Câu hỏi thường gặp về Medi-Cal Rx​​ 

Thông tin chung​​ 

1. Tại sao Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) chuyển đổi chế độ hưởng lợi của hiệu thuốc Medi-Cal từ hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc được quản lý của Medi-Cal sang hệ thống cung cấp dịch vụ theo phí?​​ 

DHCS đã chuyển đổi các dịch vụ dược phẩm Medi-Cal từ hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc được quản lý của Medi-Cal sang hệ thống cung cấp dịch vụ theo phí Medi-Cal theo Lệnh hành pháp N-01-19 của Thống đốc Gavin Newsom ban hành ngày 7 tháng 1 năm 2019, nhằm mục đích tiết kiệm chi phí mua thuốc của tiểu bang, chuẩn hóa quyền lợi dược phẩm trên toàn tiểu bang cho tất cả các thành viên Medi-Cal và tăng khả năng tiếp cận tổng thể bằng cách cho phép các thành viên nhận các dịch vụ dược phẩm từ mạng lưới dược phẩm theo phí rộng hơn. Ngoài ra, quá trình chuẩn hóa này là bước quan trọng để đảm bảo thành công cho sáng kiến California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) do DHCS đề xuất. Để biết thêm thông tin về CalAIM, hãy truy cập trang web của DHCS.​​ 

2. Medi-Cal Rx là gì?​​ 

Medi-Cal Rx là tên mà Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đặt cho các dịch vụ và phúc lợi dược phẩm tập thể được quản lý thông qua hệ thống cung cấp dịch vụ trả phí của Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) kể từ khi tiếp quản hoạt động (AOO).​​  

3. Giả định hoạt động theo đơn thuốc Medi-Cal (AOO) đầy đủ biểu thị điều gì?​​ 

Medi-Cal Rx AOO biểu thị ngày Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) tiếp quản trách nhiệm hoạt động đối với tất cả các dịch vụ hành chính còn lại cần thiết để hỗ trợ Medi-Cal Rx, bao gồm nhưng không giới hạn ở quản lý khiếu nại, ủy quyền trước (PA) và quản lý sử dụng (UM), dịch vụ hỗ trợ nhà cung cấp và thành viên, cũng như các dịch vụ phụ trợ và báo cáo khác. Medi-Cal Rx full AOO, như được mô tả trong câu hỏi số 23-25, diễn ra vào ngày 1 tháng 1, 2022. Để biết thêm chi tiết, vui lòng xem câu hỏi số 28-30.​​ 

4. Lợi ích của việc chuyển đổi chế độ phúc lợi dược phẩm Medi-Cal từ hình thức chăm sóc có quản lý sang hình thức trả phí theo dịch vụ là gì?​​ 

Việc chuyển đổi dịch vụ dược phẩm từ dịch vụ chăm sóc được quản lý của Medi-Cal sang dịch vụ trả phí sẽ bao gồm:​​ 

• Chuẩn hóa chế độ phúc lợi dược phẩm Medi-Cal trên toàn tiểu bang, theo một hệ thống cung cấp.​​ 

• Cải thiện khả năng tiếp cận các dịch vụ dược phẩm với mạng lưới nhà thuốc bao gồm phần lớn các hiệu thuốc trong toàn tiểu bang và thường mở rộng hơn so với các mạng lưới nhà thuốc thuộc Kế hoạch chăm sóc sức khỏe Medi-Cal (MCP) riêng lẻ.​​ 

• Áp dụng các giao thức quản lý sử dụng (UM) trên toàn tiểu bang cho tất cả các loại thuốc ngoại trú khi cần thiết.​​ 

• Tăng cường khả năng đàm phán của California về việc hoàn tiền thuốc bổ sung của tiểu bang với các nhà sản xuất thuốc với tư cách là chương trình Medicaid lớn nhất với hơn 15 triệu thành viên.​​ 

5. DHCS có cần phải xin phép liên bang để triển khai Medi-Cal Rx không?​​ 

Có. DHCS đã yêu cầu sự chấp thuận của liên bang từ Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) để chuyển các quyền lợi dược phẩm từ hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc được quản lý sang hình thức trả tiền cho dịch vụ thông qua đơn xin miễn trừ theo Mục 1915(b) của CalAIM. Đơn xin miễn trừ phản ánh việc loại trừ các quyền lợi về dược phẩm được một hiệu thuốc thanh toán trên yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc bao gồm thuốc ngoại trú được bảo hiểm và thuốc do bác sĩ kê đơn, như được mô tả trong Thư về Tất cả các Kế hoạch Medi-Cal Rx (APL20-020), có hiệu lực từ ngày 1, 2022 tháng 1.​​ 

6. Các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) nào chịu ảnh hưởng và không chịu ảnh hưởng của Medi-Cal Rx?​​ 

Tất cả các MCP Medi-Cal, bao gồm cả AIDS Healthcare Foundation, đều bị ảnh hưởng. Medi-Cal Rx không áp dụng cho các chương trình Chăm sóc toàn diện cho Người cao tuổi (PACE), Mạng lưới Hành động Chăm sóc Người cao tuổi (SCAN) hoặc Chương trình Bảo hiểm Y tế Rủi ro Lớn (MRMIP).​​ 

7. Medi-Cal Rx có áp dụng cho Dịch vụ Trẻ em California (CCS) và Chương trình Người khuyết tật về gen (GHPP) không? Nếu có, Medi-Cal Rx có thay đổi CCS không và Medi-Cal Rx dự định giải quyết các vấn đề đặc thù của CCS như thế nào?​​ 

Medi-Cal Rx áp dụng cho cả CCS và GHPP. Kể từ khi Medi-Cal Rx đảm nhận đầy đủ hoạt động (AOO), tất cả các yêu cầu xin phép trước (PA) (trước đây gọi là Yêu cầu cấp phép dịch vụ hoặc Yêu cầu cấp phép điều trị) – đối với cả các quận độc lập và phụ thuộc, cũng như các thành viên Medi-Cal chỉ có CCS, chỉ có GHPP và CCS/GHPP – đều được xử lý thông qua Medi-Cal Rx đối với các quyền lợi về dược phẩm được thanh toán trên các yêu cầu bồi thường về dược phẩm.​​ 

Như đã lưu ý trong câu hỏi số 24 bên dưới, DHCS chịu trách nhiệm về mọi chính sách và phạm vi bảo hiểm thuốc cũng như đặt ra mọi tiêu chí liên quan đến việc xét xử PA. Hơn nữa, nhận thấy nhu cầu chăm sóc sức khỏe chuyên biệt của nhóm dân số CCS/GHPP, DHCS tiếp tục hợp tác chặt chẽ với Nhóm cố vấn CCS và các bên liên quan quan trọng khác trong lĩnh vực này.​​ 

8. Những điều gì sẽ không thay đổi khi tham gia Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx không thay đổi những điều sau:​​ 

• Phạm vi của chế độ phúc lợi dược phẩm Medi-Cal hiện tại.\​​ 

• Cung cấp dịch vụ dược phẩm như một phần của cấu trúc thanh toán trọn gói/bao gồm trong cơ sở chăm sóc nội trú hoặc chăm sóc dài hạn (LTC) (bao gồm Cơ sở điều dưỡng có chuyên môn [SNF] và các Cơ sở chăm sóc trung gian khác [ICF]), bất kể hệ thống cung cấp dịch vụ.​​ 

• Các loại thuốc được quản lý theo Medi-Cal hiện có (ví dụ, thuốc điều trị yếu tố máu, thuốc điều trị HIV/AIDS, thuốc chống loạn thần hoặc thuốc dùng để điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện).​​ 

• Bất kỳ dịch vụ dược phẩm nào được thanh toán theo yêu cầu bồi thường y tế và/hoặc của tổ chức thay vì yêu cầu bồi thường của dược phẩm.​​ 

• Quy trình Phiên điều trần công bằng của tiểu bang (SFH), theo định nghĩa trong luật tiểu bang California hiện hành.​​ 
  

9. Medi-Cal Rx ảnh hưởng như thế nào đến việc thanh toán thuốc được cung cấp trong cơ sở chăm sóc nội trú hoặc chăm sóc dài hạn (LTC)?​​ 

Như đã lưu ý trong câu hỏi số 8, nếu một loại thuốc được cung cấp như một phần của mức giá trọn gói cho các dịch vụ do Cơ sở điều dưỡng chuyên khoa/LTC (SNF) cung cấp, thì thuốc đó vẫn thuộc trách nhiệm của Kế hoạch chăm sóc quản lý Medi-Cal (MCP). Ngược lại, nếu thuốc theo toa không nằm trong mức giá trọn gói cho các dịch vụ do LTC/SNF cung cấp mà thay vào đó được tính theo cơ sở phí cho dịch vụ, thì trách nhiệm tài chính đối với các loại thuốc đó sẽ được xác định theo loại yêu cầu bồi thường mà chúng được tính phí. Nếu thuốc được phân phối bởi hiệu thuốc và được lập hóa đơn tại hiệu thuốc, thì chúng sẽ được Medi-Cal Rx tách ra và thanh toán. Nếu thuốc được cung cấp bởi LTC/SNF và được thanh toán theo yêu cầu bồi thường y tế/tổ chức, thì MCP hoặc Cơ quan trung gian tài chính của Hệ thống thông tin quản lý Medicaid California (CA-MMIS) sẽ chịu trách nhiệm nếu thành viên tham gia mô hình trả phí cho dịch vụ.​​ 

10. Những quyền lợi dược phẩm nào sẽ bị "loại bỏ" khỏi chương trình chăm sóc sức khỏe do Medi-Cal quản lý do Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx đã tiếp quản trách nhiệm từ Medi-Cal Managed Care Plans (MCP) trong việc quản lý những việc sau khi được hiệu thuốc lập hóa đơn cho yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc:​​ 

• Thuốc ngoại trú được bảo hiểm, bao gồm một số loại Thuốc do bác sĩ kê đơn (PAD)​​ 
• Vật tư y tế cụ thể​​ 
• Sản phẩm dinh dưỡng đường ruột​​ 

Các loại thuốc có trong các dịch vụ không được tính theo đầu người cho MCP (ví dụ, thuốc yếu tố máu, thuốc điều trị HIV/AIDS, thuốc chống loạn thần hoặc thuốc dùng để điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện) vẫn không được tính theo đầu người (bị loại bỏ) bất kể loại yêu cầu bồi thường (tức là yêu cầu bồi thường về dược phẩm hoặc y tế). Các yêu cầu bồi thường y tế cho các nhóm thuốc này nên tiếp tục được gửi dưới dạng yêu cầu bồi thường theo hình thức trả phí cho dịch vụ tới Trung gian tài chính Medi-Cal (FI). Các nhà cung cấp dịch vụ y tế cần lưu ý rằng các loại thuốc không được liệt kê trong Danh sách thuốc theo hợp đồng (CDL) của hiệu thuốc và được quản lý bởi một chuyên gia chăm sóc sức khỏe không làm việc tại hiệu thuốc
thường sẽ được nhà cung cấp quản lý lập hóa đơn như yêu cầu bồi thường y tế chứ không phải hiệu thuốc lập hóa đơn.​​ 

Việc bổ sung mới vào danh sách các nhóm thuốc không được tính theo đầu người thường mất ít nhất 60 ngày trước khi các yêu cầu bồi thường có thể được thanh toán thành công. Các nhà cung cấp được yêu cầu giữ lại yêu cầu bồi thường của mình cho đến khi hệ thống sẵn sàng chấp nhận.​​  

Để biết thêm thông tin, vui lòng xem tài liệu Medi-Cal Scope  của DHCS trên trang web của DHCS. Tài liệu này cung cấp thêm bối cảnh và thông tin liên quan đến việc DHCS triển khai chương trình chuyển đổi dịch vụ chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal sang dịch vụ nhà thuốc theo hình thức trả phí. Tài liệu này cũng cung cấp danh mục các quyền lợi về dược phẩm Medi-Cal, được mô tả là không thuộc diện được miễn trừ (tức là các quyền lợi về dược phẩm được thanh toán theo yêu cầu bồi thường y tế và viện phí) hoặc thuộc diện được miễn trừ (tức là tất cả các quyền lợi về dược phẩm được thanh toán theo yêu cầu bồi thường bồi thường).​​ 

11. DHCS sẽ tiếp cận việc cung cấp vật tư cho bệnh nhân tiểu đường, bao gồm que thử, kim chích máu, máy đo đường huyết, dung dịch kiểm tra và dụng cụ chích máu, như thế nào sau khi Medi-Cal Rx tiếp tục hoạt động (AOO)?​​ 

Chính sách phúc lợi về que thử tiểu đường (để kiểm tra nước tiểu, lượng đường trong máu và xeton) và kim chích máu không thay đổi theo Medi-Cal Rx và phải tuân theo danh sách các sản phẩm theo hợp đồng và các tiêu chí hiện được công bố trong phần Vật tư y tế của Sổ tay nhà cung cấp Medi-Cal.​​  

Thông tin này có sẵn trong Sổ tay cung cấp thuốc Medi-Cal Rx và trên Cổng thông tin web Medi-Cal Rx.​​ 

Máy đo đường huyết, dung dịch kiểm tra và dụng cụ lấy máu cụ thể là quyền lợi cung cấp y tế được thanh toán tại hiệu thuốc thông qua Medi-Cal Rx, có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 2022 và bị giới hạn ở các sản phẩm trong Danh sách Hệ thống theo dõi đường huyết tự động được bảo hiểm (Máy đo đường huyết), dung dịch kiểm tra và dụng cụ lấy máu mới được lập (có trên Cổng thông tin web Medi-Cal Rx) để xem xét bảo hiểm Medi-Cal R như một quyền lợi của hiệu thuốc. Các sản phẩm áp dụng trong danh mục này nhưng không có trong danh sách này được coi là không đủ điều kiện để Medi-Cal Rx xem xét bảo hiểm như một quyền lợi dược phẩm.​​ 

Các sản phẩm không theo hợp đồng không có trong Danh sách Hệ thống tự theo dõi đường huyết (Máy đo đường huyết), Dung dịch kiểm tra và Thiết bị lấy máu được bảo hiểm sẽ được hoàn trả thông qua Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal (MCP) hoặc Trung gian tài chính (FI) theo hình thức trả phí cho dịch vụ dưới dạng quyền lợi Thiết bị y tế bền (DME) do HCPCS thanh toán cho yêu cầu bồi thường y tế. Giới hạn số lượng vẫn không thay đổi.​​ 

