Medi-Cal Rx: Chuyển đổi dịch vụ dược phẩm Medi-Cal từ dịch vụ chăm sóc được quản lý sang dịch vụ trả phí Câu hỏi thường gặp​​ 

Phiên bản 16.0​​ 

Tháng Tám 31, 2023​​ 

The following Frequently Asked Questions (FAQs) document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties regarding the transition of Medi-Cal’s pharmacy benefit (collectively referred to as “Medi-Cal Rx”). As the Department of Health Care Services (DHCS) receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date on the title page.​​ 

Để biết thêm thông tin về Medi-Cal Rx, vui lòng truy cập trang web Chuyển đổi Medi-Cal Rx chuyên dụng của DHCS. Ngoài ra, các câu hỏi chung về thuốc theo toa Medi-Cal cũng có thể được gửi đến DHCS qua email tại địa chỉ medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.​​ 

Mục lục​​ 

Thông tin chung​​ 
Thông tin mua sắm​​ 
Thông tin chuyển tiếp​​ 
Nguồn cấp dữ liệu, Truy cập điện tử và các hỗ trợ lâm sàng khác​​ 
Tiếp cận nhà cung cấp, giáo dục và đào tạo​​ 
Dịch vụ khách hàng của người thụ hưởng và các hỗ trợ liên quan​​ 
Các câu hỏi liên quan đến Quyền lợi của Người thụ hưởng, Chia sẻ Chi phí và Bảo hiểm Y tế Khác​​ 
Phương pháp hoàn trả theo dịch vụ của Medi-Cal​​ 
Những cân nhắc về chính sách​​ 
Ủy quyền trước/Quản lý sử dụng​​ 
Chương trình giảm giá thuốc liên bang 340B​​ 
Quy trình giải quyết khiếu nại/khiếu nại về Medi-Cal Rx & kháng cáo​​ 
Tác động tài chính/ Đánh giá​​ 
Thông tin khác/ Khác​​ 

Thông tin chung​​ 

1. Tại sao Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) lại chuyển đổi quyền lợi dược phẩm Medi-Cal từ hệ thống quản lý chăm sóc Medi-Cal sang hệ thống thanh toán theo dịch vụ?​​ 

DHCS đã chuyển đổi dịch vụ dược phẩm Medi-Cal từ hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc quản lý Medi-Cal sang hệ thống cung cấp dịch vụ theo phí Medi-Cal theo Sắc lệnh hành pháp N-01-19 của Thống đốc Gavin Newsom vào tháng 1 năm 7, 2019, nhằm mục đích tiết kiệm chi phí mua thuốc của tiểu bang, chuẩn hóa quyền lợi dược phẩm trên toàn tiểu bang cho tất cả các thành viên Medi-Cal và tăng khả năng tiếp cận tổng thể bằng cách cho phép các thành viên nhận dịch vụ dược phẩm từ mạng lưới nhà thuốc theo phí rộng hơn. Ngoài ra, việc tiêu chuẩn hóa này là một bước quan trọng đối với sự thành công của các sáng kiến California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) do DHCS đề xuất. Để biết thêm thông tin về CalAIM, hãy truy cập trang web của DHCS.​​ 

2. Medi-Cal Rx là gì?​​ 

Medi-Cal Rx là tên mà Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đặt cho toàn bộ các quyền lợi và dịch vụ dược phẩm được quản lý thông qua hệ thống thanh toán theo dịch vụ bởi Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) kể từ khi bắt đầu hoạt động đầy đủ (AOO).​​ 

3. Giả định hoạt động theo đơn thuốc Medi-Cal (AOO) đầy đủ biểu thị điều gì?​​ 

Medi-Cal Rx AOO thể hiện ngày Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) tiếp nhận trách nhiệm vận hành đối với tất cả các dịch vụ hành chính còn lại cần thiết để hỗ trợ Medi-Cal Rx, bao gồm nhưng không giới hạn ở quản lý yêu cầu bồi thường, phê duyệt trước (PA) và quản lý sử dụng (UM), dịch vụ hỗ trợ nhà cung cấp và thành viên, và các dịch vụ phụ trợ và báo cáo khác. Medi-Cal Rx full AOO, như được mô tả trong câu hỏi #23-25, đã diễn ra vào 1, 2022 tháng Giêng. Để biết thêm chi tiết, vui lòng xem câu hỏi số 28-30.​​ 

4. Lợi ích của việc chuyển đổi chế độ phúc lợi dược phẩm Medi-Cal từ hình thức chăm sóc có quản lý sang hình thức trả phí theo dịch vụ là gì?​​ 

Việc chuyển đổi dịch vụ dược phẩm từ dịch vụ chăm sóc được quản lý của Medi-Cal sang dịch vụ trả phí sẽ bao gồm:​​ 

• Chuẩn hóa chế độ phúc lợi dược phẩm Medi-Cal trên toàn tiểu bang, theo một hệ thống cung cấp.​​ 
• Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.​​ 
• Áp dụng các quy trình quản lý sử dụng thuốc (UM) trên toàn tiểu bang cho tất cả các loại thuốc ngoại trú, khi thích hợp.​​ 
• Tăng cường khả năng đàm phán của California về các khoản giảm giá thuốc bổ sung của tiểu bang với các nhà sản xuất dược phẩm, vì đây là chương trình Medicaid lớn nhất với hơn 15 triệu thành viên.​​ 

5. DHCS có cần phải xin phép liên bang để triển khai Medi-Cal Rx không?​​ 

Có. DHCS đã yêu cầu sự chấp thuận của liên bang từ Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) để chuyển các quyền lợi dược phẩm từ hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc được quản lý sang hình thức trả tiền cho dịch vụ thông qua đơn xin miễn trừ theo Mục 1915(b) của CalAIM. Đơn xin miễn trừ phản ánh việc loại trừ các quyền lợi về dược phẩm được một hiệu thuốc thanh toán trên yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc bao gồm thuốc ngoại trú được bảo hiểm và thuốc do bác sĩ kê đơn, như được mô tả trong Thư về Tất cả các Kế hoạch Medi-Cal Rx (APL20-020), có hiệu lực từ ngày 1, 2022 tháng 1.​​ 

6. Các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) nào chịu ảnh hưởng và không chịu ảnh hưởng của Medi-Cal Rx?​​ 

Tất cả các chương trình Medi-Cal MCP, bao gồm cả Tổ chức Chăm sóc Sức khỏe AIDS, đều bị ảnh hưởng. Chương trình Medi-Cal Rx không áp dụng cho các chương trình Chăm sóc Toàn diện cho Người cao tuổi (PACE), Mạng lưới Hành động Chăm sóc Người cao tuổi (SCAN) hoặc Chương trình Bảo hiểm Y tế Rủi ro Cao (MRMIP).​​ 

7. Chương trình Medi-Cal Rx có áp dụng cho Dịch vụ Trẻ em California (CCS) và Chương trình Người Khuyết tật Di truyền (GHPP) không? Nếu vậy, Medi-Cal Rx có thay đổi CCS không, và họ dự định giải quyết các vấn đề đặc thù của CCS như thế nào?​​ 

Chương trình Medi-Cal Rx áp dụng cho cả CCS và GHPP. Kể từ khi Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động (AOO), tất cả các yêu cầu phê duyệt trước (PA) (trước đây gọi là Yêu cầu phê duyệt dịch vụ hoặc Yêu cầu phê duyệt điều trị) – dành cho cả các quận độc lập và phụ thuộc, cũng như các thành viên Medi-Cal chỉ thuộc CCS, chỉ thuộc GHPP và cả CCS/GHPP – đều được xử lý thông qua Medi-Cal Rx để được hưởng các quyền lợi về dược phẩm được ghi trên các yêu cầu thanh toán dược phẩm.​​ 

Như đã nêu trong câu hỏi số 24 bên dưới, DHCS chịu trách nhiệm về toàn bộ phạm vi bảo hiểm và chính sách thuốc cũng như thiết lập tất cả các tiêu chí liên quan đến việc xét duyệt PA. Hơn nữa, nhận thức được nhu cầu chăm sóc sức khỏe chuyên biệt của các nhóm dân cư thuộc chương trình CCS/GHPP, DHCS tiếp tục hợp tác chặt chẽ với Nhóm Cố vấn CCS và các bên liên quan quan trọng khác trong lĩnh vực này.​​ 

8. Những điều gì sẽ không thay đổi khi tham gia Medi-Cal Rx?​​ 

Chương trình Medi-Cal Rx không thay đổi những điều sau:​​ 

• Phạm vi áp dụng của quyền lợi dược phẩm hiện hành trong chương trình Medi-Cal.​​ 
• Cung cấp dịch vụ dược phẩm như một phần của cấu trúc thanh toán trọn gói/bao gồm trong cơ sở chăm sóc nội trú hoặc chăm sóc dài hạn (LTC) (bao gồm Cơ sở điều dưỡng có chuyên môn [SNF] và các Cơ sở chăm sóc trung gian khác [ICF]), bất kể hệ thống cung cấp dịch vụ.​​ 
• Các loại thuốc được quản lý theo Medi-Cal hiện có (ví dụ, thuốc điều trị yếu tố máu, thuốc điều trị HIV/AIDS, thuốc chống loạn thần hoặc thuốc dùng để điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện).​​ 
• Bất kỳ dịch vụ dược phẩm nào được thanh toán theo yêu cầu bồi thường y tế và/hoặc của tổ chức thay vì yêu cầu bồi thường của dược phẩm.​​ 
• Quy trình Phiên điều trần công bằng của tiểu bang (SFH), theo định nghĩa trong luật tiểu bang California hiện hành.​​ 

9. Medi-Cal Rx ảnh hưởng như thế nào đến việc thanh toán thuốc được cung cấp trong cơ sở chăm sóc nội trú hoặc chăm sóc dài hạn (LTC)?​​ 

Như đã nêu trong câu hỏi số 8, nếu thuốc được cung cấp như một phần của gói dịch vụ do cơ sở chăm sóc dài hạn/cơ sở điều dưỡng chuyên nghiệp (LTC/SNF) cung cấp, thì trách nhiệm chi trả vẫn thuộc về chương trình quản lý chăm sóc Medi-Cal (MCP). Ngược lại, nếu thuốc kê đơn không nằm trong gói giá dịch vụ do cơ sở chăm sóc dài hạn/viện dưỡng lão cung cấp, mà được tính phí theo từng dịch vụ riêng lẻ, thì trách nhiệm tài chính đối với những loại thuốc đó sẽ được xác định dựa trên loại yêu cầu thanh toán mà chúng được lập. Nếu thuốc được cấp phát bởi nhà thuốc và được thanh toán qua dịch vụ thanh toán của nhà thuốc, thì chúng sẽ được tách riêng và thanh toán bởi Medi-Cal Rx. Nếu thuốc được cung cấp bởi cơ sở chăm sóc dài hạn/viện dưỡng lão và được thanh toán theo yêu cầu bồi thường y tế/cơ sở, thì MCP chịu trách nhiệm, hoặc Trung gian tài chính của Hệ thống Thông tin Quản lý Medicaid California (CA-MMIS), nếu thành viên tham gia chương trình trả phí theo dịch vụ.​​ 

10. Những quyền lợi về dược phẩm nào sẽ bị "tách ra" khỏi chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý Medi-Cal do Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx đã tiếp quản trách nhiệm từ các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) trong việc quản lý các dịch vụ sau đây khi được nhà thuốc lập hóa đơn trên phiếu thanh toán của nhà thuốc:​​ 

• Thuốc ngoại trú được bảo hiểm, bao gồm một số loại Thuốc do bác sĩ kê đơn (PAD)​​ 
• Vật tư y tế cụ thể​​ 
• Sản phẩm dinh dưỡng đường ruột​​ 

Các loại thuốc có trong các dịch vụ không được tính theo đầu người cho MCP (ví dụ, thuốc yếu tố máu, thuốc điều trị HIV/AIDS, thuốc chống loạn thần hoặc thuốc dùng để điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện) vẫn không được tính theo đầu người (bị loại bỏ) bất kể loại yêu cầu bồi thường (tức là yêu cầu bồi thường về dược phẩm hoặc y tế). Các yêu cầu bồi thường y tế cho các nhóm thuốc này nên tiếp tục được gửi dưới dạng yêu cầu bồi thường theo hình thức trả phí cho dịch vụ tới Trung gian tài chính Medi-Cal (FI). Các nhà cung cấp dịch vụ y tế cần lưu ý rằng các loại thuốc không được liệt kê trong Danh sách thuốc theo hợp đồng (CDL) của hiệu thuốc và được quản lý bởi một chuyên gia chăm sóc sức khỏe không làm việc tại hiệu thuốc
thường sẽ được nhà cung cấp quản lý lập hóa đơn như yêu cầu bồi thường y tế chứ không phải hiệu thuốc lập hóa đơn.​​ 

Việc bổ sung các loại thuốc mới vào danh sách các loại thuốc không thuộc diện thanh toán trọn gói thường mất ít nhất 60 ngày trước khi có thể lập hóa đơn thành công. Các nhà cung cấp được yêu cầu tạm hoãn thanh toán cho đến khi hệ thống sẵn sàng tiếp nhận.​​ 

Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng xem tài liệu Medi-Cal Scope của DHCS trên trang web của DHCS. Tài liệu này cung cấp thêm bối cảnh và thông tin liên quan đến việc DHCS triển khai việc chuyển đổi chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý Medi-Cal sang hình thức thanh toán theo dịch vụ cho dược phẩm. Nó cũng cung cấp danh mục các quyền lợi về dược phẩm của chương trình Medi-Cal, được phân loại là không thuộc diện loại trừ (tức là các quyền lợi về dược phẩm được thanh toán trên các yêu cầu bồi thường y tế và cơ sở y tế) hoặc thuộc diện loại trừ (tức là tất cả các quyền lợi về dược phẩm được thanh toán trên các yêu cầu bồi thường dược phẩm).​​ 

11. DHCS sẽ tiếp cận việc cung cấp vật tư cho bệnh nhân tiểu đường, bao gồm que thử, kim chích máu, máy đo đường huyết, dung dịch kiểm tra và dụng cụ chích máu, như thế nào sau khi Medi-Cal Rx tiếp tục hoạt động (AOO)?​​ 

