以下常见问题 (FAQ) 文件为 Medi-Cal 受益人、提供者、计划合作伙伴和其他相关方提供了有关 Medi-Cal 药房福利（统称为“Medi-Cal Rx”）转变的额外指导和说明。随着卫生保健服务部 (DHCS) 收到更多问题，本文档将按照标题页上的版本号和日期进行更新。
1. 为什么卫生保健服务部 (DHCS) 要将 Medi-Cal 药房福利从 Medi-Cal 管理式医疗服务体系转变为按服务收费服务体系？
根据州长加文·纽森 (Gavin Newsom) 于 2019 年 1 月 7 日发布的第 N-01-19 号行政命令，DHCS 将 Medi-Cal 药房服务从 Medi-Cal 管理式医疗服务提供系统转变为 Medi-Cal 按服务收费提供系统，目的是节省州政府药品采购成本，为所有 Medi-Cal 会员在州范围内标准化药房福利，并通过允许会员从更广泛的按服务收费药房网络接受药房服务来增加整体可及性。 此外，此次标准化对于 DHCS 提出的加州进步与创新医疗补助 (CalAIM) 计划的成功至关重要。 有关 CalAIM 的更多信息，请访问DHCS 网站。
2.什么是 Medi-Cal Rx？
Medi-Cal Rx 是美国卫生保健服务部 (DHCS) 对集体药房福利和服务起的名称，这些福利和服务自全面运营 (AOO) 起由 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 通过按服务收费交付系统进行管理。
3. 完整的 Medi-Cal Rx 运营假设 (AOO) 代表什么？
Medi-Cal Rx AOO 代表 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 承担支持 Medi-Cal Rx 所需的所有剩余管理服务运营责任的日期，包括但不限于索赔管理、事先授权 (PA) 和利用管理 (UM)、提供商和会员支持服务以及其他辅助和报告服务。 Medi-Cal Rx 完整 AOO（如问题 #23-25中所述）于 1 月1日、 2022日进行。 欲了解更多详细信息，请参阅问题 28-30 。
4. 将 Medi-Cal 药房福利从管理式医疗转变为按服务收费有哪些优势？
将药房服务从 Medi-Cal 管理式医疗转变为按服务收费将带来以下好处：
在统一的配送系统下，实现全州范围内 Medi-Cal 药房福利的标准化。
通过涵盖该州绝大多数药房的药房网络改善药房服务的获取，并且通常比单个 Medi-Cal 管理医疗计划 (MCP) 药房网络更具覆盖范围。
根据需要，将全州范围的使用管理 (UM) 协议应用于所有门诊药物。
作为拥有超过 1500 万会员的最大医疗补助计划，增强加州与药品制造商协商州补充药品回扣的能力。
5. DHCS 是否需要寻求联邦政府的批准才能实施 Medi-Cal Rx？
是的。DHCS 已向联邦医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 申请批准，通过CalAIM 第 1915(b) 条豁免申请将药房福利从管理式医疗服务体系转变为按服务收费。 豁免申请反映了药房在药房索赔中收取的药房福利的豁免，包括承保的门诊药品和医生管理的药品，如Medi-Cal Rx 全计划函( APL20-020 ) 中所述，自 1 月1 、 2022起生效。
6. 哪些 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 会受到 Medi-Cal Rx 的影响，哪些不会？
所有 Medi-Cal MCP（包括艾滋病医疗基金会）都受到影响。 Medi-Cal Rx 不适用于老年人全包护理计划 (PACE)、老年护理行动网络 (SCAN) 或重大风险医疗保险计划 (MRMIP)。
7. Medi-Cal Rx 是否适用于加州儿童服务中心 (CCS) 和遗传残疾人计划 (GHPP)？ 如果是，那么 Medi-Cal Rx 会改变 CCS 吗？它打算如何解决 CCS 特有的问题？
Medi-Cal Rx 适用于 CCS 和 GHPP。 自 Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO) 以来，所有事先授权 (PA) 请求（正式名称分别为服务授权请求或治疗授权请求） - 无论是针对独立县还是从属县，以及仅限 CCS、仅限 GHPP 和 CCS/GHPP Medi-Cal 成员 - 均通过 Medi-Cal Rx 处理药房索赔中开具的药房福利。
正如下面问题 24所述，DHCS 负责所有药物覆盖和政策责任，并制定与 PA 裁决相关的所有标准。 此外，认识到 CCS/GHPP 人群的特殊医疗保健需求，DHCS 继续与 CCS 咨询小组及该领域的其他主要利益相关者密切合作。
8. Medi-Cal Rx 中哪些部分不会改变？
Medi-Cal Rx 不会改变以下内容：
现有 Medi-Cal 药房福利的范围。\
在住院或长期护理 (LTC) 环境中（包括专业护理机构 [SNF] 和其他中级护理机构 [ICF]），将药房服务作为捆绑/全包计费结构的一部分提供，无论采用何种交付系统。
现有的 Medi-Cal 管理式医疗药房豁免（例如，血液因子、HIV/AIDS 药物、抗精神病药物或用于治疗物质使用障碍的药物）。
任何以医疗和/或机构索赔而非药房索赔形式计费的药房服务。
州公平听证会 (SFH) 流程，如适用加利福尼亚州法律所定义。
9. Medi-Cal Rx 如何影响住院或长期护理 (LTC) 环境中提供的药品的付款？
如问题 8 所述，如果某种药物是作为 LTC/专业护理机构 (SNF) 提供的服务捆绑费率的一部分提供的，那么它仍将由 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 负责。 否则，如果处方药不属于 LTC/SNF 提供的服务捆绑费率的一部分，而是按服务收费，则这些药品的财务责任由其计费的索赔类型决定。 如果药品由药房分发并在药房索赔单上开具账单，那么这些药品将由 Medi-Cal Rx 扣除并支付。 如果药品由 LTC/SNF 提供并根据医疗/机构索赔开具账单，则 MCP 负责，如果会员是按服务收费的，则由加州医疗补助管理信息系统 (CA-MMIS) 财政中介负责。
10. 由于 Medi-Cal Rx，哪些药房福利将从 Medi-Cal 管理式医疗中“剔除”？
Medi-Cal Rx 已接替 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 的职责，负责在药房根据药房索赔开具账单时管理以下事项：