12. Hiện nay, DHCS đang tiếp cận phạm vi bảo hiểm của các hệ thống cung cấp insulin ngoại trú dùng một lần (Omnipod và V-Go) như thế nào và liệu điều đó có thay đổi kể từ khi Medi-Cal Rx đảm nhiệm toàn bộ hoạt động (AOO) không?​​ 

Thiết bị cung cấp insulin dùng một lần (DIDD) là các quyền lợi cung cấp y tế được nhà thuốc thanh toán thông qua Medi-Cal Rx, có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 2022 và bị giới hạn đối với các sản phẩm trong Danh sách thiết bị cung cấp insulin dùng một lần được bảo hiểm trên Cổng thông tin web Medi-Cal Rx. Các sản phẩm này được xác định là phần "loại trừ" "Một phần" trong tài liệu Phạm vi Medi-Cal Rx; do đó, tất cả các yêu cầu bồi thường DIDD được thanh toán trên yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc phải được gửi đến Medi-Cal Rx và các yêu cầu bồi thường y tế được thanh toán bởi HCPCS phải được gửi đến Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal (MCP) hoặc Trung gian tài chính (FI) theo hình thức trả phí cho dịch vụ. Các yêu cầu thanh toán theo NDC được gửi sau khi chuyển sang Medi-Cal Rx cho các sản phẩm không có trong danh sách này sẽ bị từ chối.​​ 

DIDD yêu cầu phải có sự cho phép trước (PA) để được hoàn trả và áp dụng các tiêu chí bảo hiểm cụ thể. DIDD được bao gồm trong chính sách chuyển đổi. Đối với các yêu cầu bồi thường trước đây được thanh toán dưới dạng quyền lợi y tế được lập hóa đơn trên biểu mẫu CMS-1500 , nhà cung cấp phải bao gồm PA đang hoạt động đã nộp trước đó cùng với yêu cầu bồi thường quyền lợi y tế và lý do bằng văn bản để tiếp tục điều trị khi họ nộp yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc cho sản phẩm được yêu cầu để đảm bảo đáp ứng các yêu cầu về phạm vi bảo hiểm.​​ 

13. DHCS sẽ tiếp cận phạm vi bảo hiểm của Máy theo dõi glucose liên tục (CGM), các thiết bị y tế bền khác (DME), vật tư DME và vật tư y tế dùng một lần như thế nào sau khi Medi-Cal Rx đảm nhiệm đầy đủ vai trò hoạt động (AOO)?​​ 

Hệ thống CGM trị liệu đã trở thành một lợi ích cung cấp y tế được thanh toán tại hiệu thuốc thông qua Medi-Cal Rx, có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 2022. Các sản phẩm này được xác định là sản phẩm được loại trừ “Một phần” trong tài liệu Medi-Cal Rx Scope. Do đó, yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc CGM phải được gửi tới Medi-Cal Rx. Hệ thống CGM nằm trong Chính sách chuyển đổi đơn thuốc Medi-Cal. Đối với các yêu cầu bồi thường trước đây được thanh toán dưới dạng quyền lợi y tế được lập hóa đơn trên biểu mẫu CMS-1500 , cần phải bao gồm tài liệu về yêu cầu bồi thường y tế được thanh toán gần đây nhất và lý do chính đáng bằng văn bản để tiếp tục điều trị cho sản phẩm được yêu cầu để đảm bảo đáp ứng các yêu cầu về phạm vi bảo hiểm.
​​ 

 Phạm vi bảo hiểm bị hạn chế đối với các sản phẩm trên​​  Danh sách các hệ thống theo dõi glucose liên tục (CGM) được bảo hiểm​​  và yêu cầu phải có Sự cho phép trước (PA) để được hoàn trả. Tiêu chuẩn bảo hiểm cụ thể vẫn tiếp tục được áp dụng. Tham khảo​​  Danh sách các hệ thống theo dõi glucose liên tục (CGM) được bảo hiểm​​  và​​  Sổ tay cung cấp Medi-Cal Rx​​  trên​​  Cổng thông tin web Medi-Cal Rx​​  để biết thông tin cụ thể.​​ 

Đối với những người hưởng lợi Medi-Cal theo hình thức Trả tiền cho dịch vụ (FFS), bắt đầu từ tháng 10 1, 2022, các yêu cầu bồi thường trước đây được thanh toán dưới dạng quyền lợi y tế được lập hóa đơn trên biểu mẫu CMS 1500 thông qua mã HCPCS phải được gửi dưới dạng yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc tới Medi-Cal Rx. Các mã HCPCS này sẽ từ chối các yêu cầu bồi thường y tế được gửi có ngày dịch vụ sau tháng 12 1, 2022.​​ 

Lưu ý: Máy bơm insulin tương ứng cho một số thiết bị CGM sẽ tiếp tục là DME được thanh toán như một quyền lợi y tế được lập hóa đơn trên biểu mẫu CMS 1500 thông qua mã HCPCS. Tham khảo phần DME trong sổ tay hướng dẫn của nhà cung cấp dược phẩm Medi-Cal trên trang web của Nhà cung cấp Medi-Cal để biết thông tin về phạm vi bảo hiểm và thanh toán cho máy bơm insulin DME và các phụ kiện.​​ 

Các thành viên của Medi-Cal Managed Care nên liên hệ với Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) cá nhân của mình vì MCP có thể xác định chính sách bảo hiểm CGM, tiêu chí và khoản hoàn trả của riêng mình. CGM là nguồn cung cấp y tế được phân bổ một phần; do đó, MCP có thể quyết định xem họ sẽ tiếp tục cung cấp phúc lợi này cho chính mình hay thông qua Medi-Cal Rx. Các chính sách bảo hiểm CGM chăm sóc được quản lý có sẵn trên trang web của từng MCP để nhà cung cấp và thành viên làm rõ.​​ 

14. DHCS sẽ xử lý như thế nào đối với phạm vi bảo hiểm của các quyền lợi về vật tư y tế khác hiện đang hoặc trước đây được lập hóa đơn là yêu cầu bồi thường y tế, theo mã HCPCS và trên biểu mẫu CMS-1500, sau khi Medi-Cal Rx hoàn tất Giả định hoạt động (AOO)?​​ 

Trừ khi có ghi chú khác trong Tài liệu Phạm vi Rx của Medi-Cal, tất cả các Thiết bị Y tế Bền (DME) và vật tư DME khác vẫn tiếp tục, không thay đổi và được hoàn trả dưới dạng phúc lợi DME do HCPCS thanh toán thông qua Trung gian Tài chính (FI) theo hình thức trả phí cho dịch vụ, trên yêu cầu bồi thường y tế.
​​ 

Ống tiêm vô trùng có kim tiêm (không phải insulin), một mặt hàng vật tư y tế dùng một lần hiện đang được thanh toán theo mã HCPCS trên biểu mẫu CMS-1500, sẽ trở thành quyền lợi vật tư y tế do nhà thuốc thanh toán thông qua Medi-Cal Rx, có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 2022, giới hạn đối với các sản phẩm trong Danh sách ống tiêm vô trùng có kim tiêm (không phải insulin) được bảo hiểm mới được lập, có thể tìm thấy trên Cổng thông tin web Medi-Cal Rx. Các yêu cầu thanh toán theo NDC được gửi sau khi chuyển sang Medi-Cal Rx cho các sản phẩm không có trong danh sách này sẽ bị từ chối. Các sản phẩm này được xác định là "Một phần" trên tài liệu Phạm vi Medi-Cal Rx; do đó, các yêu cầu thanh toán theo yêu cầu của hiệu thuốc phải được gửi đến Medi-Cal Rx và các yêu cầu thanh toán theo yêu cầu y tế do HCPCS thanh toán phải được gửi đến Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal (MCP) hoặc Trung gian tài chính theo dịch vụ. Các hạn chế vẫn không thay đổi: 200 ống tiêm trong 30 ngày mà không cần xin phép trước.​​ 

Băng tẩm cồn, một vật dụng y tế dùng một lần, là một quyền lợi cung cấp y tế được nhà thuốc thanh toán thông qua Medi-Cal Rx. Các sản phẩm này được xác định là "Một phần" trên tài liệu Medi-Cal Rx Scope; do đó, các yêu cầu thanh toán theo yêu cầu của hiệu thuốc phải được gửi tới Medi-Cal Rx và các yêu cầu thanh toán theo yêu cầu y tế do HCPCS thanh toán phải được gửi tới Medi-Cal MCP hoặc FI theo dịch vụ. Que tăm bông tẩm cồn không nằm trong danh mục này và không phải là quyền lợi theo đơn thuốc của Medi-Cal. Que tăm bông tẩm cồn sẽ tiếp tục được hoàn trả như một khoản trợ cấp vật tư y tế được HCPCS thanh toán thông qua FI trả phí cho dịch vụ
.​​ 

15. Medi-Cal Rx có bao gồm các quyền lợi về dược phẩm được thanh toán trên các yêu cầu bồi thường y tế và/hoặc viện phí không?​​ 

Không, vì Medi-Cal Rx đảm nhiệm toàn bộ hoạt động (AOO), các dịch vụ dược phẩm Medi-Cal được lập hóa đơn theo yêu cầu bồi thường y tế hoặc của tổ chức từ một hiệu thuốc hoặc bất kỳ nhà cung cấp nào khác, vẫn tiếp tục được lập hóa đơn thông qua Kế hoạch chăm sóc được quản lý của Medi-Cal (MCP) hoặc cho Trung gian tài chính của Hệ thống thông tin quản lý Medicaid California (CA-MMIS), cho các thành viên MCP Medi-Cal hoặc các thành viên trả phí cho dịch vụ, giống như trước khi có AOO Medi-Cal Rx. Tuy nhiên, các loại thuốc được "loại bỏ" khỏi hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc được quản lý (ví dụ, thuốc yếu tố máu, thuốc điều trị HIV/AIDS, thuốc chống loạn thần hoặc thuốc dùng để điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện) sẽ được lập hóa đơn cho CA-MMIS đối với cả thành viên trả phí theo dịch vụ và thành viên MCP.​​ 

16. Vắc-xin phòng COVID-19 có được "tách ra" khỏi Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP) không?​​ 

Phù hợp với cách tiếp cận của Medicare thông qua các Kế hoạch Medicare Advantage, Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) tách vắc-xin COVID-19 khỏi các MCP Medi-Cal và hoàn trả cho các nhà cung cấp theo hệ thống cung cấp dịch vụ trả phí cho cả yêu cầu bồi thường y tế và dược phẩm. Cách tiếp cận này giúp đơn giản hóa việc quản lý chương trình, loại bỏ những thách thức liên quan đến việc hoàn trả của nhà cung cấp ngoài mạng lưới
và duy trì mức phí quản lý vắc-xin thống nhất cho các nhà cung cấp bất kể hệ thống cung cấp nào. 
​​ 

17. Medi-Cal sẽ hoàn trả cho các nhà cung cấp dịch vụ tiêm vắc-xin COVID-19 như thế nào?​​ 

Medi-Cal hoàn trả phí tiêm vắc-xin COVID-19 theo mức phí Medicare cho phép đối với tất cả các yêu cầu bồi thường (y tế, ngoại trú và dược phẩm) dựa trên số liều cần tiêm. Vì chính phủ liên bang chi trả cho các loại vắc-xin ban đầu nên không có khoản hoàn trả nào từ nhà cung cấp Medi-Cal cho chính loại vắc-xin COVID-19. Tuy nhiên, chi phí tiêm vắc-xin sẽ được hoàn trả khi vắc-xin COVID-19 được thương mại hóa vào mùa thu năm 2023. Để biết thêm thông tin về vắc-xin COVID-19, hãy truy cập https://covid19.ca.gov/ và trang web Ứng phó với COVID-19 của Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS). 
​​ 

18. Tôi có thể tìm hướng dẫn và chính sách bảo hiểm/hoàn trả của DHCS liên quan đến vắc-xin COVID-19 ở đâu?​​ 

Tham khảo​​  Vắc-xin COVID-19, Bộ xét nghiệm kháng nguyên OTC và Thuốc điều trị: Bảo hiểm và Hoàn trả​​  phần của​​  Sổ tay cung cấp Medi-Cal Rx​​  để biết chính sách và hướng dẫn hoàn trả của DHCS đối với vắc-xin COVID-19.​​ 

Để biết thêm thông tin về COVID-19, hãy truy cập https://covid19.ca.gov/ và trang web Ứng phó với COVID-19 của DHCS. 
​​ 

19. Xét nghiệm kháng nguyên tự thực hiện phòng ngừa COVID-19 không kê đơn có được "tách ra" khỏi Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP) không?​​ 

Quyền lợi được chi trả của Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) cho Xét nghiệm Kháng nguyên Tự thực hiện OTC COVID-19 thông qua Medi-Cal Rx có hiệu lực từ ngày 1 tháng 2 năm 2022, theo khuyến nghị hiện hành của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC). Áp dụng giới hạn số lượng và tiêu chí bảo hiểm sản phẩm cụ thể. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập Cổng thông tin nhà cung cấp Medi-Cal Rx qua Cổng thông tin web Medi-Cal Rx và tham khảo Quyền sử dụng khẩn cấp được bảo hiểm (EUA) Xét nghiệm kháng nguyên COVID-19 danh sách trên trang Biểu mẫu & Thông tin hoặc tham khảo phần Bộ xét nghiệm kháng nguyên COVID-19không kê đơn (OTC) của Sổ tay nhà cung cấp Medi-Cal Rx.​​ 

Thông tin mua sắm​​ 

20. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe quản lý Medi-Cal Rx như thế nào?​​ 

Ngày 22 tháng 8 năm 2019, DHCS đã công bố Yêu cầu đề xuất (RFP) số 19-96125 để tìm kiếm một nhà thầu dịch vụ hành chính nhằm quản lý các dịch vụ dược phẩm theo dịch vụ Medi-Cal cho hơn 13,5 triệu thành viên Medi-Cal vào thời điểm đó. Vào ngày 13 tháng 12 năm 2019, DHCS đã trao hợp đồng cho Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) để cung cấp một bộ dịch vụ hành chính toàn diện theo chỉ đạo của DHCS, bao gồm nhưng không giới hạn ở quản lý khiếu nại, ủy quyền trước (PA) và quản lý sử dụng (UM), quản lý hoàn tiền thuốc của hiệu thuốc, dịch vụ hỗ trợ nhà cung cấp và thành viên, cùng các dịch vụ phụ trợ và báo cáo khác để hỗ trợ việc quản lý quyền lợi dược phẩm Medi-Cal.​​ 

