财务审查门诊和行为健康科
财务审查门诊和行为健康部门 (FROBHD) 对Medi-Cal和其他DHCS Program的门诊和行为健康提供者进行财务和合规性审查和审计，包括联邦合格医疗中心、农村卫生诊所、地方教育机构、目标病例管理、地面紧急医疗运输、专业精神健康、药物滥用预防和治疗拨款以及药物Medi-Cal组织交付系统。 这些审核旨在核实支付给服务提供商的款项及其报告的费用是否有效、准确，并符合相关法律、法规和Program宗旨。此外，还会提供经审核的数据，以协助服务提供商制定收费标准。
提供商描述
门诊和行为健康服务提供者通常为不需要住院的患者提供医疗保健服务。FROBHD目前审核以下类型的服务提供商：
- 基于成本的报销诊所 (CBRC)
- 药物 Medi-Cal 组织配送系统 (DMC-ODS)
- 联邦合格医疗中心 (FQHC)/农村卫生诊所 (RHC)
- 地面紧急医疗运输 (GEMT)
- 印第安人健康计划（IHP）
- 地方教育机构 (LEA) Medi-Cal 账单选择计划 (LEA-BOP)
- 精神健康服务法（MHSA）
- 专业心理健康服务 (SMHS)
- 药物滥用预防和治疗专项拨款（SABG）
- 针对性病例管理 (TCM)
基于成本的报销诊所 (CBRC)
该部门将以合理且允许的成本的 100％ 向洛杉矶县拥有或运营的 CBRC 进行补偿。 该部门向诊所支付临时费用，审计报告完成后，FROBHD 将对该费用进行调整。 调整后的临时利率将用于后续财政年度的索赔。
药物 Medi-Cal 组织配送系统 (DMC-ODS)
FROBHD 进行药物Medi-Cal组织交付系统 (DMC-ODS) 成本报告审计，以合理保证所报告的成本是允许的。 本次审查包括风险分析和确定最终成本结算金额，具体方法为：1）在适当情况下接受基于风险分析的临时结算金额；2）审核成本报告，以确保其符合联邦Medicare和Medicaid服务中心（CMS）出版物中规定的合理和允许成本原则。 15-1，《联邦法规汇编》（CFR）第 42 篇第 413.5 节和第 413.20 节，以及California法规汇编》（CCR）第 22 篇第 51341.1 节， 合同和Program函，以及 3) 确认允许成本的最终结算不超过经核实的公共支出 (CPE)。 自 7 月1和2023起， California推进和创新Medi-Cal ( CalAIM ) 支付改革计划将终止基于成本的报销，并将 DMC 报销过渡到按服务付费向县行为健康 (BH) 计划支付，过渡到政府间转移 (IGT) 为Medi-Cal县 BH 计划支付提供资金，并实施当前程序术语 (CPT) 编码过渡，从而减少行政和审计职能。
DMC 成本报告提交电子邮件： AODcostreport@dhcs.ca.gov
药物 Medi-Cal 计划： DMC – 概述
联邦合格医疗中心 (FQHC)/农村卫生诊所 (RHC)
FROBHD 进行费率制定成本报告和服务范围变更请求 (CSOSR) 审计，以确保根据联邦和州法规和法令，基于 FQHC/RHC 涵盖福利的合理和允许的成本，制定预付制 (PPS) 费率。
在每个财政期结束时，FQHC/RHC 提供商都需要提交对账请求表，该表根据 PPS 费率最终确定报销。 审计过程的一部分包括审查报告的第三方付款、将 Medi-Cal 就诊和付款与 Medi-Cal 财政中介付款数据进行核对以及账单审查。
联邦合格医疗中心 (FQHC) 和乡村医疗中心 (RHC) 为服务不足的 Medi-Cal 受益人群提供初级保健服务。FQHC 包括符合联邦政府要求，根据《公共卫生服务法》第 330 条获得拨款，提供初级保健服务的诊所。RHC Program旨在增加农村地区Medicare和Medicaid受益人的初级保健服务。 FQHC/RHC 的报酬按每次就诊的全包价格计算，该价格涵盖了每次就诊的全部费用。初始 PPS 费率因诊所而异，采用以下两种方法之一确定：三个可比诊所或通过费率制定成本报告。DHCS 通过评估三家可比诊所或根据联邦和州法律法规审核成本报告来确定 FQHC/RHC 的初始 PPS 费率。一旦确定了 PPS 费率，它就成为基准费率，并根据联邦政府规定的Medicare经济指数 (MEI) 通货膨胀因素进行年度增长。 如果诊所提供的服务发生重大变化，并且符合California法律的规定，则可以通过 CSOSR 重新确定 PPS 费率。 在这种情况下，可以修改 PPS 费率，以反映原始 PPS 费率中未反映的额外费用和相关服务就诊次数。
向参加Medicare和/或Medi-Cal Managed Care的Medi-Cal受益人提供的联邦合格医疗中心/乡村医疗中心服务，对于符合条件的Medi-Cal就诊，将按差异化费率报销。 差额费率是根据提供商提供的信息计算得出的，它近似于提供商的平均第三方付款与提供商当前的 PPS 费率（称为环绕付款）之间的差额。经裁定的就诊记录会在医疗服务提供者的财政年度结束时进行年度核对，以确保每次就诊的支付金额不多于或少于按次付费 (PPS) 费率。
