Đánh giá tài chính Bộ phận sức khỏe ngoại trú và hành vi
Trở lại trang chủ Kiểm toán và Điều tra
Bộ phận Đánh giá Tài chính về Dịch vụ Ngoại trú và Sức khỏe Tâm thần (FROBHD) tiến hành đánh giá và kiểm toán tài chính, tuân thủ quy định đối với các nhà cung cấp dịch vụ ngoại trú và sức khỏe tâm thần thuộc chương trình Medi-Cal và các chương trình khác của DHCS, bao gồm các Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang, Phòng khám Y tế nông thôn, Cơ quan Giáo dục địa phương, Quản lý trường hợp mục tiêu, Vận chuyển y tế khẩn cấp đường bộ, Sức khỏe tâm thần chuyên khoa, Chương trình tài trợ khối phòng ngừa và điều trị lạm dụng chất gây nghiện, và Hệ thống cung cấp dịch vụ có tổ chức Medi-Cal về ma túy. Các đánh giá này xác minh các khoản thanh toán cho nhà cung cấp và chi phí được báo cáo của họ là hợp lệ, chính xác và tuân thủ luật pháp, quy định hiện hành và mục tiêu của chương trình. Dữ liệu đã được kiểm toán cũng được cung cấp để hỗ trợ mục đích thiết lập mức giá cho nhà cung cấp.
Mô tả nhà cung cấp
Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoại trú và sức khỏe tâm thần thường cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các thành viên mà không cần phải lưu trú qua đêm. Hiện tại, FROBHD đang xem xét các loại nhà cung cấp sau:
- Phòng khám hoàn trả theo chi phí (CBRC)
- Hệ thống cung cấp thuốc Medi-Cal của tổ chức (DMC-ODS)
- Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang (FQHC)/Phòng khám Y tế Nông thôn (RHC)
- Vận chuyển y tế khẩn cấp mặt đất (GEMT)
- Chương trình Y tế Ấn Độ (IHP)
- Chương trình Tùy chọn Thanh toán Medi-Cal của Cơ quan Giáo dục Địa phương (LEA) (LEA-BOP)
- Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần (MHSA)
- Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa (SMHS)
- Chương trình tài trợ khối cho phòng ngừa và điều trị lạm dụng chất gây nghiện (SABG)
- Quản lý trường hợp mục tiêu (TCM)
Phòng khám hoàn trả theo chi phí (CBRC)
Bộ hoàn trả 100% chi phí hợp lý và được phép cho các CBRC do Quận Los Angeles sở hữu hoặc điều hành. Bộ sẽ trả mức phí tạm thời cho các phòng khám, mức phí này sẽ được FROBHD điều chỉnh sau khi báo cáo kiểm toán được hoàn thiện. Tỷ lệ tạm thời đã điều chỉnh được sử dụng cho các yêu cầu bồi thường của năm tài chính tiếp theo.
Hệ thống cung cấp thuốc Medi-Cal của tổ chức (DMC-ODS)
FROBHD tiến hành kiểm toán báo cáo chi phí của Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế có tổ chức Drug Medi-Cal (DMC-ODS) để đảm bảo tính hợp lý của các chi phí được báo cáo. Đánh giá này bao gồm phân tích rủi ro và xác định số tiền thanh toán cuối cùng bằng cách 1) chấp nhận số tiền thanh toán tạm thời dựa trên phân tích rủi ro khi thích hợp, 2) kiểm toán các báo cáo chi phí để đảm bảo tuân thủ các nguyên tắc chi phí hợp lý và được phép của liên bang được nêu trong ấn phẩm của Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS). 15-1, Bộ luật Quy định Liên bang (CFR), Tiêu đề 42, Mục 413.5 và 413.20, và Tiêu đề 22, Bộ luật Quy định California (CCR), Mục 51341.1, hợp đồng và thư chương trình, và 3) xác nhận các khoản thanh toán cuối cùng của các chi phí được phép không vượt quá Chi tiêu Công cộng Được Chứng nhận (CPE). Có hiệu lực từ tháng 7 năm 1, 2023, kế hoạch cải cách thanh toán California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) nhằm chấm dứt việc hoàn trả dựa trên chi phí và chuyển đổi hình thức hoàn trả DMC sang hình thức thanh toán theo dịch vụ cho các chương trình sức khỏe tâm thần (BH) của quận, chuyển sang hình thức chuyển giao liên chính phủ (IGT) để tài trợ cho các khoản thanh toán chương trình BH của quận thuộc Medi-Cal, và thực hiện chuyển đổi mã hóa thuật ngữ thủ tục hiện hành (CPT) dẫn đến giảm bớt các chức năng hành chính và kiểm toán.