21. Mốc thời gian mua thuốc Medi-Cal Rx là gì?​​ 

Dòng thời gian cho các nỗ lực liên quan đến mua sắm Medi-Cal Rx như sau:​​  

• Ngày 22 tháng 7 năm 2019: Bản dự thảo Yêu cầu đề xuất thuốc Medi-Cal Rx (RFP) số 19-96125 được công bố để công chúng có thời gian bình luận trong hai tuần.​​ 
• Ngày 22 tháng 8 năm 2019: Công bố Yêu cầu mua thuốc Medi-Cal cuối cùng số 19-96125.​​ 
• Ngày 29 tháng 8 năm 2019: Câu hỏi cuối cùng về Yêu cầu mua thuốc Medi-Cal số 19-96125 gửi đến Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS).​​ 
• Ngày 17 tháng 9 năm 2019: Đăng câu trả lời cho các câu hỏi liên quan đến Yêu cầu cung cấp thuốc Medi-Cal cuối cùng số 19-96125 và phụ lục.​​ 
• Ngày 1 tháng 10 năm 2019: Nộp tất cả các đề xuất Medi-Cal Rx RFP #19-96125.​​ 
• Ngày 7 tháng 11 năm 2019: Thông báo về ý định trao giải được đăng trên trang web của DHCS.​​ 
• Ngày 13 tháng 12 năm 2019: DHCS đã trao hợp đồng cho Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• Ngày 20 tháng 12 năm 2019: Ngày có hiệu lực của hợp đồng.​​ 
• Ngày 1 tháng 1 năm 2022: Medi-Cal Rx đảm nhiệm toàn bộ hoạt động (AOO) đã diễn ra.​​ 

22. Nhà thầu Medi-Cal Rx được lựa chọn thông qua quy trình mua sắm là ai?​​ 

Nhà thầu Medi-Cal Rx được chọn để quản lý các dịch vụ dược phẩm theo dịch vụ Medi-Cal là Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 

23. Các Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý (MCP) của Medi-Cal sẽ duy trì những vai trò và trách nhiệm nào khi Medi-Cal Rx tiếp quản toàn bộ hoạt động (AOO)?​​ 

Các MCP Medi-Cal sẽ chịu trách nhiệm cho các hoạt động bao gồm nhưng không giới hạn ở những hoạt động sau:​​ 

• Giám sát và duy trì mọi hoạt động cần thiết cho việc phối hợp chăm sóc thành viên Medi-Cal đã đăng ký và các hoạt động liên quan, phù hợp với các nghĩa vụ theo hợp đồng.​​ 
• Cung cấp giám sát và quản lý mọi khía cạnh lâm sàng của việc tuân thủ dùng thuốc, bao gồm quản lý bệnh tật và thuốc.​​ 
• Xử lý và thanh toán tất cả các dịch vụ dược phẩm được ghi trong yêu cầu bồi thường y tế và viện phí.​​ 
• Tham gia các cuộc họp liên quan đến Hội đồng Đánh giá sử dụng thuốc toàn cầu (DUR) của Medi-Cal và các cuộc họp của ủy ban dược phẩm khác do Bộ Dịch vụ chăm sóc sức khỏe (DHCS) điều hành.​​ 
• Tiếp tục và đang diễn ra sự tham gia vào các hoạt động DUR sau khi giải quyết khiếu nại như DUR hồi cứu (RetroDUR) (nếu cần thiết để phối hợp chăm sóc), các chương trình giáo dục và nộp báo cáo thường niên về DUR.​​ 

24. DHCS sẽ đảm nhiệm những vai trò và trách nhiệm nào khi Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động?​​ 

DHCS sẽ chịu trách nhiệm cho các hoạt động bao gồm nhưng không giới hạn ở những hoạt động sau:​​ 

• Phát triển, triển khai và duy trì tất cả các chính sách về dược phẩm Medi-Cal, bao gồm nhưng không giới hạn ở:​​ 
• Bảo hiểm thuốc​​ 
• Giảm giá thuốc bổ sung của tiểu bang​​ 
• Ủy quyền trước (PA)/quản lý sử dụng (UM)​​ 
• Đàm phán và ký kết hợp đồng hoàn tiền thuốc bổ sung của tiểu bang.​​ 
• Xem xét và đưa ra quyết định cuối cùng liên quan đến tất cả các quyết định từ chối của PA đối với các quyền lợi Medi-Cal Rx, bao gồm cả các quyết định từ chối cho chương trình Dịch vụ Trẻ em California (CCS)/Chương trình Người khuyết tật về gen (GHPP).​​ 
• Giám sát và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình Điều trần công bằng của tiểu bang (SFH).​​ 
• Thiết lập phương pháp hoàn trả thuốc theo toa Medi-Cal, phù hợp với các yêu cầu hiện hành của tiểu bang và liên bang.​​ 
• Thiết lập và duy trì mạng lưới nhà cung cấp dược phẩm Medi-Cal.​​ 
• Giám sát Ban Đánh giá sử dụng thuốc toàn cầu (DUR) của Medi-Cal và các ủy ban dược phẩm khác do Bộ điều hành, hợp tác với Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• Quản lý hợp đồng và giám sát/theo dõi MMA.​​ 
  

25. Nhà thầu Medi-Cal Rx sẽ đảm nhận những vai trò và trách nhiệm gì khi Medi-Cal Rx tiếp quản toàn bộ hoạt động?​​ 

Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) sẽ chịu trách nhiệm cho các hoạt động bao gồm nhưng không giới hạn ở những hoạt động sau:​​  

• Cung cấp Trung tâm dịch vụ khách hàng Medi-Cal Rx (CSC) hoạt động 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, 365 ngày một năm, trừ các ngày lễ được chấp thuận hoặc trừ khi có chỉ đạo khác của Bộ Dịch vụ chăm sóc sức khỏe (DHCS), để hỗ trợ tất cả các cuộc gọi của nhà cung cấp và thành viên, cũng như cung cấp tài liệu tiếp cận, đào tạo và thông tin.​​ 
• Cung cấp dịch vụ liên lạc trực tiếp cho Kế hoạch chăm sóc được quản lý của Medi-Cal (MCP) để hỗ trợ điều phối chăm sóc và các vấn đề lâm sàng.​​ 
• Cung cấp quyền truy cập thời gian thực vào môi trường điện tử của MMA thông qua cổng thông tin an toàn cho tất cả các nhà cung cấp Medi-Cal (người kê đơn và hiệu thuốc) và MCP, Kế hoạch sức khỏe tâm thần và Kế hoạch rối loạn sử dụng chất gây nghiện.​​ 
• Cung cấp chức năng quản lý, xử lý và thanh toán khiếu nại cho tất cả các dịch vụ dược phẩm được thanh toán trên các khiếu nại dược phẩm.​​ 
• Giám sát việc phối hợp các quyền lợi (COB) với các phạm vi bảo hiểm y tế khác, bao gồm cả Medicare.​​ 
• Cung cấp các chức năng quản lý sử dụng (UM), bao gồm đảm bảo việc xét duyệt trước của nhà thuốc (PA) diễn ra trong vòng 24 giờ, bao gồm chương trình Dịch vụ Trẻ em California (CCS)/Chương trình Người khuyết tật về gen (GHPP).
  Lưu ý: Mọi đơn từ chối của PA nhà thuốc đều phải được DHCS xem xét trước khi đưa ra quyết định cuối cùng.​​ 
• Cung cấp dịch vụ Đánh giá sử dụng thuốc theo hướng tiên lượng và hồi cứu (DUR).​​ 
• Cung cấp nguồn cấp dữ liệu (ít nhất hàng ngày) cho các MCP Medi-Cal để hỗ trợ trách nhiệm phối hợp chăm sóc thành viên, thực hiện các khía cạnh lâm sàng về tuân thủ thuốc, quản lý bệnh tật và thuốc.​​ 
• Cung cấp dịch vụ quản lý hoàn tiền thuốc tuân thủ luật liên bang và tiểu bang cũng như các chính sách và chỉ đạo của DHCS.​​ 
  

Trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 1, 2021 đến khi Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động (AOO) vào ngày 1 tháng 1, 2022, DHCS – hợp tác với MMA – đã cung cấp nhiều dịch vụ và hỗ trợ chuyển tiếp (TSS) của Medi-Cal Rx, như được nêu chi tiết hơn bên dưới trong các câu hỏi số 30 và số 31.​​ 

26. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe đảm bảo Nhà thầu Medi-Cal Rx không sử dụng dữ liệu bệnh nhân, bao gồm thông tin đơn thuốc, cho bất kỳ mục đích nào khác ngoài các dịch vụ hành chính Medi-Cal Rx như thế nào?​​ 

Các yêu cầu về việc sử dụng thông tin thành viên Medi-Cal một cách hợp lý được nêu rõ ràng và chi tiết trong Yêu cầu đề xuất (RFP) về Medi-Cal Rx số 19-96125, đây là một phần của ngôn ngữ hợp đồng được thực hiện cuối cùng. Ngoài ra, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) được yêu cầu tuân thủ mọi yêu cầu hiện hành của tiểu bang và liên bang cũng như các chính sách của DHCS liên quan đến dữ liệu nhạy cảm và quyền riêng tư.​​ 

27. Tôi có thể tìm thêm thông tin về Yêu cầu đề xuất Medi-Cal Rx số 19-96125 ở đâu?​​ 

Để biết thêm thông tin về Yêu cầu đề xuất Medi-Cal Rx số 19-96125, vui lòng truy cập trang web FI$Cal/Cal eProcure. Đề xuất cuối cùng phải được nộp trước ngày 1 tháng 10, 2019 lúc 4 giờ chiều theo giờ PDT. Quá trình mua sắm hiện đã kết thúc.​​ 

Thông tin chuyển tiếp​​ 

28. Khi nào thì quá trình Đảm nhiệm Hoạt động Đầy đủ (AOO) của Medi-Cal Rx sẽ diễn ra?​​ 

Medi-Cal Rx AOO đầy đủ, như được mô tả trong các câu hỏi số 23-25, bao gồm chức năng quản lý khiếu nại và xét xử ủy quyền trước, sẽ diễn ra vào ngày 1 tháng 1, 2022. 
​​ 

29. Tại sao ngày Go-Live dự kiến là 1 tháng 4, 2021 cho việc Đảm nhiệm toàn bộ Hoạt động của Medi-Cal Rx lại bị trì hoãn?​​ 

Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã hoãn ngày triển khai dự kiến là ngày 1 tháng 4 năm 2021 đối với Medi-Cal Rx do cần phải xem xét các giao thức tránh xung đột mới do Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), nhà cung cấp theo hợp đồng của dự án, đệ trình.​​ 

Vào tháng 1 năm 2021, Centene Corporation thông báo rằng họ có kế hoạch mua lại Magellan. Centene điều hành – thông qua các công ty con – các Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP) và các hiệu thuốc tham gia Medi-Cal. Giao dịch này là bất ngờ và cần thêm thời gian để khám phá các giao thức tránh xung đột có thể chấp nhận được nhằm đảm bảo có các tường lửa chấp nhận được giữa các thực thể công ty để bảo vệ dữ liệu yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc của tất cả các thành viên Medi-Cal và bảo vệ các thông tin độc quyền khác.​​ 

Medi-Cal Rx vẫn giữ vai trò vô cùng quan trọng đối với Tiểu bang California như một công cụ chuẩn hóa chế độ phúc lợi dược phẩm Medi-Cal trên toàn tiểu bang theo một hệ thống cung cấp. Medi-Cal Rx áp dụng các giao thức quản lý sử dụng (UM) trên toàn tiểu bang cho tất cả các loại thuốc ngoại trú, chuẩn hóa trải nghiệm cho tất cả các thành viên và nhà cung cấp Medi-Cal. Medi-Cal Rx cũng tăng cường khả năng đàm phán hoàn tiền thuốc bổ sung của tiểu bang với các nhà sản xuất thuốc của California, giúp giảm chi phí dược phẩm.​​ 

30. Medi-Cal Rx có áp dụng phương pháp tiếp cận "theo từng giai đoạn" đối với các dịch vụ chuyển tiếp không?​​ 

Không, việc triển khai đầy đủ Medi-Cal Rx đã diễn ra vào ngày 1 tháng 1 năm 2022. Tuy nhiên, trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 1 năm 2021 đến khi Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động (AOO), Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS), hợp tác với Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), đã cung cấp nhiều Dịch vụ và Hỗ trợ Chuyển tiếp Medi-Cal Rx (TSS), bao gồm nhưng không giới hạn ở:​​ 

• Cho phép các nhà cung cấp Medi-Cal, Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP) và các bên quan tâm khác đăng ký vào cổng thông tin an toàn Medi-Cal Rx và tham gia các khóa đào tạo toàn diện nhằm đảm bảo hiểu biết tổng thể sâu sắc hơn về dự án và hỗ trợ tính sẵn sàng hoạt động cho các nhà cung cấp và MCP.​​ 
• Đứng lên và huy động Trung tâm dịch vụ khách hàng Medi-Cal Rx (CSC) để cho phép các chuyên gia tại CSC tiếp nhận và trả lời các câu hỏi từ các thành viên, nhà cung cấp, MCP và các bên quan tâm khác của Medi-Cal, có khả năng ngăn ngừa sự nhầm lẫn và các thách thức tiềm ẩn khác sau khi Medi-Cal Rx được triển khai đầy đủ. Mặc dù các chuyên gia CSC không cung cấp đầy đủ các dịch vụ trước AOO, nhưng họ đã cung cấp đầy đủ các dịch vụ sau khi
  Medi-Cal Rx AOO. Họ có thể cung cấp TSS quan trọng, bao gồm hoạt động tiếp cận chủ động với các nhà cung cấp, cũng như hỗ trợ có mục tiêu và thông tin quan trọng liên quan đến các công cụ và chức năng của Medi-Cal Rx.​​ 
• Cung cấp thêm thời gian cho các MCP để tương tác và xây dựng mối quan hệ với các nhân viên liên lạc lâm sàng chuyên trách của Medi-Cal Rx, những người đã giúp MMA xây dựng hồ sơ MCP chính xác và toàn diện để đảm bảo rằng các nhu cầu cá nhân của nhóm dân số được mỗi MCP phục vụ tiếp tục được đáp ứng.​​ 
• Cho phép DHCS và MMA triển khai thêm trang web Medi-Cal Rx và các chức năng và công cụ cổng thông tin bảo mật trước khi Medi-Cal Rx được triển khai toàn diện, bao gồm nhưng không giới hạn ở công cụ Định vị hiệu thuốc Medi-Cal Rx ,
  Sổ tay nhà cung cấp Medi-Cal Rx, Danh sách thuốc theo hợp đồng Medi-Cal Rx (CDL) và các thông tin chính sách và chương trình liên quan khác.​​ 

