Trang chủ Biểu mẫu, Luật và Ấn phẩm Chi  phí biểu mẫu Biểu mẫu báo cáo và tài liệu ​​ 

Biểu mẫu và tài liệu báo cáo chi phí​​ 

Quay lại Trang chủ của Financial Review Inpatient Division​​ 
Quay lại Trang chủ của Financial Review Outpatient and Behavior Health Division​​ 

Biểu mẫu Báo cáo chi phí cơ sở Department of Health Care Services (DHCS) có sẵn để tải xuống. Bộ phận theo dõi báo cáo chi phí (CRTS) tiếp nhận các biểu mẫu báo cáo chi phí đã lưu trữ. CRTS sẽ cập nhật các biểu mẫu và tài liệu khi có sẵn.​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Thận trọng – Mọi biểu mẫu đều có thể được sửa đổi. Khi chuẩn bị Báo cáo chi phí mới, hãy truy cập các biểu mẫu từ trang web này để đảm bảo sử dụng phiên bản mới nhất. Việc nộp các biểu mẫu lỗi thời có thể bị CRTS từ chối và sẽ phải nộp lại với các biểu mẫu mới nhất.​​ 

Lưu ý – Bạn phải nộp Báo cáo chứng nhận DocuSign tương ứng với mỗi Báo cáo chi phí để tránh bị từ chối.​​ 

Chương trình nội trú​​ 

Biểu mẫu và tài liệu chăm sóc dài hạn​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc trung gian cá nhân dành cho người khuyết tật phát triển (ICF-DDH/N) phải hoàn thành và nộp Báo cáo chi phí DHCS 3076 hàng năm. Báo cáo chi phí yêu cầu phải tiết lộ một số thông tin và chi phí hoạt động tài chính cho cơ sở và chương trình Medi-Cal.​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

Văn phòng tại nhà ICF-DDH/N phải hoàn thành và nộp Báo cáo chi phí DHCS 3099 của Văn phòng tại nhà hàng năm. Báo cáo chi phí dành cho các tổ chức chuỗi vận hành hoặc kiểm soát hai (2) hoặc nhiều cơ sở ICF-DDH/N. Báo cáo chi phí yêu cầu phải công bố một số thông tin nhất định của Bộ Nội vụ và việc phân bổ chi phí của Bộ Nội vụ cho các cơ sở ICF-DDH/N khác nhau.​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Chương trình ngoại trú​​ 

Biểu mẫu và Tài liệu của Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang/Phòng khám Y tế Nông thôn (FQHC/RHC)​​ 

Các nhà cung cấp Biên bản ghi nhớ thỏa thuận của FQHC/RHC/Dịch vụ y tế Ấn Độ (IHS-MOA) và Văn phòng tại nhà của FQHC/RHC phải hoàn thành và nộp Biểu mẫu Medi-Cal DHCS 3088 theo Giao thức nộp điện tử.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

Các nhà cung cấp FQHC/RHC độc lập có sáu (6) phòng khám FQHC/RHC trở xuống phải hoàn thành và nộp Báo cáo chi phí của Văn phòng Nội vụ DHCS 3089 để Thiết lập tỷ lệ theo Hệ thống thanh toán triển vọng (PPS) (dự kiến hoặc thực tế) và Yêu cầu thay đổi phạm vi dịch vụ (CSOSR). Các nhà cung cấp này là một phần của một chuỗi tổ chức hoặc tổ chức nhiều phòng khám điều hành ít nhất hai (2) phòng khám chăm sóc sức khỏe trở lên hoặc một (1) FQHC/RHC và một tổ chức/doanh nghiệp phi chăm sóc sức khỏe.​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

Các nhà cung cấp FQHC/RHC độc lập có bảy (7) phòng khám FQHC/RHC trở lên phải hoàn thành và nộp Báo cáo chi phí của Văn phòng Nội vụ DHCS 3089.1 để Thiết lập Tỷ lệ PPS (dự kiến hoặc thực tế) và CSOSR. Các nhà cung cấp này là một phần của một chuỗi tổ chức hoặc tổ chức nhiều phòng khám điều hành ít nhất hai (2) phòng khám chăm sóc sức khỏe trở lên hoặc một (1) FQHC/RHC và một tổ chức/doanh nghiệp phi chăm sóc sức khỏe.​​  

Thiết lập tỷ lệ trước tháng 1 1, 2021​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC có ngày Kết thúc Kỳ tài chính (FPE) trước ngày 1 tháng 1, 2021 phải hoàn thành và gửi Báo cáo chi phí DHCS 3090 để xác định tỷ lệ PPS của mình.​​ 

Thiết lập tỷ lệ sau tháng 1 1, 2021​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC có ngày FPE sau ngày 1 tháng 1, 2021 phải hoàn thành và gửi Báo cáo chi phí DHCS 3090 (Sau FPE vào ngày 1 tháng 1, 2021) để xác định tỷ lệ PPS của mình.​​ 