Chính sách trợ cấp cho que thử tiểu đường (đối với nước tiểu, đường huyết và ketone) và kim chích máu không thay đổi theo chương trình Medi-Cal Rx và tuân theo danh sách các sản phẩm được ký hợp đồng và các tiêu chí hiện hành được công bố trong mục Vật tư Y tế của Sổ tay Nhà cung cấp Medi-Cal.​​ 

Thông tin này có sẵn trong Sổ tay cung cấp thuốc Medi-Cal Rx và trên Cổng thông tin web Medi-Cal Rx.​​ 

Các loại máy đo đường huyết, dung dịch kiểm soát và thiết bị chích máu cụ thể được thanh toán qua dược phẩm theo chương trình Medi-Cal Rx, có hiệu lực từ tháng 1 năm 1, 2022, và chỉ giới hạn ở các sản phẩm trong Danh sách mới được tạo ra về Hệ thống Tự theo dõi Đường huyết (Máy đo đường huyết), Dung dịch kiểm soát và Thiết bị chích máu được bảo hiểm (có sẵn trên Cổng thông tin điện tử Medi-Cal Rx) để được xem xét bảo hiểm theo chương trình Medi-Cal Rx như một quyền lợi dược phẩm. Các sản phẩm thuộc danh mục này nhưng không có trong danh sách này được coi là không đủ điều kiện để được Medi-Cal Rx xem xét chi trả như một quyền lợi dược phẩm.​​ 

Các sản phẩm không theo hợp đồng không có trong Danh sách Hệ thống tự theo dõi đường huyết (Máy đo đường huyết), Dung dịch kiểm tra và Thiết bị lấy máu được bảo hiểm sẽ được hoàn trả thông qua Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal (MCP) hoặc Trung gian tài chính (FI) theo hình thức trả phí cho dịch vụ dưới dạng quyền lợi Thiết bị y tế bền (DME) do HCPCS thanh toán cho yêu cầu bồi thường y tế. Giới hạn số lượng vẫn không thay đổi.​​ 

12. Hiện tại DHCS đang tiếp cận việc chi trả cho các hệ thống phân phối insulin ngoại trú dùng một lần (Omnipod và V-Go) như thế nào và liệu điều đó đã thay đổi kể từ khi chương trình Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động (AOO) hay chưa?​​ 

Các thiết bị phân phối insulin dùng một lần (DIDD) là các quyền lợi về vật tư y tế được thanh toán qua nhà thuốc theo chương trình Medi-Cal Rx, có hiệu lực từ tháng 1 năm 1, 2022 và chỉ giới hạn ở các sản phẩm có trong Danh sách các thiết bị phân phối insulin dùng một lần được bảo hiểm trên Cổng thông tin điện tử Medi-Cal Rx. Các sản phẩm này được xác định là các trường hợp loại trừ “một phần” trong tài liệu Phạm vi thuốc Medi-Cal Rx; do đó, tất cả các yêu cầu bồi thường DIDD được lập hóa đơn trên đơn thuốc phải được gửi đến Medi-Cal Rx, và các yêu cầu bồi thường y tế được lập hóa đơn HCPCS phải được gửi đến các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) hoặc Trung gian Tài chính theo phí dịch vụ (FI). Các yêu cầu thanh toán NDC được gửi sau khi chuyển sang Medi-Cal Rx đối với các sản phẩm không có trong danh sách này sẽ bị từ chối.​​ 

DIDD yêu cầu phải có sự cho phép trước (PA) để được hoàn trả và áp dụng các tiêu chí bảo hiểm cụ thể. DIDD được bao gồm trong chính sách chuyển đổi. Đối với các yêu cầu bồi thường trước đây được thanh toán dưới dạng quyền lợi y tế được lập hóa đơn trên biểu mẫu CMS-1500 , nhà cung cấp phải bao gồm PA đang hoạt động đã nộp trước đó cùng với yêu cầu bồi thường quyền lợi y tế và lý do bằng văn bản để tiếp tục điều trị khi họ nộp yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc cho sản phẩm được yêu cầu để đảm bảo đáp ứng các yêu cầu về phạm vi bảo hiểm.​​ 

13. Sau khi chương trình Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động (AOO), DHCS sẽ xử lý việc chi trả cho máy đo đường huyết liên tục (CGM), các thiết bị y tế bền khác (DME), vật tư DME và vật tư y tế dùng một lần như thế nào?​​ 

Hệ thống CGM trị liệu đã trở thành một lợi ích về vật tư y tế được thanh toán qua nhà thuốc theo chương trình Medi-Cal Rx, có hiệu lực từ tháng 1 năm 1, 2022. Các sản phẩm này được xác định là các sản phẩm được loại trừ "một phần" trong tài liệu Medi-Cal Rx Scope. Do đó, cần phải gửi yêu cầu thanh toán thuốc theo dõi đường huyết liên tục (CGM) đến Medi-Cal Rx. Hệ thống CGM được bao gồm trong Chính sách Chuyển đổi Thuốc theo toa của Medi-Cal. Đối với các yêu cầu thanh toán đã được chi trả trước đó dưới dạng quyền lợi y tế được lập hóa đơn trên mẫu CMS-1500 , cần phải đính kèm tài liệu về yêu cầu thanh toán y tế gần nhất và lý do bằng văn bản cho việc tiếp tục điều trị đối với sản phẩm được yêu cầu để đảm bảo đáp ứng các yêu cầu về bảo hiểm.​​ 

Việc chi trả chỉ giới hạn ở các sản phẩm có trong Danh sách các Hệ thống Theo dõi Đường huyết Liên tục (CGM) Điều trị được Bảo hiểm và yêu cầu phải có Giấy phép Trước (PA) để được hoàn trả. Các tiêu chí bảo hiểm cụ thể vẫn được áp dụng. Vui lòng tham khảo Danh sách các Hệ thống Theo dõi Đường huyết Liên tục (CGM) Điều trị được Bảo hiểm và Sổ tay Hướng dẫn dành cho Nhà cung cấp Medi-Cal Rx trên Cổng thông tin điện tử Medi-Cal Rx để biết thông tin cụ thể.​​ 

Đối với những người hưởng lợi Medi-Cal theo hình thức Trả tiền cho dịch vụ (FFS), bắt đầu từ tháng 10 1, 2022, các yêu cầu bồi thường trước đây được thanh toán dưới dạng quyền lợi y tế được lập hóa đơn trên biểu mẫu CMS 1500 thông qua mã HCPCS phải được gửi dưới dạng yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc tới Medi-Cal Rx. Các mã HCPCS này sẽ từ chối các yêu cầu bồi thường y tế được gửi có ngày dịch vụ sau tháng 12 1, 2022.​​ 

Lưu ý: Máy bơm insulin tương ứng cho một số thiết bị CGM sẽ tiếp tục là DME được thanh toán như một quyền lợi y tế được lập hóa đơn trên biểu mẫu CMS 1500 thông qua mã HCPCS. Tham khảo phần DME trong sổ tay hướng dẫn của nhà cung cấp dược phẩm Medi-Cal trên trang web của Nhà cung cấp Medi-Cal để biết thông tin về phạm vi bảo hiểm và thanh toán cho máy bơm insulin DME và các phụ kiện.​​ 

Medi-Cal Managed Care members should contact their individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) as MCPs may determine their own CGM coverage policy, criteria, and reimbursement. CGM is a partially carved-out medical supply; therefore, MCPs can determine if they will continue to provide the benefit themselves or through Medi-Cal Rx. Managed care CGM coverage policies are available on the individual MCP’s website for provider and member clarification.​​ 

14. DHCS sẽ xử lý như thế nào đối với phạm vi bảo hiểm của các quyền lợi về vật tư y tế khác hiện đang hoặc trước đây được lập hóa đơn là yêu cầu bồi thường y tế, theo mã HCPCS và trên biểu mẫu CMS-1500, sau khi Medi-Cal Rx hoàn tất Giả định hoạt động (AOO)?​​ 

Trừ khi có ghi chú khác trong Tài liệu Phạm vi Đơn thuốc Medi-Cal, tất cả các Thiết bị Y tế Bền (DME) và vật tư DME khác vẫn tiếp tục được thanh toán không thay đổi và được hoàn trả như một quyền lợi DME được lập hóa đơn theo mã HCPCS thông qua Trung gian Tài chính (FI) theo hình thức phí dịch vụ, trên một yêu cầu thanh toán y tế.​​ 

Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.​​ 

Miếng gạc tẩm cồn, một vật tư y tế dùng một lần, là một quyền lợi về vật tư y tế được thanh toán qua chương trình Medi-Cal Rx. Các sản phẩm này được xác định là “Một phần” trong tài liệu Phạm vi thuốc Medi-Cal Rx; do đó, các yêu cầu thanh toán dựa trên đơn thuốc phải được gửi đến Medi-Cal Rx, và các yêu cầu thanh toán dưới dạng yêu cầu y tế được lập hóa đơn theo HCPCS phải được gửi đến Medi-Cal MCP hoặc FI trả phí theo dịch vụ. Que tăm bông tẩm cồn không thuộc danh mục này và không phải là quyền lợi theo chương trình Medi-Cal Rx. Que tăm bông tẩm cồn sẽ tiếp tục được hoàn trả như một khoản lợi ích về vật tư y tế được lập hóa đơn theo mã HCPCS thông qua chương trình thanh toán theo dịch vụ
FI.​​ 

15. Medi-Cal Rx có bao gồm các quyền lợi về dược phẩm được thanh toán trên các yêu cầu bồi thường y tế và/hoặc viện phí không?​​ 

Không, kể từ khi chương trình Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động (AOO), các dịch vụ dược phẩm Medi-Cal được thanh toán trên hồ sơ y tế hoặc hồ sơ bệnh án của nhà thuốc hoặc bất kỳ nhà cung cấp nào khác, vẫn tiếp tục được thanh toán thông qua các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) hoặc cho Trung gian Tài chính Hệ thống Thông tin Quản lý Medicaid California (CA-MMIS), cho cả thành viên Medi-Cal MCP và thành viên trả phí theo dịch vụ, giống như trước khi chương trình Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động (AOO). Tuy nhiên, các loại thuốc không nằm trong hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe quản lý (ví dụ: yếu tố đông máu, thuốc điều trị HIV/AIDS, thuốc chống loạn thần hoặc thuốc điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện) sẽ được tính phí vào CA-MMIS cho cả thành viên trả phí theo dịch vụ và thành viên tham gia chương trình MCP.​​ 

16. Vắc xin COVID-19 có bị "loại trừ" khỏi các chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý (Managed Care Plans - MCPs) không?​​ 

Tương tự như cách tiếp cận của Medicare thông qua các chương trình Medicare Advantage, Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã loại trừ vắc-xin COVID-19 khỏi các chương trình Medi-Cal MCP và hoàn trả cho các nhà cung cấp dịch vụ theo hệ thống thanh toán theo dịch vụ đối với cả các yêu cầu bồi thường y tế và dược phẩm. Cách tiếp cận này giúp đơn giản hóa việc quản lý chương trình, loại bỏ những khó khăn liên quan đến việc hoàn trả chi phí cho nhà cung cấp ngoài mạng lưới
và giữ cho mức phí tiêm chủng nhất quán cho các nhà cung cấp bất kể hệ thống phân phối nào.​​ 

17. Medi-Cal sẽ hoàn trả cho các nhà cung cấp dịch vụ tiêm vắc-xin COVID-19 như thế nào?​​ 

Chương trình Medi-Cal hoàn trả phí tiêm vắc-xin COVID-19 theo mức giá cho phép của Medicare cho tất cả các yêu cầu bồi hoàn (y tế, ngoại trú và dược phẩm) dựa trên số liều cần thiết. Vì chính phủ liên bang chi trả cho các loại vắc-xin ban đầu, nên không có khoản bồi hoàn nào từ chương trình Medi-Cal cho chính vắc-xin COVID-19. Tuy nhiên, chi phí vắc-xin sẽ được hoàn trả khi vắc-xin COVID-19 được thương mại hóa vào mùa thu năm 2023. Để biết thêm thông tin về vắc-xin COVID-19, hãy truy cập https://covid19.ca.gov/ và trang web Ứng phó COVID-19 của Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS).​​ 

18. Tôi có thể tìm hướng dẫn và chính sách bảo hiểm/hoàn trả của DHCS liên quan đến vắc-xin COVID-19 ở đâu?​​ 

Vui lòng tham khảo mục Vắc xin COVID-19, Bộ xét nghiệm kháng nguyên không kê đơn và Thuốc điều trị: Phạm vi bảo hiểm và Hoàn trả trong Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp thuốc Medi-Cal Rx để biết hướng dẫn về chính sách và hoàn trả của DHCS đối với vắc xin COVID-19.​​ 

Để biết thêm thông tin về COVID-19, vui lòng truy cập https://covid19.ca.gov/ và trang web Ứng phó COVID-19 của DHCS.​​ 

19. Các xét nghiệm kháng nguyên COVID-19 tự thực hiện không cần kê đơn có bị loại trừ khỏi các chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý (Managed Care Plans - MCPs) không?​​ 

Việc Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) chi trả cho các xét nghiệm kháng nguyên tự thực hiện không cần kê đơn COVID-19 như một quyền lợi được thanh toán qua nhà thuốc theo chương trình Medi-Cal Rx đã có hiệu lực từ tháng 2 năm 1, 2022, theo các khuyến nghị hiện hành của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC). Áp dụng các giới hạn về số lượng và tiêu chí cụ thể về phạm vi sản phẩm. Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng truy cập Cổng thông tin dành cho nhà cung cấp Medi-Cal Rx thông qua Cổng thông tin web Medi-Cal Rx và tham khảo mục " Các xét nghiệm kháng nguyên COVID-19 được bảo hiểmtheo Giấy phép sử dụng khẩn cấp (EUA)". Xem danh sách trên trang Biểu mẫu & Thông tin , hoặc tham khảo phần Bộ dụng cụ xétnghiệm kháng nguyên COVID-19 không cần kê đơn (OTC) trong Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp thuốc Medi-Cal Rx .​​ 