Sau khi Medi-Cal Rx hoàn tất AOO, MMA đã đảm nhận trách nhiệm cho tất cả các dịch vụ hành chính còn lại cần thiết để hỗ trợ Medi-Cal Rx, bao gồm nhưng không giới hạn ở những điều sau:​​ 

• Mở rộng giờ làm việc của CSC lên 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, 365 ngày một năm, không bao gồm các ngày lễ được chấp thuận hoặc trừ khi có chỉ đạo khác của DHCS, để hỗ trợ tất cả các cuộc gọi của nhà cung cấp và thành viên, cũng như các tài liệu tiếp cận, đào tạo và thông tin.​​ 
• Quản lý khiếu nại, ủy quyền trước (PA) và quản lý sử dụng (UM), dịch vụ hỗ trợ nhà cung cấp và thành viên, cùng các dịch vụ phụ trợ và báo cáo khác.​​  
  

Để biết thêm chi tiết, vui lòng xem câu hỏi số 23-25.​​ 

31. DHCS đã đảm bảo rằng kiến thức và kinh nghiệm của các Kế hoạch chăm sóc được quản lý của Medi-Cal (MCP) và các bên liên quan khác được tận dụng như thế nào trong quá trình chuyển đổi để đạt được sự liên tục thành công của các dịch vụ?​​ 

DHCS đã chủ động hợp tác với các đối tác bên ngoài theo nhiều cách và thông qua nhiều kênh khác nhau để đảm bảo tận dụng được kiến thức và kinh nghiệm nhằm giúp Medi-Cal Rx thành công. DHCS có ý định tiếp tục các nỗ lực tương tác này và cam kết hợp tác với các đối tác bên ngoài, bao gồm các MCP Medi-Cal, các quận, nhà cung cấp, người ủng hộ người tiêu dùng và người thụ hưởng, để đảm bảo quá trình chuyển đổi diễn ra suôn sẻ và thành công. Ví dụ, DHCS đã thành lập Nhóm công tác MCP Medi-Cal chuyên trách và Nhóm công tác tư vấn thuốc theo toa Medi-Cal bao gồm nhiều đại diện bên liên quan họp thường xuyên để thảo luận về nhiều vấn đề, xác định các biện pháp tốt nhất và đưa ra các giải pháp và chiến lược khả thi để hỗ trợ nỗ lực triển khai của DHCS.​​ 

Trong tương lai, DHCS cũng sẽ tiếp tục tích cực tìm hiểu các cơ hội để hợp lý hóa và tăng cường các nỗ lực tiếp cận và thu hút các bên liên quan hiện có xung quanh Medi-Cal, bao gồm các cuộc họp và thảo luận của nhóm làm việc về Medi-Cal Rx có mục tiêu để hợp tác về các phương pháp hay nhất và chiến lược triển khai đáp ứng nhu cầu của tất cả các bên bị ảnh hưởng.​​ 

32. Thông tin về quá trình chuyển đổi Medi-Cal Rx và những thay đổi liên quan khác sẽ được truyền đạt như thế nào?​​ 

DHCS sẽ hợp tác với MMA để đảm bảo tất cả các bên quan tâm (bao gồm nhưng không giới hạn ở Medi-Cal MCP, Kế hoạch sức khỏe tâm thần, Kế hoạch rối loạn sử dụng chất gây nghiện, nhà cung cấp và người thụ hưởng) đều được thông báo về quá trình chuyển đổi và những thay đổi liên quan khác.​​ 

Thông tin liên lạc sẽ được truyền bá thông qua một số phương pháp bao gồm nhưng không giới hạn ở những phương pháp sau:​​ 

• Cổng thông tin điện tử Medi-Cal Rx mới được ra mắt vào tháng 6 năm 2020 và đóng vai trò là nền tảng giáo dục và truyền đạt các nguồn lực, thông tin và thay đổi có sẵn cho các bên quan tâm. Nội dung giáo dục và câu hỏi thường gặp được đăng tải và cập nhật thường xuyên.​​ 

• Bắt đầu từ tháng 6 năm 2020, Dịch vụ Đăng ký Medi-Cal Rx (MCRxSS) đã được cung cấp trên Cổng thông tin web Medi-Cal Rx để cho phép các bên quan tâm đăng ký và nhận thông tin cập nhật thường xuyên về Medi-Cal Rx qua email.​​ 

• Từ tháng 8 năm 2020 trở đi, các bên quan tâm có thể xem bản tin về những thay đổi được đăng trên Cổng thông tin web Medi-Cal Rx.​​ 

• Một loạt các khóa đào tạo và tài liệu giáo dục dành cho các nhà cung cấp Medi-Cal và MCP có sẵn trên trang web Medi-Cal Rx mới. Các MCP và nhà cung cấp có thể đăng ký tham gia các sự kiện đào tạo và giáo dục kể từ tháng 9 năm 2020.​​ 

• Thông báo gửi đến những người hưởng lợi Medi-Cal trong cả hệ thống MCP và hệ thống cung cấp dịch vụ theo phí đã được gửi qua thư vào hoặc khoảng tháng 10 1, 2020, tháng 11 1, 2020 và tháng 12 15, 2020. Các thông báo gửi đến những người thụ hưởng Medi-Cal cũng đã được gửi qua thư bắt đầu từ cuối tháng 3 năm 2021 để thông báo cho họ về sự chậm trễ trong việc Đảm bảo hoạt động đầy đủ (AOO) của Medi-Cal Rx. Các thông báo bổ sung cho những người hưởng lợi Medi-Cal đã được gửi qua thư vào hoặc khoảng ngày 1 tháng 11, 2021, thông báo về AOO vào ngày 1 tháng 1, 2022.​​ 

• Chiến dịch tiếp cận Medi-Cal Rx của Medi-Cal MCP, được thực hiện thông qua chiến dịch gọi điện thoại truyền thống hoặc các phương thức truyền thông thay thế khác, theo sự chấp thuận của DHCS, tới các thành viên đã đăng ký.​​ 

• Cập nhật Sổ tay thành viên của Chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý Medi-Cal (Bằng chứng bảo hiểm), cũng như tài liệu thông tin cho các tổ chức bị ảnh hưởng khác.​​ 

• Cập nhật Sổ tay Nhà cung cấp Medi-Cal, cũng như hướng dẫn và tài liệu mới dành cho nhà cung cấp do MMA xuất bản theo chỉ đạo của DHCS.​​ 

• Cập nhật hợp đồng Medi-Cal MCP khi cần thiết để phản ánh quá trình chuyển đổi quyền lợi dược phẩm từ dịch vụ chăm sóc có quản lý sang dịch vụ trả phí.​​ 

• Tạo Thư thông báo về Medi-Cal Rx All Plan mới cho MCP và các thông báo thông tin liên quan khác cho các nhà cung cấp dịch vụ theo quận và các đối tác quan trọng khác ở cấp quận.​​ 

• Tạo một Thư mới của Bộ Quản lý Chăm sóc Sức khỏe cho Tất cả các Kế hoạch liên quan đến Medi-Cal Rx, dành cho các MCP Medi-Cal nhằm cung cấp hướng dẫn theo quan điểm về quy định, tuân thủ và nộp hồ sơ.​​ 

• Cập nhật mức giá Medi-Cal MCP.​​ 

• Các cập nhật thường xuyên thông qua các quy trình và nhóm làm việc của bên liên quan hiện có, bao gồm nhưng không giới hạn ở Bản cập nhật truyền thông của bên liên quan hai tháng một lần của DHCS, Diễn đàn công khai về đơn thuốc Medi-Cal, Hội đồng đánh giá việc sử dụng thuốc toàn cầu của Medi-Cal, Cuộc họp của giám đốc hiệu thuốc Medi-Cal, Ủy ban cố vấn bên liên quan, Ủy ban cố vấn dịch vụ trẻ em California, v.v.​​ 

33. DHCS sẽ đảm bảo những người hưởng lợi Medi-Cal chuyển sang Medi-Cal Rx không bị gián đoạn trong việc chăm sóc và/hoặc không được tiếp cận các loại thuốc theo toa cần thiết như thế nào?​​ 

Để hỗ trợ những người thụ hưởng Medi-Cal, nhà cung cấp (người kê đơn và hiệu thuốc) và các Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP) với việc Đảm nhiệm toàn bộ hoạt động (AOO) của Medi-Cal Rx, DHCS sẽ cung cấp nhiều Hỗ trợ và Dịch vụ chuyển tiếp (TSS) của Medi-Cal Rx từ ngày 1 tháng 1 năm 2021 đến khi Đảm nhiệm toàn bộ hoạt động của Medi-Cal Rx vào ngày 1 tháng 1 2022, như được mô tả chi tiết hơn trong câu hỏi số 30 ở trên và đã phát triển và sẽ triển khai chính sách chuyển tiếp hiệu thuốc đa diện. Chính sách chuyển đổi hiệu thuốc sẽ sử dụng các chiến lược như “bảo lưu” các yêu cầu phê duyệt trước (PA) đã được chấp thuận trước đó trong suốt thời hạn đã nêu, không quá một (1) năm kể từ ngày đơn thuốc được viết, trừ khi thuốc được đưa vào danh sách ngoại lệ cho phép PA kéo dài/nhiều năm lên đến năm (5) năm đối với một số nhóm/thể loại thuốc nhất định. Giai đoạn chuyển tiếp cũng bao gồm thời hạn 180 ngày mà DHCS sẽ không yêu cầu PA đối với các đơn thuốc hiện có mà không có PA đã được chấp thuận trước đó từ MCP Medi-Cal có liên quan, đối với các loại thuốc không có trong Danh sách thuốc theo hợp đồng Medi-Cal (CDL) hoặc có yêu cầu PA theo Medi-Cal Rx. Chính sách này không áp dụng cho các đơn thuốc mới hoặc thuốc không có yêu cầu PA theo Medi-Cal Rx. Trong thời gian chuyển đổi này, Magellan sẽ cung cấp hệ thống nhắn tin, báo cáo và tiếp cận để đảm bảo quá trình chuyển đổi sang Medi-Cal Rx diễn ra suôn sẻ. Giai đoạn chuyển đổi nhà thuốc này sẽ tạo điều kiện cho quá trình chuyển đổi diễn ra suôn sẻ và hiệu quả, đảm bảo rằng những người hưởng lợi Medi-Cal không gặp phải gián đoạn trong việc tiếp cận các đơn thuốc cần thiết về mặt y tế, đồng thời vẫn tuân thủ mọi luật của tiểu bang và liên bang liên quan đến quyền lợi nhà thuốc Medi-Cal. Chính sách chuyển đổi nhà thuốc của DHCS có sẵn trên trang web chuyển đổi Medi-Cal Rx.​​ 

34. Liệu DHCS có xây dựng kế hoạch chuyển đổi Medi-Cal Rx không và nếu có thì kế hoạch đó sẽ bao gồm những thành phần nào?​​ 

Có, theo các yêu cầu được nêu trong Yêu cầu đề xuất số 19-96125, Phụ lục A, Phụ lục I – Phạm vi công việc – Tiếp quản, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) và DHCS sẽ xây dựng phương pháp/kế hoạch chuyển đổi hiệu thuốc Medi‑Cal Rx bao gồm, tối thiểu, các quy trình cho:​​ 

• Cung cấp thông báo và sự linh hoạt cần thiết để các hiệu thuốc và bác sĩ kê đơn Medi-Cal thực hiện mọi bước cần thiết để thích nghi với Nhà thầu thuốc Medi-Cal Rx mới, Danh sách thuốc theo hợp đồng Medi-Cal (CDL) và các quy trình liên quan.​​ 

• Cung cấp thông báo phù hợp và các tài liệu liên quan từ DHCS và các Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý (MCP) của Medi-Cal cho những người thụ hưởng Medi-Cal liên quan đến quá trình chuyển đổi.​​ 

• Cung cấp chỉ đạo để xin được sự chấp thuận trước (PA) đối với các loại thuốc được phân phối trong thời gian chuyển tiếp bằng cách cho phép các loại thuốc đang được sử dụng (các phương pháp điều trị bằng thuốc được bắt đầu trước khi Medi-Cal Rx tiếp quản hoàn toàn hoạt động [AOO]) được phân phối và lập hóa đơn mà không cần phải có PA được chấp thuận trước. Tuy nhiên, các yêu cầu về Đánh giá sử dụng thuốc (DUR) dự kiến về an toàn thuốc vẫn sẽ được áp dụng.​​ 

• Hỗ trợ cho nhà thuốc, nhà cung cấp và người thụ hưởng, bao gồm đảm bảo rằng các bên bị ảnh hưởng nhận được thông báo phù hợp và thông tin bổ sung liên quan đến giai đoạn chuyển tiếp của nhà thuốc Medi-Cal Rx và các quy trình liên quan.​​ 

35. DHCS sẽ sử dụng những chiến lược nào trong kế hoạch chuyển đổi Medi-Cal Rx để đảm bảo quá trình chuyển đổi sang Medi-Cal Rx diễn ra suôn sẻ và hiệu quả cho những người thụ hưởng?​​ 

Để hỗ trợ những người hưởng lợi Medi-Cal trong quá trình chuyển đổi Medi-Cal Rx đầy đủ, DHCS sẽ cung cấp nhiều Hỗ trợ và Dịch vụ Chuyển tiếp Medi-Cal Rx (TSS) khác nhau từ ngày 1 tháng 1 2021 đến khi Medi-Cal Rx Đảm nhiệm Hoạt động đầy đủ (AOO) vào ngày 1 tháng 1 2022, như được mô tả chi tiết hơn trong câu hỏi số 30 ở trên. Ngoài ra, chính sách chuyển đổi nhà thuốc của DHCS, như được mô tả trong câu hỏi số 33 ở trên và chi tiết hơn trong liên kết bên dưới, sẽ sử dụng các chiến lược như sau:​​ 

