho các tổ chức chuỗi vận hành hoặc kiểm soát hai (2) hoặc nhiều cơ sở ICF-DDH/N. Báo cáo chi phí yêu cầu phải công bố một số thông tin nhất định của Bộ Nội vụ và việc phân bổ chi phí của Bộ Nội vụ cho các cơ sở ICF-DDH/N khác nhau.​​ 

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Chương trình ngoại trú​​ 

Biểu mẫu và Tài liệu của Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang/Phòng khám Y tế Nông thôn (FQHC/RHC)​​ 

Các nhà cung cấp Biên bản ghi nhớ thỏa thuận của FQHC/RHC/Dịch vụ y tế Ấn Độ (IHS-MOA) và Văn phòng tại nhà của FQHC/RHC phải hoàn thành và nộp Biểu mẫu Medi-Cal DHCS 3088 theo Giao thức nộp điện tử.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

Các nhà cung cấp FQHC/RHC độc lập có sáu (6) phòng khám FQHC/RHC trở xuống phải hoàn thành và nộp Báo cáo chi phí của Văn phòng Nội vụ DHCS 3089 để Thiết lập tỷ lệ theo Hệ thống thanh toán triển vọng (PPS) (dự kiến hoặc thực tế) và Yêu cầu thay đổi phạm vi dịch vụ (CSOSR). Các nhà cung cấp này là một phần của một chuỗi tổ chức hoặc tổ chức nhiều phòng khám điều hành ít nhất hai (2) phòng khám chăm sóc sức khỏe trở lên hoặc một (1) FQHC/RHC và một tổ chức/doanh nghiệp phi chăm sóc sức khỏe.​​ 

Home Office – Seven (7) or More​​ 

Các nhà cung cấp FQHC/RHC độc lập có bảy (7) phòng khám FQHC/RHC trở lên phải hoàn thành và nộp Báo cáo chi phí Văn phòng chính DHCS 3089.1 để thiết lập tỷ lệ PPS (dự kiến hoặc thực tế) và CSOSR. Các nhà cung cấp này là một phần của tổ chức chuỗi hoặc tổ chức nhiều phòng khám vận hành ít nhất hai (2) hoặc nhiều phòng khám chăm sóc sức khỏe hoặc một (1) FQHC/RHC và một thực thể/doanh nghiệp không thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe.​​ 

Thiết lập tỷ lệ trước tháng 1 1, 2021​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC có ngày Kết thúc Kỳ tài chính (FPE) trước ngày 1 tháng 1, 2021 phải hoàn thành và gửi Báo cáo chi phí DHCS 3090 để xác định tỷ lệ PPS của mình.​​ 

Thiết lập tỷ lệ sau tháng 1 1, 2021​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC có ngày FPE sau ngày 1 tháng 1, 2021 phải hoàn thành và gửi Báo cáo chi phí DHCS 3090 (Sau FPE vào ngày 1 tháng 1, 2021) để xác định tỷ lệ PPS của mình.​​ 

Yêu cầu thay đổi phạm vi dịch vụ trước tháng 1 1, 2021​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC có ngày FPE trước ngày 1 tháng 1, 2021 phải hoàn thành và gửi Biểu mẫu DHCS 3096 CSOSR để yêu cầu điều chỉnh tỷ lệ PPS nếu đáp ứng các tiêu chí cụ thể.​​ 

Thay đổi trong Yêu cầu Phạm vi Dịch vụ sau ngày 1 tháng 1, 2021​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC có ngày FPE sau ngày 1, 2021 tháng 1 phải hoàn thành và nộp Mẫu CSOSR DHCS 3096 (Sau ngày FPE tháng 1 1, 2021) để yêu cầu điều chỉnh tỷ lệ PPS nếu đáp ứng các tiêu chí cụ thể.​​ 

Yêu cầu đối chiếu (cập nhật tháng 10 31, 2024)​​ 

Các nhà cung cấp dịch vụ FQHC và RHC phải hoàn thành và nộp Mẫu yêu cầu đối chiếu DHCS 3097 hàng năm để DHCS thực hiện đối chiếu cho các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý (MCP) và các lượt khám chéo Medicare nhằm đảm bảo các phòng khám được thanh toán số tiền bằng với tỷ lệ PPS của họ.​​ 

Theo Điều 14105.201 của Bộ luật Phúc lợi và Cơ sở vật chất (W&I), DHCS đã xây dựng các đợt tăng giá có mục tiêu (TRI) cho các nhà cung cấp trong Medi-Cal có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 1, 2024 tháng Giêng. Bạn có thể tìm thêm thông tin về TRI tại Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​ 

Bộ luật W&I mục 14087.325(d) yêu cầu MCP phải hoàn trả cho các nhà cung cấp FQHC và RHC theo hợp đồng theo cách không ít hơn mức và số tiền thanh toán mà MCP sẽ thực hiện cho cùng phạm vi dịch vụ nếu các dịch vụ được cung cấp bởi nhà cung cấp không phải là FQHC hoặc RHC. Mặc dù mức thuế TRI không ảnh hưởng trực tiếp đến các nhà cung cấp FQHC hoặc RHC, nhưng DHCS thừa nhận rằng trong một số trường hợp, việc tăng mức thuế MCP trả cho các nhà cung cấp không phải FQHC và RHC có thể khiến MCP tăng mức thuế theo hợp đồng trả cho các nhà cung cấp FQHC và RHC. Các nhà cung cấp FQHC và RHC phải bao gồm tất cả các khoản thanh toán MCP trong yêu cầu đối chiếu, bao gồm mọi khoản thanh toán tăng thêm do TRI gây ra.​​ 

