Trang chủ Cá nhân Đánh giá tài chính Bộ phận nội trú ​​ 

Đánh giá tài chính Phòng nội trú​​ 

Trở lại trang chủ Kiểm toán và Điều tra​​ 

Phòng Kiểm toán và Điều tra, Ban Đánh giá Tài chính Nội trú (FRID) thuộc Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) chịu trách nhiệm đánh giá tài chính và kiểm toán các nhà cung cấp dịch vụ nội trú của chương trình Medi-Cal và các chương trình khác của DHCS.​​ 

Mục tiêu kiểm toán chính của FRID là tiến hành rà soát và kiểm toán tài chính và tuân thủ đối với các nhà cung cấp dịch vụ nội trú của Medi-Cal và các chương trình khác của DHCS để xác minh các khoản thanh toán cho các nhà cung cấp dịch vụ cho người thụ hưởng Medi-Cal và các chi phí được báo cáo là hợp lệ, chính xác và tuân thủ luật, quy định hiện hành và mục tiêu của chương trình. Dữ liệu đã được kiểm toán cũng được cung cấp để hỗ trợ việc thiết lập giá dịch vụ cho các nhà cung cấp. Các loại hình cơ sở y tế được kiểm toán bao gồm bệnh viện điều trị cấp tính và các cơ sở chăm sóc dài hạn.​​ 

Mô tả nhà cung cấp​​ 

Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải chịu sự kiểm toán bao gồm các bệnh viện chăm sóc cấp tính và các cơ sở chăm sóc dài hạn.​​ 

Bệnh viện Chăm sóc Cấp tính Tổng quát (GACH)
Cơ sở Điều dưỡng Riêng biệt (DPNF)
Cơ sở Chăm sóc Bán cấp Nhi khoa Riêng biệt (DP/PSA) {cph0
Cơ sở Chăm sóc Bán cấp Người lớn Riêng biệt (DPSA)
Cơ sở Điều dưỡng Chuyên nghiệp Độc lập (FSNF-B)

Cơ sở Chăm sóc Bán cấp Nhi khoa Độc lập (FS/PSA) {cph0} Cơ sở Chăm sóc Bán cấp Người lớn Độc lập (FSSA)
Văn phòng Chính – Bệnh viện Cấp tính và tất cả các Loại Nhà cung cấp Chăm sóc Dài hạn
Chăm sóc Trung gian cho Người Khuyết tật Phát triển (ICF-DD)
Chăm sóc Trung gian cho Người Khuyết tật Phát triển Phục hồi chức năng (ICF-DD/H)
Chăm sóc Trung gian cho Người Khuyết tật Phát triển Điều dưỡng (ICF-DD/N)​​ 

Bệnh viện chăm sóc cấp tính tổng quát (GACH)​​ 

GACH là các cơ sở y tế được cấp phép cung cấp dịch vụ nội trú 24 giờ để chẩn đoán, chăm sóc cấp tính và điều trị bệnh nhân. Các bệnh viện tư nhân (GACH) cung cấp dịch vụ cho người hưởng lợi Medi-Cal được hoàn trả chi phí cho các dịch vụ được coi là cần thiết về mặt y tế và tuân thủ chính sách của Medi-Cal thông qua một trong hai cơ chế hoàn trả tùy thuộc vào tình trạng sở hữu: Bệnh viện tư nhân và Bệnh viện công không được chỉ định (NDPH) so với Bệnh viện công được chỉ định (DPH). Các bệnh viện tư nhân và NDPH được hoàn trả chi phí thông qua phương pháp All Patient Refined-Diagnosis Related Group (APR-DRG). Hệ thống APR-DRG gán một nhóm chẩn đoán liên quan duy nhất bằng thuật toán máy tính, có tính đến chẩn đoán của bệnh nhân, tuổi tác, các thủ thuật chính đã thực hiện và tình trạng xuất viện. Mỗi nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) có một trọng số tương đối phản ánh các nguồn lực điển hình mà bệnh viện cần để chăm sóc bệnh nhân có mã chẩn đoán đó. Phương pháp thanh toán này được thiết kế để khuyến khích tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khen thưởng hiệu quả, cải thiện tính minh bạch trong thanh toán và thanh toán cho các bệnh viện tương đương về chất lượng dịch vụ chăm sóc tương tự. Đối với một số trường hợp nằm viện đắt tiền, một khoản phí bổ sung gọi là "Phí ngoại lệ" được tính dựa trên tỷ lệ chi phí trên phí dịch vụ Medi-Cal mà bệnh viện đã khai báo và các khoản phí liên quan. Tỷ lệ chi phí trên doanh thu cụ thể của các bệnh viện được cập nhật hàng năm dựa trên báo cáo chi phí đã nộp và có thể bị kiểm toán dựa trên tổng số khoản thanh toán ngoại lệ nhận được. Bộ phận Tài chính Mạng lưới An sinh (SNFD) xác định những GACH nào được FRID kiểm toán về tỷ lệ chi phí trên phí và việc giải quyết các khoản thanh toán ngoại lệ.​​ 