• “Quyền được bảo lưu” đối với các giấy phép trước (PA) đã được chấp thuận trước đó trong thời hạn đã nêu, không quá một (1) năm kể từ ngày đơn thuốc được kê, trừ khi thuốc nằm trong danh sách ngoại lệ cho phép gia hạn/nhiều năm đối với PA lên đến năm (5) năm đối với một số nhóm/thể loại thuốc nhất định, như đã nêu trong chính sách.​​ 
  

Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Chính sách chuyển đổi nhà thuốc của DHCS trên trang web chuyển đổi Medi-Cal.​​ 

36. Các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) có nên ngừng và/hoặc hủy bỏ bất kỳ ủy quyền trước (PA) nào đã được MCP Medi-Cal xét xử và chấp thuận vào hoặc trước khi Medi-Cal Rx tiếp quản hoạt động đầy đủ (AOO) không?​​ 

Không, các MCP Medi-Cal không được ngừng và/hoặc vô hiệu hóa các PA đó và tương tự như vậy, các ủy quyền không được tự động hết hạn một ngày trước khi AOO của Medi-Cal Rx hết hạn. Cả DHCS và Medi-Cal MCP đều phải thực hiện các bước cần thiết để đảm bảo những người hưởng lợi Medi-Cal tiếp tục được hưởng các dịch vụ và quyền lợi dược phẩm cần thiết về mặt y tế trong quá trình chuyển đổi sang Medi-Cal Rx.​​ 

Nguồn cấp dữ liệu, Truy cập điện tử và các hỗ trợ lâm sàng khác​​ 

37. Medi-Cal Rx có cung cấp dữ liệu hiệu thuốc và quyền truy cập điện tử cần thiết cho các nhà cung cấp Medi-Cal, Kế hoạch chăm sóc được quản lý Medi-Cal (MCP) và các tổ chức khác để hỗ trợ điều phối chăm sóc không?​​ 

Có, Medi-Cal Rx sẽ cung cấp nguồn dữ liệu (ít nhất hàng ngày) cho các MCP Medi-Cal để hỗ trợ trách nhiệm phối hợp chăm sóc người thụ hưởng, thực hiện các khía cạnh lâm sàng về tuân thủ đơn thuốc, quản lý bệnh tật và thuốc. DHCS tiếp tục khám phá các lựa chọn và khuyến nghị liên quan đến nguồn cấp dữ liệu cho Kế hoạch Sức khỏe Tâm thần và Rối loạn Sử dụng Chất gây nghiện và sẽ thu hút các bên liên quan chính vào lĩnh vực này. Bất kỳ giải pháp nào được thống nhất sẽ được thực hiện sau khi Medi-Cal Rx hoàn tất việc tiếp quản hoạt động.​​ 

Ngoài ra, Medi-Cal Rx sẽ cung cấp quyền truy cập thời gian thực phù hợp vào môi trường điện tử của MMA thông qua cổng thông tin an toàn cho tất cả các nhà cung cấp Medi-Cal (người kê đơn và hiệu thuốc) và các MCP Medi-Cal, Kế hoạch Sức khỏe Tâm thần và Rối loạn Sử dụng Chất gây nghiện và các tổ chức bổ sung theo chỉ định của DHCS.​​ 

38. Medi-Cal Rx sẽ cung cấp thêm những hỗ trợ phối hợp chăm sóc và lâm sàng nào cho các Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal (MCP)?​​ 

MMA sẽ cung cấp hỗ trợ phối hợp chăm sóc và lâm sàng bổ sung cho các MCP Medi-Cal để đáp ứng các nghĩa vụ theo hợp đồng của họ liên quan đến việc phối hợp chăm sóc người thụ hưởng Medi-Cal, tuân thủ dùng thuốc và các trách nhiệm liên quan khác, bằng cách:​​ 

• Cung cấp một nhóm liên lạc lâm sàng Medi-Cal MCP chuyên trách để giao tiếp với các MCP Medi-Cal, các nhân viên MMA khác và cổng thông tin/môi trường của MMA để hỗ trợ và giải quyết các vấn đề liên quan đến dược lâm sàng cho Medi-Cal Rx, bao gồm cả những vấn đề liên quan đến việc phê duyệt trước, theo chỉ đạo của DHCS.​​ 

• Duy trì tỷ lệ nhân sự đủ cho các nhân viên liên lạc lâm sàng chuyên trách của Medi-Cal MCP để đảm bảo mức độ tiếp cận này được duy trì cho các MCP Medi-Cal.​​ 

• Cung cấp quyền truy cập vào các liên lạc lâm sàng của Medi-Cal MCP thông qua hệ thống Phản hồi bằng giọng nói tích hợp chuyên dụng của Medi-Cal Rx để hỗ trợ và giải quyết các vấn đề liên quan đến dược lâm sàng.​​ 

Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Chính sách liên lạc lâm sàng của Medi-Cal Rx MCP và Chính sách trang web và cổng thông tin hiệu thuốc Medi-Cal Rx.
​​ 

Tiếp cận nhà cung cấp, giáo dục và đào tạo​​ 

39. DHCS đang cung cấp và/hoặc có kế hoạch thực hiện những loại hình tiếp cận nhà cung cấp, giáo dục và đào tạo nào, cũng như các hỗ trợ liên quan nào cho Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS, hợp tác với MMA, cam kết cung cấp các dịch vụ hỗ trợ khách hàng của nhà cung cấp Medi-Cal, bao gồm nhưng không giới hạn ở những dịch vụ sau:​​ 

• Trung tâm dịch vụ khách hàng (CSC) hỗ trợ mọi cuộc gọi của nhà cung cấp, hai mươi bốn (24) giờ một ngày, bảy (7) ngày một tuần, ba trăm sáu mươi lăm (365) ngày một năm, không bao gồm các ngày lễ được chấp thuận hoặc trừ khi có chỉ đạo khác của DHCS.​​ 

• Tài liệu tiếp cận, đào tạo và thông tin cho các nhà cung cấp Medi-Cal, Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý Medi-Cal (MCP) và các tổ chức khác.​​ 

• Các dịch vụ dựa trên web hỗ trợ giao tiếp và công cụ cho Medi-Cal Rx.​​ 

• Truy cập thời gian thực vào môi trường điện tử của MMA thông qua cổng thông tin an toàn.​​ 

• Các dịch vụ và hỗ trợ khác để đảm bảo quá trình chuyển đổi diễn ra suôn sẻ và hiệu quả (ví dụ: hỗ trợ và dịch vụ chuyển tiếp Medi-Cal Rx (TSS) và thời gian chuyển tiếp nhà thuốc kéo dài 180 ngày).​​ 

Ngoài ra, Đại diện CSC Medi-Cal Rx của MMA sẽ thay mặt cho DHCS chuyển tiếp và cung cấp chuyên môn/hỗ trợ về thông tin Medi-Cal Rx và tài liệu đào tạo cho các nhà cung cấp (người kê đơn và hiệu thuốc), đại lý thanh toán hóa đơn thuốc và các đối tác chương trình tại nhiều địa điểm khác nhau. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Yêu cầu đề xuất số 19-96125 Phụ lục A, Phụ lục II – Phạm vi công việc – Hoạt động – Giáo dục và Tiếp cận cộng đồng.​​ 

Thông tin bổ sung về hoạt động tiếp cận, giáo dục và đào tạo của nhà cung cấp, bao gồm lịch trình và thông tin đăng ký, sẽ được cung cấp trên Cổng thông tin web Medi-Cal Rx chuyên dụng của DHCS. Ngoài ra, các nhà cung cấp và tất cả các bên quan tâm khác được khuyến khích đăng ký Dịch vụ đăng ký Medi-Cal Rx (MCRxSS) để nhận tin tức và cập nhật liên quan đến Medi-Cal Rx.
​​ 

Dịch vụ khách hàng thành viên & Hỗ trợ liên quan​​ 

39. DHCS cung cấp và/hoặc có kế hoạch thực hiện những loại dịch vụ chăm sóc khách hàng và hỗ trợ liên quan nào cho người hưởng lợi Medi-Cal đối với Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS, hợp tác với Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), cam kết cung cấp dịch vụ chăm sóc khách hàng cho thành viên và các hỗ trợ liên quan, bao gồm nhưng không giới hạn ở những nội dung sau:​​ 

• Trung tâm dịch vụ khách hàng Medi-Cal Rx (CSC) hỗ trợ mọi cuộc gọi của thành viên, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, 365 ngày một năm, trừ các ngày lễ được chấp thuận hoặc trừ khi có chỉ đạo khác của DHCS.​​ 
• Cung cấp tài liệu thông tin liên quan đến Medi-Cal Rx thông qua nhiều kênh khác nhau, bao gồm nhưng không giới hạn ở các thông báo phù hợp qua Bưu điện Hoa Kỳ và các dịch vụ trên web (ví dụ: các trang web hướng ra bên ngoài để hỗ trợ truyền thông và các công cụ cho Medi-Cal Rx).​​ 
• Công cụ Định vị hiệu thuốc Medi-Cal Rx (PLT) có sẵn trên Cổng
  thông tin web Medi-Cal Rx và bao gồm tất cả các hiệu thuốc đủ điều kiện nhận Medi-Cal Rx.​​ 
• Hệ thống phản hồi bằng giọng nói tương tác (IVR) cung cấp:​​ 
• Thông tin đã ghi lại​​ 
• Tùy chọn tự phục vụ​​ 
• Khả năng yêu cầu bộ phận chăm sóc khách hàng phản hồi, chẳng hạn như gọi lại điện thoại hoặc cung cấp thông tin qua thư hoặc email.​​ 

Ngoài ra, Đại diện dịch vụ khách hàng (CSR) của MMA sẽ thay mặt DHCS chuyển tiếp và cung cấp chuyên môn/hỗ trợ về chủ đề liên quan đến
thông tin Medi-Cal Rx và các tài liệu liên quan cho các thành viên Medi-Cal tại nhiều địa điểm khác nhau. Để biết thêm thông tin, hãy xem Yêu cầu đề xuất (RFP)
#19-96125 Phụ lục A, Phụ lục II – Phạm vi công việc – Hoạt động – Giáo dục và Tiếp cận cộng đồng.

​​ 

Các câu hỏi liên quan đến tư cách thành viên, chia sẻ chi phí và bảo hiểm y tế khác​​ 

40. Liên quan đến quá trình chuyển đổi sang Medi-Cal Rx, điều gì sẽ xảy ra với các yêu cầu bồi thường nếu tư cách của người thụ hưởng đang ở trạng thái "tạm dừng" và đang chờ quận điều chỉnh tư cách của người thụ hưởng?​​ 

Trạng thái “đang chờ” liên quan đến tình trạng đủ điều kiện tham gia Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý Medi-Cal của người thụ hưởng và không có thay đổi nào đối với quy trình này theo Medi-Cal Rx. Medi‑Cal Rx sẽ đánh giá trạng thái Kế hoạch chăm sóc sức khỏe (HCP) trong Hệ thống dữ liệu đủ điều kiện tham gia Medi-Cal (MEDS) để xác định trạng thái đang hoạt động hay không hoạt động và tiến hành theo đó.​​ 

41. Liên quan đến Medi-Cal Rx, điều gì sẽ xảy ra nếu người thụ hưởng đã chuyển đi và quận chưa cập nhật điều kiện đủ của người thụ hưởng?​​ 

Không có thay đổi nào đối với các quy trình đủ điều kiện chung của Medi-Cal do quá trình chuyển đổi sang Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx sẽ đánh giá trạng thái Kế hoạch chăm sóc sức khỏe (HCP) trong Hệ thống dữ liệu đủ điều kiện tham gia Medi-Cal (MEDS) để xác định trạng thái đang hoạt động hay không hoạt động và tiến hành theo đó.​​ 

42. Có bất kỳ thay đổi nào đối với chính sách Chia sẻ chi phí (SOC) của Medi-Cal trong đó việc tự trả và chi tiêu phải diễn ra trước khi hưởng các quyền lợi của Medi-Cal không?​​ 

Chính sách SOC bao quát của Medi-Cal không thay đổi và các quy trình và chính sách liên quan sẽ không thay đổi theo Medi-Cal Rx.​​ 

43. Khi người hưởng Medi-Cal có Bảo hiểm Y tế Khác (OHC), gói bảo hiểm y tế và quyền lợi nào được coi là chính?​​ 

Chính sách OHC bao trùm của Medi-Cal không thay đổi và trong hầu hết các trường hợp, Medi-Cal là bên thanh toán cuối cùng.​​ 

44. Liệu Medi-Cal Rx có ảnh hưởng đến những người hưởng lợi Medi-Cal có cả bảo hiểm Medi-Cal và Medicare (Phần D) không?​​ 

Không. Medi-Cal Rx không tác động hoặc thay đổi bất kỳ quyền bảo hiểm thuốc nào đối với những người thụ hưởng Medi-Cal có cả quyền bảo hiểm Medi-Cal và Medicare (Phần D). Medi-Cal có thể chi trả các quyền lợi về thuốc theo toa mà Medicare (Phần D) có thể không chi trả, do đó người hưởng lợi Medi-Cal cũng nên thảo luận với nhà cung cấp của mình.​​ 

Phương pháp hoàn trả theo dịch vụ của Medi-Cal​​ 

45. Đối với các hiệu thuốc Medi-Cal, phương pháp hoàn trả chi phí cho dịch vụ thuốc Medi-Cal được thiết lập như thế nào và bao gồm những thành phần nào?​​ 

DHCS sử dụng các phương pháp hoàn trả thuốc theo quy định của luật tiểu bang và Kế hoạch Medi-Cal của Tiểu bang. Khoản hoàn trả cho dịch vụ dược phẩm theo Medi-Cal là khoản thấp hơn giữa chi phí thành phần của thuốc cộng với phí pha chế chuyên nghiệp hoặc mức phí thông thường và thông lệ mà nhà thuốc tính cho công chúng.​​ 

1. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) tính toán chi phí thành phần thuốc là mức thấp nhất trong số:​​ 
• Chi phí mua thuốc trung bình toàn quốc (NADAC) của loại thuốc đó hoặc khi không có NADAC, Chi phí mua thuốc bán buôn (WAC) + 0% hoặc​​ 
• giới hạn trên của liên bang (FUL), hoặc​​ 
• Chi phí thành phần tối đa được phép (MAIC).​​ 
2.  Phí pha chế chuyên nghiệp (hai bậc dựa trên tổng khối lượng yêu cầu bồi thường thuốc hàng năm của Medicaid và không thuộc Medicaid [tức là đơn thuốc được pha chế]):​​ 
• < 90.000 yêu cầu bồi thường mỗi năm: 13,20 đô la​​ 
• > hoặc = 90.000 yêu cầu bồi thường mỗi năm: 10,05 đô la​​ 
  
  

Đối với khiếu nại 340B, khoản hoàn trả sẽ là chi phí mua thuốc thực tế của đơn vị được bảo hiểm cộng với phí pha chế chuyên nghiệp phù hợp.​​ 

Để biết thêm thông tin về chương trình MAIC của các Bộ, hãy xem Câu hỏi thường gặp về Chương trình Chi phí thành phần tối đa cho phép (MAIC).