Thông tin mua sắm​​ 

20. Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe đã quản lý chương trình Medi-Cal Rx như thế nào?​​ 

DHCS đã phát hành Yêu cầu đề xuất (RFP) số 19-96125 vào ngày 22 tháng 8 năm 2019, để tìm kiếm một nhà thầu dịch vụ hành chính nhằm quản lý các dịch vụ dược phẩm trả phí theo dịch vụ của Medi-Cal cho hơn 13,5 triệu thành viên Medi-Cal vào thời điểm đó. Vào ngày 13, 2019 tháng 12, DHCS đã trao hợp đồng cho Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) để cung cấp một bộ dịch vụ quản lý toàn diện theo chỉ đạo của DHCS, bao gồm nhưng không giới hạn ở quản lý yêu cầu bồi thường, phê duyệt trước (PA) và quản lý sử dụng (UM), quản lý hoàn trả thuốc tại nhà thuốc, dịch vụ hỗ trợ nhà cung cấp và thành viên, và các dịch vụ phụ trợ và báo cáo khác để hỗ trợ việc quản lý quyền lợi dược phẩm Medi-Cal.​​ 

21. Mốc thời gian mua thuốc Medi-Cal Rx là gì?​​ 

Dòng thời gian cho các nỗ lực liên quan đến mua sắm Medi-Cal Rx như sau:​​ 

• Tháng 7 22, 2019: Bản dự thảo Yêu cầu đề xuất (RFP) #19-96125 của chương trình Medi-Cal Rx được công bố để lấy ý kiến công chúng trong vòng hai tuần.​​ 
• Tháng 8 22, 2019: Bản yêu cầu đề xuất cuối cùng về Medi-Cal Rx số 19-96125 được phát hành.​​ 
• Tháng 8 29, 2019: Hạn chót để gửi các câu hỏi cuối cùng về Đề xuất Đề xuất Medi-Cal Rx số 19-96125 tới Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS).​​ 
• Tháng 9 17, 2019: Câu trả lời cho các câu hỏi liên quan đến Yêu cầu đề xuất cuối cùng về đơn thuốc Medi-Cal số 19-96125 và các phụ lục đã được đăng tải.​​ 
• Tháng 10 1, 2019: Hạn chót nộp tất cả các đề xuất Medi-Cal Rx RFP #19-96125.​​ 
• Tháng 11 7, 2019: Thông báo về ý định trao giải được đăng tải trên trang web của DHCS.​​ 
• Tháng 12 13, 2019: DHCS trao hợp đồng cho Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• Tháng 12 20, 2019: Ngày hợp đồng có hiệu lực.​​ 
• Tháng 1 1, 2022: Chương trình Medi-Cal Rx đã chính thức đi vào hoạt động (AOO).​​ 

22. Nhà thầu Medi-Cal Rx được lựa chọn thông qua quy trình mua sắm là ai?​​ 

Nhà thầu được chọn để quản lý các dịch vụ dược phẩm theo hình thức trả phí theo giờ của chương trình Medi-Cal là Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 

23. Các chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý Medi-Cal (MCP) sẽ đảm nhiệm những vai trò và trách nhiệm nào khi Medi-Cal Rx chính thức tiếp quản hoạt động (AOO)?​​ 

Các MCP Medi-Cal sẽ chịu trách nhiệm cho các hoạt động bao gồm nhưng không giới hạn ở những hoạt động sau:​​ 

• Giám sát và duy trì tất cả các hoạt động cần thiết cho việc điều phối chăm sóc thành viên Medi-Cal đã đăng ký và các hoạt động liên quan, phù hợp với các nghĩa vụ hợp đồng.​​ 
• Cung cấp giám sát và quản lý mọi khía cạnh lâm sàng của việc tuân thủ dùng thuốc, bao gồm quản lý bệnh tật và thuốc.​​ 
• Xử lý và thanh toán tất cả các dịch vụ dược phẩm được ghi trong yêu cầu bồi thường y tế và viện phí.​​ 
• Tham gia các cuộc họp liên quan đến Hội đồng Đánh giá sử dụng thuốc toàn cầu (DUR) của Medi-Cal và các cuộc họp của ủy ban dược phẩm khác do Bộ Dịch vụ chăm sóc sức khỏe (DHCS) điều hành.​​ 
• Tiếp tục và đang diễn ra sự tham gia vào các hoạt động DUR sau khi giải quyết khiếu nại như DUR hồi cứu (RetroDUR) (nếu cần thiết để phối hợp chăm sóc), các chương trình giáo dục và nộp báo cáo thường niên về DUR.​​ 

24. DHCS sẽ duy trì những vai trò và trách nhiệm nào khi Medi-Cal Rx chính thức tiếp quản hoạt động?​​ 

DHCS sẽ chịu trách nhiệm cho các hoạt động bao gồm nhưng không giới hạn ở những hoạt động sau:​​ 

• Phát triển, triển khai và duy trì tất cả các chính sách về dược phẩm Medi-Cal, bao gồm nhưng không giới hạn ở:​​ 
  • Bảo hiểm thuốc​​ 
  • Giảm giá thuốc bổ sung của tiểu bang​​ 
  • Ủy quyền trước (PA)/quản lý sử dụng (UM)​​ 
• Đàm phán và ký kết hợp đồng hoàn tiền thuốc bổ sung của tiểu bang.​​ 
• Xem xét và đưa ra quyết định cuối cùng về tất cả các trường hợp từ chối cấp phép thuốc theo chương trình Medi-Cal Rx, bao gồm cả các trường hợp thuộc chương trình Dịch vụ Trẻ em California (CCS)/Chương trình Người khuyết tật di truyền (GHPP).​​ 
• Giám sát và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình Điều trần công bằng của tiểu bang (SFH).​​ 
• Xây dựng các phương pháp tính toán chi phí thuốc theo toa của chương trình Medi-Cal, phù hợp với các quy định hiện hành của tiểu bang và liên bang.​​ 
• Thiết lập và duy trì mạng lưới nhà cung cấp dược phẩm Medi-Cal.​​ 
• Giám sát Ban Đánh giá sử dụng thuốc toàn cầu (DUR) của Medi-Cal và các ủy ban dược phẩm khác do Bộ điều hành, hợp tác với Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• Quản lý hợp đồng và giám sát/theo dõi MMA.​​ 

25. Nhà thầu Medi-Cal Rx sẽ đảm nhận những vai trò và trách nhiệm nào khi Medi-Cal Rx chính thức tiếp quản hoạt động?​​ 

Công ty Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) sẽ chịu trách nhiệm thực hiện các hoạt động bao gồm, nhưng không giới hạn ở những hoạt động sau:​​ 

• Cung cấp Trung tâm Dịch vụ Khách hàng (CSC) của chương trình Medi-Cal Rx hoạt động 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, 365 ngày một năm, trừ các ngày lễ được phê duyệt, hoặc trừ khi có chỉ thị khác từ Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS), để hỗ trợ tất cả các cuộc gọi từ nhà cung cấp và thành viên, cũng như cung cấp các tài liệu tiếp cận cộng đồng, đào tạo và thông tin.​​ 
• Cung cấp dịch vụ liên lạc trực tiếp cho Kế hoạch chăm sóc được quản lý của Medi-Cal (MCP) để hỗ trợ điều phối chăm sóc và các vấn đề lâm sàng.​​ 
• Cung cấp quyền truy cập theo thời gian thực vào môi trường điện tử của MMA thông qua một cổng thông tin bảo mật cho tất cả các nhà cung cấp Medi-Cal (người kê đơn và nhà thuốc) và các chương trình MCP, chương trình sức khỏe tâm thần và chương trình điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện.​​ 
• Cung cấp chức năng quản lý, xử lý và thanh toán khiếu nại cho tất cả các dịch vụ dược phẩm được thanh toán trên các khiếu nại dược phẩm.​​ 
• Giám sát việc phối hợp các quyền lợi (COB) với các phạm vi bảo hiểm y tế khác, bao gồm cả Medicare.​​ 
• Cung cấp các chức năng quản lý sử dụng (UM), bao gồm đảm bảo quá trình xét duyệt phê duyệt trước (PA) của nhà thuốc diễn ra trong vòng 24 giờ, bao gồm cả chương trình Dịch vụ Trẻ em California (CCS)/Chương trình Người Khuyết tật Di truyền (GHPP).
  Lưu ý: Tất cả các trường hợp từ chối cấp phép thuốc theo toa (PA) sẽ cần được DHCS xem xét trước khi đưa ra quyết định cuối cùng.​​ 
• Cung cấp dịch vụ Đánh giá sử dụng thuốc theo hướng tiên lượng và hồi cứu (DUR).​​ 
• Cung cấp nguồn cấp dữ liệu (ít nhất hàng ngày) cho các MCP Medi-Cal để hỗ trợ trách nhiệm phối hợp chăm sóc thành viên, thực hiện các khía cạnh lâm sàng về tuân thủ thuốc, quản lý bệnh tật và thuốc.​​ 
• Cung cấp các dịch vụ quản lý chương trình hoàn trả thuốc tuân thủ luật pháp liên bang và tiểu bang, đồng thời phù hợp với các chính sách và chỉ đạo của DHCS.​​ 

Từ ngày 1, 2021 tháng Giêng đến khi Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động (AOO) vào 1, 2022 tháng Giêng, DHCS – phối hợp với MMA – đã cung cấp nhiều dịch vụ và hỗ trợ chuyển tiếp (TSS) cho Medi-Cal Rx, như được nêu chi tiết hơn ở câu hỏi #30 và #31 bên dưới.​​ 

26. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe đảm bảo như thế nào rằng Nhà thầu Medi-Cal Rx không sử dụng dữ liệu bệnh nhân, bao gồm thông tin đơn thuốc, cho bất kỳ mục đích nào khác ngoài các dịch vụ quản lý Medi-Cal Rx?​​ 

Các yêu cầu về việc sử dụng thông tin thành viên Medi-Cal một cách phù hợp được nêu rõ ràng và chi tiết trong Yêu cầu đề xuất (RFP) số 19-96125 của chương trình Medi-Cal Rx, và nội dung này sẽ trở thành một phần của ngôn ngữ hợp đồng cuối cùng được ký kết. Ngoài ra, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) phải tuân thủ tất cả các quy định hiện hành của tiểu bang và liên bang cũng như các chính sách của DHCS liên quan đến dữ liệu nhạy cảm và quyền riêng tư.​​ 

27. Tôi có thể tìm thêm thông tin về Yêu cầu đề xuất Medi-Cal Rx số 19-96125 ở đâu?​​ 

Để biết thêm thông tin về Yêu cầu đề xuất Medi-Cal Rx số 19-96125, vui lòng truy cập trang web FI$Cal/Cal eProcure. Đề xuất cuối cùng phải được nộp trước ngày 1 tháng 10, 2019 lúc 4 giờ chiều theo giờ PDT. Quá trình mua sắm hiện đã kết thúc.​​ 

Thông tin chuyển tiếp​​ 

28. Khi nào thì quá trình Đảm nhiệm Hoạt động Đầy đủ (AOO) của Medi-Cal Rx sẽ diễn ra?​​ 

Medi-Cal Rx full AOO, như được mô tả trong câu hỏi #23-25, bao gồm các chức năng quản lý yêu cầu bồi thường và xét duyệt phê duyệt trước, sẽ diễn ra vào tháng 1 1, 2022.​​ 

29. Tại sao ngày dự kiến vận hành toàn diện Medi-Cal Rx vào tháng 4 1, 2021 lại bị trì hoãn?​​ 

Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã hoãn ngày ra mắt dự kiến vào tháng 4 1, 2021 cho Medi-Cal Rx do cần phải xem xét các giao thức tránh xung đột mới do Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), nhà cung cấp theo hợp đồng của dự án, đệ trình.​​ 

Vào tháng 1 năm 2021, Tập đoàn Centene thông báo kế hoạch mua lại Magellan. Centene điều hành – thông qua các công ty con – các chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý (Managed Care Plans - MCPs) và các nhà thuốc tham gia chương trình Medi-Cal. Giao dịch này diễn ra ngoài dự kiến và cần thêm thời gian để tìm hiểu các giao thức tránh xung đột có thể chấp nhận được nhằm đảm bảo có các rào cản an ninh phù hợp giữa các thực thể doanh nghiệp để bảo vệ dữ liệu yêu cầu bồi thường dược phẩm của tất cả thành viên Medi-Cal, cũng như bảo vệ các thông tin độc quyền khác.​​ 

Chương trình Medi-Cal Rx vẫn giữ vai trò vô cùng quan trọng đối với tiểu bang California như một công cụ để chuẩn hóa quyền lợi dược phẩm Medi-Cal trên toàn tiểu bang theo một hệ thống cung cấp dịch vụ duy nhất. Medi-Cal Rx áp dụng các giao thức quản lý sử dụng thuốc (UM) trên toàn tiểu bang cho tất cả các loại thuốc ngoại trú, chuẩn hóa trải nghiệm cho tất cả các thành viên và nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal. Chương trình Medi-Cal Rx cũng tăng cường khả năng của California trong việc đàm phán các khoản giảm giá thuốc bổ sung của tiểu bang với các nhà sản xuất dược phẩm, giúp giảm chi phí dược phẩm.​​ 

30. Chương trình Medi-Cal Rx có áp dụng phương pháp "theo từng giai đoạn" để chuyển đổi dịch vụ không?​​ 

Không, việc triển khai đầy đủ Medi-Cal Rx đã diễn ra vào ngày 1, 2022 tháng Giêng. Tuy nhiên, trong khoảng thời gian từ ngày 1, 2021 tháng Giêng đến khi Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động (AOO), Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS), phối hợp với Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), đã cung cấp nhiều dịch vụ và hỗ trợ chuyển tiếp (TSS) cho Medi-Cal Rx, bao gồm nhưng không giới hạn ở:​​ 