DPH là các GACH (General Health Care) do quận, thành phố hoặc Đại học California điều hành. Các Sở Y tế Công cộng (DPH) được hoàn trả chi phí thông qua chương trình Chi tiêu Công cộng Được Chứng nhận (CPE) theo hình thức phụ cấp hàng ngày, và do đó, khoản thanh toán của họ chỉ bao gồm nguồn tài trợ từ liên bang. DPH nhận được nguồn kinh phí bổ sung từ liên bang và đóng góp phần kinh phí địa phương của mình để trang trải chi phí chương trình. FRID kiểm toán báo cáo chi phí của DPH hàng năm. Mỗi DPH đều có một Đoạn 14 tương ứng của phần STC trong Giấy miễn trừ 1115 (sổ tay P14) và lịch trình thanh toán cuối cùng. Các kiểm toán viên của FRID thực hiện việc tổng hợp biểu mẫu P14 và quyết toán cuối cùng thay mặt cho SNFD bằng cách kết hợp dữ liệu báo cáo chi phí vào bảng tính và đối chiếu các chứng từ của nhà cung cấp.​​ 

Cơ sở điều dưỡng riêng biệt (DPNF)​​ 

DPNF là cơ sở điều dưỡng có trình độ chuyên môn được cấp phép là một bộ phận riêng biệt trong GACH. FRID thực hiện kiểm toán việc thiết lập mức giá cho các chi phí do các bệnh viện có DPNF báo cáo. Bộ phận Phát triển Mức phí dịch vụ (FFSRDD) xác định DPNF nào được FRID kiểm toán cho mục đích thiết lập mức giá DPNF trong tương lai. DPNF được hoàn trả ở mức thấp hơn giữa mức cụ thể của cơ sở hoặc mức trung bình. Có thể tiến hành xem xét hóa đơn để xác định khoản thanh toán quá mức của chương trình phải trả cho Medi-Cal.​​ 

Phần riêng biệt bán cấp ở trẻ em (DP/PSA)​​ 

DP/PSA là mức độ chăm sóc theo hợp đồng trong DPNF thông qua Thỏa thuận tham gia của nhà cung cấp với Bộ. DP/PSA cung cấp dịch vụ cho những người dưới 21 tuổi sử dụng công nghệ y tế để bù đắp cho việc mất đi chức năng quan trọng của cơ thể. FFSRDD xác định DP/PSA nào được FRID kiểm toán cho mục đích thiết lập tỷ lệ DP/PSA dự kiến. DP/PSA được hoàn trả theo mức thấp hơn giữa mức cụ thể của cơ sở hoặc mức trung bình. Có thể tiến hành xem xét hóa đơn để xác định khoản thanh toán quá mức của chương trình phải trả cho Medi-Cal.​​ 

Phần riêng biệt bán cấp ở người lớn (DPSA)​​ 

DPSA là mức độ chăm sóc theo hợp đồng trong DPNF thông qua Thỏa thuận tham gia của nhà cung cấp với Bộ. DPSA được thiết kế cho những bệnh nhân không cần chăm sóc GACH nhưng cần dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên sâu hơn so với bệnh nhân DPNF. FFSRDD xác định DPSA nào được FRID kiểm toán cho mục đích thiết lập mức giá DPSA dự kiến. DPSA được hoàn trả theo mức thấp hơn giữa mức cụ thể của cơ sở hoặc mức trung bình. Có thể tiến hành xem xét hóa đơn để xác định khoản thanh toán quá mức của chương trình phải trả cho Medi-Cal.​​ 