​​ 

46. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có hoàn trả cho các hiệu thuốc chuyên khoa đối với các dịch vụ quản lý thuốc được cung cấp cho những bệnh nhân được xác định là "có nguy cơ cao" về tuân thủ, tuân thủ chặt chẽ hoặc lạm dụng thuốc không?​​ 

DHCS đã thành lập chương trình Quản lý liệu pháp dùng thuốc (MTM) theo quy định của Bộ luật phúc lợi và viện dưỡng (Bộ luật W&I) Mục 14132.969 như một phần của dịch vụ dược sĩ nhằm hỗ trợ, đảm bảo tiếp tục tiếp cận và hoàn trả cho các hiệu thuốc chuyên khoa về các dịch vụ mà họ cung cấp. Một phần của việc này là thiết lập và duy trì danh sách các loại thuốc đặc trị được bảo hiểm, tiêu chí đủ điều kiện và các điều kiện mà dịch vụ dược sĩ MTM sẽ được hoàn trả. DHCS ký hợp đồng với bất kỳ nhà cung cấp dược phẩm nào đã đăng ký Medi-Cal, theo quy định của Bộ luật W&I, Mục 14105.3, để cung cấp dịch vụ dược sĩ MTM cho các thành viên Medi-Cal đối với các loại thuốc chuyên khoa được bảo hiểm và cho những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện trong hợp đồng. Để biết thêm thông tin chi tiết, hãy xem trang web của DHCS Cập nhật về Dịch vụ Dược quản lý liệu pháp dùng thuốc.[NI1] 

​​ 

 [NI1]Câu hỏi cuối cùng #48 trong V15 đã bị xóa trong phiên bản này

​​ 

Những cân nhắc về chính sách​​ 

47. Danh sách thuốc theo hợp đồng (CDL) của Medi-Cal là gì?​​ 

Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) duy trì CDL, là danh sách các loại thuốc được DHCS bảo hiểm và bao gồm các loại thuốc hiện đang có thỏa thuận hoàn tiền thuốc bổ sung của tiểu bang. Nhìn chung, theo chế độ phúc lợi dược phẩm trả tiền theo dịch vụ Medi-Cal hiện hành, nếu một loại thuốc được liệt kê trên CDL thì không cần phải có sự chấp thuận trước (PA) để được bảo hiểm. Ngoài ra, nếu một loại thuốc không có trong CDL thì cần phải có PA được chấp thuận để được bảo hiểm. Xin lưu ý rằng ngay cả khi một loại thuốc được liệt kê trong CDL, thì loại thuốc đó vẫn có thể yêu cầu PA được chấp thuận để được bảo hiểm; tuy nhiên, nếu một loại thuốc nhất định trong CDL yêu cầu PA được chấp thuận, thì chính sách của DHCS sẽ nêu rõ yêu cầu đó.​​ 

Xem CDL trên trang Danh sách thuốc theo hợp đồng trên Cổng thông tin web Medi-Cal Rx.
​​ 

48. Medi-Cal Rx sẽ ảnh hưởng đến Danh sách thuốc theo hợp đồng (CDL) của Medi-Cal như thế nào và DHCS có cân nhắc điều gì khác đối với chính sách bảo hiểm thuốc Medi-Cal của mình không?​​ 

Medi-Cal RxCDL thay thế Medi-Cal CDL trước đây được DHCS chấp thuận làm danh sách thuốc được bảo hiểm. Ngoài ra, các chính sách bảo hiểm thuốc của DHCS còn xem xét:​​ 

• Tất cả các loại thuốc điều trị ngoại trú được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận, theo định nghĩa của Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS), tùy thuộc vào nhu cầu y tế.​​ 
• Các quy tắc kinh doanh của DHCS nêu chi tiết các yêu cầu đối với thuốc ngoại trú và các sản phẩm không phải thuốc được bảo hiểm, cũng như các giới hạn về phạm vi bảo hiểm, bao gồm phạm vi bảo hiểm theo mã hỗ trợ, chương trình và/hoặc ngày cụ thể.​​ 
• 
  Xem CDL trên​​  Trang danh sách thuốc theo hợp đồng​​  trên​​  Cổng thông tin web Medi-Cal Rx​​ .​​ 
  

49. Medi-Cal Rx có xem xét các trường hợp ngoại lệ tại địa phương đối với Danh sách thuốc theo hợp đồng (CDL) của Medi-Cal không?​​ 

Không. Medi-Cal Rx sử dụng một CDL duy nhất, trên toàn tiểu bang và được Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) chấp thuận để chuẩn hóa quyền lợi dược phẩm Medi-Cal. Xem CDL trên trang Danh sách thuốc theo hợp đồng trên Cổng thông tin web Medi-Cal Rx.
​​ 

50. DHCS đưa ra quyết định bổ sung hoặc xóa thuốc khỏi Danh sách thuốc theo hợp đồng (CDL) như thế nào?​​ 

DHCS có thể thêm thuốc vào CDL Medi-Cal dựa trên việc nhận được (1) yêu cầu Đơn xin cấp thuốc cá nhân (IDP) bên ngoài từ nhà sản xuất, bác sĩ và/hoặc dược sĩ hoặc (2) đánh giá IDP do DHCS khởi xướng, nếu có. Sau khi nhận được IDP, DHCS sẽ tiến hành đánh giá toàn diện yêu cầu, xem xét tài liệu dựa trên bằng chứng, các thông lệ tốt nhất của ngành và các tiêu chí đánh giá thuốc sau đây, được nêu trong Mục 14105.39(c)(1) của Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng và (2):​​ 

• Sự an toàn của thuốc​​ 

• Hiệu quả của thuốc​​ 

• Nhu cầu thiết yếu của thuốc​​ 

• Khả năng sử dụng sai thuốc​​ 

• Chi phí thuốc cho chương trình​​ 

Ngoài việc tiến hành đánh giá nội bộ của riêng mình, DHCS còn tham khảo ý kiến của Ủy ban cố vấn về thuốc Medi-Cal (Ủy ban), theo yêu cầu của Mục 14105.4 của Bộ luật phúc lợi và viện dưỡng. Ủy ban bao gồm các thành viên được Giám đốc DHCS bổ nhiệm – bao gồm các bác sĩ và dược sĩ cộng đồng, các giảng viên từ các tổ chức dược học thuật và những người thụ hưởng Medi-Cal – và hỗ trợ DHCS bằng cách đưa ra các khuyến nghị bằng văn bản để thông báo cho việc ra quyết định liên quan đến việc thêm và/hoặc xóa thuốc khỏi CDL Medi-Cal. Phản hồi cuối cùng của Ủy ban với các khuyến nghị chi tiết về từng loại thuốc phải được nộp trong vòng 30 ngày dương lịch kể từ khi DHCS yêu cầu tham vấn và xem xét Mục 14105.39(c)(1) của Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng và (2) tiêu chí, cũng như thông tin bổ sung như tên chung, tên thương hiệu, chỉ định được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm liên bang (FDA) chấp thuận, nhà sản xuất, tác động về tài chính/chi phí, tiêu chí lâm sàng, v.v.​​ 

Sau đó, DHCS sẽ đưa ra quyết định có căn cứ và hợp lý về việc có nên thêm loại thuốc đó vào Medi-Cal CDL hay không dựa trên các khuyến nghị của Ủy ban, các yêu cầu của luật tiểu bang và các yếu tố liên quan khác.​​ 

Khi DHCS tiến gần hơn đến Ngày chính thức hoạt động của Medi-Cal Rx vào ngày 1 tháng 1 2022, DHCS đang tiếp tục nỗ lực phân tích chặt chẽ các sai lệch và khoảng cách giữa các biểu mẫu của Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP) của Medi-Cal và CDL của Medi-Cal. Theo kết quả phân tích của DHCS và trong nỗ lực giảm tổng số lượng các yêu cầu phê duyệt trước, nhiều loại thuốc đã được thêm vào CDL Medi-Cal kể từ tháng 1 năm 2020 và DHCS sẽ tiếp tục đánh giá này hàng tháng để thêm nhiều loại thuốc hơn vào CDL Medi-Cal.​​ 

51. Có bất kỳ thay đổi theo luật định nào liên quan đến Medi-Cal Rx không?​​ 

Đúng, nội dung Dự luật xe kéo do DHCS đề xuất là một phần trong ngân sách năm tài chính 2020-21 của Thống đốc, trong đó có những thay đổi sau:​​ 

• Bãi bỏ giới hạn sáu đơn thuốc (“6 Rx”).​​ 

• Loại bỏ khoản đồng thanh toán theo dịch vụ của Medi-Cal cho đơn thuốc.​​ 

• Định nghĩa lại “Giá tốt nhất” cho thuốc Medi-Cal để cho phép xem xét giá thuốc bên ngoài Hoa Kỳ cho các hợp đồng hoàn tiền thuốc bổ sung của tiểu bang.​​ 

52. Đối với các loại thuốc cần được phê duyệt trước (PA), người kê đơn hoặc nhà cung cấp có cần phải nộp PA mỗi lần phân phối thuốc không?​​ 

Không, PA có thể chi trả cho nhiều lần nạp thuốc trong thời hạn PA được phê duyệt.​​ 

53. DHCS đã thực hiện thay đổi chính sách để cho phép phê duyệt ủy quyền trước (PA) nhiều năm chưa?​​ 

Để giảm gánh nặng hành chính đồng thời đảm bảo việc chăm sóc liên tục và an toàn thuốc cho các thành viên, DHCS đã cho phép kéo dài thời hạn/PA nhiều năm lên đến năm năm đối với một số loại thuốc duy trì dùng cho các bệnh mãn tính. Đơn thuốc đủ điều kiện sẽ được tự động gia hạn. Xem cảnh báo về Thời hạn gia hạn cho phép trước đối với Thuốc duy trì để biết thêm thông tin.
​​ 

54. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có cân nhắc thực hiện thay đổi chính sách để cho phép tăng cường và/hoặc mở rộng chức năng tự động xét xử không?​​ 

Là một phần của Medi-Cal Rx, DHCS tiếp tục tăng cường và/hoặc mở rộng các chức năng tự động xét xử (ví dụ: phê duyệt và thanh toán yêu cầu bồi thường tự động) để giảm số lượng thuốc có yêu cầu phê duyệt trước (PA) cần phải xem xét thủ công.​​ 

55. Medi-Cal Rx có bao gồm dịch vụ quản lý thuốc phiện không?​​ 

Thuốc Medi-Cal​​  cung cấp o​​ quản lý pioid​​  dịch vụ trong​​  phù hợp với​​  Nghị quyết của Hạ viện số 6 về Đạo luật Phòng ngừa Rối loạn Sử dụng Chất gây nghiện thúc đẩy Phục hồi và Điều trị Thuốc phiện (SUPPORT) cho Bệnh nhân và Cộng đồng​​ ,​​ 

Chính sách và quy trình dược phẩm Medi-Cal, cùng các hướng dẫn dựa trên bằng chứng phù hợp về mặt lâm sàng. Để thúc đẩy tính minh bạch và nâng cao nhận thức, Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã chia sẻ thông tin này ra bên ngoài tại nhiều sự kiện của các bên liên quan, bao gồm nhưng không giới hạn ở nhóm làm việc Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Rx Medi-Cal (MCP) và nhóm làm việc Tư vấn Rx Medi-Cal
. Để biết thêm thông tin về các chính sách và quy trình dược phẩm hiện hành của DHCS trong lĩnh vực này, hãy xem tài liệu tham khảo .​​ 

Ngoài ra, với tư cách là một phần của Medi-Cal Rx, DHCS đã mời chào các đề xuất trong Yêu cầu đề xuất (RFP) để khám phá thêm các công cụ quản lý sử dụng thuốc opioid nâng cao vượt trội hơn những yêu cầu của luật liên bang. Trong tương lai, DHCS sẽ xem xét triển khai các dịch vụ quản lý opioid nâng cao được đề xuất.​​  

56. Medi-Cal Rx có bao gồm chương trình khóa hiệu thuốc không?​​ 

Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã không triển khai chương trình khóa sổ như một phần của Kế hoạch Hoạt động Toàn diện (AOO) của Medi-Cal Rx vào ngày 1 tháng 1 năm 2022, nhưng sẽ đánh giá các lựa chọn với Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) trong tương lai. Là một phần của Yêu cầu đề xuất (RFP) số 19-96125 của Medi-Cal Rx, DHCS đã mời các đề xuất để khám phá thêm các lựa chọn về chương trình khóa hiệu thuốc, bao gồm nhưng không giới hạn ở những điều như: sử dụng nhiều hiệu thuốc, nhiều đơn thuốc được kiểm soát khác nhau và số lượng chất được kiểm soát. Ngoài ra, DHCS nhận thức rằng hiện nay có khoảng 50 phần trăm các Kế hoạch chăm sóc được quản lý của Medi-Cal (MCP) sử dụng các chương trình khóa hiệu thuốc, do đó, thông qua các nỗ lực thu hút các bên liên quan, DHCS sẽ tìm hiểu thêm và sử dụng các biện pháp thực hành tốt nhất cho
Medi-Cal Rx.
​​ 

57. Tôi có thể tìm Thư hướng dẫn về Medi-Cal Rx All Plan cho các Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý (MCP) của Medi-Cal ở đâu để được hướng dẫn theo quan điểm chính sách và chương trình?​​ 

Thư APL 20-020 về Kế hoạch Medi-Cal mới của DHCS dành cho MCP Medi-Cal có thể được tìm thấy trên trang web của DHCS.​​ 