• Cho phép các nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal, các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý (MCP) và các bên quan tâm khác đăng ký vào cổng thông tin bảo mật Medi-Cal Rx và tham gia các khóa đào tạo toàn diện nhằm đảm bảo hiểu biết tổng thể tốt hơn về dự án và hỗ trợ sự sẵn sàng hoạt động cho các nhà cung cấp và MCP.​​ 
• Đã thành lập và huy động Trung tâm Dịch vụ Khách hàng Medi-Cal Rx (CSC) để cho phép các chuyên gia tại CSC tiếp nhận và trả lời các câu hỏi từ các thành viên Medi-Cal, nhà cung cấp dịch vụ, các đối tác chăm sóc sức khỏe (MCP) và các bên quan tâm khác, nhằm ngăn ngừa sự nhầm lẫn và các thách thức tiềm tàng khác khi chương trình Medi-Cal Rx được triển khai đầy đủ. Mặc dù các chuyên gia của CSC không cung cấp đầy đủ các dịch vụ trước AOO, nhưng họ đã cung cấp sau khi chương trình Medi-Cal Rx full AOO
  . Họ đã có thể cung cấp hỗ trợ kỹ thuật quan trọng (TSS), bao gồm cả việc chủ động liên hệ với các nhà cung cấp dịch vụ, cũng như hỗ trợ mục tiêu và thông tin quan trọng liên quan đến các công cụ và chức năng của chương trình Medi-Cal Rx.​​ 
• Đã dành thêm thời gian cho các MCP tương tác và xây dựng mối quan hệ với các điều phối viên lâm sàng chuyên trách của Medi-Cal Rx, những người đã giúp MMA xây dựng hồ sơ MCP chính xác và toàn diện để đảm bảo rằng nhu cầu cá nhân hóa của các nhóm dân cư mà mỗi MCP phục vụ tiếp tục được đáp ứng.​​ 
• Cho phép DHCS và MMA triển khai thêm các chức năng và công cụ của trang web Medi-Cal Rx và cổng thông tin bảo mật trước khi Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động, bao gồm nhưng không giới hạn ở công cụ Định vị Nhà thuốc Medi-Cal Rx , Sổ
  Nhà cung cấp Medi-Cal Rx, Danh sách Thuốc theo Hợp đồng Medi-Cal Rx (CDL) và các thông tin chính sách và chương trình liên quan khác.​​ 

Sau khi chương trình Medi-Cal Rx hoàn tất toàn bộ quy trình vận hành (AOO), MMA đảm nhận trách nhiệm đối với tất cả các dịch vụ hành chính còn lại cần thiết để hỗ trợ Medi-Cal Rx, bao gồm nhưng không giới hạn ở các dịch vụ sau:​​ 

• Mở rộng giờ làm việc của CSC lên 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, 365 ngày một năm, không bao gồm các ngày lễ được chấp thuận hoặc trừ khi có chỉ đạo khác của DHCS, để hỗ trợ tất cả các cuộc gọi của nhà cung cấp và thành viên, cũng như các tài liệu tiếp cận, đào tạo và thông tin.​​ 
• Quản lý khiếu nại, ủy quyền trước (PA) và quản lý sử dụng (UM), dịch vụ hỗ trợ nhà cung cấp và thành viên, cùng các dịch vụ phụ trợ và báo cáo khác.​​ 

Để biết thêm chi tiết, vui lòng xem câu hỏi số 23-25.​​ 

31. DHCS đã đảm bảo như thế nào để tận dụng kiến thức và kinh nghiệm của các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) và các bên liên quan khác trong quá trình chuyển đổi nhằm đạt được sự liên tục thành công của các dịch vụ?​​ 

DHCS đã chủ động hợp tác với các đối tác bên ngoài theo nhiều cách và thông qua nhiều kênh khác nhau để đảm bảo tận dụng được kiến thức và kinh nghiệm nhằm giúp Medi-Cal Rx thành công. DHCS có ý định tiếp tục các nỗ lực tương tác này và cam kết hợp tác với các đối tác bên ngoài, bao gồm các MCP Medi-Cal, các quận, nhà cung cấp, người ủng hộ người tiêu dùng và người thụ hưởng, để đảm bảo quá trình chuyển đổi diễn ra suôn sẻ và thành công. Ví dụ, DHCS đã thành lập Nhóm công tác MCP Medi-Cal chuyên trách và Nhóm công tác tư vấn thuốc theo toa Medi-Cal bao gồm nhiều đại diện bên liên quan họp thường xuyên để thảo luận về nhiều vấn đề, xác định các biện pháp tốt nhất và đưa ra các giải pháp và chiến lược khả thi để hỗ trợ nỗ lực triển khai của DHCS.​​ 

Trong tương lai, DHCS cũng sẽ tiếp tục tích cực tìm hiểu các cơ hội để hợp lý hóa và tăng cường các nỗ lực tiếp cận và thu hút các bên liên quan hiện có xung quanh Medi-Cal, bao gồm các cuộc họp và thảo luận của nhóm làm việc về Medi-Cal Rx có mục tiêu để hợp tác về các phương pháp hay nhất và chiến lược triển khai đáp ứng nhu cầu của tất cả các bên bị ảnh hưởng.​​ 

32. Thông tin về quá trình chuyển đổi Medi-Cal Rx và những thay đổi liên quan khác sẽ được truyền đạt như thế nào?​​ 

DHCS sẽ hợp tác với MMA để đảm bảo tất cả các bên quan tâm (bao gồm nhưng không giới hạn ở Medi-Cal MCP, Kế hoạch sức khỏe tâm thần, Kế hoạch rối loạn sử dụng chất gây nghiện, nhà cung cấp và người thụ hưởng) đều được thông báo về quá trình chuyển đổi và những thay đổi liên quan khác.​​ 

Thông tin liên lạc sẽ được truyền bá thông qua một số phương pháp bao gồm nhưng không giới hạn ở những phương pháp sau:​​ 

• Cổng thông tin điện tử Medi-Cal Rx mới được ra mắt vào tháng 6 năm 2020 và đóng vai trò là nền tảng giáo dục và truyền đạt các nguồn lực, thông tin và thay đổi có sẵn cho các bên quan tâm. Nội dung giáo dục và câu hỏi thường gặp được đăng tải và cập nhật thường xuyên.​​ 
• Bắt đầu từ tháng 6 năm 2020, Dịch vụ Đăng ký Medi-Cal Rx (MCRxSS) đã được cung cấp trên Cổng thông tin web Medi-Cal Rx để cho phép các bên quan tâm đăng ký và nhận thông tin cập nhật thường xuyên về Medi-Cal Rx qua email.​​ 
• Từ tháng 8 năm 2020 trở đi, các bên quan tâm có thể xem bản tin về những thay đổi được đăng trên Cổng thông tin web Medi-Cal Rx.​​ 
• Một loạt các khóa đào tạo và tài liệu giáo dục dành cho các nhà cung cấp Medi-Cal và MCP có sẵn trên trang web Medi-Cal Rx mới. Các MCP và nhà cung cấp có thể đăng ký tham gia các sự kiện đào tạo và giáo dục kể từ tháng 9 năm 2020.​​ 
• Thông báo gửi đến những người hưởng lợi Medi-Cal trong cả hệ thống MCP và hệ thống cung cấp dịch vụ theo phí đã được gửi qua thư vào hoặc khoảng tháng 10 1, 2020, tháng 11 1, 2020 và tháng 12 15, 2020. Các thông báo gửi đến những người thụ hưởng Medi-Cal cũng đã được gửi qua thư bắt đầu từ cuối tháng 3 năm 2021 để thông báo cho họ về sự chậm trễ trong việc Đảm bảo hoạt động đầy đủ (AOO) của Medi-Cal Rx. Các thông báo bổ sung cho những người hưởng lợi Medi-Cal đã được gửi qua thư vào hoặc khoảng ngày 1 tháng 11, 2021, thông báo về AOO vào ngày 1 tháng 1, 2022.​​ 
• Chiến dịch tiếp cận Medi-Cal Rx của Medi-Cal MCP, được thực hiện thông qua chiến dịch gọi điện thoại truyền thống hoặc các phương thức truyền thông thay thế khác, theo sự chấp thuận của DHCS, tới các thành viên đã đăng ký.​​ 
• Cập nhật Sổ tay thành viên của Chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý Medi-Cal (Bằng chứng bảo hiểm), cũng như tài liệu thông tin cho các tổ chức bị ảnh hưởng khác.​​ 
• Cập nhật Sổ tay Nhà cung cấp Medi-Cal, cũng như hướng dẫn và tài liệu mới dành cho nhà cung cấp do MMA xuất bản theo chỉ đạo của DHCS.​​ 
• Cập nhật hợp đồng Medi-Cal MCP khi cần thiết để phản ánh quá trình chuyển đổi quyền lợi dược phẩm từ dịch vụ chăm sóc có quản lý sang dịch vụ trả phí.​​ 
• Tạo Thư thông báo về Medi-Cal Rx All Plan mới cho MCP và các thông báo thông tin liên quan khác cho các nhà cung cấp dịch vụ theo quận và các đối tác quan trọng khác ở cấp quận.​​ 
• Tạo một Thư mới của Bộ Quản lý Chăm sóc Sức khỏe cho Tất cả các Kế hoạch liên quan đến Medi-Cal Rx, dành cho các MCP Medi-Cal nhằm cung cấp hướng dẫn theo quan điểm về quy định, tuân thủ và nộp hồ sơ.​​ 
• Cập nhật mức giá Medi-Cal MCP.​​ 
• Regular updates via existing stakeholder processes and workgroups, including but not limited to DHCS’ bimonthly Stakeholder Communication Update, Medi‑Cal Rx Public Forum, Medi-Cal Global Drug Use Review Board, Medi-Cal Pharmacy Directors’ Meeting, Stakeholder Advisory Committee, California Children’s Services Advisory Committee, etc.​​ 

33. DHCS sẽ đảm bảo những người hưởng lợi Medi-Cal chuyển sang Medi-Cal Rx không bị gián đoạn trong việc chăm sóc và/hoặc không được tiếp cận các loại thuốc theo toa cần thiết như thế nào?​​ 

Để hỗ trợ những người thụ hưởng Medi-Cal, các nhà cung cấp dịch vụ (người kê đơn và nhà thuốc) và các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý (MCP) trong việc tiếp quản hoàn toàn hoạt động của Medi-Cal Rx (AOO), DHCS sẽ cung cấp nhiều Hỗ trợ và Dịch vụ Chuyển tiếp Medi-Cal Rx (TSS) từ ngày 1, 2021 tháng Giêng cho đến khi Medi-Cal Rx tiếp quản hoàn toàn hoạt động vào 1, 2022 tháng Giêng, như được mô tả chi tiết hơn trong câu hỏi số 30 ở trên và đã xây dựng và sẽ thực hiện một chính sách chuyển đổi nhà thuốc đa diện. Chính sách chuyển đổi nhà thuốc sẽ sử dụng các chiến lược như “bảo lưu” các yêu cầu phê duyệt trước (PA) đã được chấp thuận trước đó trong thời hạn quy định, không quá một (1) năm kể từ ngày kê đơn, trừ khi thuốc đó nằm trong danh sách các trường hợp ngoại lệ cho phép gia hạn/nhiều năm PA lên đến năm (5) năm đối với một số nhóm/loại thuốc nhất định. Giai đoạn chuyển tiếp cũng bao gồm thời gian 180 ngày mà DHCS sẽ không yêu cầu phê duyệt trước (PA) đối với các đơn thuốc hiện có mà chưa được phê duyệt trước đó từ các nhà cung cấp dịch vụ y tế Medi-Cal (MCP) tương ứng, đối với các loại thuốc không có trong Danh sách Thuốc Hợp đồng Medi-Cal (CDL), hoặc các loại thuốc khác có yêu cầu phê duyệt trước theo chương trình Medi-Cal Rx. Chính sách này không áp dụng cho các đơn thuốc mới hoặc các loại thuốc không yêu cầu phê duyệt trước theo chương trình Medi-Cal Rx. Trong giai đoạn chuyển tiếp này, Magellan sẽ cung cấp hệ thống nhắn tin, báo cáo và các hoạt động tiếp cận cộng đồng để đảm bảo quá trình chuyển đổi sang Medi-Cal Rx diễn ra suôn sẻ. Giai đoạn chuyển đổi nhà thuốc này sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình chuyển đổi suôn sẻ và hiệu quả, đảm bảo người hưởng lợi Medi-Cal không bị gián đoạn trong việc tiếp cận các đơn thuốc cần thiết về mặt y tế, đồng thời tuân thủ tất cả các luật tiểu bang và liên bang liên quan đến quyền lợi nhà thuốc Medi-Cal. Chính sách chuyển đổi nhà thuốc của DHCS có sẵn trên trang web Chuyển đổi đơn thuốc Medi-Cal.​​ 

34. Liệu DHCS có xây dựng kế hoạch chuyển đổi Medi-Cal Rx không và nếu có thì kế hoạch đó sẽ bao gồm những thành phần nào?​​ 

Có, theo các yêu cầu được nêu trong Yêu cầu Đề xuất #19-96125, Phụ lục A, Phụ lục I – Phạm vi công việc – Tiếp quản, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) và DHCS sẽ phát triển một phương pháp/kế hoạch chuyển đổi nhà thuốc Medi-Cal Rx để bao gồm, ít nhất, các quy trình cho:​​ 

• Cung cấp thông báo và sự linh hoạt cần thiết để các hiệu thuốc và bác sĩ kê đơn Medi-Cal thực hiện mọi bước cần thiết để thích nghi với Nhà thầu thuốc Medi-Cal Rx mới, Danh sách thuốc theo hợp đồng Medi-Cal (CDL) và các quy trình liên quan.​​ 
• Cung cấp thông báo phù hợp và các tài liệu liên quan từ DHCS và các Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý (MCP) của Medi-Cal cho những người thụ hưởng Medi-Cal liên quan đến quá trình chuyển đổi.​​ 
• Đưa ra hướng dẫn về việc xin phê duyệt trước (PA) đối với các loại thuốc được cấp phát trong giai đoạn chuyển tiếp bằng cách cho phép cấp phát và thanh toán các loại thuốc đang sử dụng (các liệu trình điều trị bằng thuốc được bắt đầu trước khi chương trình Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động [AOO]) mà không cần phải có phê duyệt PA trước. Tuy nhiên, các yêu cầu về Đánh giá Sử dụng Thuốc (DUR) trong tương lai liên quan đến an toàn thuốc vẫn sẽ được áp dụng.​​ 
• Hỗ trợ cho nhà thuốc, nhà cung cấp và người thụ hưởng, bao gồm đảm bảo rằng các bên bị ảnh hưởng nhận được thông báo phù hợp và thông tin bổ sung liên quan đến giai đoạn chuyển tiếp của nhà thuốc Medi-Cal Rx và các quy trình liên quan.​​ 