- 承保门诊药品，包括某些医生开具的药品 (PAD)
- 特定医疗用品
- 肠内营养产品
服务中包含的未计入 MCP 人头费的药品（例如血液因子、HIV/AIDS 药物、抗精神病药物或用于治疗物质使用障碍的药物）无论索赔类型如何（即药房或医疗索赔）均不计入人头费（排除在外）。 这些类别药物的医疗索赔应继续作为按服务收费索赔提交给 Medi-Cal 财政中介机构 (FI)。 需要提醒医疗服务提供者的是，未列在药房合同药品清单 (CDL) 中且由
非药房医疗保健专业人员管理的药品通常应由管理提供者作为医疗索赔收取，而不是由药房收取。
非按人头收费药品豁免类别名单中新增的药品通常需要至少 60 天的时间才能成功开具账单。 要求提供商保留他们的索赔，直到系统准备好接受它们为止。
欲了解更多信息，请参阅 DHCS 网站上的 DHCS Medi-Cal Scope 文件。本文档提供了与 DHCS 实施 Medi-Cal 管理式医疗以按服务收费药房分拆相关的更多背景信息。它还提供了 Medi-Cal 药房福利的清单，其特点是不受豁免（即，根据医疗和机构索赔收费的药房福利）或受豁免（即，根据药房索赔收费的所有药房福利）。
11. Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO) 后，DHCS 将如何处理糖尿病用品（包括试纸、采血针、血糖仪、控制溶液和采血针）的承保？
糖尿病试纸（用于检测尿液、血糖和酮体）和采血针的福利政策在 Medi-Cal Rx 下没有改变，并且受 Medi-Cal 提供商手册的医疗用品部分当前公布的合同产品清单和标准的约束。
此信息可在Medi-Cal Rx 提供商手册和Medi-Cal Rx 门户网站上找到。
自 1 年 1 月 、 2022 1 月 21 日生效，特定血糖仪、质控液和采血装置均属于通过 Medi-Cal Rx 获得的药房计费医疗供应福利，并且仅限于新创建的涵盖的自我监测血糖系统（血糖仪）、质控液和采血装置清单（可在 Medi-Cal Rx 门户网站上获取）中的产品，以便作为药房福利考虑纳入 Medi-Cal R 承保范围。此类别中未包含在该列表中的适用产品将被视为不符合 Medi-Cal Rx 作为药房福利的承保资格。
未列入承保自我监测血糖系统（血糖仪）、对照溶液和采血设备清单的非合同产品，可以通过 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 或按服务收费的财政中介 (FI) 作为医疗索赔中 HCPCS 计费的耐用医疗设备 (DME) 福利进行报销。 数量限制保持不变。
12. DHCS 目前如何处理一次性外部便携式胰岛素输送系统（Omnipod 和 V-Go）的覆盖范围？自 Medi-Cal Rx 全面投入运营（AOO）以来，这种情况是否发生了变化？
一次性胰岛素注射装置 (DIDD) 是通过 Medi-Cal Rx 获得的药房计费医疗供应福利，自1 年2022 月起生效，并且仅限于 Medi-Cal Rx 门户网站 上的 承保一次性胰岛素注射装置清单 中的产品。这些产品在Medi‑Cal Rx 范围文件中被标识为“部分”豁免；因此，药房索赔中开具的所有 DIDD 索赔都必须提交给 Medi-Cal Rx，而 HCPCS 开具的医疗索赔必须提交给 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 或按服务收费的财政中介机构 (FI)。 在过渡到 Medi-Cal Rx 之后，针对此列表中未找到的产品提交的 NDC 账单索赔将被拒绝。
DIDD 需要事先授权 (PA) 才能报销，并且适用特定的承保标准。 DIDD 包含在过渡政策中。 对于先前作为CMS-1500表格上计费的医疗福利支付的索赔，提供商在提交所请求产品的药房索赔时，应包括先前随医疗福利索赔一起提交的有效 PA 和继续治疗的书面说明，以确保满足承保要求。
13. 在 Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO) 后，DHCS 如何处理连续血糖监测仪 (CGM)、其他耐用医疗设备 (DME)、DME 用品和一次性医疗用品的覆盖范围？
自1 1 月、 2022 1 月起，治疗性 CGM 系统已成为通过 Medi-Cal Rx 支付药房账单的医疗供应福利。这些产品在Medi-Cal Rx 范围文件中被标识为“部分”豁免。因此，必须向 Medi-Cal Rx 提交 CGM 药房索赔。CGM 系统包含在Medi-Cal Rx 过渡政策中。对于之前以CMS-1500表格计费的医疗福利支付的索赔，应在申请的产品中附上最近支付的医疗索赔证明文件以及继续治疗的书面理由，以确保满足承保要求。
覆盖范围仅限于
涵盖的治疗性持续血糖监测 (CGM) 系统列表 并要求事先授权（PA）才能报销。 特定覆盖标准继续适用。 请参阅
涵盖的治疗性持续血糖监测 (CGM) 系统列表
和
Medi-Cal Rx 提供商手册
在 Medi-Cal Rx 门户网站 了解具体信息。
对于按服务收费 (FFS) 的 Medi-Cal 受益人，从 10 月1日、 2022开始，之前通过 HCPCS 代码在 CMS 1500 表格上作为医疗福利支付的索赔必须作为药房索赔提交给 Medi-Cal Rx。 这些 HCPCS 代码将拒绝 12 月1 、 2022之后提交的服务日期的医疗索赔。
注意：一些 CGM 设备对应的胰岛素泵将继续作为 DME 收费，作为医疗福利通过 HCPCS 代码在 CMS 1500 表格上计费。 请参阅 Medi -Cal 提供商网站上的 Medi- Cal 药房提供商手册的 DME 部分，了解有关 DME 胰岛素泵和配件的承保范围和账单信息。
Medi-Cal 管理式医疗会员应联系其个人 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP)，因为 MCP 可以确定其自己的 CGM 覆盖政策、标准和报销。 CGM 是一种部分豁免的医疗用品；因此，MCP 可以决定是否继续自行提供福利或通过 Medi-Cal Rx 提供福利。 管理式医疗 CGM 覆盖政策可在各个 MCP 的网站上查阅，以供提供商和会员澄清。
14. 在 Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO) 后，DHCS 将如何处理当前或以前按 HCPCS 代码和 CMS-1500 表格作为医疗索赔开具账单的其他医疗用品福利？