58. Tôi có thể tìm Thư về Tất cả Kế hoạch của Bộ Quản lý Chăm sóc Sức khỏe liên quan đến Medi-Cal Rx, dành cho các Kế hoạch Chăm sóc Sức khỏe được Quản lý (MCP) của Medi-Cal cung cấp hướng dẫn từ góc độ quản lý, tuân thủ và nộp hồ sơ ở đâu?​​ 

Thư APL 20-035 của DMHC về toàn bộ kế hoạch liên quan đến Medi-Cal Rx có sẵn trên trang web của Bộ Quản lý Chăm sóc Sức khỏe.​​ 

59. Tôi có thể tìm Thông báo thông tin (IN) về chương trình Dịch vụ trẻ em California (CCS) và Chương trình dành cho người khuyết tật về gen (GHPP) liên quan đến Medi-Cal Rx ở đâu?​​ 

Tài liệu IN 20-03 dành cho các chương trình CCS và GHPP liên quan đến Medi-Cal Rx có sẵn trên trang web của DHCS.​​ 

60. Tôi có thể tìm Thông báo thông tin về sức khỏe hành vi (BHIN) cung cấp hướng dẫn liên quan đến Medi-Cal Rx cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần và Rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) của quận ở đâu?​​ 

BHIN cung cấp hướng dẫn liên quan đến Medi-Cal Rx cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần và Rối loạn sử dụng chất gây nghiện của quận hiện đang được phát triển và khi hoàn thiện, chúng tôi sẽ có mặt trên trang Thông báo thông tin sức khỏe hành vi trên trang web của DHCS. 
​​ 

Ủy quyền trước/Quản lý sử dụng​​ 

61. Theo Medi-Cal Rx, các yêu cầu chấp thuận trước (PA) sẽ được xem xét và xử lý như thế nào?​​ 

DHCS sẽ phối hợp với MMA để xử lý các yêu cầu PA và phản hồi cho nhà cung cấp gửi yêu cầu trong vòng 24 giờ kể từ khi nhận được yêu cầu PA, theo Mục 14133.37 của Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng. Tài liệu quy trình chi tiết hơn được đăng trên trang web Chuyển đổi Medi-Cal Rx của DHCS. ​​ 

62. Các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) có được phép ký hợp đồng với Nhà thầu Rx Medi-Cal để thực hiện ủy quyền trước (PA) không?​​ 

Không. Vì các MCP Medi-Cal sẽ không còn chịu trách nhiệm theo hợp đồng đối với quyền lợi dược phẩm Medi-Cal sau khi Medi-Cal Rx tiếp quản toàn bộ hoạt động vào ngày 1 tháng 1 2022, nên tất cả các quyết định của PA và các quy trình liên quan sẽ do MMA xử lý, phù hợp với các yêu cầu hợp đồng và theo chỉ đạo của DHCS.​​ 

Chương trình giảm giá thuốc liên bang 340B​​ 

63. Chương trình 340B của liên bang là gì?​​ 

Mục 340B của Đạo luật Dịch vụ Y tế Công cộng (Mục 42 Bộ luật Hoa Kỳ Mục 256b) thiết lập một chương trình liên bang được gọi là Chương trình Định giá Thuốc 340B (Chương trình 340B), được thành lập vào năm 1992 sau khi Chương trình Hoàn tiền Thuốc Medicaid được thông qua. Cơ quan Quản lý Nguồn lực và Dịch vụ Y tế, một cơ quan trực thuộc Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, quản lý và điều hành chương trình thông qua Văn phòng Các vấn đề Dược phẩm.​​ 

Chương trình 340B yêu cầu các nhà sản xuất thuốc phải cung cấp thuốc cho một số bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác (các đơn vị được bảo hiểm) với mức giá giảm đáng kể. Bằng cách bán thuốc với giá thấp hơn, các nhà sản xuất thuốc tham gia không phải trả tiền hoàn lại thuốc Medicaid cho các loại thuốc được mua thông qua Chương trình 340B và được cung cấp cho người thụ hưởng Medicaid (hay còn gọi là điều khoản chống "chiết khấu trùng lặp").​​ 

64. Ai sử dụng Chương trình 340B?​​ 

Mục 340B (a) (4) của Đạo luật Dịch vụ Y tế Công cộng (Mục 42 Bộ luật Hoa Kỳ Mục 256b) chỉ định những tổ chức được bảo hiểm nào đủ điều kiện tham gia Chương trình 340B. Trong đó bao gồm các bệnh viện đủ điều kiện, các tổ chức nhận tài trợ liên bang từ Cơ quan Quản lý Tài nguyên và Dịch vụ Y tế (HRSA), Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC), Văn phòng Dân số thuộc Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh và Dịch vụ Y tế dành cho người da đỏ. Các tổ chức đủ điều kiện được bảo hiểm được định nghĩa trong luật định và bao gồm các trung tâm y tế và cơ sở tương tự được HRSA hỗ trợ, phòng khám Ryan White và các chương trình Hỗ trợ thuốc điều trị AIDS của Nhà nước, Bệnh viện chia sẻ không cân xứng Medicare/Medicaid (DSH), bệnh viện nhi và các nhà cung cấp mạng lưới an toàn khác.​​ 

Khi đăng ký với tư cách là một tổ chức được bảo hiểm với HRSA, một tổ chức được bảo hiểm có thể chọn không phân phối thuốc đã mua theo chương trình 340B cho các thành viên Medicaid hoặc phân phối thuốc đã mua theo chương trình 340B cho các thành viên Medicaid. HRSA lưu giữ hồ sơ các tổ chức được bảo hiểm để chỉ ra liệu tổ chức đó có phân phối thuốc mua theo chương trình 340B cho bệnh nhân Medicaid hay không. Mặc dù các tổ chức được bảo hiểm có thể mua thuốc 340B cho tất cả bệnh nhân đủ điều kiện, các chương trình Medicaid của tiểu bang chỉ có thể thu tiền hoàn lại đối với các loại thuốc được mua bên ngoài Chương trình 340B. Các thông tin chi tiết bổ sung có sẵn trên trang web Chương trình định giá thuốc 340B của HRSA.
​​ 

65. Sự tương tác giữa đề xuất thuốc theo toa của chúng tôi và Chương trình 340B là gì?​​ 

Thuốc được mua theo giá 340B và được phân phối cho những người đăng ký Medicaid sẽ không được hưởng khoản hoàn tiền của cả liên bang và tiểu bang. Khoản loại trừ này ngăn cản các nhà sản xuất thuốc cung cấp chiết khấu trùng lặp cho các loại thuốc được mua thông qua Chương trình 340B.​​ 

Vào tháng 10 năm 2009, California đã mã hóa một chính sách hiện hành yêu cầu các tổ chức thuộc phạm vi 340B chỉ được cung cấp hàng tồn kho 340B cho các thành viên Medi-Cal và lập hóa đơn theo Chi phí mua thực tế (AAC) cho những loại thuốc đó khi được cung cấp thông qua hệ thống cung cấp dịch vụ theo phí của Medi-Cal, phù hợp với Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng (Bộ luật W&I), Mục 14105.46. Yêu cầu thanh toán chi phí mua thực tế 340B chỉ áp dụng cho hệ thống cung cấp dịch vụ theo phí.​​ 

Trong hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc được quản lý, thuốc 340B được phân phối cho các thành viên Medi-Cal không phải tuân theo các yêu cầu thanh toán chi phí mua dịch vụ theo phí của Medi-Cal. Điều này cho phép các thực thể được bảo hiểm và các Kế hoạch chăm sóc được quản lý của Medi-Cal (MCP) và/hoặc các Nhà quản lý lợi ích dược phẩm (PBM) theo hợp đồng đàm phán các thỏa thuận hoàn trả dẫn đến mức hoàn trả cao hơn cho thực thể được bảo hiểm 340B trong hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc được quản lý khi so sánh với cách các thực thể đó được hoặc sẽ được hoàn trả trong hệ thống cung cấp dịch vụ theo phí của Medi-Cal. Những khoản lợi nhuận này không được chia cho nhà nước và nhà nước cũng không biết số tiền lợi nhuận đó là bao nhiêu.​​ 

Medi-Cal Rx cho phép thống nhất chính sách và giám sát chặt chẽ hơn các yêu cầu bồi thường về thuốc được phân phối và thanh toán thông qua Chương trình 340B.​​ 

66. Medi-Cal Rx có ngăn cản nhà cung cấp tiếp tục hoạt động với tư cách là một thực thể 340B không?​​ 

Không. Ngoài ra, đề xuất này không thay đổi hoặc loại bỏ Chương trình 340B tại California.​​ 

67. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đang giải quyết những lo ngại nêu ra về tác động của Medi-Cal Rx đối với việc quản lý Chương trình 340B như thế nào?​​ 

DHCS ghi nhận vai trò quan trọng của các nhà cung cấp mạng lưới an toàn và công việc quan trọng mà họ làm cho những người hưởng lợi Medi-Cal. DHCS đã và đang làm việc theo phương thức hợp tác và tham gia thảo luận với nhiều bên quan tâm và bên liên quan thay mặt cho các cơ sở và nhóm chăm sóc sức khỏe để hiểu rõ hơn tác động của việc triển khai Medi-Cal Rx đối với Chương trình 340B của họ và các quy trình liên quan, cũng như thảo luận thêm về các phương án tiềm năng để giảm thiểu.​​ 

68. DHCS sẽ phân bổ và/hoặc cung cấp quỹ thanh toán bổ sung cho các phòng khám 340B không phải của bệnh viện như thế nào?​​ 

DHCS đã triệu tập một nhóm làm việc với các bên liên quan để xây dựng phương pháp phân phối các khoản thanh toán bổ sung cho các phòng khám cộng đồng đủ điều kiện thuộc chương trình 340B ngoài bệnh viện. Các chủ đề của nhóm làm việc bao gồm tiêu chí đủ điều kiện để nhận các khoản thanh toán bổ sung, tổng số tiền quỹ chung có sẵn trong một năm tài chính tương ứng và tiêu chí phân bổ quỹ chung cho các phòng khám cộng đồng 340B ngoài bệnh viện đủ điều kiện bao gồm thời điểm, tần suất và số tiền thanh toán bổ sung. Bản sửa đổi Kế hoạch của Tiểu bang (SPA) đã được phê duyệt. Ngoài ra, một thông báo được công bố vào ngày 28 tháng 6, 2023, nêu rõ rằng DHCS sẽ thực hiện các khoản thanh toán bổ sung cho các chuyến thăm phòng khám cộng đồng 340B không phải bệnh viện đủ điều kiện cho các ngày dịch vụ từ tháng 7 1, 2023 đến tháng 12 31, 2023, theo các điều khoản của Dự luật 80 của Hội đồng.​​ 

Quy trình giải quyết khiếu nại/khiếu nại về Medi-Cal Rx & kháng cáo​​ 

69. Người hưởng lợi Medi-Cal sẽ phải trải qua những quy trình giải quyết khiếu nại và than phiền nào để giải quyết các vấn đề về quyền lợi dược phẩm?​​ 

Bằng cách hợp tác với MMA, DHCS cam kết thực hiện và giám sát quy trình khiếu nại và giải quyết khiếu nại về Medi-Cal Rx hiệu quả để đảm bảo phân loại, chuyển tuyến và/hoặc xử lý phù hợp. Các yêu cầu cụ thể được nêu trong Yêu cầu đề xuất số 19-96125, Phụ lục A, Phụ lục II – Phạm vi hoạt động công việc – Giải quyết khiếu nại và than phiền. Ngoài ra, Chính sách Khiếu nại và Phàn nàn về Medi-Cal Rx của DHCS được đăng trên trang web Chuyển đổi Med-Cal Rx của DHCS.​​ 

70. Những khiếu nại và phàn nàn nào liên quan đến hiệu thuốc sẽ được giải quyết thông qua Medi-Cal Rx?​​ 

Mọi khiếu nại và phàn nàn liên quan đến hiệu thuốc đối với các dịch vụ Medi-Cal Rx được cung cấp sau khi Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động vào ngày 1 tháng 1 2022 sẽ được xử lý thông qua Trung tâm dịch vụ khách hàng của Medi-Cal Rx để phân loại, nghiên cứu và giải quyết. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Chính sách khiếu nại và than phiền về Medi-Cal Rx của DHCS.
​​ 

71. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã giải quyết các khiếu nại và phàn nàn phát sinh liên quan đến các dịch vụ liên quan đến dược phẩm do các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) cung cấp trước hoặc vào thời điểm Medi-Cal Rx chính thức tiếp quản hoạt động (AOO) như thế nào?​​ 

Khiếu nại và khiếu nại liên quan đến hiệu thuốc đối với các dịch vụ được cung cấp hoặc yêu cầu vào hoặc trước ngày Medi-Cal Rx full AOO vào ngày 1 tháng 1 2022, do một MCP Medi-Cal thực hiện, đối với các dịch vụ mà MCP có nguy cơ phải chịu, phải được MCP Medi-Cal xử lý đầy đủ theo Thư toàn bộ kế hoạch 17-006 của DHCS và bất kỳ phiên bản nào sau đó.
​​ 

Các khiếu nại và phàn nàn liên quan đến hiệu thuốc được Trung tâm dịch vụ khách hàng (CSC) về Medi-Cal Rx nhận được sau khi Medi-Cal Rx AOO đầy đủ đối với các dịch vụ do Medi-Cal MCP cung cấp trước hoặc trong thời điểm Medi-Cal Rx AOO đầy đủ sẽ được Medi-Cal Rx CSC chuyển đến Medi-Cal MCP thích hợp để giải quyết đầy đủ.​​ 

Medi-Cal Rx CSC sẽ tư vấn cho các thành viên Medi-Cal MCP rằng họ nên liên hệ với MCP của mình để giải quyết các khiếu nại và than phiền liên quan đến hiệu thuốc.​​ 

Quyền của các thành viên Medi-Cal MCP trong việc gửi khiếu nại và khiếu kiện tới Medi-Cal MCP của họ về các dịch vụ liên quan đến dược phẩm được cung cấp vào hoặc trước khi Medi-Cal Rx hết hạn AOO không bị ảnh hưởng bởi Medi-Cal Rx.​​ 

72. Medi-Cal Rx có cơ chế chia sẻ thông tin về khiếu nại và phàn nàn với Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP) của người thụ hưởng không?​​ 