35. DHCS sẽ sử dụng những chiến lược nào trong kế hoạch chuyển đổi Medi-Cal Rx để đảm bảo quá trình chuyển đổi sang Medi-Cal Rx diễn ra suôn sẻ và hiệu quả cho những người thụ hưởng?​​ 

Để hỗ trợ những người thụ hưởng Medi-Cal trong quá trình chuyển đổi hoàn toàn sang Medi-Cal Rx, DHCS sẽ cung cấp nhiều dịch vụ và hỗ trợ chuyển tiếp Medi-Cal Rx (TSS) từ 1, 2021 tháng Giêng cho đến khi Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động (AOO) vào 1, 2022 tháng Giêng, như được mô tả chi tiết hơn trong câu hỏi số 30 ở trên. Ngoài ra, chính sách chuyển đổi nhà thuốc của DHCS, như đã mô tả trong câu hỏi số 33 ở trên và chi tiết hơn trong liên kết bên dưới, sẽ sử dụng các chiến lược như sau:​​ 

• “Gia hạn” các giấy phép trước đó đã được phê duyệt (PA) cho đến hết thời hạn quy định, không quá một (1) năm kể từ ngày kê đơn, trừ khi thuốc đó nằm trong danh sách các trường hợp ngoại lệ cho phép gia hạn/nhiều năm PA lên đến năm (5) năm đối với một số nhóm/loại thuốc nhất định, như đã nêu trong chính sách.​​ 

Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng xem Chính sách Chuyển đổi Dược phẩm của DHCS trên trang web Chuyển đổi Medi-Cal.​​ 

36. Các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) có nên ngừng và/hoặc hủy bỏ bất kỳ ủy quyền trước (PA) nào đã được MCP Medi-Cal xét xử và chấp thuận vào hoặc trước khi Medi-Cal Rx tiếp quản hoạt động đầy đủ (AOO) không?​​ 

Không, các MCP Medi-Cal không được ngừng và/hoặc vô hiệu hóa các PA đó và tương tự như vậy, các ủy quyền không được tự động hết hạn một ngày trước khi AOO của Medi-Cal Rx hết hạn. Cả DHCS và Medi-Cal MCP đều phải thực hiện các bước cần thiết để đảm bảo những người hưởng lợi Medi-Cal tiếp tục được hưởng các dịch vụ và quyền lợi dược phẩm cần thiết về mặt y tế trong quá trình chuyển đổi sang Medi-Cal Rx.​​ 

Nguồn cấp dữ liệu, Truy cập điện tử và các hỗ trợ lâm sàng khác​​ 

37. Medi-Cal Rx có cung cấp dữ liệu hiệu thuốc và quyền truy cập điện tử cần thiết cho các nhà cung cấp Medi-Cal, Kế hoạch chăm sóc được quản lý Medi-Cal (MCP) và các tổ chức khác để hỗ trợ điều phối chăm sóc không?​​ 

Có, Medi-Cal Rx sẽ cung cấp nguồn dữ liệu (ít nhất hàng ngày) cho các MCP Medi-Cal để hỗ trợ trách nhiệm phối hợp chăm sóc người thụ hưởng, thực hiện các khía cạnh lâm sàng về tuân thủ đơn thuốc, quản lý bệnh tật và thuốc. DHCS tiếp tục khám phá các lựa chọn và khuyến nghị liên quan đến nguồn cấp dữ liệu cho Kế hoạch Sức khỏe Tâm thần và Rối loạn Sử dụng Chất gây nghiện và sẽ thu hút các bên liên quan chính vào lĩnh vực này. Bất kỳ giải pháp nào được thống nhất sẽ được thực hiện sau khi Medi-Cal Rx hoàn tất việc tiếp quản hoạt động.​​ 

Ngoài ra, Medi-Cal Rx sẽ cung cấp quyền truy cập thời gian thực phù hợp vào môi trường điện tử của MMA thông qua cổng thông tin an toàn cho tất cả các nhà cung cấp Medi-Cal (người kê đơn và hiệu thuốc) và các MCP Medi-Cal, Kế hoạch Sức khỏe Tâm thần và Rối loạn Sử dụng Chất gây nghiện và các tổ chức bổ sung theo chỉ định của DHCS.​​ 

38. Medi-Cal Rx sẽ cung cấp thêm những hỗ trợ phối hợp chăm sóc và lâm sàng nào cho các Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal (MCP)?​​ 

MMA sẽ cung cấp hỗ trợ phối hợp chăm sóc và lâm sàng bổ sung cho các MCP Medi-Cal để đáp ứng các nghĩa vụ theo hợp đồng của họ liên quan đến việc phối hợp chăm sóc người thụ hưởng Medi-Cal, tuân thủ dùng thuốc và các trách nhiệm liên quan khác, bằng cách:​​ 

• Cung cấp một nhóm liên lạc lâm sàng chuyên trách cho chương trình Medi-Cal MCP để phối hợp với các nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal MCP, các nhân viên khác của MMA và cổng thông tin/môi trường của MMA nhằm hỗ trợ và giải quyết các vấn đề liên quan đến dược lâm sàng đối với đơn thuốc Medi-Cal, bao gồm cả các vấn đề liên quan đến phê duyệt trước, theo chỉ đạo của DHCS.​​ 
• Duy trì tỷ lệ nhân sự đủ cho các nhân viên liên lạc lâm sàng chuyên trách của Medi-Cal MCP để đảm bảo mức độ tiếp cận này được duy trì cho các MCP Medi-Cal.​​ 
• Cung cấp quyền truy cập vào các chuyên viên liên lạc lâm sàng của chương trình Medi-Cal MCP thông qua hệ thống phản hồi giọng nói tích hợp chuyên dụng của Medi-Cal Rx để hỗ trợ và giải quyết các vấn đề liên quan đến dược lâm sàng.​​ 

Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng xem Chính sách Liên lạc Lâm sàng Medi-Cal Rx MCP và Chính sách Trang web và Cổng thông tin Nhà thuốc Medi-Cal Rx.​​ 

Tiếp cận nhà cung cấp, giáo dục và đào tạo​​ 

39. DHCS đang cung cấp và/hoặc có kế hoạch thực hiện những loại hình tiếp cận nhà cung cấp, giáo dục và đào tạo nào, cũng như các hỗ trợ liên quan nào cho Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS, hợp tác với MMA, cam kết cung cấp các dịch vụ hỗ trợ khách hàng của nhà cung cấp Medi-Cal, bao gồm nhưng không giới hạn ở những dịch vụ sau:​​ 

• Trung tâm dịch vụ khách hàng (CSC) hỗ trợ mọi cuộc gọi của nhà cung cấp, hai mươi bốn (24) giờ một ngày, bảy (7) ngày một tuần, ba trăm sáu mươi lăm (365) ngày một năm, không bao gồm các ngày lễ được chấp thuận hoặc trừ khi có chỉ đạo khác của DHCS.​​ 
• Tài liệu tiếp cận, đào tạo và thông tin cho các nhà cung cấp Medi-Cal, Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý Medi-Cal (MCP) và các tổ chức khác.​​ 
• Các dịch vụ dựa trên web hỗ trợ giao tiếp và công cụ cho Medi-Cal Rx.​​ 
• Real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal.​​ 
• Các dịch vụ và hỗ trợ khác để đảm bảo quá trình chuyển đổi diễn ra suôn sẻ và hiệu quả (ví dụ: hỗ trợ và dịch vụ chuyển tiếp Medi-Cal Rx (TSS) và thời gian chuyển tiếp nhà thuốc kéo dài 180 ngày).​​ 

Ngoài ra, Đại diện CSC Medi-Cal Rx của MMA sẽ thay mặt cho DHCS chuyển tiếp và cung cấp chuyên môn/hỗ trợ về thông tin Medi-Cal Rx và tài liệu đào tạo cho các nhà cung cấp (người kê đơn và hiệu thuốc), đại lý thanh toán hóa đơn thuốc và các đối tác chương trình tại nhiều địa điểm khác nhau. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Yêu cầu đề xuất số 19-96125 Phụ lục A, Phụ lục II – Phạm vi công việc – Hoạt động – Giáo dục và Tiếp cận cộng đồng.​​ 

Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​ 

Dịch vụ chăm sóc khách hàng dành cho thành viên & Các hỗ trợ liên quan​​ 

39. DHCS cung cấp và/hoặc có kế hoạch thực hiện những loại dịch vụ chăm sóc khách hàng và hỗ trợ liên quan nào cho người hưởng lợi Medi-Cal đối với Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS, hợp tác với Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), cam kết cung cấp dịch vụ chăm sóc khách hàng cho thành viên và các hỗ trợ liên quan, bao gồm nhưng không giới hạn ở những nội dung sau:​​ 

• Trung tâm Dịch vụ Khách hàng Medi-Cal Rx (CSC) hỗ trợ tất cả các cuộc gọi của thành viên, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, 365 ngày một năm, trừ các ngày lễ được phê duyệt, hoặc trừ khi có chỉ thị khác từ DHCS.​​ 
• Cung cấp các tài liệu thông tin liên quan đến Medi-Cal Rx thông qua nhiều kênh khác nhau, bao gồm nhưng không giới hạn ở các thông báo thích hợp qua Bưu điện Hoa Kỳ và các dịch vụ trực tuyến (ví dụ: các trang web bên ngoài để hỗ trợ giao tiếp và các công cụ dành cho Medi-Cal Rx).​​ 
• Công cụ Định vị Nhà thuốc Medi-Cal Rx (PLT) có sẵn trên
  Cổng thông tin điện tử Medi-Cal Rx và bao gồm tất cả các nhà thuốc đủ điều kiện tham gia chương trình Medi-Cal Rx.​​ 
• Hệ thống phản hồi bằng giọng nói tương tác (IVR) cung cấp:​​ 
  • Thông tin đã ghi lại​​ 
  • Tùy chọn tự phục vụ​​ 
  • Khả năng yêu cầu bộ phận chăm sóc khách hàng phản hồi, chẳng hạn như gọi lại điện thoại hoặc cung cấp thông tin qua thư hoặc email.​​ 

Ngoài ra, các Đại diện Dịch vụ Khách hàng (CSR) của MMA thay mặt DHCS truyền đạt và cung cấp kiến thức chuyên môn/hỗ trợ về thông tin thuốc theo
Medi-Cal và các tài liệu liên quan cho các thành viên Medi-Cal, tại nhiều địa điểm khác nhau. Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng xem Yêu cầu đề xuất (RFP)
#19-96125 Phụ lục A, Tài liệu đính kèm II – Phạm vi công việc – Vận hành – Giáo dục và Tiếp cận cộng đồng.​​ 

Các câu hỏi liên quan đến tư cách thành viên, chia sẻ chi phí và bảo hiểm y tế khác​​ 

40. Liên quan đến quá trình chuyển đổi sang Medi-Cal Rx, điều gì sẽ xảy ra với các yêu cầu bồi thường nếu tư cách hưởng trợ cấp của người thụ hưởng đang ở trạng thái "tạm hoãn" và đang chờ quận điều chỉnh tư cách hưởng trợ cấp của người đó?​​ 

Trạng thái “đang chờ xử lý” liên quan đến tình trạng đủ điều kiện tham gia Kế hoạch Chăm sóc Y tế Quản lý Medi-Cal của người thụ hưởng và quy trình này không thay đổi theo Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx sẽ đánh giá tình trạng của Kế hoạch Chăm sóc Sức khỏe (HCP) trong Hệ thống Dữ liệu Đủ điều kiện Medi-Cal (MEDS) để xác định trạng thái hoạt động hay không hoạt động và tiến hành các bước tiếp theo cho phù hợp.​​ 

41. Liên quan đến chương trình Medi-Cal Rx, điều gì sẽ xảy ra nếu người thụ hưởng đã chuyển chỗ ở và quận chưa cập nhật thông tin về điều kiện hưởng trợ cấp của người đó?​​ 

Quá trình chuyển đổi sang Medi-Cal Rx không làm thay đổi các quy trình xác định điều kiện hưởng quyền lợi tổng thể của Medi-Cal. Medi-Cal Rx sẽ đánh giá tình trạng của Kế hoạch Chăm sóc Sức khỏe (HCP) trong Hệ thống Dữ liệu Đủ điều kiện Medi-Cal (MEDS) để xác định trạng thái hoạt động hay không hoạt động và tiến hành các bước tiếp theo cho phù hợp.​​ 

42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?​​ 

Chính sách SOC tổng thể của Medi-Cal không thay đổi, và các quy trình và chính sách liên quan sẽ vẫn giữ nguyên như cũ theo chương trình Medi-Cal Rx.​​ 

43. Khi người hưởng Medi-Cal có Bảo hiểm Y tế Khác (OHC), gói bảo hiểm y tế và quyền lợi nào được coi là chính?​​ 

Medi-Cal’s overarching OHC policy is not changing and, in most instances, Medi‑Cal is the payer of last resort.​​ 

44. Liệu Medi-Cal Rx có ảnh hưởng đến những người hưởng lợi Medi-Cal có cả bảo hiểm Medi-Cal và Medicare (Phần D) không?​​ 

Không. Medi-Cal Rx không tác động hoặc thay đổi bất kỳ quyền bảo hiểm thuốc nào đối với những người thụ hưởng Medi-Cal có cả quyền bảo hiểm Medi-Cal và Medicare (Phần D). Medi-Cal có thể chi trả các quyền lợi về thuốc theo toa mà Medicare (Phần D) có thể không chi trả, do đó người hưởng lợi Medi-Cal cũng nên thảo luận với nhà cung cấp của mình.​​ 

Phương pháp hoàn trả theo dịch vụ của Medi-Cal​​ 

45. Đối với các hiệu thuốc Medi-Cal, phương pháp hoàn trả chi phí cho dịch vụ thuốc Medi-Cal được thiết lập như thế nào và bao gồm những thành phần nào?​​ 