Email gửi báo cáo chi phí DMC: AODcostreport@dhcs.ca.gov
Chương trình Medi-Cal về thuốc: Tổng quan về DMC
Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang (FQHC)/Phòng khám Y tế Nông thôn (RHC)
FROBHD tiến hành kiểm toán báo cáo chi phí thiết lập tỷ lệ và yêu cầu thay đổi phạm vi dịch vụ (CSOSR) để đảm bảo tỷ lệ Hệ thống thanh toán dự kiến (PPS) được thiết lập dựa trên chi phí hợp lý và được phép đối với các quyền lợi được bảo hiểm của FQHC/RHC theo quy định và luật pháp liên bang và tiểu bang.
Vào cuối mỗi kỳ tài chính, các nhà cung cấp FQHC/RHC phải nộp biểu mẫu Yêu cầu đối chiếu để hoàn tất việc hoàn trả dựa trên tỷ lệ PPS. Một phần của quy trình kiểm toán bao gồm việc xem xét các khoản thanh toán của bên thứ ba đã báo cáo, đối chiếu các lần khám và thanh toán Medi-Cal với dữ liệu thanh toán trung gian tài chính Medi-Cal và xem xét hóa đơn.
Các trung tâm y tế cộng đồng đủ điều kiện (FQHC) và trung tâm y tế nông thôn (RHC) đóng vai trò là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhóm người thụ hưởng Medi-Cal chưa được phục vụ đầy đủ. FQHC bao gồm các phòng khám đáp ứng yêu cầu của liên bang để nhận trợ cấp theo Mục 330 của Đạo luật Dịch vụ Y tế Công cộng nhằm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu. Chương trình RHC nhằm mục đích tăng cường các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người hưởng lợi từ chương trình Medicare và Medicaid ở các vùng nông thôn. Các FQHC/RHC được thanh toán theo PPS, là mức giá trọn gói cho mỗi lần khám, bao gồm toàn bộ chi phí. Mức phí PPS ban đầu tùy thuộc vào từng phòng khám và được thiết lập bằng một trong hai phương pháp: so sánh ba phòng khám tương đương hoặc thông qua báo cáo chi phí thiết lập mức phí. DHCS xác định mức phí PPS ban đầu của FQHC/RHC bằng cách đánh giá ba phòng khám tương đương hoặc kiểm toán báo cáo chi phí theo luật và quy định của liên bang và tiểu bang. Khi mức phí PPS được thiết lập, nó sẽ trở thành mức phí cơ bản và chịu sự điều chỉnh tăng hàng năm dựa trên hệ số lạm phát Chỉ số Kinh tế Medicare (MEI) do liên bang quy định. Mức phí PPS có thể được điều chỉnh lại thông qua CSOSR nếu phòng khám có sự thay đổi đáng kể về các dịch vụ được cung cấp và đáp ứng các yêu cầu trong luật của California. Trong những trường hợp như vậy, mức phí PPS có thể được điều chỉnh để phản ánh chi phí bổ sung và các lần khám liên quan đến các dịch vụ không được thể hiện trong mức phí PPS ban đầu.