FQHC/RHC 成本报告、CSOSR 和对帐请求表： FQHC 成本报告表
FQHC/RHC 成本报告提交电子邮件： RateSetting.clinics@dhcs.ca.gov
FQHC/RHC 服务范围变更请求提交电子邮件： ChangeInScope.clinics@dhcs.ca.gov
FQHC/RHC 对帐请求提交电子邮件： ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
FQHC/RHC 审计问题电子邮件： clinics@dhcs.ca.gov
地面紧急医疗运输 (GEMT)
FROBHD 对 GEMT 成本报告进行审计，以合理保证支付给 GEMT 提供商的款项不超过实际成本，并且 GEMT 正在利用合格的本地资金来满足其 CPE 要求。
GEMT 是一项补充报销计划，为向 Medi-Cal 收费服务受益人提供 GEMT 服务的合格政府实体提供额外资金。 补充报销金额基于向 Medi-Cal 受益人提供 Medi-Cal 按服务收费交通的未补偿成本。 GEMT 报销基于对公共服务提供商已产生的 CPE 的 FFP 索赔。 该计划不涉及任何州普通基金支出。 CMS 要求 GEMT 提供商提交年终成本报告对账表。
GEMT 成本报告表： GEMT – 报销Program
GEMT 成本报告提交电子邮件： GEMTSubmissions@dhcs.ca.gov
GEMT 审计问题电子邮件： GEMT@dhcs.ca.gov
印第安人健康计划（IHP）
在每个财政期结束时，印度健康服务提供者都必须提交一份对账请求表，该表根据双重合格受益人（Medicare/Medi-Cal）的联邦全包费率（AIR）最终确定报销。 审计过程的一部分包括审查报告的第三方付款、Medi-Cal 就诊次数和付款与 Medi-Cal 财政中介付款数据和/或管理式医疗计划数据的核对以及账单审查。
IHP 致力于改善加利福尼亚州城市、农村、保留地或牧场社区的美洲印第安人的健康状况。 美国印第安人的卫生服务基于与美国政府签订的条约中确定的特殊历史法律责任。 CMS 允许在《部落印第安人自决和教育援助法》的授权下运营的印第安人医疗保健提供者作为几种诊所提供者类型之一参与 Medi-Cal，包括但不限于印第安人健康服务备忘录 (IHS-MOA) 诊所、FQHC、部落 FQHC 或社区诊所。
IHP 对帐申请表： IHP 和解申请表
IHP 对帐请求提交电子邮件： ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
IHP 审计问题电子邮件： clinics@dhcs.ca.gov
印度健康计划： 印第安人健康计划
地方教育机构 Medi-Cal 账单选择计划 (LEA BOP)
FROBHD 进行财务审计以确定成本和报销比较计划 (CRCS) 或成本报告的最终成本结算。 当最终结算未能在 CRCS（3 月 1 日）到期日后 12 个月内完成时，将完成临时结算。 所有 CRCS 都要求进行初步的最低限度的桌面审计，其中包括对报告的临时报销和各种计划批准费率的核对。 然后分析最低限度审计，以确定审计风险和最终要执行的审计类型的级别（最低限度审计、有限审计或现场审计）。
地方教育机构 (LEA) 为符合 Medi-Cal 资格的儿童在学校环境中进行健康评估和治疗提供联邦政府报销部分（校内服务）。地方教育机构（学区或县教育局、特许学校、社区大学区、 California州立大学和California大学各校区）雇用或与合格的医疗从业人员签订合同，以提供地方教育机构医疗保健相关服务。 LEA Program是由联邦和地方资金根据州计划修正案 (SPA) 设立的 CPE Program 。 地方教育机构承担所提供服务的全部费用，并获得联邦政府最高报销额度。本Program不涉及州一般基金支出。 CMS 要求进行年终成本报告核对和审计，以合理保证支付的款项不超过实际成本，并且 LEA 提供合格的地方资金以满足其 CPE 要求。CRCS 是 LEA 服务提供商用来提交最终费用结算所需数据的报告机制。地方教育机构向地方政府融资部门 (LGFD) 注册，并向 FROBHD 提交成本报告以供审计。
LEA 成本报告表： 费用与报销
LEA 成本报告提交电子邮件： LEA.CRCS.Submission@dhcs.ca.gov
执法机构审计： 地方教育机构——审计
LEA 审计问题电子邮件： LEAAuditQuestions@dhcs.ca.gov
LEA Medi-Cal 账单选项计划 (BOP)： LEA 加州医疗补助计划