DHCS sử dụng các phương pháp hoàn trả chi phí thuốc theo quy định của luật tiểu bang và Kế hoạch Medi-Cal của tiểu bang. Mức hoàn trả chi phí thuốc theo hình thức thanh toán trọn gói của Medi-Cal là mức thấp hơn giữa chi phí nguyên liệu thuốc cộng với phí pha chế chuyên nghiệp hoặc mức phí thông thường mà nhà thuốc tính cho công chúng.​​ 

1. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) tính toán chi phí thành phần thuốc là mức thấp nhất trong số:​​ 
   • Chi phí mua thuốc trung bình toàn quốc (NADAC) của loại thuốc đó hoặc khi không có NADAC, Chi phí mua thuốc bán buôn (WAC) + 0% hoặc​​ 
   • giới hạn trên của liên bang (FUL), hoặc​​ 
   • Chi phí thành phần tối đa được phép (MAIC).​​ 
2.  Phí pha chế chuyên nghiệp (hai bậc dựa trên tổng khối lượng yêu cầu bồi thường thuốc hàng năm của Medicaid và không thuộc Medicaid [tức là đơn thuốc được pha chế]):​​ 
   • > hoặc = 90.000 yêu cầu bồi thường mỗi năm: 10,05 đô la​​ 

Đối với các yêu cầu bồi hoàn theo chương trình 340B, khoản bồi hoàn là chi phí mua thuốc thực tế của đơn vị được bảo hiểm cộng với phí cấp phát thuốc chuyên nghiệp phù hợp.​​ 

Để biết thêm thông tin về chương trình MAIC của Bộ, vui lòng xem Câu hỏi thường gặp về Chương trình Chi phí Nguyên liệu Tối đa Cho phép (MAIC).​​ 

46. Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có hoàn trả chi phí cho các nhà thuốc chuyên khoa đối với các dịch vụ quản lý thuốc dành cho bệnh nhân được xác định là "có nguy cơ cao" về việc tuân thủ điều trị, sử dụng thuốc không đúng cách hoặc lạm dụng thuốc hay không?​​ 

DHCS đã thiết lập chương trình Quản lý Liệu pháp Thuốc (MTM) theo ủy quyền của Điều 14132.969 Bộ luật Phúc lợi và Thể chế (W&I Code) như một phần của dịch vụ dược sĩ để hỗ trợ, đảm bảo tiếp cận liên tục và hoàn trả chi phí cho các nhà thuốc chuyên khoa đối với các dịch vụ mà họ cung cấp. Một phần của việc này là thiết lập và duy trì danh sách các loại thuốc chuyên khoa được bảo hiểm, tiêu chí đủ điều kiện và các điều kiện mà dịch vụ dược sĩ MTM sẽ được hoàn trả. DHCS ký hợp đồng với bất kỳ nhà cung cấp dược phẩm nào đã đăng ký Medi-Cal và sẵn lòng tham gia, theo ủy quyền tại Điều 14105.3 của Bộ luật W&I, để cung cấp dịch vụ dược sĩ MTM cho các thành viên Medi-Cal đối với các loại thuốc chuyên khoa được bảo hiểm và cho những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện trong hợp đồng. Để biết thêm chi tiết, hãy xem trang web của DHCS về Cập nhật Dịch vụ Dược phẩm Quản lý Liệu pháp Thuốc.[NI1]​​ 

[NI1]Câu hỏi cuối cùng #48 trong V15 đã bị xóa trong phiên bản này​​ 

Những cân nhắc về chính sách​​ 

47. Danh sách thuốc theo hợp đồng (CDL) của Medi-Cal là gì?​​ 

Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) duy trì CDL, là danh sách các loại thuốc được DHCS chi trả và bao gồm các loại thuốc hiện đang có thỏa thuận hoàn trả thuốc bổ sung của tiểu bang. Nhìn chung, theo chương trình trợ cấp dược phẩm Medi-Cal hiện hành theo hình thức trả phí dịch vụ, nếu một loại thuốc được liệt kê trong Danh mục thuốc được bảo hiểm (CDL), thì không cần phải có sự chấp thuận trước (PA) để được chi trả. Ngoài ra, nếu một loại thuốc không được liệt kê trong danh sách thuốc được bảo hiểm (CDL), thì cần phải có giấy phép hành nghề được phê duyệt (PA) để được bảo hiểm chi trả. Lưu ý rằng ngay cả khi một loại thuốc được liệt kê trong Danh mục Thuốc được Bảo hiểm (CDL), nó vẫn có thể yêu cầu phê duyệt trước (PA) để được bảo hiểm chi trả; tuy nhiên, nếu một loại thuốc cụ thể trong CDL yêu cầu phê duyệt trước, thì chính sách của DHCS sẽ nêu rõ yêu cầu đó.​​ 

Xem danh sách thuốc được phép theo hợp đồng (CDL) trên trang Danh sách thuốc được phép theo hợp đồng trên Cổng thông tin điện tử Medi-Cal Rx.​​ 

48. Chương trình Medi-Cal Rx sẽ ảnh hưởng như thế nào đến Danh sách Thuốc Hợp đồng (CDL) của Medi-Cal, và liệu DHCS có xem xét yếu tố nào khác khi xây dựng chính sách bảo hiểm thuốc cho Medi-Cal hay không?​​ 

Danh sách thuốc được bảo hiểm Medi-Cal RxCDL đã thay thế danh sách thuốc được bảo hiểm Medi-Cal CDL trước đây do DHCS phê duyệt. Ngoài ra, chính sách bảo hiểm thuốc của DHCS cũng xem xét đến các yếu tố sau:​​ 

• Tất cả các loại thuốc điều trị ngoại trú được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận, theo định nghĩa của Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS), tùy thuộc vào nhu cầu y tế.​​ 
• DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.​​ 
• 
  Xem danh sách thuốc theo hợp đồng (CDL) trên trang Danh sách thuốc theo hợp đồng tại Cổng thông tin điện tử Medi-Cal Rx.
  ​​ 

49. Liệu chương trình Medi-Cal Rx có xem xét các trường hợp ngoại lệ cục bộ đối với Danh sách Thuốc Hợp đồng (CDL) của Medi-Cal hay không?​​ 

Không. Medi-Cal Rx sử dụng một CDL duy nhất, được phê duyệt trên toàn tiểu bang và do Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) chấp thuận để chuẩn hóa quyền lợi dược phẩm của Medi-Cal. Xem danh sách thuốc được phép theo hợp đồng (CDL) trên trang Danh sách thuốc được phép theo hợp đồng trên Cổng thông tin điện tử Medi-Cal Rx.​​ 

50. DHCS đưa ra quyết định bổ sung hoặc xóa thuốc khỏi Danh sách thuốc theo hợp đồng (CDL) như thế nào?​​ 

DHCS có thể thêm thuốc vào CDL Medi-Cal dựa trên việc nhận được (1) yêu cầu Đơn xin cấp thuốc cá nhân (IDP) bên ngoài từ nhà sản xuất, bác sĩ và/hoặc dược sĩ hoặc (2) đánh giá IDP do DHCS khởi xướng, nếu có. Sau khi nhận được IDP, DHCS sẽ tiến hành đánh giá toàn diện yêu cầu, xem xét tài liệu dựa trên bằng chứng, các thông lệ tốt nhất của ngành và các tiêu chí đánh giá thuốc sau đây, được nêu trong Mục 14105.39(c)(1) của Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng và (2):​​ 

• Sự an toàn của thuốc​​ 
• Hiệu quả của thuốc​​ 
• Nhu cầu thiết yếu của thuốc​​ 
• Khả năng sử dụng sai thuốc​​ 
• Chi phí thuốc cho chương trình​​ 

Ngoài việc tiến hành đánh giá nội bộ của riêng mình, DHCS cũng tham khảo ý kiến của Ủy ban Tư vấn Thuốc Medi-Cal (Ủy ban), theo yêu cầu của Điều 14105.4 Bộ luật Phúc lợi và Thể chế. Ủy ban bao gồm các thành viên được Giám đốc DHCS bổ nhiệm – bao gồm các bác sĩ và dược sĩ cộng đồng, các giảng viên từ các cơ sở đào tạo dược học, và những người thụ hưởng Medi-Cal – và hỗ trợ DHCS bằng cách cung cấp các khuyến nghị bằng văn bản để hỗ trợ việc ra quyết định liên quan đến việc thêm và/hoặc xóa thuốc khỏi Danh mục thuốc được phê duyệt của Medi-Cal (Medi-Cal CDL). Phản hồi cuối cùng của Ủy ban với các khuyến nghị chi tiết về từng loại thuốc sẽ được đưa ra trong vòng 30 ngày dương lịch kể từ khi DHCS yêu cầu tham vấn và có tính đến Mục 14105.39(c)(1) của Bộ luật Phúc lợi và Cơ sở và (2) tiêu chí, cũng như thông tin bổ sung như tên chung, tên thương hiệu, chỉ định được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Liên bang (FDA) phê duyệt, nhà sản xuất, tác động tài chính/chi phí, tiêu chí lâm sàng, v.v.​​ 

Sau đó, DHCS sẽ đưa ra quyết định có dựa trên thông tin đầy đủ và được ghi chép lại về việc có bổ sung thuốc đó vào danh mục thuốc được bảo hiểm y tế công cộng (CDL) của chương trình Medi-Cal hay không, dựa trên các khuyến nghị của Ủy ban, các yêu cầu của luật tiểu bang và các yếu tố liên quan khác.​​ 

Khi DHCS tiến gần hơn đến việc Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động vào ngày 1, 2022 tháng 1, họ đang tiếp tục nỗ lực phân tích kỹ lưỡng sự khác biệt và khoảng trống giữa danh mục thuốc của Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) và Danh mục Thuốc Lâm sàng Medi-Cal (CDL). Dựa trên phân tích của DHCS, và trong nỗ lực giảm tổng số lượng giấy phép cần thiết trước khi sử dụng, nhiều loại thuốc đã được thêm vào danh mục thuốc được bảo hiểm y tế công cộng (CDL) của Medi-Cal kể từ tháng 1 năm 2020, và DHCS sẽ tiếp tục xem xét vấn đề này hàng tháng để bổ sung thêm nhiều loại thuốc vào CDL của Medi-Cal.​​ 

51. Có bất kỳ thay đổi theo luật định nào liên quan đến Medi-Cal Rx không?​​ 

Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:​​ 

• Bãi bỏ giới hạn sáu loại thuốc theo toa (“6 Rx”).​​ 
• Loại bỏ khoản đồng thanh toán theo dịch vụ của Medi-Cal cho đơn thuốc.​​ 
• Định nghĩa lại "Giá tốt nhất" cho thuốc Medi-Cal để cho phép xem xét giá thuốc bên ngoài Hoa Kỳ trong các hợp đồng giảm giá thuốc bổ sung của tiểu bang.​​ 

52. Đối với các loại thuốc cần được phê duyệt trước (PA), người kê đơn hoặc nhà cung cấp có cần phải nộp PA mỗi lần phân phối thuốc không?​​ 

Không, PA có thể chi trả cho nhiều lần nạp thuốc trong thời hạn PA được phê duyệt.​​ 

53. DHCS đã thực hiện thay đổi chính sách để cho phép phê duyệt ủy quyền trước (PA) nhiều năm chưa?​​ 

Để giảm bớt gánh nặng hành chính đồng thời đảm bảo sự liên tục trong chăm sóc và an toàn thuốc cho người bệnh, DHCS đã cho phép gia hạn giấy phép sử dụng thuốc (PA) trong nhiều năm, tối đa lên đến năm năm, đối với một số loại thuốc điều trị duy trì cho các bệnh mãn tính. Đơn thuốc hợp lệ sẽ tự động được gia hạn. Xem thông báo " Giấy phép trước kéo dài thời hạn cho thuốc điều trị duy trì" để biết thêm thông tin.​​ 

54. Liệu Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có xem xét thay đổi chính sách để cho phép tăng cường và/hoặc mở rộng các chức năng tự động xét duyệt hay không?​​ 

Là một phần của chương trình Medi-Cal Rx, DHCS tiếp tục tăng cường và/hoặc mở rộng các chức năng tự động xét duyệt (ví dụ: phê duyệt và thanh toán yêu cầu bồi thường tự động) để giảm số lượng thuốc cần phê duyệt trước (PA) mà phải được xem xét thủ công.​​ 

55. Chương trình Medi-Cal Rx có bao gồm các dịch vụ quản lý thuốc giảm đau opioid không?​​ 

Medi-Cal Rx cung cấp các dịch vụ quản lý thuốc giảm đau opioid theo Nghị quyết số 6 của Hạ viện về Đạo luật Phòng ngừa Rối loạn Sử dụng Chất gây nghiện nhằm Thúc đẩy Phục hồi và Điều trị Opioid (SUPPORT) cho Bệnh nhân và Cộng đồng.​​ 

Chính sách và quy trình dược phẩm của Medi-Cal, cùng các hướng dẫn dựa trên bằng chứng và phù hợp về mặt lâm sàng. Để thúc đẩy tính minh bạch và nâng cao nhận thức, Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã chia sẻ thông tin này ra bên ngoài tại nhiều sự kiện dành cho các bên liên quan, bao gồm nhưng không giới hạn ở nhóm làm việc Kế hoạch Quản lý Chăm sóc Thuốc Medi-Cal (MCP) và nhóm làm việc Tư vấn Thuốc Medi-Cal
. Để biết thêm thông tin về các chính sách và quy trình hiện hành của DHCS liên quan đến nhà thuốc, vui lòng xem tài liệu tham khảo .​​ 

Ngoài ra, như một phần của chương trình Medi-Cal Rx, DHCS đã yêu cầu các đề xuất thông qua Bản yêu cầu đề xuất (RFP) để tiếp tục nghiên cứu các công cụ quản lý sử dụng thuốc giảm đau opioid nâng cao, vượt xa những gì luật liên bang yêu cầu. Trong thời gian tới, DHCS sẽ xem xét triển khai các dịch vụ quản lý opioid được cải tiến như đã đề xuất.​​ 