Dựa trên tiến độ thực hiện TRI, DHCS đang gia hạn thời hạn nộp Yêu cầu đối chiếu DHCS 3097 cho năm tài chính kết thúc (FYE) 2024 đối với các nhà cung cấp FQHC và RHC có năm tài chính kết thúc (FYE) từ ngày 31 tháng 1 đến ngày 30 tháng 9. Gia hạn này được thiết kế để cho phép đủ thời gian cho các nhà cung cấp FQHC và RHC nhận và ghi lại tất cả các khoản thanh toán MCP, bao gồm cả bất kỳ khoản nào phát sinh từ TRI. Yêu cầu đối chiếu DHCS 3097 năm tài chính kết thúc 2024 dành cho các nhà cung cấp FQHC và RHC có năm tài chính kết thúc từ ngày 31 tháng 1 đến ngày 30 tháng 9 sẽ đến hạn vào tháng 3 31, 2025. ​​ 

  • Yêu cầu đối chiếu DHCS 3097 chỉ có thể được truy cập thông qua cổng thông tin trực tuyến mới Hệ thống Quyết toán Báo cáo Chi phí Doanh nghiệp (ECRS).​​ 
  • Mỗi phòng khám phải được thêm một quản trị viên vào hệ thống. Nếu bạn chưa được chỉ định người quản lý, hãy gửi email cho CRTS theo địa chỉ Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov và cung cấp các thông tin sau: Mã số định danh nhà cung cấp quốc gia (NPI), Tên pháp lý (phòng khám), Địa chỉ dịch vụ, Họ và tên của người quản lý, và địa chỉ email (vui lòng sử dụng email công ty).​​ 
  • Nếu bạn gặp bất kỳ sự cố kỹ thuật nào, vui lòng gửi email đến ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

Biên bản ghi nhớ về Thỏa thuận của Dịch vụ Y tế Ấn Độ​​ 

Tất cả các phòng khám IHS-MOA, 638 và Trung tâm y tế đủ điều kiện liên bang của bộ lạc (TRIBAL-FQHC) phải hoàn thành và gửi Yêu cầu đối chiếu DHCS 3098 hàng năm để DHCS thực hiện đối chiếu cho các Kế hoạch chăm sóc được quản lý và các chuyến thăm khám chéo Medicare nhằm đảm bảo rằng các phòng khám được thanh toán số tiền bằng với Mức phí toàn diện của liên bang.​​ 

  • Yêu cầu đối chiếu DHCS 3098 IHS chỉ có thể được truy cập thông qua cổng thông tin trực tuyến ECRS mới.​​ 
  • Mỗi phòng khám phải được thêm một quản trị viên vào hệ thống. Nếu bạn chưa được chỉ định người quản lý, hãy gửi email cho CRTS theo địa chỉ Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov và cung cấp các thông tin sau: Số NPI, Tên pháp lý (phòng khám), Địa chỉ dịch vụ, Họ và tên của người quản lý, và địa chỉ email (vui lòng sử dụng email công ty).​​ 
  • Nếu bạn gặp bất kỳ sự cố kỹ thuật nào, vui lòng gửi email đến ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

Yêu cầu tỷ lệ chênh lệch​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC phải hoàn thành và nộp Mẫu yêu cầu mức chênh lệch DHCS 3100 để thiết lập hoặc thay đổi mức chênh lệch của Kế hoạch chăm sóc được quản lý, mã 521 T1015 SE (trước đây là mã 18). Biểu mẫu này được thiết kế để xác định mức phí tạm thời nhằm hoàn trả cho các nhà cung cấp khoản chênh lệch giữa mức phí PPS và khoản thanh toán theo Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý Medi-Cal.​​ 

Mã Kế hoạch Medicare Advantage 529​​ 

Các nhà cung cấp dịch vụ FQHC và RHC phải hoàn thành và nộp Mẫu yêu cầu DHCS 3104 để thiết lập hoặc thay đổi mức phí của Chương trình Medicare Advantage, mã 529 G0466-G0470 (trước đây là mã 20). Mẫu đơn này được thiết kế để xác định mức phí tạm thời nhằm hoàn trả cho các nhà cung cấp dịch vụ khoản chênh lệch giữa mức phí PPS của họ và khoản thanh toán theo chương trình Medicare Advantage theo hình thức khoán phí.​​ 

Gói ứng dụng thiết lập tỷ lệ ban đầu​​ 

Gói đơn xin thiết lập tỷ lệ ban đầu của FQHC/RHC, DHCS 3106, bao gồm:​​ 

  • Hướng dẫn nộp đơn (trang 1-4),​​ 
  • Biểu mẫu lựa chọn thanh toán dự kiến (trang 5-6),​​ 
  • Bầu cử (trang 7-8),​​ 
  • Tóm tắt các dịch vụ hiện tại do phòng khám cung cấp (trang 9) và​​ 
  • Tóm tắt về các bác sĩ chăm sóc sức khỏe (trang 10).​​ 

Các biểu mẫu này sẽ được sử dụng để thiết lập mức phí PPS ban đầu cho các FQHC và RHC mới được phê duyệt. Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào liên quan đến gói này, vui lòng gửi email đến clinics@dhcs.ca.gov hoặc liên hệ với CRTS theo số (916) 650-6696.​​