财务回顾住院部
Department of Health Care Services (DHCS)审计和调查财务审查住院部 (FRID) 负责对Medi-Cal和其他DHCS Program的住院提供商进行财务审查和审计。
FRID 的主要审计目标是对Medi-Cal和其他DHCS Program的住院服务提供商进行财务和合规性审查和审计，以核实向Medi-Cal受益人提供服务的提供商支付的款项和报告的成本是否有效、准确，并符合适用的法律、法规和Program意图。 经审计的数据也可用于协助供应商制定费率。接受审计的医疗机构类型包括急症医院和长期护理机构。
提供商描述
接受审计的医疗保健提供者包括急症护理住院医院和长期护理机构。
General Acute Care Hospital (GACH)
Distinct Part Nursing Facility (DPNF)
Distinct Part Pediatric Subacute (DP/PSA)
Distinct Part Subacute Adult (DPSA)
Freestanding Skilled Nursing Facility (FSNF-B)
Freestanding Pediatric Subacute (FS/PSA)
Freestanding Subacute Adult (FSSA)
Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types
Intermediate Care Developmentally Disabled (ICF-DD)
Intermediate Care Developmentally Disabled Habilitative (ICF-DD/H)
Intermediate Care Developmentally Disabled Nursing (ICF-DD/N)
综合急症护理医院 (GACH)
GACH 是获得许可的医疗机构，可提供 24 小时住院服务，用于诊断、急性护理和治疗患者。为 Medi-Cal 受益人提供服务的 GACH 可获得医疗必需且符合 Medi-Cal 政策的服务的报销，报销方式有两种，具体取决于所有权状态：私立医院和非指定公立医院 (NDPH) 与指定公立医院 (DPH)。私立医院和国家公共卫生机构通过所有患者精细诊断相关组 (APR-DRG) 方法获得报销。APR-DRG 使用计算机算法分配一个单一的诊断相关组，该算法考虑患者的诊断、年龄、执行的主要手术和出院状态。每个DRG都有一个相对权重，反映了治疗具有该代码的患者所需的典型医院资源。这种支付方式旨在鼓励人们获得医疗服务，奖励效率，提高支付透明度，并对提供类似服务的医院进行支付。对于一些费用昂贵的住院治疗，会额外收取一项费用，称为“异常值”，该费用是根据医院提交的 Medi-Cal 成本收费比率和相关费用来定价的。医院的具体成本收费比率每年根据提交的成本报告进行更新，并根据收到的异常值付款总额接受审计。安全网融资部门 (SNFD) 决定哪些 GACH 由 FRID 进行审计，以评估其成本收费比率和异常值支付结算情况。
DPH 是由县、市或California大学运营的 GACH。 公共卫生部门通过经认证的公共支出 (CPE) Program按日津贴获得成本补偿，因此其支付仅代表联邦资金。 公共卫生部 (DPH) 会收到联邦政府的补充资金，并提供其应占的地方资金来支付Program费用。 FRID每年审核DPH的成本报告。每个 DPH 都有 1115 豁免的 STC 部分的第 14 段（P14 工作簿）和最终结算表。FRID 审计员代表 SNFD 执行 P14 和最终结算汇总，方法是将成本报告数据纳入工作簿并核对提供商文件。
独特部分护理设施（DPNF）
DPNF 是经过授权的专业护理机构级别护理，是 GACH 内的一个独立部分。 FRID 对 DPNF 医院报告的费用进行费率制定审计。 服务费率制定部 (FFSRDD) 确定哪些 DPNF 接受 FRID 的审计，以便制定未来的 DPNF 费率。 DPNF 的报销金额按设施特定费率或中位数费率中的较低者计算。 可以进行账单审查以确定应退还给 Medi-Cal 的计划多付款。
不同部位小儿亚急性（DP/PSA）
DP/PSA 是通过与部门签订的提供商参与协议在 DPNF 内签订的合同级别的护理。 DP/PSA 为 21 岁以下使用医疗技术弥补重要身体功能丧失的人士提供服务。 FFSRDD 确定哪些 DP/PSA 受到 FRID 的审计，以便设定未来的 DP/PSA 费率。 DP/PSA 的报销金额按设施特定费率或中位数费率中的较低者计算。 可以进行账单审查以确定应退还给 Medi-Cal 的计划多付款。
不同部位亚急性成人（DPSA）
DPSA 是通过与部门签订的提供商参与协议在 DPNF 内签订的合同级别的护理。 DPSA 专为不需要 GACH 护理但需要比 DPNF 患者更密集的专业护理的患者而设计。 FFSRDD 确定哪些 DPSA 受到 FRID 的审计，以便确定未来的 DPSA 费率。 DPSA 的报销金额按设施特定费率或中位数费率中的较低者计算。 可以进行账单审查以确定应退还给 Medi-Cal 的计划多付款。
独立专业护理机构 (FSNF-B)
SNF 是向需要长期护理的患者提供专业护理和支持性护理的医疗保健机构。 FSNF-B 提供 24 小时住院护理，包括医疗、护理、饮食、药品服务和活动计划。 FFSRDD 确定哪些 FSNF-B 受到 FRID 的审计，以便设定未来的 SNF 利率。 可以进行账单审查以确定应退还给 Medi-Cal 的计划多付款。