56. Medi-Cal Rx có bao gồm chương trình khóa hiệu thuốc không?​​ 

Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) không triển khai chương trình khóa như một phần của việc tiếp quản hoạt động đầy đủ của Medi-Cal Rx (AOO) vào ngày 1, 2022 tháng 1, nhưng sẽ đánh giá các lựa chọn với Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) trong tương lai. Theo yêu cầu đề xuất (RFP) số 19-96125 của chương trình Medi-Cal Rx, DHCS đã kêu gọi các đề xuất để tìm hiểu thêm các lựa chọn về chương trình ràng buộc nhà thuốc, bao gồm nhưng không giới hạn ở các vấn đề như: sử dụng nhiều nhà thuốc, các bác sĩ kê đơn khác nhau đối với các chất gây nghiện, và số lượng các chất gây nghiện. Ngoài ra, DHCS nhận thức được rằng khoảng 50% các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) hiện đang sử dụng các chương trình khóa dược phẩm, vì vậy thông qua các nỗ lực tham gia của các bên liên quan, DHCS sẽ tìm cách tìm hiểu thêm và áp dụng các thực tiễn tốt nhất cho
Medi-Cal Rx.​​ 

57. Tôi có thể tìm Thư hướng dẫn về Medi-Cal Rx All Plan cho các Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý (MCP) của Medi-Cal ở đâu để được hướng dẫn theo quan điểm chính sách và chương trình?​​ 

DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.​​ 

58. Tôi có thể tìm Thư về Tất cả Kế hoạch của Bộ Quản lý Chăm sóc Sức khỏe liên quan đến Medi-Cal Rx, dành cho các Kế hoạch Chăm sóc Sức khỏe được Quản lý (MCP) của Medi-Cal cung cấp hướng dẫn từ góc độ quản lý, tuân thủ và nộp hồ sơ ở đâu?​​ 

Văn bản DMHC All Plan Letter APL 20-035 liên quan đến thuốc Medi-Cal Rx có sẵn trên trang web của Bộ Quản lý Chăm sóc Sức khỏe.​​ 

59. Tôi có thể tìm Thông báo Thông tin (IN) về chương trình Dịch vụ Trẻ em California (CCS) và Chương trình Người Khuyết tật Di truyền (GHPP) liên quan đến Medi-Cal Rx ở đâu?​​ 

Thông báo IN 20-03 dành cho các chương trình CCS và GHPP liên quan đến Medi-Cal Rx có sẵn trên trang web của DHCS.​​ 

60. Tôi có thể tìm Thông báo thông tin về sức khỏe hành vi (BHIN) cung cấp hướng dẫn liên quan đến Medi-Cal Rx cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần và Rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) của quận ở đâu?​​ 

Thông báo về sức khỏe tâm thần (BHIN) cung cấp hướng dẫn liên quan đến việc kê đơn thuốc Medi-Cal cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất gây nghiện của quận hiện đang được xây dựng và, sau khi hoàn thiện, sẽ được đăng tải trên trang Thông báo Thông tin về Sức khỏe Tâm thần trên trang web của DHCS.​​ 

Ủy quyền trước/Quản lý sử dụng​​ 

61. Theo Medi-Cal Rx, các yêu cầu chấp thuận trước (PA) sẽ được xem xét và xử lý như thế nào?​​ 

Theo Điều 14133.37 của Bộ luật Phúc lợi và Thể chế, DHCS, phối hợp với MMA, sẽ xử lý các yêu cầu PA và phản hồi cho nhà cung cấp gửi yêu cầu trong vòng 24 giờ kể từ khi nhận được yêu cầu PA. Tài liệu hướng dẫn chi tiết hơn được đăng tải trên trang web Chuyển đổi đơn thuốc Medi-Cal của DHCS. ​​ 

62. Các chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý Medi-Cal (MCP) có được phép ký hợp đồng với nhà thầu thuốc Medi-Cal để thực hiện phê duyệt trước (PA) không?​​ 

Không. Vì các MCP Medi-Cal sẽ không còn chịu trách nhiệm theo hợp đồng đối với quyền lợi dược phẩm Medi-Cal sau khi Medi-Cal Rx tiếp quản toàn bộ hoạt động vào ngày 1 tháng 1 2022, nên tất cả các quyết định của PA và các quy trình liên quan sẽ do MMA xử lý, phù hợp với các yêu cầu hợp đồng và theo chỉ đạo của DHCS.​​ 

Chương trình giảm giá thuốc liên bang 340B​​ 

63. Chương trình 340B của liên bang là gì?​​ 

Mục 340B của Đạo luật Dịch vụ Y tế Công cộng (Mục 42 Bộ luật Hoa Kỳ Mục 256b) thiết lập một chương trình liên bang được gọi là Chương trình Định giá Thuốc 340B (Chương trình 340B), được thành lập vào năm 1992 sau khi Chương trình Hoàn tiền Thuốc Medicaid được thông qua. Cơ quan Quản lý Nguồn lực và Dịch vụ Y tế, một cơ quan trực thuộc Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, quản lý và điều hành chương trình thông qua Văn phòng Các vấn đề Dược phẩm.​​ 

Chương trình 340B yêu cầu các nhà sản xuất dược phẩm phải cung cấp thuốc cho một số bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác (các đơn vị thuộc diện được bảo hiểm) với giá giảm đáng kể. Bằng cách bán thuốc với giá thấp hơn, các nhà sản xuất thuốc tham gia chương trình không phải trả khoản giảm giá thuốc cho Medicaid đối với các loại thuốc được mua thông qua Chương trình 340B và cung cấp cho người thụ hưởng Medicaid (thường được gọi là điều khoản chống "giảm giá trùng lặp").​​ 

64. Ai sử dụng Chương trình 340B?​​ 

Mục 340B (a) (4) của Đạo luật Dịch vụ Y tế Công cộng (Điều 42 Bộ luật Hoa Kỳ Mục 256b) quy định các tổ chức được bảo hiểm nào đủ điều kiện tham gia Chương trình 340B. Các đơn vị này bao gồm các bệnh viện đủ điều kiện, các đơn vị nhận tài trợ liên bang từ Cơ quan Quản lý Tài nguyên và Dịch vụ Y tế (HRSA), Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC), Văn phòng Các vấn đề Dân số thuộc Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, và Cơ quan Y tế người Mỹ bản địa. Các tổ chức đủ điều kiện được bảo hiểm được định nghĩa trong luật và bao gồm các trung tâm y tế và các cơ sở tương tự được HRSA hỗ trợ, các phòng khám Ryan White và các chương trình hỗ trợ thuốc điều trị AIDS của tiểu bang, các bệnh viện có tỷ lệ người nhận trợ cấp thấp hơn trong chương trình Medicare/Medicaid (DSH), các bệnh viện nhi và các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác thuộc mạng lưới an sinh xã hội.​​ 

When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.​​ 

65. Sự tương tác giữa đề xuất thuốc theo toa của chúng tôi và Chương trình 340B là gì?​​ 

Các loại thuốc được mua theo giá chương trình 340B và được cấp cho người tham gia chương trình Medicaid sẽ không được thu hồi khoản hoàn trả từ cả liên bang và tiểu bang. Điều khoản loại trừ này ngăn cản các nhà sản xuất thuốc cung cấp các khoản giảm giá trùng lặp cho các loại thuốc được mua thông qua Chương trình 340B.​​ 

Vào tháng 10 năm 2009, California đã luật hóa một chính sách hiện hành yêu cầu các tổ chức thuộc chương trình 340B chỉ được phép phân phối thuốc thuộc danh mục 340B cho các thành viên Medi-Cal và lập hóa đơn theo Chi phí Mua thực tế (AAC) cho những loại thuốc đó khi được phân phối thông qua hệ thống cung cấp dịch vụ theo phí của Medi-Cal, phù hợp với Điều 14105.46 của Bộ luật Phúc lợi và Thể chế (W&I Code). Yêu cầu thanh toán theo chi phí mua sắm thực tế theo điều khoản 340B chỉ áp dụng cho hệ thống cung cấp dịch vụ theo phí.​​ 

Trong hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc được quản lý, thuốc 340B được phân phối cho các thành viên Medi-Cal không phải tuân theo các yêu cầu thanh toán chi phí mua dịch vụ theo phí của Medi-Cal. Điều này cho phép các thực thể được bảo hiểm và các Kế hoạch chăm sóc được quản lý của Medi-Cal (MCP) và/hoặc các Nhà quản lý lợi ích dược phẩm (PBM) theo hợp đồng đàm phán các thỏa thuận hoàn trả dẫn đến mức hoàn trả cao hơn cho thực thể được bảo hiểm 340B trong hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc được quản lý khi so sánh với cách các thực thể đó được hoặc sẽ được hoàn trả trong hệ thống cung cấp dịch vụ theo phí của Medi-Cal. Những khoản lợi nhuận này không được chia cho nhà nước và nhà nước cũng không biết số tiền lợi nhuận đó là bao nhiêu.​​ 

Medi-Cal Rx cho phép thống nhất chính sách và giám sát chặt chẽ hơn các yêu cầu bồi thường về thuốc được phân phối và thanh toán thông qua Chương trình 340B.​​ 

66. Liệu chương trình Medi-Cal Rx có ngăn cản nhà cung cấp tiếp tục hoạt động với tư cách là đơn vị thuộc chương trình 340B hay không?​​ 

Không. Ngoài ra, đề xuất này không thay đổi hoặc loại bỏ Chương trình 340B tại California.​​ 

67. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đang giải quyết những lo ngại được nêu ra về ảnh hưởng của chương trình Medi-Cal Rx đối với việc quản lý Chương trình 340B như thế nào?​​ 

DHCS ghi nhận vai trò quan trọng của các nhà cung cấp mạng lưới an toàn và công việc quan trọng mà họ làm cho những người hưởng lợi Medi-Cal. DHCS đã và đang làm việc theo phương thức hợp tác và tham gia thảo luận với nhiều bên quan tâm và bên liên quan thay mặt cho các cơ sở và nhóm chăm sóc sức khỏe để hiểu rõ hơn tác động của việc triển khai Medi-Cal Rx đối với Chương trình 340B của họ và các quy trình liên quan, cũng như thảo luận thêm về các phương án tiềm năng để giảm thiểu.​​ 

68. DHCS sẽ phân bổ và/hoặc cung cấp quỹ thanh toán bổ sung cho các phòng khám 340B không phải của bệnh viện như thế nào?​​ 

DHCS đã triệu tập một nhóm làm việc với các bên liên quan để xây dựng phương pháp phân phối các khoản thanh toán bổ sung cho các phòng khám cộng đồng đủ điều kiện thuộc chương trình 340B ngoài bệnh viện. Các chủ đề của nhóm làm việc bao gồm tiêu chí đủ điều kiện để nhận các khoản thanh toán bổ sung, tổng số tiền quỹ chung có sẵn trong một năm tài chính tương ứng và tiêu chí phân bổ quỹ chung cho các phòng khám cộng đồng 340B ngoài bệnh viện đủ điều kiện bao gồm thời điểm, tần suất và số tiền thanh toán bổ sung. Bản sửa đổi Kế hoạch của Tiểu bang (SPA) đã được phê duyệt. Ngoài ra, một thông báo được công bố vào ngày 28 tháng 6, 2023, nêu rõ rằng DHCS sẽ thực hiện các khoản thanh toán bổ sung cho các chuyến thăm phòng khám cộng đồng 340B không phải bệnh viện đủ điều kiện cho các ngày dịch vụ từ tháng 7 1, 2023 đến tháng 12 31, 2023, theo các điều khoản của Dự luật 80 của Hội đồng.​​ 

Quy trình giải quyết khiếu nại/khiếu nại về Medi-Cal Rx & kháng cáo​​ 

69. Người hưởng lợi Medi-Cal sẽ phải trải qua những quy trình giải quyết khiếu nại và than phiền nào để giải quyết các vấn đề về quyền lợi dược phẩm?​​ 

Cùng với MMA, DHCS cam kết triển khai và giám sát một quy trình giải quyết khiếu nại và thắc mắc về chương trình Medi-Cal Rx hiệu quả nhằm đảm bảo việc phân loại, chuyển tiếp và/hoặc xử lý phù hợp. Các yêu cầu cụ thể được nêu trong Yêu cầu đề xuất số 19-96125, Phụ lục A, Tài liệu đính kèm II – Phạm vi công việc – Giải quyết khiếu nại và bất bình. Ngoài ra, Chính sách Khiếu nại và Giải quyết tranh chấp về chương trình Medi-Cal Rx của DHCS cũng được đăng tải trên trang web Chuyển đổi chương trình Med-Cal Rx của DHCS.​​ 

70. Những khiếu nại và phàn nàn nào liên quan đến hiệu thuốc sẽ được giải quyết thông qua Medi-Cal Rx?​​ 

Tất cả các khiếu nại và thắc mắc liên quan đến nhà thuốc đối với các dịch vụ Medi-Cal Rx được cung cấp sau khi Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động đầy đủ vào ngày 1, 2022 tháng 1 sẽ được xử lý thông qua Trung tâm Dịch vụ Khách hàng của Medi-Cal Rx để phân loại, nghiên cứu và giải quyết. Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng xem Chính sách Khiếu nại và Giải quyết tranh chấp về đơn thuốc Medi-Cal của DHCS.​​ 

71. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã giải quyết các khiếu nại và bất bình phát sinh liên quan đến dịch vụ dược phẩm do các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) cung cấp vào hoặc trước khi Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động (AOO) như thế nào?​​ 

Các khiếu nại và thắc mắc liên quan đến nhà thuốc đối với các dịch vụ được cung cấp hoặc yêu cầu vào hoặc trước AOO đầy đủ của Medi-Cal Rx vào ngày 1, 2022 tháng 1, bởi một MCP của Medi-Cal, đối với các dịch vụ mà MCP có nguy cơ phải chịu trách nhiệm, phải được MCP của Medi-Cal giải quyết đầy đủ theo Thư gửi tất cả các kế hoạch 17-006 của DHCS và bất kỳ phiên bản nào sau đó.​​ 