Các dịch vụ của FQHC/RHC dành cho người thụ hưởng Medi-Cal đang tham gia Medicare và/hoặc Medi-Cal Managed Care được hoàn trả với mức phí khác nhau cho các lượt khám đủ điều kiện thuộc chương trình Medi-Cal. Mức chênh lệch được dựa trên thông tin do nhà cung cấp cung cấp và xấp xỉ sự khác biệt giữa khoản thanh toán trung bình của bên thứ ba mà nhà cung cấp nhận được và mức PPS hiện tại của nhà cung cấp, được gọi là khoản thanh toán bù trừ. Các lượt khám được thẩm định sẽ được đối chiếu hàng năm vào cuối năm tài chính của nhà cung cấp để đảm bảo mỗi lượt khám được thanh toán không nhiều hơn hoặc ít hơn mức giá PPS.
Biểu mẫu Báo cáo chi phí FQHC/RHC, CSOSR và Yêu cầu đối chiếu: Biểu mẫu báo cáo chi phí FQHC
Email gửi báo cáo chi phí FQHC/RHC: RateSetting.clinics@dhcs.ca.gov
FQHC/RHC Thay đổi phạm vi dịch vụ Yêu cầu gửi Email: ChangeInScope.clinics@dhcs.ca.gov
Email gửi yêu cầu đối chiếu FQHC/RHC: ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
Email câu hỏi kiểm toán FQHC/RHC: clinics@dhcs.ca.gov
Vận chuyển y tế khẩn cấp mặt đất (GEMT)
FROBHD tiến hành kiểm toán các báo cáo chi phí GEMT để đảm bảo hợp lý rằng các khoản thanh toán cho các nhà cung cấp GEMT không vượt quá chi phí thực tế và GEMT đang sử dụng nguồn tài trợ địa phương đủ điều kiện để đáp ứng các yêu cầu CPE của mình.
GEMT là chương trình hoàn trả bổ sung cung cấp thêm kinh phí cho các tổ chức chính phủ đủ điều kiện cung cấp dịch vụ GEMT cho những người thụ hưởng dịch vụ theo hình thức Medi-Cal. Các khoản thanh toán hoàn trả bổ sung dựa trên chi phí chưa được bồi thường để cung cấp dịch vụ vận chuyển theo dịch vụ Medi-Cal cho những người thụ hưởng Medi-Cal. Việc hoàn trả GEMT dựa trên việc yêu cầu FFP đối với các CPE đã phát sinh bởi nhà cung cấp công. Không có chi phí nào từ Quỹ chung của tiểu bang được chi cho chương trình này. CMS yêu cầu các nhà cung cấp GEMT phải nộp báo cáo đối chiếu chi phí cuối năm.
Biểu mẫu báo cáo chi phí GEMT: GEMT – Chương trình hoàn trả
Gửi báo cáo chi phí GEMT qua Email: GEMTSubmissions@dhcs.ca.gov
Email câu hỏi kiểm toán GEMT: GEMT@dhcs.ca.gov
Chương trình Y tế Ấn Độ (IHP)
Vào cuối mỗi kỳ tài chính, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người Ấn Độ phải nộp biểu mẫu Yêu cầu đối chiếu để hoàn tất việc hoàn trả dựa trên mức giá trọn gói của liên bang (AIR) dành cho những người thụ hưởng đủ điều kiện kép (Medicare/Medi-Cal). Một phần của quy trình kiểm toán bao gồm việc xem xét các khoản thanh toán của bên thứ ba đã báo cáo, đối chiếu các lần khám Medi-Cal và các khoản thanh toán với dữ liệu thanh toán của Trung gian tài chính Medi-Cal và/hoặc dữ liệu kế hoạch chăm sóc được quản lý và xem xét hóa đơn.