除非Medi-Cal Rx 范围文件另有说明，否则所有其他耐用医疗设备 (DME) 和 DME 用品将继续保持不变，并可通过按服务收费的财政中介 (FI) 作为 HCPCS 计费的 DME 福利在医疗索赔中报销。
带针无菌注射器（非胰岛素）是一种一次性医疗用品，目前通过 CMS-1500 表格上的 HCPCS 代码进行计费，将从1年2022月起通过 Medi-Cal Rx 成为药房计费的医疗用品福利，仅限于新创建的带针无菌注射器（非胰岛素）承保清单中的产品，该清单可在Medi-Cal Rx 门户网站上找到。 转换到 Medi-Cal Rx 后提交的针对此列表中未找到的产品的 NDC 账单索赔将被拒绝。 这些产品在 Medi‑Cal Rx 范围文件中被标识为“部分”；因此，药房账单中的索赔必须提交给 Medi-Cal Rx，而 HCPCS 账单医疗索赔中的索赔必须提交给 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 或按服务收费的财政中介机构。 限制保持不变：每 30 天无需事先授权即可使用 200 支注射器。
酒精准备垫是一种一次性医疗用品，是通过 Medi-Cal Rx 向药房收费的医疗用品福利。 这些产品在 Medi-Cal Rx 范围文件中被标识为“部分”；因此，药房账单中的索赔必须提交给 Medi-Cal Rx，而 HCPCS 账单医疗索赔中的索赔必须提交给 Medi-Cal MCP 或按服务收费的 FI。 酒精棉签不包含在此类别中，并且不属于 Medi-Cal Rx 福利。 酒精棉签将继续作为 HCPCS 计费的医疗用品福利通过
按服务收费 FI 进行报销。
15. Medi-Cal Rx 是否包括医疗和/或机构索赔中开具的药房福利？
不是，自 Medi-Cal Rx 全面运营 (AOO) 以来，由药房或任何其他提供商根据医疗或机构索赔开具账单的 Medi-Cal 药房服务，将继续通过 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 或加州医疗补助管理信息系统 (CA-MMIS) 财政中介机构向 Medi-Cal MCP 成员或按服务收费成员开具账单，就像在 Medi-Cal Rx 全面 AOO 之前一样。 但是，从管理式医疗服务体系中“剔除”的药物（例如血液因子、HIV/AIDS 药物、抗精神病药物或用于治疗物质使用障碍的药物）将由 CA-MMIS 为按服务收费和 MCP 会员收费。
16. COVID-19 疫苗是否从管理式医疗计划 (MCP) 中“分离”出来？
与 Medicare 通过 Medicare Advantage 计划采取的方法一致，卫生保健服务部 (DHCS) 从 Medi-Cal MCP 中分离出 COVID-19 疫苗，并根据按服务收费交付系统向提供者报销医疗和药房索赔。 这种方法简化了项目管理，消除了
网络外提供商报销的挑战，并保持了无论采用何种交付系统，提供商的疫苗管理费率保持一致。
17. Medi-Cal 将如何向医疗服务提供者报销 COVID-19 疫苗接种费用？
Medi-Cal 根据所需剂量的数量，按照允许的 Medicare 费率报销所有索赔（医疗、门诊和药房）相关的 COVID-19 疫苗管理费。由于联邦政府支付初始疫苗费用，因此 Medi-Cal 提供商不会报销 COVID-19 疫苗本身的费用。不过，一旦 COVID-19 疫苗于 2023 年秋季实现商业化，疫苗费用将得到报销。有关 COVID-19 疫苗的更多信息，请访问https://covid19.ca.gov/和卫生保健服务部 (DHCS) COVID-19 响应网页。
18. 在哪里可以找到有关 COVID-19 疫苗的 DHCS 指导和承保/报销政策？
请参阅
COVID-19 疫苗、非处方抗原检测试剂盒和治疗药物：承保范围和报销 部分
Medi-Cal Rx 提供商手册 了解 DHCS 关于 COVID-19 疫苗的政策和报销指导。
有关 COVID-19 的更多信息，请访问https://covid19.ca.gov/和 DHCS 的 COVID-19 响应网页。
19. 非处方 COVID-19 自我管理抗原检测是否从管理式医疗计划 (MCP) 中“分离”出来？
根据当前疾病控制与预防中心 (CDC) 的建议，卫生保健服务部 (DHCS) 将通过 Medi-Cal Rx 将 COVID-19 OTC 自行管理抗原检测作为药房收费福利纳入承保范围，该政策自 2022 年 2 月 1 日起生效。 适用数量限制和特定产品覆盖标准。 如需更多信息，请通过 Medi-Cal Rx 门户网站访问 Medi-Cal Rx 提供商门户 ，并参阅《 覆盖紧急使用授权 (EUA) COVID-19 抗原检测》 表格和信息 页面上的列表，或参阅 Medi-Cal Rx 提供商手册 中的 非处方 (OTC) COVID-19 抗原检测试剂盒 部分。
20. 卫生保健服务部如何管理 Medi-Cal Rx？
DHCS 于 2019 年 8 月 22 日发布了提案请求 (RFP) #19-96125，以采购行政服务承包商来管理 Medi-Cal 收费药房服务，当时服务对象超过 1350 万 Medi-Cal 会员。 2019 年 12 月 13 日，DHCS 授予 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 一份合同，以根据 DHCS 的指示提供一套全面的管理服务，包括但不限于索赔管理、事先授权 (PA) 和利用管理 (UM)、药房药品回扣管理、提供商和会员支持服务，以及其他辅助和报告服务，以支持 Medi-Cal 药房福利的管理。
21. Medi-Cal Rx 采购时间表是什么？
Medi-Cal Rx 采购相关工作的时间表如下：
- 2019 年 7 月 22 日：Medi-Cal Rx 提案请求 (RFP) 草案 #19-96125 发布，进行为期两周的公众意见征询期。
- 2019 年 8 月 22 日：最终 Medi-Cal Rx RFP #19-96125 发布。
- 2019 年 8 月 29 日：最终 Medi-Cal Rx RFP #19-96125 问题提交给卫生保健服务部 (DHCS)。
- 2019 年 9 月 17 日：发布了与最终 Medi-Cal Rx RFP #19-96125 和附录相关问题的答案。
- 2019 年 10 月 1 日：所有 Medi-Cal Rx RFP #19-96125 提案均需提交。
- 2019 年 11 月 7 日：授予意向通知发布至 DHCS 网站。
