Tính toàn vẹn của chương trình là gì?
Tính toàn vẹn của chương trình có nghĩa là tiền của người đóng thuế được chi tiêu đúng cách: để chăm sóc những người cần nó. DHCS giám sát Medi-Cal, chương trình Medicaid lớn nhất trên toàn quốc, phục vụ hơn 14 triệu người California (hơn một trong ba cư dân) và quản lý hơn 200 tỷ đô la mỗi năm.
Để bảo vệ Medi-Cal, DHCS sử dụng sự giám sát mạnh mẽ, kiểm toán, phát hiện gian lận, điều tra, thu hồi chi phí và quan hệ đối tác với cơ quan thực thi pháp luật. Hầu hết các nhà cung cấp và thành viên đều tuân theo các quy tắc, nhưng ngăn chặn gian lận, lãng phí và lạm dụng, và đảm bảo rằng Medi-Cal là người trả tiền cuối cùng, là rất quan trọng để mỗi đô la đi đúng nơi cần thiết.
Cách DHCS bảo vệ Medi-Cal
-
Đăng ký nhà cung cấp: Trước khi nhà cung cấp có thể tham gia Medi-Cal, DHCS sàng lọc chặt chẽ các ứng dụng để đảm bảo chúng đáp ứng các yêu cầu mạnh mẽ của tiểu bang và liên bang:
- Screening: Kiểm tra danh sách loại trừ liên bang và cơ sở dữ liệu chấm dứt.
- Giấy phép và chứng nhận: Các nhà cung cấp phải duy trì ủy quyền thích hợp để hoạt động.
- Quyền sở hữu và kiểm soát: DHCS yêu cầu các nhà cung cấp tiết lộ tất cả các chủ sở hữu và cá nhân có quyền kiểm soát và cung cấp các chi tiết nhận dạng. Các nhà cung cấp cũng phải chứng minh rằng họ có một doanh nghiệp hợp pháp, hoạt động đầy đủ với cơ sở vật chất, nhân viên, bảo hiểm phù hợp và hợp đồng thuê đã ký hoặc bằng chứng sở hữu để đảm bảo tính minh bạch và tuân thủ.
- Truy cập trang web và kiểm tra lý lịch: Đối với các nhà cung cấp có rủi ro cao, DHCS tiến hành thăm khám trực tiếp, lấy dấu vân tay và kiểm tra lý lịch hành chính và hình sự.
- Đăng ký đóng băng: DHCS có thể tạm thời dừng đăng ký đối với các loại nhà cung cấp có nguy cơ gian lận cao hơn.
-
Kiểm toán & Điều tra: DHCS có một nhóm kiểm toán viên, điều tra viên đã tuyên thệ, bác sĩ lâm sàng và nhà khoa học dữ liệu trên toàn tiểu bang tại các văn phòng thực địa trên toàn tiểu bang. California là một trong hai tiểu bang duy nhất trên toàn quốc mà cơ quan Medicaid sử dụng các sĩ quan hòa bình có vũ trang, có khả năng hợp pháp để thực hiện lệnh khám xét.
- Kiểm toán: Đánh giá về các chương trình và nhà cung cấp sức khỏe y tế, nha khoa và hành vi để xác nhận các dịch vụ và thanh toán là chính xác.
- Pháthiện lỗi: Phân tích dữ liệu nâng cao xác định các khiếu nại đáng ngờ trước khi thanh toán.
- Lưu ý: DHCS điều tra các khiếu nại và gian lận, dừng thanh toán và chấm dứt các nhà cung cấp khi cần thiết và thu hồi tiền.
- Hợp tác với các kế hoạch y tế Medi-Cal: DHCS hợp tác với nhóm toàn vẹn chương trình của mỗi kế hoạch để chia sẻ dữ liệu, phối hợp điều tra và giải quyết tính toàn vẹn của chương trình như một ưu tiên chung trên toàn tiểu bang.
- Hợp tác thực thi pháp luật: DHCS chuyển các trường hợp gian lận đáng tin cậy đến Bộ Tư pháp California để truy tố hình sự.
-
Trách nhiệm pháp lý của bên thứ ba & Phục hồi: Medi-Cal là người trả tiền theo phương sách cuối cùng. DHCS đảm bảo các bên khác thanh toán trước và thu hồi tiền khi cần thiết từ:
- Bên thứ ba có trách nhiệm: thu hồi tiền từ các dàn xếp, phán quyết hoặc giải thưởng liên quan đến các thành viên Medi-Cal khi bên thứ ba chịu trách nhiệm về thương tích, chẳng hạn như tai nạn xe hơi, trường hợp sơ suất, yêu cầu bồi thường của người lao động và bất động sản.
- Bảo hiểm y tế khác: Tránh các chi phí Medi-Cal không cần thiết bằng cách xác nhận khi nào các thành viên có bảo hiểm khác nên trả trước. DHCS cũng có thể trả phí bảo hiểm cho các thành viên mắc một số bệnh lý nhất định khi tiết kiệm chi phí, tiết kiệm hàng tỷ đô la mỗi năm.
- Các khoản thanh toán vượt mức của nhà cung cấp: Thu hồi tiền từ kiểm toán và điều chỉnh hồi tố.
-
Điều kiện Medi-Cal: DHCS xác nhận rằng chỉ những người California đủ điều kiện mới nhận được Medi-Cal
- Kiểm tra tính đủ điều kiện: Ứng viên được sàng lọc khi ghi danh và hàng năm (bắt đầu từ tháng 1 năm 2027, một số người lớn sẽ được kiểm tra tính đủ điều kiện sáu tháng một lần).
- Kết hợp dữ liệu điện tử: Xác nhận thu nhập, danh tính và các yếu tố đủ điều kiện khác.
- Xác minh cư trú: Kiểm tra hàng quý ngăn chặn việc ghi danh ở nhiều tiểu bang
- Đánh giá tuân thủ: DHCS kiểm toán hồ sơ vụ án của quận và tăng cường các chính sách để giảm lỗi và thanh toán không đúng cách.