Thay đổi trong Yêu cầu Phạm vi Dịch vụ trước ngày 1 tháng 1, 2021​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC có ngày FPE trước ngày 1 tháng 1, 2021 phải hoàn thành và gửi Biểu mẫu DHCS 3096 CSOSR để yêu cầu điều chỉnh tỷ lệ PPS nếu đáp ứng các tiêu chí cụ thể.​​ 

Thay đổi trong Yêu cầu Phạm vi Dịch vụ sau ngày 1 tháng 1, 2021​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC có ngày FPE sau ngày 1 tháng 1, 2021 phải hoàn thành và gửi Biểu mẫu CSOSR DHCS 3096 (Sau FPE vào ngày 1 tháng 1, 2021) để yêu cầu điều chỉnh tỷ lệ PPS nếu đáp ứng các tiêu chí cụ thể.​​ 

Yêu cầu đối chiếu (cập nhật tháng 10 31, 2024)​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC phải hoàn thành và gửi Yêu cầu đối chiếu DHCS 3097 hàng năm để DHCS thực hiện đối chiếu cho các Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP) và các chuyến thăm khám chéo Medicare nhằm đảm bảo các phòng khám được thanh toán số tiền bằng với mức PPS của phòng khám.​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

Bộ luật W&I mục 14087.325(d) yêu cầu MCP phải hoàn trả cho các nhà cung cấp FQHC và RHC theo hợp đồng theo cách không ít hơn mức và số tiền thanh toán mà MCP sẽ thực hiện cho cùng phạm vi dịch vụ nếu các dịch vụ được cung cấp bởi nhà cung cấp không phải là FQHC hoặc RHC. Mặc dù mức thuế TRI không ảnh hưởng trực tiếp đến các nhà cung cấp FQHC hoặc RHC, nhưng DHCS thừa nhận rằng trong một số trường hợp, việc tăng mức thuế MCP trả cho các nhà cung cấp không phải FQHC và RHC có thể khiến MCP tăng mức thuế theo hợp đồng trả cho các nhà cung cấp FQHC và RHC. Các nhà cung cấp FQHC và RHC phải bao gồm tất cả các khoản thanh toán MCP trong yêu cầu đối chiếu, bao gồm mọi khoản thanh toán tăng thêm do TRI gây ra.​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

Biên bản ghi nhớ về Thỏa thuận của Dịch vụ Y tế Ấn Độ​​ 

Tất cả các phòng khám IHS-MOA, 638 và Trung tâm y tế đủ điều kiện liên bang của bộ lạc (TRIBAL-FQHC) phải hoàn thành và gửi Yêu cầu đối chiếu DHCS 3098 hàng năm để DHCS thực hiện đối chiếu cho các Kế hoạch chăm sóc được quản lý và các chuyến thăm khám chéo Medicare nhằm đảm bảo rằng các phòng khám được thanh toán số tiền bằng với Mức phí toàn diện của liên bang.​​ 

  • Yêu cầu đối chiếu IHS DHCS 3098 chỉ có thể được truy cập thông qua cổng thông tin trực tuyến mới ECRS.​​  
  • Mỗi phòng khám phải có một người quản lý được thêm vào hệ thống. Nếu bạn không có người quản lý được chỉ định, hãy gửi email đến CRTS theo địa chỉ Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov và cung cấp thông tin sau: số NPI, Tên hợp pháp (phòng khám), Địa chỉ dịch vụ, Tên và họ của người quản lý và email (vui lòng sử dụng email công ty).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

Yêu cầu tỷ lệ chênh lệch​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC phải hoàn thành và nộp Mẫu yêu cầu mức chênh lệch DHCS 3100 để thiết lập hoặc thay đổi mức chênh lệch của Kế hoạch chăm sóc được quản lý, mã 521 T1015 SE (trước đây là mã 18). Biểu mẫu này được thiết kế để xác định mức phí tạm thời nhằm hoàn trả cho các nhà cung cấp khoản chênh lệch giữa mức phí PPS và khoản thanh toán theo Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý Medi-Cal.​​ 

Mã Kế hoạch Medicare Advantage 529​​ 

Các nhà cung cấp FQHC và RHC phải hoàn thành và gửi Mẫu yêu cầu DHCS 3104 để thiết lập hoặc thay đổi mức giá của Medicare Advantage Plan, mã 529 G0466-G0470 (trước đây là mã 20). Biểu mẫu này được thiết kế để xác định mức phí tạm thời nhằm hoàn trả cho các nhà cung cấp khoản chênh lệch giữa mức phí PPS và khoản thanh toán theo Kế hoạch Medicare Advantage theo đầu người.​​ 

Gói ứng dụng thiết lập tỷ lệ ban đầu​​ 

Gói đơn xin thiết lập tỷ lệ ban đầu của FQHC/RHC, DHCS 3106, bao gồm:​​  

  • Hướng dẫn nộp đơn (trang 1-4),​​  
  • Biểu mẫu lựa chọn thanh toán dự kiến (trang 5-6),​​  
  • Bầu cử (trang 7-8),​​  
  • Tóm tắt các dịch vụ hiện tại do phòng khám cung cấp (trang 9) và​​  
  • Tóm tắt về các bác sĩ chăm sóc sức khỏe (trang 10).​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​