- 2019 年 12 月 13 日：DHCS 将合同授予 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)。
- 2019 年 12 月 20 日：合同生效日期。
- 2022 年 1 月 1 日：Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO)。
22. 通过采购流程选定的 Medi-Cal Rx 承包商是谁？
被选定管理 Medi-Cal 收费药房服务的 Medi-Cal Rx 承包商是 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)。
23. 在 Medi-Cal Rx 全面投入运营（AOO）后，Medi-Cal 管理式医疗计划（MCP）将保留哪些角色和职责？
Medi-Cal MCP 将负责包括但不限于以下活动：
- 监督和维护已登记的 Medi-Cal 会员护理协调和相关活动所需的所有活动，与合同义务一致。
- 对药房依从性的所有临床方面提供监督和管理，包括提供疾病和药物管理。
- 处理和支付医疗和机构索赔所需的所有药房服务费用。
- 参加与 Medi-Cal 全球药物使用审查 (DUR) 委员会和其他由卫生保健服务部 (DHCS) 主导的药房委员会会议相关的会议。
- 持续参与索赔后裁决 DUR 活动，例如回顾性 DUR（RetroDUR）（护理协调所必需）、教育计划以及提交 DUR 年度报告。
24. 在 Medi-Cal Rx 全面运营后，DHCS 将继续承担哪些角色和职责？
DHCS 将负责包括但不限于以下活动：
- 制定、实施和维护所有 Medi-Cal 药房政策，包括但不限于：
- 药物覆盖
- 州补充药品回扣
- 事先授权 (PA)/利用管理 (UM)
- 就国家补充药品回扣进行谈判和签订合同。
- 审查并发布关于所有 PA 拒绝 Medi-Cal Rx 福利的最终决定，包括加州儿童服务 (CCS) 计划/遗传残疾人士计划 (GHPP) 的福利。
- 监督并协助州公平听证会 (SFH) 流程。
- 建立 Medi-Cal Rx 药房报销方法，符合适用的州和联邦要求。
- 建立和维护 Medi-Cal 药房提供商网络。
- 与 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 合作，监督 Medi-Cal 全球药物使用审查 (DUR) 委员会和其他部门驱动的药房委员会。
- 合同管理和 MMA 的监督/监控。
25. 在 Medi-Cal Rx 全面承担运营后，Medi-Cal Rx 承包商将承担哪些角色和责任？
Magellan Medicaid Administration, LLC（MMA）将负责包括但不限于以下活动：
- 提供每天 24 小时、每周 7 天、每年 365 天提供服务的 Medi-Cal Rx 客户服务中心 (CSC)（除经批准的节假日外，或除非卫生保健服务部 (DHCS) 另有指示），以支持所有提供商和会员呼叫，并提供外展、培训和通知材料。
- 提供直接的 Medi-Cal 管理医疗计划 (MCP) 联络，以协助护理协调和临床问题。
- 通过安全门户为所有 Medi-Cal 提供商（开处方者和药房）和 MCP、精神健康计划和物质使用障碍计划提供对 MMA 电子环境的实时访问。
- 为药房索赔中计费的所有药房服务提供索赔管理、处理和支付功能。
- 监督福利（COB）与其他健康保险（包括医疗保险）的协调。
- 提供利用管理 (UM) 功能，包括确保药房事先授权 (PA) 裁决在 24 小时内完成，其中包括加州儿童服务 (CCS) 计划/遗传残疾人计划 (GHPP)。
注意：所有药房 PA 拒绝均需经过 DHCS 审核后才能做出最终决定。 - 提供前瞻性和回顾性药物使用审查 (DUR) 服务。
- 向 Medi-Cal MCP 提供数据反馈（至少每天一次），以支持其会员护理协调、执行药房依从性的临床方面以及疾病和药物管理的职责。
- 提供符合联邦和州法律并遵守 DHCS 政策和指示的药品回扣管理服务。
从1年2021月到 Medi-Cal Rx 于2022年 1 月1日全面投入运营 (AOO) 期间，DHCS 与 MMA 合作提供了各种 Medi-Cal Rx 过渡支持和服务 (TSS)，如下面问题 #30 和 #31中更详细地概述。
26. 卫生保健服务部如何确保 Medi-Cal Rx 承包商不会将患者数据（包括处方信息）用于 Medi-Cal Rx 管理服务以外的任何目的？
Medi-Cal Rx 提案请求 (RFP) #19-96125 中清楚详细地列出了适当使用 Medi-Cal 会员信息的条件，该要求成为最终执行的合同语言的一部分。 此外，Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 必须遵守所有现有的州和联邦要求以及 DHCS 与敏感数据和隐私相关的政策。
27. 在哪里可以找到有关 Medi-Cal Rx 提案请求#19-96125 的更多信息？
有关 Medi-Cal Rx 提案请求#19-96125 的更多信息，请访问FI$Cal/Cal eProcure 网站。 最终提案截止日期为 10 月1日2019下午 4 点（太平洋夏令时）。 采购流程现已结束。
28. Medi-Cal Rx 何时全面投入运营（AOO）？
Medi-Cal Rx 完整 AOO（如问题 #23-25中所述）包括索赔管理和事先授权裁决功能，将于 1 月1和2022进行。
29. 为何 Medi-Cal Rx 全面投入运营的计划上线日期（ 1年2021月）被推迟了？
由于需要审查该项目的合同供应商 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 提交的新的冲突避免协议，卫生保健服务部 (DHCS) 推迟了 Medi-Cal Rx 计划的 2021 年 4 月 1 日上线日期。
2021年1月，Centene Corporation宣布计划收购Magellan。 Centene 通过子公司运营管理式医疗计划 (MCP) 和参与 Medi-Cal 的药房。 这笔交易是出乎意料的，需要更多时间来探索可接受的冲突避免协议，以确保公司实体之间存在可接受的防火墙，以保护所有 Medi-Cal 成员的药房索赔数据，并保护其他专有信息。
