主页表格、法律和出版物 表格成本报告表格和文件 ​​ 

成本报告表格和文件​​ 

返回财务审查住院部主页​​ 
返回财务审查门诊和行为健康科主页​​ 

卫生保健服务部 (DHCS) 设施成本报告表格可供下载。 成本报告跟踪部门 (CRTS) 接收已归档的成本报告表格。 CRTS 将在表格和文件可用时进行更新。​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

注意——所有表格都可能被修改。 准备新的成本报告时，请从此网站访问表格以确保使用最新版本。 提交过时的表格可能会被 CRTS 拒绝，并需要重新提交更新的表格。​​ 

注意 - 您必须在每份成本报告中提交相应的 DocuSign 认证声明，以免被拒绝。​​ 

住院计划​​ 

长期护理表格和文件​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

个人中级发育障碍康复/护理护理机构 (ICF-DDH/N) 提供者必须每年填写并提交 DHCS 3076 成本报告。 成本报告需要披露某些信息以及设施和 Medi-Cal 计划的财务运营成本。​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

ICF-DDH/N 总部必须每年填写并提交 DHCS 3099 总部费用报告。 成本报告适用于运营或控制两个（2）个或更多 ICF-DDH/N 设施的连锁组织。 成本报告要求披露内政部的某些信息以及内政部成本向各个 ICF-DDH/N 设施的分配情况。​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

门诊计划​​ 

联邦合格健康中心/农村卫生诊所 (FQHC/RHC) 表格和文件​​ 

FQHC/RHC/印度健康服务备忘录 (IHS-MOA) 提供商和 FQHC/RHC 总部必须填写并提交 DHCS 3088 Medi-Cal 工作表电子提交协议。​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

拥有六 (6) 个或更少 FQHC/RHC 诊所的独立 FQHC/RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3089 总部成本报告，用于预付费系统 (PPS) 费率设定（预计或实际）和服务范围变更请求 (CSOSR)。 这些提供商是连锁组织或多诊所组织的一部分，该组织经营至少两个（2）个或更多医疗诊所或一个（1）个 FQHC/RHC 和一个非医疗实体/企业。​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

拥有七 (7) 个或更多 FQHC/RHC 诊所的独立 FQHC/RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3089.1 总部成本报告，以进行 PPS 费率设定（预计或实际）和 CSOSR。 这些提供商是连锁组织或多诊所组织的一部分，该组织经营至少两个（2）个或更多医疗诊所或一个（1）个 FQHC/RHC 和一个非医疗实体/企业。​​  

一月1至2021之前的费率设置​​ 

财政期结束 (FPE) 日期在 1 月1 、 2021之前的 FQHC 和 RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3090 成本报告以确定其 PPS 费率。​​ 

一月1至2021之后的费率设置​​ 

FPE 日期在 1 月1 、 2021之后的 FQHC 和 RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3090（1 月1 、 2021之后的 FPE）费用报告，以确定其 PPS 费率。​​ 

1 月1 、 2021之前变更服务范围请求​​ 

FPE 日期在 1 月1 、 2021之前的 FQHC 和 RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3096 CSOSR 表格，以在满足特定条件的情况下申请 PPS 费率调整。​​ 

1 月1 、 2021之后的服务范围变更请求​​ 

FPE 日期在 1 月1 、 2021之后的 FQHC 和 RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3096（1 月1 、 2021之后的 FPE）CSOSR 表格，以在满足特定条件的情况下申请 PPS 费率调整。​​ 

对帐请求（更新于 10 月31日、 2024 ）​​ 

FQHC 和 RHC 提供商必须每年完成并提交 DHCS 3097 对账请求，以便 DHCS 对管理式医疗计划 (MCP) 和 Medicare 交叉访问进行对账，确保诊所获得的付款金额等于其 PPS 费率。​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

W&I 法规第 14087.325(d) 条 要求 MCP 向签约的 FQHC 和 RHC 提供商偿还的金额不低于如果服务是由非 FQHC 或 RHC 提供商提供，MCP 对相同范围的服务所支付的金额和水平。 虽然 TRI 费率不会直接影响 FQHC 或 RHC 提供商，但 DHCS 承认，在某些情况下，支付给非 FQHC 和 RHC 提供商的 MCP 费率增加可能会导致 MCP 增加支付给 FQHC 和 RHC 提供商的合同费率。 FQHC 和 RHC 提供商必须在对账请求中包括所有 MCP 付款，包括因 TRI 导致的任何增加的付款。​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

印度卫生服务协议备忘录调解​​ 

所有 IHS-MOA、638 家诊所和部落联邦合格健康中心 (TRIBAL-FQHC) 诊所必须每年填写并提交 DHCS 3098 对账请求，以便 DHCS 对管理式医疗计划和 Medicare 交叉访问进行对账，确保诊所获得的付款金额等于联邦全包费率。​​ 

  • DHCS 3098 IHS 对帐请求只能通过新的基于网络的门户ECRS访问。​​  
  • 每个诊所都必须在系统中添加一名管理员。 如果您尚未指定管理员，请发送电子邮件至 CRTS 的Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov ，并提供以下信息：NPI 编号、法定名称（诊所）、服务地址、管理员的名字和姓氏以及电子邮件（请使用公司电子邮件）。​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

差别利率请求​​ 

FQHC 和 RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3100 差异费率申请表来建立或更改管理式医疗计划差异费率，代码 521 T1015 SE（以前的代码 18）。 此表格旨在确定一个临时费率，以补偿医疗服务提供者的 PPS 费率与其 Medi-Cal 管理式医疗计划付款之间的差额。​​ 

医疗保险优势计划代码 529​​ 

FQHC 和 RHC 提供商必须填写并提交 DHCS 3104 申请表来确定或更改 Medicare Advantage 计划费率，代码 529 G0466-G0470（以前的代码 20）。此表格旨在确定临时费率，以补偿提供商的 PPS 费率与其按人头计算的医疗保险优势计划付款之间的差额。​​ 

初始利率设定申请包​​ 

FQHC/RHC 初始费率设定申请包 DHCS 3106 包括：​​  

  • 申请说明（第 1-4 页），​​  
  • 预付款选择表（第 5-6 页），​​  
  • 选举（第 7-8 页），​​  
  • 诊所当前提供的服务摘要（第 9 页），以及​​  
  • 医疗保健从业人员摘要（第 10 页）。​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​