IHP là nỗ lực nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe của người Mỹ bản địa sống ở các cộng đồng thành thị, nông thôn và khu bảo tồn hoặc trang trại chăn nuôi trên khắp California. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người Mỹ bản địa dựa trên trách nhiệm pháp lý lịch sử đặc biệt được xác định trong các hiệp ước với chính phủ Hoa Kỳ. CMS cho phép các Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe người bản địa hoạt động theo thẩm quyền của Đạo luật hỗ trợ giáo dục và quyền tự quyết của người bản địa tham gia Medi-Cal với tư cách là một trong số nhiều loại hình nhà cung cấp phòng khám bao gồm nhưng không giới hạn ở phòng khám theo Biên bản ghi nhớ dịch vụ chăm sóc sức khỏe người bản địa (IHS-MOA), FQHC, FQHC của người bản địa hoặc phòng khám cộng đồng.
Biểu mẫu yêu cầu đối chiếu IHP: Mẫu đơn yêu cầu đối chiếu IHP
Email gửi yêu cầu đối chiếu IHP: ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
Email câu hỏi kiểm toán IHP: clinics@dhcs.ca.gov
Chương trình Y tế Ấn Độ: Chương trình Y tế Ấn Độ
Chương trình Tùy chọn Thanh toán Medi-Cal của Cơ quan Giáo dục Địa phương (LEA BOP)
FROBHD tiến hành kiểm toán tài chính để xác định quyết toán chi phí cuối cùng của Biểu so sánh chi phí và hoàn trả (CRCS) hoặc báo cáo chi phí. Khi việc quyết toán cuối cùng không được hoàn tất trong vòng 12 tháng kể từ ngày đến hạn của CRCS (ngày 1 tháng 3), một quyết toán tạm thời sẽ được hoàn tất. Tất cả các CRCS đều yêu cầu kiểm toán ban đầu tối thiểu bao gồm việc đối chiếu khoản hoàn trả tạm thời và các mức giá khác nhau được chương trình phê duyệt đã báo cáo. Sau đó, cuộc kiểm toán tối thiểu được phân tích để xác định rủi ro kiểm toán và mức độ loại kiểm toán cuối cùng cần thực hiện (kiểm toán tối thiểu, kiểm toán giới hạn hoặc kiểm toán thực địa).
Các cơ quan giáo dục địa phương (LEA) cung cấp phần đóng góp của liên bang vào chi phí khám chữa bệnh và điều trị cho trẻ em đủ điều kiện tham gia chương trình Medi-Cal trong môi trường trường học (các dịch vụ tại trường). Các cơ quan giáo dục địa phương (bao gồm các học khu hoặc văn phòng giáo dục quận, trường bán công, học khu cao đẳng cộng đồng, các trường đại học tiểu bang California và các cơ sở của Đại học California) tuyển dụng hoặc ký hợp đồng với các chuyên gia y tế đủ điều kiện để cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe liên quan đến hoạt động của cơ quan này. Chương trình LEA là một chương trình CPE được tài trợ bởi nguồn kinh phí liên bang và địa phương, được thành lập theo Đạo luật sửa đổi kế hoạch cấp tiểu bang (SPA). Các cơ quan giáo dục địa phương (LEA) chịu 100% chi phí cho các dịch vụ được cung cấp và được hoàn trả mức tối đa theo quy định của liên bang. Chương trình này không phát sinh bất kỳ khoản chi phí nào từ ngân sách nhà nước. CMS yêu cầu đối chiếu và kiểm toán báo cáo chi phí cuối năm để đảm bảo hợp lý rằng các khoản thanh toán không vượt quá chi phí thực tế và các cơ quan giáo dục địa phương (LEA) đang cung cấp nguồn tài trợ địa phương đủ điều kiện để đáp ứng các yêu cầu về chương trình giáo dục thường xuyên (CPE). CRCS là cơ chế báo cáo được các nhà cung cấp dịch vụ giáo dục địa phương (LEA) sử dụng để gửi dữ liệu cần thiết cho việc thanh toán chi phí cuối cùng. Các cơ quan giáo dục địa phương (LEA) đăng ký với Phòng Tài chính Chính quyền Địa phương (LGFD) và nộp báo cáo chi phí cho FROBHD để kiểm toán.