Medi-Cal Rx 对加利福尼亚州来说仍然至关重要，因为它是在单一交付系统下标准化全州 Medi-Cal 药房福利的工具。 Medi-Cal Rx 将全州范围的使用管理 (UM) 协议应用于所有门诊药物，为所有 Medi-Cal 会员和提供者提供标准化的体验。 Medi-Cal Rx 还增强了加州与药品制造商协商州补充药品回扣的能力，有助于降低药品成本。
30.Medi-Cal Rx 是否采用“分阶段”方式过渡服务？
否， Medi-Cal Rx 的全面实施于 2022 年 1 月 1 日进行。但是，在 2021 年 1 月 1 日至 Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO) 期间，卫生保健服务部 (DHCS) 与 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 合作，提供了各种 Medi-Cal Rx 过渡支持和服务 (TSS)，包括但不限于：
- 允许 Medi-Cal 提供商、管理式医疗计划 (MCP) 和其他相关方注册 Medi-Cal Rx 安全门户并参加全面培训，以确保更全面地了解项目并支持提供商和 MCP 的运营准备。
- 站起来并动员 Medi-Cal Rx 客户服务中心 (CSC)，让 CSC 的专家处理和回答来自 Medi-Cal 会员、提供商、MCP 和其他相关方的问题，从而有可能在 Medi-Cal Rx 全面实施后避免出现混乱和其他潜在挑战。 尽管 CSC 专家在 AOO 之前没有提供全套服务，但他们在
Medi-Cal Rx 完整 AOO 之后提供了全套服务。 他们能够提供重要的 TSS，包括主动联系供应商，以及与 Medi-Cal Rx 工具和功能相关的有针对性的援助和关键信息。 - 为 MCP 提供了额外的时间与专门的 Medi-Cal Rx 临床联络员进行互动并建立融洽关系，这些联络员帮助 MMA 建立准确、全面的 MCP 档案，以确保继续满足每个 MCP 服务人群的个性化需求。
- 允许 DHCS 和 MMA 在 Medi-Cal Rx 全面 AOO 之前推出额外的 Medi-Cal Rx 网站和安全门户功能和工具，包括但不限于Medi-Cal Rx 药房定位器工具、
Medi-Cal Rx 提供商手册、 Medi-Cal Rx 合同药物清单(CDL) 以及其他相关政策和计划信息。
在 Medi-Cal Rx 全面 AOO 之后，MMA 承担了支持 Medi-Cal Rx 所需的所有剩余管理服务的责任，包括但不限于以下内容：
- 将 CSC 的服务时间延长至每天 24 小时、每周 7 天、每年 365 天（经批准的节假日除外，或除非 DHCS 另有指示），以支持所有提供商和会员呼叫，以及外展、培训和通知材料。
- 索赔管理、事先授权 (PA) 和利用管理 (UM)、提供商和会员支持服务以及其他辅助和报告服务。
欲了解更多详细信息，请参阅问题 23-25 。
31. DHCS 如何确保在过渡过程中利用 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 和其他利益相关者的知识和经验来实现服务的成功连续性？
DHCS 已积极通过多种方式和多种渠道与外部合作伙伴合作，以确保利用知识和经验使 Medi-Cal Rx 取得成功。 DHCS 打算继续开展此类参与工作，并致力于与其外部合作伙伴（包括 Medi-Cal MCP、县、供应商、消费者权益保护者和受益人）合作，以确保顺利和成功地过渡。 例如，DHCS 建立了专门的 Medi-Cal MCP 工作组和 Medi-Cal Rx 咨询工作组，由各利益相关者代表组成，定期开会讨论各种问题，确定最佳做法，并提供可行的解决方案和策略来支持 DHCS 的实施工作。
展望未来，DHCS 还将继续积极探索机会，简化和加强围绕 Medi-Cal 的现有利益相关者的参与和外展工作，其中将包括有针对性的 Medi-Cal Rx 工作组会议和讨论，以合作制定满足所有受影响方需求的最佳实践和实施策略。
32. 如何传达有关 Medi-Cal Rx 转换和其他相关变化的信息？
DHCS 将与 MMA 合作，确保所有相关方（包括但不限于 Medi-Cal MCP、精神健康计划、物质使用障碍计划、提供者和受益人）了解过渡和其他相关变化。
沟通将通过多种方式传播，包括但不限于以下方式：
新的Medi-Cal Rx 门户网站于 2020 年 6 月上线，作为向相关方宣传和传达可用资源、信息和变化的平台。 教育内容和常见问题会经常发布和更新。
从 2020 年 6 月开始， Medi-Cal Rx 订阅服务 (MCRxSS)可通过 Medi-Cal Rx 门户网站获得，感兴趣的各方可以注册并通过电子邮件定期接收 Medi-Cal Rx 更新。
自 2020 年 8 月起，感兴趣的各方可以在 Medi-Cal Rx 门户网站上看到有关变更的公告。
新的 Medi-Cal Rx 网站提供一系列针对 Medi-Cal 提供商和 MCP 的培训和教育材料。 自 2020 年 9 月起，MCP 和提供商就可以报名参加培训和教育活动。
我们已于 10 月1 、 2020 、11 月1日、 2020和 12 月15日、 2020日左右向 MCP 和按服务收费提供系统中的 Medi-Cal 受益人邮寄了通知。 从 2021 年 3 月底开始，我们还向 Medi-Cal 受益人邮寄通知，告知他们 Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO) 将延迟。 向 Medi-Cal 受益人发送的附加通知已于2021年 11 月1左右邮寄，宣布将于2022年 1 月1日进行 AOO。
Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx 外展活动，通过传统外拨电话活动或 DHCS 批准的其他替代通信方式向已登记的会员开展。
更新 Medi-Cal 管理式医疗计划会员手册（承保范围证明），以及其他受影响实体的通知材料。
按照 DHCS 的指示，对Medi-Cal 提供商手册进行更新，以及 MMA 发布的新的提供商指南和材料。
根据需要更新 Medi-Cal MCP 合同，以反映药房福利从管理式医疗到按服务收费的转变。
为 MCP 创建新的 Medi-Cal Rx 全计划信函，并为县级服务提供商和其他主要合作伙伴提供其他相关信息通知。
创建与 Medi-Cal Rx 相关的新的管理医疗保健全计划信函部门，为 Medi-Cal MCP 提供从监管、合规和归档角度的指导。
Medi-Cal MCP 费率更新。