Các MCP Medi-Cal sẽ có quyền truy cập hoàn toàn vào hồ sơ cá nhân của những người thụ hưởng đã đăng ký tham gia chương trình của họ thông qua Cổng thông tin web Medi-Cal Rx, bao gồm cả tài liệu về khiếu nại và than phiền. Người quản lý kế hoạch có thể xem xét thông tin này theo từng trường hợp cụ thể khi cần thiết. Ngoài ra, liên quan đến việc khiếu nại và báo cáo khiếu nại bên ngoài, DHCS đang xem xét các lựa chọn và sẽ tận dụng các phương thức hiện có liên quan đến việc chia sẻ thông tin này một cách công khai thông qua nhiều kênh khác nhau như trang web của DHCS và Cổng dữ liệu mở.
​​ 

73. Người hưởng lợi Medi-Cal sẽ có cơ chế kháng cáo nào để giải quyết các vấn đề về quyền lợi dược phẩm?​​ 

Việc kháng cáo sẽ phải trải qua quy trình Phiên điều trần công bằng của tiểu bang, do Sở Dịch vụ Xã hội California quản lý. Nếu người thụ hưởng Medi-Cal không đồng ý với việc từ chối hoặc thay đổi dịch vụ Medi-Cal Rx, họ có thể yêu cầu Phiên điều trần công bằng của tiểu bang. Có thể yêu cầu Phiên điều trần công bằng trực tuyến hoặc qua điện thoại, fax, thư hoặc email. Để biết thêm thông tin về quy trình Phiên điều trần của Tiểu bang, hãy tham khảo Thông báo hành động (NOA) mà bạn đã nhận được hoặc truy cập trang web Phiên điều trần công bằng về Medi-Cal của DHCS hoặc trang web của Sở Dịch vụ Xã hội California. Người thụ hưởng Medi-Cal cũng có thể gọi điện để yêu cầu Phiên điều trần công bằng của tiểu bang miễn phí theo số 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Xin lưu ý rằng số điện thoại này đôi khi rất bận nên bạn có thể nhận được tin nhắn yêu cầu gọi lại sau.​​ 

74. Nếu người thụ hưởng Medi-Cal muốn tham gia Phiên điều trần công bằng của tiểu bang, có giới hạn thời gian nào không?​​ 

Có, người hưởng lợi Medi-Cal chỉ có 90 ngày để yêu cầu phiên điều trần, phù hợp với luật tiểu bang hiện hành.​​ 

75. Người hưởng trợ cấp Medi-Cal vẫn có thể được điều trị trong khi chờ quyết định của Phiên điều trần công bằng của tiểu bang không?​​ 

Đúng. Để tiếp tục nhận các dịch vụ Medi-Cal Rx mà thông báo từ chối dừng lại và/hoặc thay đổi, người thụ hưởng Medi-Cal phải yêu cầu Phiên điều trần của Tiểu bang trong vòng mười ngày kể từ ngày của NOA, hoặc trước ngày thông báo nêu rõ việc điều trị của bạn sẽ dừng lại hoặc thay đổi, tùy theo ngày nào muộn hơn.​​ 

Khi yêu cầu Phiên điều trần công bằng của tiểu bang, người thụ hưởng Medi-Cal phải nêu rõ rằng họ muốn tiếp tục nhận dịch vụ Medi-Cal Rx trong suốt quá trình điều trần. Xin lưu ý rằng có thể mất tới 90 ngày để quyết định một trường hợp và gửi quyết định cuối cùng đến người thụ hưởng Medi-Cal.​​ 

76. Người hưởng trợ cấp Medi-Cal có thể yêu cầu Phiên điều trần công bằng cấp tiểu bang được tiến hành nhanh chóng không?​​ 

Có. Người hưởng lợi Medi-Cal có thể yêu cầu phiên điều trần nhanh bằng cách gửi thư từ bác sĩ giải thích rằng việc chờ đợi tới 90 ngày có thể gây nguy hiểm cho tính mạng và/hoặc sức khỏe của họ. Người thụ hưởng Medi-Cal nên gửi thư cùng với yêu cầu điều trần của mình. Để biết thêm thông tin về quy trình Điều trần của Tiểu bang, vui lòng truy cập trang web Điều trần công bằng Medi-Cal của DHCS.​​ 

77. Đối với các khiếu nại về quyết định bảo hiểm Medi-Cal Rx của nhà cung cấp Medi-Cal và/hoặc Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP), DHCS có tạo ra một quy trình khiếu nại bên ngoài Medi-Cal Rx riêng biệt, trong đó các chuyên gia y tế độc lập sẽ xem xét các quyết định không?​​ 

Không, hiện tại, DHCS không tìm hiểu việc tạo ra một quy trình đánh giá y tế độc lập riêng biệt, tương tự như quy trình hiện đang được Sở Quản lý Chăm sóc Sức khỏe California giám sát, cho Medi-Cal Rx. Xin nhắc lại, các nhà cung cấp Medi-Cal và/hoặc MCP sẽ không đưa ra quyết định từ chối đơn thuốc Medi-Cal đối với các yêu cầu bồi thường về dược phẩm; thay vào đó, MMA sẽ là bên đưa ra quyết định ban đầu và DHCS sẽ xem xét để đưa ra quyết định cuối cùng. Như đã đề cập ở nơi khác trong tài liệu này, các nhà cung cấp Medi-Cal có thể kháng cáo việc từ chối đơn thuốc Medi-Cal theo các yêu cầu được nêu trong Yêu cầu đề xuất số 19-96125, Phụ lục A, Phụ lục II – Phạm vi hoạt động công việc – Quản lý khiếu nại, các yêu cầu của luật tiểu bang hiện hành và các chính sách/quy trình của DHCS.​​ 

78. Những khiếu nại liên quan đến hiệu thuốc nào sẽ được giải quyết thông qua Medi-Cal Rx?​​ 

Mọi khiếu nại liên quan đến hiệu thuốc đối với các dịch vụ Medi-Cal Rx được cung cấp sau khi Medi-Cal Rx hoàn toàn tiếp quản hoạt động sẽ được xử lý thông qua Medi-Cal Rx bằng cách sử dụng quy trình Phiên điều trần công bằng của tiểu bang hiện có, do Sở Dịch vụ Xã hội California quản lý, như được mô tả trong các câu hỏi số 73-76 ở trên.​​ 

79. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã giải quyết các khiếu nại từ những người hưởng lợi của Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) phát sinh liên quan đến các dịch vụ liên quan đến dược phẩm do các MCP Medi-Cal cung cấp vào hoặc trước khi Medi-Cal Rx tiếp quản toàn bộ hoạt động (AOO) như thế nào?​​ 

Các MCP Medi-Cal phải giải quyết mọi khiếu nại của người thụ hưởng Medi-Cal MCP phát sinh do quyết định của MCP liên quan đến các dịch vụ liên quan đến hiệu thuốc mà MCP có nguy cơ gặp phải trước hoặc vào ngày Medi-Cal Rx AOO đầy đủ. Quyền của các thành viên Medi-Cal MCP trong việc gửi đơn kháng cáo lên Bộ Quản lý Chăm sóc Sức khỏe, bao gồm nhưng không giới hạn ở quyền được Đánh giá Y khoa Độc lập, đối với các dịch vụ liên quan đến dược phẩm do các MCP Medi-Cal cung cấp vào hoặc trước khi Medi-Cal Rx hết hạn AOO, không bị ảnh hưởng bởi Medi-Cal Rx.​​ 

Tác động tài chính/ Đánh giá​​ 

80. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có hoàn thành phân tích tài chính trước khi chuyển đổi không?
​​ 

Có. DHCS đã hoàn thành phân tích tài chính cho Medi-Cal Rx và chia sẻ thông tin này một cách công khai. DHCS dự kiến sẽ tiết kiệm được khoảng 309 triệu đô la từ Quỹ chung (GF) hàng năm vào năm 2023-24. DHCS đã đưa ước tính tài chính cho Medi-Cal Rx vào quy trình Ước tính Medi-Cal hai năm một lần và sẽ liên tục cung cấp các điều chỉnh cần thiết, nếu có, cho phân tích tài chính trong tương lai.​​ 

81. Những yếu tố nào tạo nên Quỹ chung (GF) dự kiến tiết kiệm hàng năm 309 triệu đô la của chúng ta vào năm 2023-24?​​ 

Các yếu tố của khoản tiết kiệm GF dự kiến là 309 triệu đô la vào năm 2023-24 bao gồm nhưng không giới hạn ở các yếu tố sau:​​ 

• Các khoản hoàn tiền thuốc bổ sung của tiểu bang phát sinh do việc chuyển đổi việc sử dụng thuốc từ hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc có quản lý sang hệ thống cung cấp dịch vụ theo phí.​​ 
  

• Việc áp dụng Chi phí thành phần tối đa được phép (MAIC) đối với các loại thuốc có ba (3) hoặc nhiều lựa chọn tương đương về mặt thuốc gốc.​​ 

• Giảm chi phí liên quan đến chức năng hành chính của nhiều nhà quản lý phúc lợi dược phẩm được sử dụng bởi nhiều Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý Medi-Cal (MCP).​​ 

• Phương pháp hoàn trả theo dịch vụ của Medi-Cal, bao gồm phí cấp thuốc là 10,05 đô la/13,20 đô la.​​ 

• Khoản thanh toán bổ sung mới cho các phòng khám 340B không phải của bệnh viện, có hiệu lực kể từ ngày Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động vào ngày 1 tháng 1 2022, đã được đưa vào ngân sách năm 2021-22. Xem câu hỏi số 70 ở trên để biết thêm thông tin.​​ 

Như đã lưu ý trong câu hỏi số 80 ở trên, bất kỳ điều chỉnh nào đối với ước tính tài chính của Medi-Cal Rx, bao gồm cả dự báo tiết kiệm, sẽ được cập nhật như một phần của quy trình Ước tính Medi-Cal hai năm một lần.​​ 

Thông tin khác/ Khác​​ 

82. Medi-Cal Rx có bao gồm tùy chọn đặt hàng thuốc qua thư không?​​ 

Có. Bạn có thể đặt hàng qua thư tại Medi-Cal thông qua Medi-Cal Rx. Nếu nhà thuốc là nhà cung cấp dịch vụ dược phẩm Medi-Cal đã đăng ký, nhà thuốc có thể phân phối thuốc tại chỗ hoặc thông qua dịch vụ đặt hàng qua thư. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã đảm bảo tiếp tục cung cấp dịch vụ đặt hàng qua thư hiệu quả cho các dịch vụ dược phẩm Medi-Cal.​​ 

83. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có công khai hợp đồng hoàn tiền thuốc bổ sung của Medi-Cal không?​​ 

Không. Cả luật tiểu bang và luật liên bang đều bảo vệ tính bảo mật của hợp đồng hoàn tiền thuốc bổ sung.​​ 

84. Nhà thầu Medi-Cal Rx có bắt buộc phải ký hợp đồng với các hiệu thuốc hiện có trong mạng lưới hiện tại không?​​ 

Không. Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) không ký hợp đồng với bất kỳ nhà cung cấp nào. Tất cả các hoạt động ghi danh nhà cung cấp cũng như việc duy trì mạng lưới nhà thuốc Medi-Cal đều do Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đảm nhiệm.​​ 

84. Có bao nhiêu hiệu thuốc được cấp phép hoạt động tại California tham gia chương trình Medi-Cal trả phí theo dịch vụ?​​ 

Theo dữ liệu của Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) vào tháng 1 năm 2023, có 6.547 nhà cung cấp dịch vụ dược phẩm được cấp phép tại California đã đăng ký tham gia chương trình Medi-Cal theo hình thức trả phí cho dịch vụ.​​ 

85. Medi-Cal có nỗ lực ghi danh các hiệu thuốc thuộc mạng lưới Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP) nhưng không ghi danh vào chương trình trả phí theo dịch vụ của Medi-Cal không?​​ 

Kể từ khi Medi-Cal Rx chính thức tiếp quản hoạt động (AOO) vào ngày 1 tháng 1 năm 2022, Medi-Cal Rx sử dụng mạng lưới nhà thuốc rộng khắp toàn tiểu bang của Medi-Cal đã đăng ký là nhà cung cấp Medi-Cal. Các hiệu thuốc đã đăng ký Medi-Cal chiếm phần lớn trong số tất cả các hiệu thuốc được cấp phép tại California. Các MCP Medi-Cal hiện đang sử dụng các hiệu thuốc này cũng như một số hiệu thuốc khác chưa được đăng ký là nhà cung cấp hiệu thuốc Medi-Cal. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã phân tích các mạng lưới nhà thuốc MCP, xác định những khoảng trống tiềm ẩn tại những nơi nhà thuốc cung cấp dịch vụ chăm sóc được quản lý nhưng không đăng ký dịch vụ theo hình thức trả phí, đồng thời đã gửi thông báo tới các nhà thuốc đó để nhắc nhở họ rằng họ phải đăng ký làm nhà thuốc Medi-Cal để tiếp tục phục vụ nhóm dân số Medi-Cal thông qua Medi-Cal Rx kể từ khi AOO đầy đủ.​​ 

86. Các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) và các tổ chức khác sẽ được kỳ vọng tham gia các cuộc họp của Hội đồng Đánh giá Sử dụng Thuốc Toàn cầu (DUR) của Medi-Cal và các ủy ban dược phẩm khác do Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) điều hành với tư cách nào?​​ 

Hiện tại và sau quá trình chuyển đổi, DHCS hy vọng rằng các MCP Medi-Cal và các bên quan tâm khác sẽ tiếp tục tham gia các cuộc họp liên quan đến Ban DUR Toàn cầu Medi-Cal và các ủy ban dược phẩm khác do DHCS điều hành khi cần thiết. Ngoài ra, DHCS liên tục và tích cực đánh giá cách thức thu hút và hợp tác hiệu quả hơn với các MCP Medi-Cal và các tổ chức khác trong các cuộc thảo luận và quyết định liên quan đến chính sách dược phẩm Medi-Cal trong tương lai.​​ 

87. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có dịch vụ đăng ký để cập nhật và tin tức liên quan đến Medi-Cal Rx không?​​ 

Có, dịch vụ này được gọi là Dịch vụ đăng ký thuốc Medi-Cal (MCRxSS). Tất cả các bên quan tâm được khuyến khích đăng ký MCRxSS để nhận tin tức và cập nhật liên quan đến Medi-Cal Rx.

​​