独立式小儿亚急性 (FS/PSA)
FS/PSA 是通过与部门签订的提供商参与协议在独立的 B 级专业护理机构内签订的合同级护理。 这些设施为 21 岁以下使用医疗技术弥补重要身体功能丧失的人士提供服务。 FFSRDD 确定哪些 FS/PSA 受到 FRID 的审计，以便设定未来的 FS/PSA 利率。 可以进行账单审查以确定应退还给 Medi-Cal 的计划多付款。
独立亚急性成人 (FSSA)
FSSA 是通过与部门签订的提供商参与协议在独立的 B 级专业护理机构内签订的合同级护理。 FSSA 专为不需要 GACH 护理但需要比 B 级专业护理机构患者提供的更密集的专业护理的患者而设计。 FFSRDD 确定哪些 FSSA 受到 FRID 的审核，以便设定未来的 FSSA 费率。 可以进行账单审查以确定应退还给 Medi-Cal 的计划多付款。
Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types
家庭办公室是通过所有权、租赁或任何其他设备来控制两个或多个医疗保健设施的组织。 该组织可能包括其他商业实体和/或从事与患者护理无直接关系的活动的组织。 总部也称为连锁经营，各个子公司都是连锁的成员。 控制组织的办公室通常会产生费用并向单个医疗机构或代表单个医疗机构提供服务。
中级护理机构 (ICF)
ICF 是提供 24 小时住院护理的医疗保健机构，其中包括为智障人士提供中级护理服务所需的所有设备、药品、服务和用品：
- ICF/DD 设施位于机构环境中，按 1 至 59 张或 60 多张床位进行分组。
- ICF/DD-H 设施按床位大小分组，为 4 至 6 张床位或 7 至 15 张床位。
- ICF/DD-N 设施按床位大小分组，为 4 至 6 张床位或 7 至 15 张床位。
Effective August 1, 2021, in accordance with Assembly Bill 133 (Chapter 143, Statutes of 2021) and Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14105.194, the reimbursement rates for ICF/DD-H and ICF/DD-N facilities will be established at the 65th percentile of the group’s projected costs, including the projected cost of complying with new state or federal mandates and the quality assurance fee. The State Plan requires a minimum of 15 percent of cost reports to be field audited each year. Facilities will be selected for audit on a random sample basis.
费率制定审计的目的是确认报告的成本是合理的、允许的、并包含在费率中。 审计的目的还在于审查客户普查，以确认总天数没有被低估，因为它是费率设定计算的分母，会对费率产生重大影响。 可以进行账单审查以确定应退还给 Medi-Cal 的计划多付款。
中级护理发育障碍 (ICF-DD)
ICF-DD 是指为发育障碍客户提供护理和支持服务的医疗机构，这些客户的主要需求是发育服务，并且经常但间歇性地需要熟练的护理服务。
中级护理发育障碍康复 (ICF-DD/H)
ICF/DDH 机构的主要目的是在床位不超过 15 张的机构中，为患有发育障碍的居民提供 24 小时个人护理、发展、培训、康复和支持性健康服务。发育障碍是指在 18 岁之前发生的残疾，并且是《工人和工业法典》第 4512 条所定义的永久性和实质性障碍。ICF/DDH 机构在限制最少的社区环境中为发育障碍受益人提供这些服务。
中级护理发育障碍护理 (ICF-DD/N)
ICF/DDN 设施的主要目的是在拥有 4-15 张床位的设施中为医学上脆弱的发育障碍受益人或表现出严重发育迟缓（如不治疗可能导致发育障碍）的受益人提供 24 小时护理监督、个人护理、培训和康复服务。 此类受益人必须经过医生证明，证明不需要持续的专业护理。 ICF/DDN 设施为身体虚弱的发育障碍者提供服务。
资源
- 成本报告表格和文件
- Health Care Access and Information – HCAI – Submit Data (HCAI, formally known as OSHPD)
- CMS-2552-10 医院和医院医疗保健综合体成本报告
- 财务审查门诊和行为健康部门主页
举报 Medi-Cal 欺诈
医疗保健欺诈是一种犯罪行为。
- 24小时热线 （800）822-6222
- 在线网络投诉表格
- 制止 Medi-Cal 欺诈
计划有用的链接
联系信息
住院部财务审查 (FRID)
Department of Health Care Services
1500 国会大道，密西西比州 2000
邮政信箱 997413
萨克拉门托，加利福尼亚州 95899-7413
电话:(916)440-7550
Email: FRID@dhcs.ca.gov