通过现有的利益相关者流程和工作组进行定期更新，包括但不限于 DHCS 每两个月一次的利益相关者沟通更新、Medi‑Cal Rx 公共论坛、Medi-Cal 全球药物使用审查委员会、Medi-Cal 药房主任会议、利益相关者咨询委员会、加州儿童服务咨询委员会等。
33. DHCS 将如何确保过渡到 Medi-Cal Rx 的 Medi-Cal 受益人不会遭遇护理中断和/或无法获取必要的处方药？
为了帮助 Medi-Cal 受益人、提供者（开处方者和药房）和管理式医疗计划 (MCP) 实现 Medi-Cal Rx 全面运营 (AOO)，DHCS 将在1年 2021 月 1 日到 2022 1的 Medi-Cal Rx 全面 AOO 期间提供各种 Medi-Cal Rx 过渡支持和服务 (TSS)，如上文问题 #30中更详细地描述的那样，并且已经制定并将实施一项多方面的药房过渡政策。 药房过渡政策将使用诸如“祖父条款”等策略，在规定的期限内对先前批准的事先授权 (PA) 请求进行保护，自开具处方之日起不得超过一年 (1)，除非该药品被列入例外名单，允许对某些药品类别/种类延长/多年期 PA，最长可达五 (5) 年。 过渡期还包括一个 180 天的时期，在此期间，DHCS 将不再要求对未从其适用的 Medi-Cal MCP 获得先前批准的 PA 的现有处方、不在Medi-Cal 合同药物清单 (CDL)中的药物或根据 Medi-Cal Rx 有 PA 要求的药物进行 PA。 此政策不适用于 Medi-Cal Rx 下没有 PA 要求的新处方或药品。 在此过渡期间，Magellan 将提供系统消息传递、报告和外展服务，以确保顺利过渡到 Medi-Cal Rx。 这一药房过渡期将促进平稳、高效的过渡，确保 Medi-Cal 受益人在获取必要医疗处方时不会遇到中断，同时保持遵守与 Medi-Cal 药房福利相关的所有州和联邦法律。 DHCS 的药房过渡政策可在 Medi-Cal Rx 过渡网页上查阅。
34. DHCS 是否会制定 Medi-Cal Rx 过渡计划？如果会，该计划将包括哪些部分？
是的，根据提案请求#19-96125、附件 A、附件 I - 工作范围 - 接管中概述的要求，Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 和 DHCS 将制定 Medi‑Cal Rx 药房过渡方法/计划，其中至少包括以下流程：
为 Medi-Cal 药房和处方人员提供足够的通知和灵活性，以采取一切必要步骤适应新的 Medi-Cal Rx 承包商、 Medi-Cal 合同药品清单 (CDL)和相关流程。
向 Medi-Cal 受益人提供 DHCS 和 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 就过渡事宜提供的适当通知和相关材料。
通过允许正在进行的（在 Medi-Cal Rx 全面投入运营 [AOO] 之前开始的药物治疗）药物在没有首先获得批准的 PA 的情况下进行分发和计费，为在过渡期内分发的药物获得事先授权 (PA) 提供指导。 不过，药品安全的未来药物使用审查 (DUR) 要求仍然适用。
药房、提供者和受益人援助，包括确保受影响方收到有关 Medi-Cal Rx 药房过渡期和相关流程的适当通知和其他信息。
35. DHCS 将在 Medi-Cal Rx 过渡计划中使用哪些策略来确保受益人顺利有效地过渡到 Medi-Cal Rx？
为了帮助 Medi-Cal 受益人完成完整的 Medi-Cal Rx 过渡，DHCS 将在1年 2021 月 1 日到1 1 月日 Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO) 期间提供各种 Medi-Cal Rx 过渡支持和服务 ( 2022 )，如上文问题 #30中所述。 此外，如上文第 33 个问题所述，以及以下链接中更详细的内容，DHCS 的药房过渡政策将使用以下策略：
欲了解更多信息，请参阅 Medi-Cal 过渡网页上的 DHCS药房过渡政策。
36. Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 是否应停止和/或取消在 Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO) 时或之前由 Medi-Cal MCP 裁定和批准的任何先前授权 (PA)？
不，Medi-Cal MCP 不应中止和/或取消此类 PA，同样也不应让授权在 Medi-Cal Rx 全面 AOO 前一天自动失效。 DHCS 和 Medi-Cal MCP 都应采取必要措施，确保 Medi‑Cal 受益人在过渡到 Medi-Cal Rx 期间能够继续获得医疗必需的药房福利和服务。
37. Medi-Cal Rx 是否会为 Medi-Cal 提供商、Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 和其他实体提供药房数据和必要的电子访问权限，以支持护理协调？
是的，Medi-Cal Rx 将向 Medi-Cal MCP 提供数据馈送（至少每天一次），以支持他们履行受益人护理协调、执行药房依从性的临床方面以及疾病和药物管理的职责。 DHCS 继续探索与精神健康和物质使用障碍计划数据馈送相关的选项和建议，并将与该领域的主要利益相关者进行接触。 任何商定的解决方案都将在 Medi-Cal Rx 全面投入运营后实施。
此外，Medi-Cal Rx 将通过安全门户为所有 Medi-Cal 提供商（开处方者和药房）、Medi-Cal MCP、精神健康和物质使用障碍计划以及 DHCS 指定的其他实体提供对 MMA 电子环境的适当实时访问。
38. Medi-Cal Rx 将为 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 提供哪些额外的临床和护理协调支持？
MMA 将为 Medi-Cal MCP 提供额外的临床和护理协调支持，以履行其与 Medi-Cal 受益人护理协调、药物依从性和其他相关责任有关的合同义务，方式如下：
提供专门的 Medi-Cal MCP 临床联络团队，与 Medi-Cal MCP、其他 MMA 员工和 MMA 的门户/环境进行交互，以协助解决 Medi-Cal Rx 的临床药房相关问题，包括涉及事先授权的问题，如 DHCS 指示的那样。
保持足够的专职 Medi-Cal MCP 临床联络员的人员配备比例，以确保为 Medi-Cal MCP 维持这种级别的访问。
通过 Medi-Cal Rx 的专用综合语音应答系统提供对 Medi-Cal MCP 临床联络人的访问权限，以协助和解决临床药房相关问题。