Các khiếu nại và phàn nàn liên quan đến hiệu thuốc được Trung tâm dịch vụ khách hàng (CSC) về Medi-Cal Rx nhận được sau khi Medi-Cal Rx AOO đầy đủ đối với các dịch vụ do Medi-Cal MCP cung cấp trước hoặc trong thời điểm Medi-Cal Rx AOO đầy đủ sẽ được Medi-Cal Rx CSC chuyển đến Medi-Cal MCP thích hợp để giải quyết đầy đủ.​​ 

Medi-Cal Rx CSC sẽ tư vấn cho các thành viên Medi-Cal MCP rằng họ nên liên hệ với MCP của mình để giải quyết các khiếu nại và than phiền liên quan đến hiệu thuốc.​​ 

Quyền của các thành viên Medi-Cal MCP trong việc gửi khiếu nại và khiếu kiện tới Medi-Cal MCP của họ về các dịch vụ liên quan đến dược phẩm được cung cấp vào hoặc trước khi Medi-Cal Rx hết hạn AOO không bị ảnh hưởng bởi Medi-Cal Rx.​​ 

72. Liệu Medi-Cal Rx có cơ chế nào để chia sẻ thông tin về các khiếu nại và bất bình với Kế hoạch Chăm sóc Sức khỏe Quản lý (MCP) của người thụ hưởng hay không?​​ 

Các nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal MCP sẽ có quyền truy cập đầy đủ vào hồ sơ cá nhân của những người thụ hưởng tham gia chương trình của họ thông qua Cổng thông tin điện tử Medi-Cal Rx, bao gồm cả tài liệu về các khiếu nại và thắc mắc. Người quản lý hồ sơ chương trình có thể xem xét lại thông tin này theo từng trường hợp cụ thể khi cần thiết. Hơn nữa, liên quan đến việc báo cáo khiếu nại và bất bình ra bên ngoài, DHCS đang xem xét các lựa chọn và sẽ tận dụng các phương thức hiện có để chia sẻ thông tin này công khai thông qua nhiều kênh khác nhau như trang web của DHCS và Cổng thông tin dữ liệu mở.​​ 

73. Người hưởng lợi Medi-Cal sẽ có cơ chế kháng cáo nào để giải quyết các vấn đề về quyền lợi dược phẩm?​​ 

Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.​​ 

74. Nếu người thụ hưởng Medi-Cal muốn tham gia Phiên điều trần công bằng của tiểu bang, có giới hạn thời gian nào không?​​ 

Có, người hưởng lợi Medi-Cal chỉ có 90 ngày để yêu cầu phiên điều trần, phù hợp với luật tiểu bang hiện hành.​​ 

75. Người hưởng trợ cấp Medi-Cal vẫn có thể được điều trị trong khi chờ quyết định của Phiên điều trần công bằng của tiểu bang không?​​ 

Đúng. Để tiếp tục nhận các dịch vụ Medi-Cal Rx mà thông báo từ chối dừng lại và/hoặc thay đổi, người thụ hưởng Medi-Cal phải yêu cầu Phiên điều trần của Tiểu bang trong vòng mười ngày kể từ ngày của NOA, hoặc trước ngày thông báo nêu rõ việc điều trị của bạn sẽ dừng lại hoặc thay đổi, tùy theo ngày nào muộn hơn.​​ 

Khi yêu cầu Phiên điều trần công bằng của tiểu bang, người thụ hưởng Medi-Cal phải nêu rõ rằng họ muốn tiếp tục nhận dịch vụ Medi-Cal Rx trong suốt quá trình điều trần. Xin lưu ý rằng có thể mất tới 90 ngày để quyết định một trường hợp và gửi quyết định cuối cùng đến người thụ hưởng Medi-Cal.​​ 

76. Người hưởng trợ cấp Medi-Cal có thể yêu cầu Phiên điều trần công bằng cấp tiểu bang được tiến hành nhanh chóng không?​​ 

Có. Người hưởng lợi Medi-Cal có thể yêu cầu phiên điều trần nhanh bằng cách gửi thư từ bác sĩ giải thích rằng việc chờ đợi tới 90 ngày có thể gây nguy hiểm cho tính mạng và/hoặc sức khỏe của họ. Người thụ hưởng Medi-Cal nên gửi thư cùng với yêu cầu điều trần của mình. Để biết thêm thông tin về quy trình Điều trần của Tiểu bang, vui lòng truy cập trang web Điều trần công bằng Medi-Cal của DHCS.​​ 

77. Đối với các khiếu nại về quyết định bảo hiểm Medi-Cal Rx của nhà cung cấp Medi-Cal và/hoặc Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP), DHCS có tạo ra một quy trình khiếu nại bên ngoài Medi-Cal Rx riêng biệt, trong đó các chuyên gia y tế độc lập sẽ xem xét các quyết định không?​​ 

No, at this time, DHCS is not exploring creating a separate independent medical review process, akin to that currently overseen by the California Department of Managed Health Care, for Medi-Cal Rx. As a reminder, Medi-Cal Rx denials for pharmacy claims will not be made by Medi-Cal providers and/or MCPs; rather, they will initially be made by MMA and reviewed by DHCS for final determination. As mentioned elsewhere in this document, Medi-Cal providers can appeal Medi-Cal Rx denials consistent with the requirements outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Claims Administration, applicable state law requirements, and DHCS’ policies/procedures.​​ 

78. Những khiếu nại liên quan đến hiệu thuốc nào sẽ được giải quyết thông qua Medi-Cal Rx?​​ 

Tất cả các khiếu nại liên quan đến dược phẩm đối với các dịch vụ Medi-Cal Rx được cung cấp sau khi Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động sẽ được xử lý thông qua Medi-Cal Rx bằng cách sử dụng quy trình Lắng nghe Công bằng của Tiểu bang hiện hành, do Sở Dịch vụ Xã hội California quản lý, như được mô tả trong các câu hỏi #73-76 ở trên.​​ 

79. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã giải quyết các khiếu nại từ những người thụ hưởng Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) liên quan đến các dịch vụ dược phẩm do các MCP Medi-Cal cung cấp vào hoặc trước khi Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động (AOO) như thế nào?​​ 

Các MCP Medi-Cal phải giải quyết mọi khiếu nại của người thụ hưởng Medi-Cal MCP phát sinh do quyết định của MCP liên quan đến các dịch vụ liên quan đến hiệu thuốc mà MCP có nguy cơ gặp phải trước hoặc vào ngày Medi-Cal Rx AOO đầy đủ. Quyền của các thành viên Medi-Cal MCP trong việc gửi đơn kháng cáo lên Bộ Quản lý Chăm sóc Sức khỏe, bao gồm nhưng không giới hạn ở quyền được Đánh giá Y khoa Độc lập, đối với các dịch vụ liên quan đến dược phẩm do các MCP Medi-Cal cung cấp vào hoặc trước khi Medi-Cal Rx hết hạn AOO, không bị ảnh hưởng bởi Medi-Cal Rx.​​ 

Tác động tài chính/ Đánh giá​​ 

80. Liệu Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã hoàn thành phân tích tài chính trước khi chuyển đổi chưa?​​ 

Đúng vậy. DHCS đã hoàn thành phân tích tài chính cho chương trình Medi-Cal Rx và công bố thông tin này rộng rãi. DHCS dự kiến sẽ tiết kiệm được khoảng 309 triệu đô la từ Quỹ Chung (GF) hàng năm vào năm 2023-2024. DHCS đã đưa ước tính tài chính cho chương trình Medi-Cal Rx vào quy trình ước tính Medi-Cal hai năm một lần, và sẽ tiếp tục thực hiện các điều chỉnh cần thiết, nếu có, đối với phân tích tài chính trong thời gian tới.​​ 

81. Các yếu tố cấu thành khoản tiết kiệm hàng năm dự kiến 309 triệu đô la Mỹ từ Quỹ Chung (GF) vào năm 2023-2024 là gì?​​ 

Các yếu tố của khoản tiết kiệm GF dự kiến là 309 triệu đô la vào năm 2023-24 bao gồm nhưng không giới hạn ở các yếu tố sau:​​ 

• Các khoản hoàn tiền thuốc bổ sung của tiểu bang phát sinh do việc chuyển đổi việc sử dụng thuốc từ hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc có quản lý sang hệ thống cung cấp dịch vụ theo phí.​​ 
• Việc áp dụng Chi phí thành phần tối đa được phép (MAIC) đối với các loại thuốc có ba (3) hoặc nhiều lựa chọn tương đương về mặt thuốc gốc.​​ 
• Giảm chi phí liên quan đến chức năng hành chính của nhiều nhà quản lý phúc lợi dược phẩm được sử dụng bởi nhiều Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý Medi-Cal (MCP).​​ 
• Phương pháp hoàn trả theo dịch vụ của Medi-Cal, bao gồm phí cấp thuốc là 10,05 đô la/13,20 đô la.​​ 
• Khoản thanh toán bổ sung mới cho các phòng khám 340B không phải của bệnh viện, có hiệu lực kể từ ngày Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động vào ngày 1 tháng 1 2022, đã được đưa vào ngân sách năm 2021-22. Xem câu hỏi số 70 ở trên để biết thêm thông tin.​​ 

Như đã nêu trong câu hỏi số 80 ở trên, bất kỳ điều chỉnh nào đối với ước tính tài chính của chương trình Medi-Cal Rx, bao gồm cả các dự báo tiết kiệm, sẽ được cập nhật như một phần của quy trình ước tính Medi-Cal hai năm một lần.​​ 

Thông tin khác/ Khác​​ 

82. Chương trình Medi-Cal Rx có bao gồm các lựa chọn mua thuốc qua đường bưu điện không?​​ 

Có. Bạn có thể đặt mua thuốc qua đường bưu điện trong chương trình Medi-Cal thông qua Medi-Cal Rx. Nếu nhà thuốc là nhà cung cấp dịch vụ dược phẩm đã đăng ký với chương trình Medi-Cal, nhà thuốc có thể cấp phát thuốc trực tiếp tại chỗ hoặc thông qua dịch vụ đặt hàng qua thư. Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã đảm bảo duy trì dịch vụ đặt thuốc qua thư hiệu quả cho chương trình Medi-Cal.​​ 

83. Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có công khai các hợp đồng giảm giá thuốc bổ sung cho chương trình Medi-Cal hay không?​​ 

Không. Cả luật tiểu bang và luật liên bang đều bảo vệ tính bảo mật của hợp đồng hoàn tiền thuốc bổ sung.​​ 

84. Liệu nhà thầu cung cấp thuốc theo toa của chương trình Medi-Cal có bắt buộc phải ký hợp đồng với các nhà thuốc hiện có trong mạng lưới hiện tại không?​​ 

Không. Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) không ký hợp đồng với bất kỳ nhà cung cấp nào. Tất cả các hoạt động ghi danh nhà cung cấp cũng như việc duy trì mạng lưới nhà thuốc Medi-Cal đều do Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đảm nhiệm.​​ 

84. Hiện có bao nhiêu nhà thuốc đang hoạt động, được cấp phép tại California, tham gia chương trình Medi-Cal trả phí theo dịch vụ?​​ 

Theo dữ liệu của Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) vào tháng 1 năm 2023, có 6.547 nhà cung cấp dịch vụ dược phẩm được cấp phép tại California đã đăng ký tham gia chương trình Medi-Cal theo hình thức trả phí cho dịch vụ.​​ 

85. Liệu Medi-Cal có nỗ lực để đăng ký các nhà thuốc thuộc mạng lưới Kế hoạch Chăm sóc Quản lý (MCP) nhưng chưa đăng ký dịch vụ trả phí theo từng dịch vụ của Medi-Cal hay không?​​ 

Kể từ khi Medi-Cal Rx chính thức đi vào hoạt động (AOO) vào ngày 1, 2022 tháng 1, Medi-Cal Rx sử dụng mạng lưới nhà thuốc rộng khắp toàn tiểu bang của Medi-Cal, những nhà thuốc này đã đăng ký là nhà cung cấp của Medi-Cal. Các hiệu thuốc tham gia chương trình Medi-Cal chiếm phần lớn trong tổng số các hiệu thuốc được cấp phép tại California. Các nhà cung cấp dịch vụ y tế thuộc chương trình Medi-Cal hiện đang sử dụng các nhà thuốc này, cũng như một số nhà thuốc khác chưa đăng ký làm nhà cung cấp dịch vụ y tế cho Medi-Cal. Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã phân tích mạng lưới nhà thuốc MCP, xác định những khoảng trống tiềm năng nơi các nhà thuốc đang cung cấp dịch vụ trong chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý nhưng không đăng ký dịch vụ theo phí, và đã gửi thông báo cho các nhà thuốc đó nhắc nhở họ phải đăng ký làm nhà cung cấp dịch vụ dược phẩm Medi-Cal để tiếp tục phục vụ người dân Medi-Cal thông qua Medi-Cal Rx kể từ khi bắt đầu hoạt động đầy đủ.​​ 

86. Các chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý Medi-Cal (MCP) và các tổ chức khác sẽ được yêu cầu tham gia với vai trò như thế nào trong các cuộc họp của Hội đồng đánh giá sử dụng thuốc toàn cầu Medi-Cal (DUR) và các ủy ban dược phẩm khác do Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) điều hành?​​ 

Hiện tại và sau quá trình chuyển đổi, DHCS hy vọng rằng các MCP Medi-Cal và các bên quan tâm khác sẽ tiếp tục tham gia các cuộc họp liên quan đến Ban DUR Toàn cầu Medi-Cal và các ủy ban dược phẩm khác do DHCS điều hành khi cần thiết. Ngoài ra, DHCS liên tục và tích cực đánh giá cách thức thu hút và hợp tác hiệu quả hơn với các MCP Medi-Cal và các tổ chức khác trong các cuộc thảo luận và quyết định liên quan đến chính sách dược phẩm Medi-Cal trong tương lai.​​ 

87. Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có cung cấp dịch vụ đăng ký nhận thông tin cập nhật và tin tức liên quan đến Medi-Cal Rx không?​​ 

Đúng vậy, nó được gọi là Dịch vụ Đăng ký Thuốc theo toa Medi-Cal (MCRxSS). Tất cả các bên quan tâm đều được khuyến khích đăng ký MCRxSS để nhận tin tức và cập nhật liên quan đến Medi-Cal Rx.​​