精神健康服务法（MHSA）
FROBHD 进行审计以确定是否符合 MHSA 的财政要求，包括：MHSA 资金会计和投资要求、报告的支出与已批准的三年Program和支出计划及更新的比较，以及是否符合不可替代和审慎储备金要求。 2004 年， California通过第 63 号提案颁布了《精神健康服务法案》(MHSA)，旨在扩大California精神健康服务。
MHSA 收入和支出报告 (RER)： 收入和支出报告
MHSA 计划： MHSA
MHSA RER 提交电子邮件： BHTinfo@dhcs.ca.gov
专业心理健康服务 (SMHS)
FROBHD 审计包括风险分析和确定最终成本结算金额，具体方法为：1）在适当情况下接受基于风险分析的临时结算金额；2）审计成本报告，以确保其符合 42 CFR 第 413 部分和 CMS Pub. 中包含的联邦合理和允许成本原则。15-1 以及其他联邦和州法律、法规、合同和Program函件，以及 3) 确认允许的费用的最终结算不超过 CPE。 SMHS 是从更广泛的Medi-Cal Program中分离出来的，根据 CMS 批准的《社会保障法》第 1915(b) 条豁免条款运作。 县级心理Health Plan (MHP) 根据 CPE 获得 FFP 报销，并提交年度成本报告，以获得 SMHS 的成本报销，截止日期为 6 月30 、 2023 。 自 7 月 21 日、32023 日起，CalAIM 支付改革计划将 SMHS 报销过渡到使用 IGT 的报销率方法，从而减少行政和审计职能。
SMHS 成本报告表： DHCS 应用程序门户
SMHS 费用报告提交电子邮件： SMHScostreport@dhcs.ca.gov
SMHS 审计问题电子邮件： SMHAudits@dhcs.ca.gov
SMHS 计划： 新加坡国立大学
药物滥用预防和治疗专项拨款（SABG）
FROBHD 对各县进行药物滥用预防和治疗专项拨款 (SABG) 成本报告审计，以确定分配给 SABG 的成本是否公平、公正且允许。本次审查包括风险分析和确定最终成本结算金额，具体方法为：1）在适当情况下接受基于风险分析的临时结算金额；2）审核成本报告，以确保其符合《联邦法规》第 45 篇第 96 部分（45 CFR）中包含的联邦合理和允许成本原则；美国卫生与公众服务部统一行政要求、成本原则和 45 CFR 第 75 部分。
SABG Program的目标是帮助规划、实施和评估预防和治疗物质使用障碍的活动。 受助者利用 SABG 提供预防、治疗、康复支持和其他服务，以补充Medicaid 、 Medicare和私人保险服务。 根据国会的授权，药物滥用和精神健康服务管理局 (SAMHSA) 通过 SAMHSA 药物滥用治疗绩效合作中心分部与药物滥用预防中心州Program部合作，管理 SABG 的非竞争性公式拨款。 SABG Program涵盖孕妇和有受抚养子女的妇女、静脉注射药物滥用、结核病服务和一级预防服务。
SABG 成本报告表： 南亚桥
SABG 成本报告提交电子邮件： AODcostreport@dhcs.ca.gov
针对性病例管理 (TCM)
FROBHD 进行年度末成本报告核对和 TCM 成本报告审计，以合理保证报销金额不超过实际成本，并满足 CPE 要求。
TCM Program是一项由联邦和地方资金资助的可选Program ，旨在为符合Medi-Cal资格的特定目标人群提供全面的个案管理服务，以帮助他们获得所需的医疗、社会、教育和其他服务。 TCM 服务由地方政府机构（LGA）（县和特许城市）根据与 DHCS 签订的合同提供。TCM Program是一个 CPE Program ，该Program不产生任何一般基金支出。 根据目前的SPA，报销方法是基于每次就诊的成本，中期报销则利用上一年的成本数据。向地方政府财务部 (LGFD) 注册的地方政府机构 (LGA) 必须向 FROBHD 的成本报告跟踪科 (CRTS) 提交年度成本报告。
中医费用报告表： 中医费用报告材料
中医费用报告提交邮箱： dhsaitcm@dhcs.ca.gov
中医项目： 针对性案例管理
资源
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医疗保健欺诈是一种犯罪行为。
- 24小时热线 1-800-822-6222
- 在线网络投诉表格
- 制止 Medi-Cal 欺诈
联系信息
财务审查门诊和行为健康部门（FROBHD）
Department of Health Care Services
1500 Capitol Avenue, MS 2000
邮政信箱 997413
Sacramento ，加州 95899-7413
电话：(916) 440-7550
电子邮件： FROBHD@dhcs.ca.gov