有关更多信息，请参阅Medi-Cal Rx MCP 临床联络政策和Medi-Cal Rx 网站和药房门户政策。
39. DHCS 为 Medi-Cal Rx 提供和/或计划提供哪些类型的提供商外展、教育和培训以及相关支持？
DHCS 与 MMA 合作，致力于提供 Medi-Cal 提供商客户支持服务，包括但不限于以下内容：
客户服务中心 (CSC) 支持所有提供商呼叫，每天二十四 (24) 小时、每周七 (7) 天、每年三百六十五 (365) 天（经批准的节假日除外，或 DHCS 另有指示的除外）。
向 Medi-Cal 提供商、Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 和其他实体提供外展、培训和信息材料。
基于网络的服务，支持 Medi-Cal Rx 的通信和工具。
通过安全门户实时访问 MMA 的电子环境。
其他服务和支持，以确保顺利有效的过渡（例如，Medi-Cal Rx 过渡支持和服务 (TSS) 和 180 天药房过渡期）。
此外，MMA 的 Medi-Cal Rx CSC 代表将代表 DHCS 在各种场所向提供商（开处方者和药房）、药房计费代理和计划合作伙伴传达和提供有关 Medi-Cal Rx 信息和培训材料的主题专业知识/支持。 欲了解更多信息，请参阅提案请求#19-96125 附件 A，附件 II – 工作范围 – 运营 – 教育和推广。
有关提供商推广、教育和培训的更多信息（包括时间表和注册信息）将发布在 DHCS 专用的Medi-Cal Rx 门户网站上。 此外，鼓励提供商和所有其他相关方注册Medi-Cal Rx 订阅服务 (MCRxSS)，以接收与 Medi-Cal Rx 相关的新闻和更新。
39. DHCS 为 Medi-Cal Rx 提供和/或计划提供哪些类型的 Medi-Cal 受益人客户服务和相关支持？
DHCS 与 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 合作，致力于为会员提供客户服务和相关支持，包括但不限于以下内容：
- Medi-Cal Rx 客户服务中心 (CSC) 为所有会员提供全天候服务，每周 7 天、每天 24 小时，每年 365 天（经批准的节假日除外，或 DHCS 另有指示的除外）。
- 通过不同的途径告知与 Medi-Cal Rx 相关的材料，包括但不限于通过美国邮政和基于网络的服务发送适当的通知（例如，面向外部的网站以支持 Medi-Cal Rx 的沟通和工具）。
- Medi-Cal Rx 药房定位器 (PLT) 工具可在
Medi-Cal Rx 门户网站上使用，其中包括所有符合 Medi-Cal Rx 资格的药房。 - 交互式语音应答 (IVR) 系统提供：
- 记录信息
- 自助服务选项
- 能够请求客户服务后续跟进，例如回电电话或通过邮件或电子邮件提供信息。
此外，MMA 的客户服务代表 (CSR) 代表 DHCS 在各种场所向 Medi-Cal 会员传达和提供有关
Medi-Cal Rx 信息和相关材料的主题专业知识/支持。 有关详细信息，请参阅提案请求 (RFP)
#19-96125 附件 A，附件 II – 工作范围 – 运营 – 教育和推广。
会员资格、费用分摊及其他健康保险相关问题
40. 相对于向 Medi-Cal Rx 的过渡，如果受益人的资格处于“暂停”状态并正在等待县调整受益人的资格，索赔会怎样？
“暂停”状态与受益人的 Medi-Cal 管理式医疗计划资格状态有关，并且在 Medi-Cal Rx 下此流程没有变化。 Medi‑Cal Rx 将评估 Medi-Cal 资格数据系统 (MEDS) 中的医疗保健计划 (HCP) 状态，以确定活跃状态和非活跃状态，并采取相应措施。
41. 相对于 Medi-Cal Rx，如果受益人已搬家而县尚未更新受益人的资格，会发生什么情况？
过渡到 Medi-Cal Rx 不会对 Medi-Cal 的总体资格流程造成任何变化。 Medi-Cal Rx 将评估 Medi-Cal 资格数据系统 (MEDS) 中的医疗保健计划 (HCP) 状态，以确定活跃状态和非活跃状态，并据此采取相应措施。
42. Medi-Cal 的费用分摊 (SOC) 政策是否有任何变化，即在享受 Medi-Cal 福利之前必须先进行自付费用和支出？
Medi-Cal 的总体 SOC 政策不会改变，并且在 Medi-Cal Rx 下相关流程和政策将保持不变。
43. 当 Medi-Cal 受益人拥有其他健康保险（OHC）时，哪种健康保险和福利套餐被视为主要健康保险和福利套餐？
Medi-Cal 的总体 OHC 政策没有改变，并且在大多数情况下，Medi-Cal 是最后付款人。
44. Medi-Cal Rx 会影响同时拥有 Medi-Cal 和 Medicare（D 部分）保险的 Medi-Cal 受益人吗？
不会。Medi-Cal Rx 不会影响或以其他方式改变同时拥有 Medi-Cal 和 Medicare（D 部分）保险的 Medi‑Cal 受益人的任何药物保险。 Medi-Cal 可能涵盖 Medicare（D 部分）可能不涵盖的处方药福利，因此 Medi-Cal 受益人也应与他们的提供商讨论。
45. 对于 Medi-Cal 药房，Medi-Cal 按服务收费药房报销方法是如何建立的，其组成部分有哪些？
DHCS 采用州法律和 Medi-Cal 州计划中定义的药品报销方法。 Medi-Cal 按服务收费的药房报销金额是药品成分成本加上专业配药费或药房通常向公众收取的习惯费用中的较低者。
- 卫生保健服务部 (DHCS) 将药物成分成本计算为以下两项中的最低者：
-
该药品的全国平均药品采购成本 (NADAC)，或当没有 NADAC 时，批发采购成本 (WAC) + 0%，或
-
联邦上限（FUL），或
-
最高允许成分成本（MAIC）。
- 专业配药费用（根据医疗补助和非医疗补助年度药房索赔总额[即配发处方]分为两级）：
- 每年索赔少于 90,000 件：13.20 美元
- 每年 90,000 起索赔：10.05 美元
对于 340B 索赔，报销金额是承保实体的实际药品采购成本加上适当的专业配药费用。
有关部门 MAIC 计划的更多信息，请查看最高允许成分成本 (MAIC) 计划常见问题解答。
46. 卫生保健服务部 (DHCS) 是否会报销专科药房为被认定为在依从性、依从性或药物滥用问题上“高风险”的患者提供的药物管理服务的费用？