Biểu mẫu báo cáo chi phí của LEA: Chi phí & Hoàn trả
Email gửi báo cáo chi phí LEA: LEA.CRCS.Submission@dhcs.ca.gov
Kiểm toán LEA: Cơ quan Giáo dục Địa phương – Kiểm toán
Email câu hỏi kiểm toán LEA: LEAAuditQuestions@dhcs.ca.gov
Chương trình Tùy chọn Thanh toán Medi-Cal của LEA (BOP): BOP Medi-Cal của LEA
Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần (MHSA)
FROBHD tiến hành kiểm toán để xác định việc tuân thủ các yêu cầu tài chính của MHSA, bao gồm: các yêu cầu về kế toán và đầu tư quỹ MHSA, các khoản chi tiêu được báo cáo so với Chương trình Ba năm và Kế hoạch Chi tiêu đã được phê duyệt và các bản cập nhật, cũng như việc tuân thủ các yêu cầu về Dự trữ Không Thay thế và Dự trữ Thận trọng. Đạo luật MHSA được ban hành theo Đề án 63 của California năm 2004 nhằm mở rộng các dịch vụ sức khỏe tâm thần tại California.
Báo cáo Doanh thu và Chi tiêu của MHSA (RER): Báo cáo doanh thu và chi tiêu
Chương trình MHSA: MHSA
Email nộp đơn xin RER của MHSA: BHTinfo@dhcs.ca.gov
Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa (SMHS)
Các cuộc kiểm toán FROBHD bao gồm phân tích rủi ro và xác định số tiền thanh toán cuối cùng bằng cách 1) chấp nhận số tiền thanh toán tạm thời dựa trên phân tích rủi ro khi thích hợp, 2) kiểm toán các báo cáo chi phí để đảm bảo tuân thủ các nguyên tắc chi phí hợp lý và được phép của liên bang được quy định trong 42 CFR, Phần 413 và CMS Pub. 15-1 và các luật, quy định, hợp đồng và thư chương trình khác của liên bang và tiểu bang, và 3) xác nhận các khoản thanh toán cuối cùng của các chi phí được phép không vượt quá CPE. SMHS được tách ra từ chương trình Medi-Cal rộng hơn, hoạt động theo giấy miễn trừ Mục 1915(b) được CMS phê duyệt của Đạo luật An sinh Xã hội. Các Kế hoạch Sức khỏe Tâm thần Quận (MHP) được hoàn trả FFP dựa trên CPE và nộp báo cáo chi phí hàng năm để được hoàn trả dựa trên chi phí cho SMHS đến tháng 6 30, 2023. Có hiệu lực từ ngày 1, 2023 tháng 7, kế hoạch cải cách thanh toán CalAIM sẽ chuyển đổi phương pháp hoàn trả SMHS sang phương pháp tính tỷ lệ hoàn trả bằng IGT, dẫn đến giảm bớt các chức năng hành chính và kiểm toán.
Biểu mẫu báo cáo chi phí SMHS: Cổng thông tin ứng dụng DHCS
Email gửi báo cáo chi phí SMHS: SMHScostreport@dhcs.ca.gov
Email câu hỏi kiểm toán SMHS: SMHAudits@dhcs.ca.gov
Chương trình SMHS: SHS
Chương trình tài trợ khối cho phòng ngừa và điều trị lạm dụng chất gây nghiện (SABG)
FROBHD tiến hành kiểm toán báo cáo chi phí của Chương trình Hỗ trợ Phòng ngừa và Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện (SABG) tại các quận để xác định xem chi phí được phân bổ cho SABG có công bằng, hợp lý và được phép hay không. Đánh giá này bao gồm phân tích rủi ro và xác định số tiền thanh toán chi phí cuối cùng bằng cách 1) chấp nhận số tiền thanh toán tạm thời dựa trên phân tích rủi ro khi thích hợp, và 2) kiểm toán các báo cáo chi phí để đảm bảo tuân thủ các nguyên tắc chi phí hợp lý và được phép của liên bang quy định trong Tiêu đề 45 CFR Phần 96 (45 CFR); Yêu cầu hành chính thống nhất của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, Nguyên tắc chi phí và 45 CFR Phần 75.