Cơ sở điều dưỡng có kỹ năng độc lập (FSNF-B)​​ 

SNF là cơ sở chăm sóc sức khỏe cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng lành nghề và chăm sóc hỗ trợ cho những bệnh nhân cần được chăm sóc điều dưỡng trong thời gian dài. FSNF-B cung cấp dịch vụ chăm sóc nội trú 24 giờ bao gồm các dịch vụ y tế, điều dưỡng, chế độ ăn uống, dược phẩm và chương trình hoạt động. FFSRDD xác định FSNF-B nào được FRID kiểm toán cho mục đích thiết lập tỷ lệ SNF dự kiến. Có thể tiến hành xem xét hóa đơn để xác định khoản thanh toán quá mức của chương trình phải trả cho Medi-Cal.​​ 

Bệnh nhi bán cấp tự phát (FS/PSA)​​ 

FS/PSA là mức độ chăm sóc theo hợp đồng trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề độc lập cấp độ B thông qua Thỏa thuận tham gia của nhà cung cấp với Bộ. Các cơ sở này cung cấp dịch vụ cho những người dưới 21 tuổi sử dụng công nghệ y tế để bù đắp cho việc mất đi chức năng quan trọng của cơ thể. FFSRDD xác định FS/PSA nào được FRID kiểm toán cho mục đích thiết lập tỷ lệ FS/PSA dự kiến. Có thể tiến hành xem xét hóa đơn để xác định khoản thanh toán quá mức của chương trình phải trả cho Medi-Cal.​​ 

Người lớn bán cấp đứng độc lập (FSSA)​​ 

FSSA là mức độ chăm sóc theo hợp đồng trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề độc lập cấp độ B thông qua Thỏa thuận tham gia của nhà cung cấp với Bộ. FSSA được thiết kế cho những bệnh nhân không cần chăm sóc GACH nhưng cần dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên sâu hơn so với bệnh nhân tại cơ sở điều dưỡng chuyên sâu cấp độ B. FFSRDD xác định FSSA nào được FRID kiểm toán cho mục đích thiết lập tỷ lệ FSSA trong tương lai. Có thể tiến hành xem xét hóa đơn để xác định khoản thanh toán quá mức của chương trình phải trả cho Medi-Cal.​​ 

Bộ Nội vụ – Bệnh viện cấp cứu và tất cả các loại hình cơ sở chăm sóc dài hạn​​ 

Văn phòng tại nhà là tổ chức kiểm soát hai hoặc nhiều cơ sở chăm sóc sức khỏe thông qua hình thức sở hữu, cho thuê hoặc bất kỳ hình thức nào khác. Tổ chức có thể bao gồm các tổ chức và/hoặc thực thể kinh doanh khác tham gia vào các hoạt động không liên quan trực tiếp đến việc chăm sóc bệnh nhân. Văn phòng tại nhà cũng được gọi là hoạt động chuỗi, với nhiều công ty con khác nhau là thành viên của chuỗi. Văn phòng của tổ chức kiểm soát thường chịu chi phí và cung cấp dịch vụ cho hoặc thay mặt cho từng cơ sở y tế.​​ 

Cơ sở chăm sóc trung gian (ICF)​​ 

ICF là cơ sở chăm sóc sức khỏe cung cấp dịch vụ chăm sóc nội trú 24 giờ bao gồm tất cả các thiết bị, thuốc, dịch vụ và vật tư cần thiết để cung cấp dịch vụ chăm sóc trung gian cho người khuyết tật về phát triển:​​ 

  • Các cơ sở ICF/DD nằm trong khuôn khổ tổ chức và được nhóm theo quy mô giường bệnh từ 1 đến 59 hoặc hơn 60 giường.​​ 
  • Các cơ sở ICF/DD-H được phân nhóm theo quy mô giường bệnh từ 4 đến 6 giường hoặc từ 7 đến 15 giường.​​ 
  • Các cơ sở ICF/DD-N được phân nhóm theo quy mô giường bệnh từ 4 đến 6 giường hoặc từ 7 đến 15 giường.​​ 

Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 8 năm 2021, theo Dự luật số 133 của Quốc hội (Chương 143, Luật năm 2021) và Mục 14105.194 của Bộ luật Phúc lợi và Cơ sở (W&I), mức phí hoàn trả cho các cơ sở ICF/DD-H và ICF/DD-N sẽ được thiết lập ở mức phần trăm thứ 65 của chi phí dự kiến của nhóm, bao gồm chi phí dự kiến để tuân thủ các quy định mới của tiểu bang hoặc liên bang và phí đảm bảo chất lượng. Kế hoạch của tiểu bang yêu cầu tối thiểu 15% báo cáo chi phí phải được kiểm toán thực địa mỗi năm. Các cơ sở sẽ được lựa chọn để kiểm toán dựa trên phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên.​​ 

Mục đích của việc kiểm toán mức giá là để xác nhận chi phí được báo cáo là hợp lý, được phép và đã bao gồm trong mức giá. Mục tiêu của cuộc kiểm toán cũng là xem xét số liệu thống kê khách hàng để xác nhận tổng số ngày không bị đánh giá thấp, vì đây là mẫu số trong phép tính thiết lập tỷ lệ và có thể có tác động lớn đến tỷ lệ. Có thể tiến hành xem xét hóa đơn để xác định khoản thanh toán quá mức của chương trình phải trả cho Medi-Cal.​​ 

Chăm sóc trung gian cho người khuyết tật phát triển (ICF-DD)​​ 

ICF-DD là cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ cho khách hàng khuyết tật về phát triển, những người có nhu cầu chính là các dịch vụ phát triển và có nhu cầu thường xuyên nhưng không liên tục về các dịch vụ điều dưỡng có chuyên môn.​​ 

Chăm sóc trung gian cho người khuyết tật phát triển (ICF-DD/H)​​ 

Mục đích chính của cơ sở ICF/DDH là cung cấp dịch vụ chăm sóc cá nhân 24 giờ, phát triển, đào tạo, phục hồi chức năng và hỗ trợ sức khỏe trong một cơ sở có tối đa 15 giường cho những người khuyết tật về phát triển. Khuyết tật phát triển là khuyết tật phát sinh trước 18 tuổi và là một sự hạn chế lâu dài và nghiêm trọng theo định nghĩa trong Bộ luật W&I, Mục 4512. Các cơ sở ICF/DDH cung cấp các dịch vụ này cho người khuyết tật về phát triển trong môi trường cộng đồng ít hạn chế nhất.​​ 

Điều dưỡng chăm sóc trung gian cho người khuyết tật phát triển (ICF-DD/N)​​ 

Mục đích chính của cơ sở ICF/DDN là cung cấp dịch vụ giám sát điều dưỡng 24 giờ, chăm sóc cá nhân, đào tạo và dịch vụ phục hồi chức năng tại một cơ sở có 4-15 giường cho những người thụ hưởng bị khuyết tật phát triển về mặt y tế hoặc những người thụ hưởng có sự chậm phát triển đáng kể có thể dẫn đến khuyết tật phát triển nếu không được điều trị. Những người thụ hưởng đó phải được bác sĩ chứng nhận là không cần chăm sóc điều dưỡng chuyên môn liên tục. Các cơ sở ICF/DDN cung cấp dịch vụ cho những người khuyết tật về mặt phát triển và có vấn đề về sức khỏe.​​ 

Tài nguyên​​ 

Báo cáo gian lận Medi-Cal​​ 

Gian lận chăm sóc sức khỏe là một tội ác.​​ 

Chương trình Liên kết hữu ích​​ 

Thông tin liên lạc​​ 

Bộ phận Đánh giá Tài chính Nội trú (FRID)​​ 

Department of Health Care Services​​ 

1500 Capitol Avenue, MS 2000​​ 

Hòm thư 997413​​ 

Sacramento, CA 95899-7413​​ 

Điện thoại: (916) 440-7550​​ 

Email: FRID@dhcs.ca.gov​​