Mục tiêu của chương trình SABG là giúp lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá các hoạt động nhằm ngăn ngừa và điều trị chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện. Các đơn vị được nhận tài trợ sử dụng SABG cho mục đích phòng ngừa, điều trị, hỗ trợ phục hồi và các dịch vụ khác nhằm bổ sung cho các dịch vụ của Medicaid, Medicare và bảo hiểm tư nhân. Theo ủy quyền của Quốc hội, Cơ quan Quản lý Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần và Lạm dụng Chất gây nghiện (SAMHSA) quản lý khoản tài trợ theo công thức không cạnh tranh của SABG thông qua Chi nhánh Hợp tác Hiệu quả Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện của SAMHSA, phối hợp với Bộ phận Chương trình Tiểu bang thuộc Trung tâm Phòng ngừa Lạm dụng Chất gây nghiện. Chương trình SABG bao gồm các dịch vụ dành cho phụ nữ mang thai và phụ nữ có con nhỏ, cai nghiện ma túy qua đường tĩnh mạch, điều trị bệnh lao và các dịch vụ phòng ngừa ban đầu.
Biểu mẫu báo cáo chi phí của SABG: SABG
Email gửi báo cáo chi phí của SABG: AODcostreport@dhcs.ca.gov
Quản lý trường hợp mục tiêu (TCM)
FROBHD tiến hành đối chiếu báo cáo chi phí cuối năm và kiểm toán báo cáo chi phí TCM để đảm bảo hợp lý rằng các khoản bồi hoàn không vượt quá chi phí thực tế và các yêu cầu về đào tạo chuyên môn liên tục (CPE) được đáp ứng.
Chương trình TCM là một chương trình tùy chọn được tài trợ bởi ngân sách liên bang và địa phương, cung cấp các dịch vụ quản lý trường hợp toàn diện cho những cá nhân đủ điều kiện tham gia Medi-Cal trong một nhóm đối tượng mục tiêu cụ thể để tiếp cận các dịch vụ y tế, xã hội, giáo dục và các dịch vụ cần thiết khác. Các dịch vụ Y học cổ truyền Trung Quốc (TCM) được cung cấp bởi các Cơ quan Chính quyền Địa phương (LGA) (các quận và thành phố trực thuộc trung ương) theo hợp đồng với DHCS. Chương trình TCM là một chương trình giáo dục thường xuyên (CPE), và không phát sinh chi phí nào từ ngân sách chung cho chương trình này. Theo SPA hiện hành, phương pháp hoàn trả dựa trên chi phí cho mỗi lần khám chữa bệnh và việc hoàn trả tạm thời sử dụng dữ liệu chi phí của năm trước. Các chính quyền địa phương (LGA) đăng ký với LGFD bắt buộc phải nộp báo cáo chi phí hàng năm cho Phòng Theo dõi Báo cáo Chi phí (CRTS) của FROBHD.
Biểu mẫu báo cáo chi phí TCM: Tài liệu báo cáo chi phí TCM
Gửi báo cáo chi phí TCM qua Email: dhsaitcm@dhcs.ca.gov
Chương trình TCM: Quản lý trường hợp có mục tiêu
Tài nguyên
Báo cáo gian lận Medi-Cal
Gian lận chăm sóc sức khỏe là một tội ác.
- Đường dây nóng 24 giờ 1-800-822-6222
- Mẫu khiếu nại trực tuyến trên web
- Ngăn chặn gian lận Medi-Cal
Thông tin liên lạc
Bộ phận Đánh giá Tài chính, Điều trị Ngoại trú và Sức khỏe Tâm thần (FROBHD)
Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe
1500 Đại lộ Capitol, MS 2000
Hộp thư bưu điện 997413
Sacramento, CA 95899-7413
Điện thoại: (916) 440-7550
Email: FROBHD@dhcs.ca.gov