DHCS 已根据福利和机构法规 (W&I 法规) 第 14132.969 节的授权建立了药物治疗管理 (MTM) 计划，作为药剂师服务的一部分，以支持、确保持续获得服务并报销专业药房所提供的服务。 其中一部分是建立和维护涵盖的特殊药物类别、资格标准和 MTM 药剂师服务报销条件的清单。 DHCS 与任何愿意加入 Medi-Cal 的药房提供商签订合同，根据 W&I 法典第 14105.3 节的授权，为 Medi-Cal 会员提供涵盖的特殊药物类别的 MTM 药剂师服务，并为符合合同中资格标准的患者提供服务。 有关更多详细信息，请参阅 DHCS 网页“药物治疗管理药房服务更新” 。 [NI1]
[NI1] V15 中的最后一个问题 #48 已在此版本中删除
47. 什么是 Medi-Cal 的合同药品清单 (CDL)？
卫生保健服务部 (DHCS) 负责维护 CDL，这是 DHCS 的承保药品清单，其中包括当前已实施国家补充药品回扣协议的药品。 一般来说，根据现有的 Medi-Cal 按服务收费药房福利，如果药品在 CDL 上列出，则不需要获得批准的事先授权 (PA) 即可获得承保。 或者，如果某种药物未在 CDL 中列出，则需要经批准的 PA 才能获得承保。 请注意，即使某种药物已在 CDL 上列出，仍可能需要经批准的 PA 才能获得承保；但是，如果 CDL 上的某种药物需要经批准的 PA，那么 DHCS 的政策将清楚地阐明该要求。
查看 Medi -Cal Rx 门户网站 合同药品清单页面 上的 CDL。
48. Medi-Cal Rx 将如何影响 Medi-Cal 的合同药物清单 (CDL)，DHCS 是否会考虑其 Medi-Cal 药物承保政策的其他因素？
Medi-Cal Rx CDL 取代了之前 DHCS 批准的 Medi-Cal CDL，成为承保药物清单。此外，DHCS 的药房药物承保政策还考虑了：
-
所有经美国食品药品管理局 (FDA) 批准的承保门诊药品（由医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 定义），均须符合医疗必要性。
-
DHCS 的业务规则详细说明了所涵盖的门诊药品和非药品产品的要求以及承保范围的限制，其中包括援助代码、计划和/或特定日期的承保范围。
-
查看 CDL
合同药品清单页面 在
Medi-Cal Rx 门户网站 。
49. Medi-Cal Rx 会考虑 Medi-Cal 合同药品清单 (CDL) 的当地例外情况吗？
不是。Medi-Cal Rx 使用单一的、全州范围的、经卫生保健服务部 (DHCS) 批准的 CDL 来标准化 Medi-Cal 药房福利。 查看 Medi-Cal Rx 门户网站 合同药品清单页面 上的 CDL。
50. DHCS 如何决定在合同药品清单 (CDL) 中添加或删除药品？
DHCS 可以根据收到的以下信息将药品添加到 Medi-Cal CDL 中：(1) 来自制造商、医生和/或药剂师的外部个人药品申请 (IDP) 请求，或 (2) DHCS 发起的 IDP 审查（如果适用）。 收到 IDP 后，DHCS 将对请求进行广泛审查，同时考虑循证文献、行业最佳实践以及以下药物审查标准，这些标准在《福利和机构法典》第 14105.39(c)(1) 节中有概述 以及（2）：
药物的安全性
药物的有效性
药物的基本需求
药物滥用的可能性
药物对计划的成本
除了进行自己的内部审查之外，DHCS 还根据福利和机构法典第 14105.4 条的要求，咨询 Medi-Cal 药物咨询委员会 (委员会)。 该委员会由 DHCS 主任任命的成员组成 - 包括社区医生和药剂师、学术药学机构的教职员工以及 Medi-Cal 受益人 - 并通过提供书面建议来协助 DHCS 做出有关在 Medi-Cal CDL 中添加和/或删除药物的决策。 委员会应在卫生和儿童服务部提出会诊请求后的 30 个日历日内提供最终回复，并提供详细的药物建议，同时应考虑《福利和机构法典》第 14105.39(c)(1) 条 以及（2）标准，以及其他信息，如通用名称、品牌名称、联邦食品药品管理局（FDA）批准的适应症、制造商、财政/成本影响、临床标准等。
然后，DHCS 根据委员会的建议、州法律要求和其他相关因素，做出明智且有记录的决定，是否将该药物添加到 Medi-Cal CDL 中。
随着 DHCS 越来越接近于 1 月1日2022日 Medi-Cal Rx 的全面投入运营，它正在继续努力密切分析 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 处方集和 Medi-Cal CDL 之间的差异和差距。 作为 DHCS 分析的成果，为了减少所需的预先授权总数，自 2020 年 1 月以来，许多药物已被添加到 Medi-Cal CDL 中，并且 DHCS 将继续每月进行此审查，以将更多药物添加到 Medi-Cal CDL 中。
51. 与 Medi-Cal Rx 相关的法定变更有哪些？
是的，DHCS 提出的“后续法案”措辞是州长 2020-21 财政年度预算的一部分，该预算做出了以下更改：
52. 对于需要事先授权 (PA) 的药品，开处方者或提供者每次配药时是否都需要提交 PA？
不是，PA 可以涵盖批准的 PA 期限内分配的多个填充。
53. DHCS 是否已做出政策改变以允许多年的事先授权 (PA) 批准？
为了减轻行政负担，同时确保会员的持续护理和用药安全，DHCS 对某些用于治疗慢性病的维持药物启用了最长五年的延长期/多年期 PA。 符合条件的处方将自动延长。 请参阅维持药物延长期限预授权提醒以了解更多信息。
54. 卫生保健服务部（DHCS）是否会考虑改变政策以增强和/或扩大自动裁决功能？
作为 Medi-Cal Rx 的一部分，DHCS 不断增强和/或扩展自动裁决功能（例如，自动索赔批准和支付），以减少需要人工审查的具有事先授权 (PA) 要求的药品数量。
55. Medi-Cal Rx 是否包括阿片类药物管理服务？
医疗补助计划
提供 类固醇管理 服务 按照
众议院第 6 号决议：促进患者和社区阿片类药物康复和治疗（支持）的物质使用障碍预防法案 ，
Medi-Cal 药房政策和程序，以及临床适当的、基于证据的指南。 为了促进透明度和增强认识，卫生保健服务部 (DHCS) 在各种利益相关者活动中对外分享了此信息，包括但不限于 Medi-Cal Rx 管理护理计划 (MCP) 工作组和
Medi-Cal Rx 咨询工作组。 有关 DHCS 当前药房政策和程序的更多信息，请参阅参考资源。
此外，作为 Medi-Cal Rx 的一部分，DHCS 在提案请求 (RFP) 中征求了提案，以进一步探索超出联邦法律要求的增强型阿片类药物管理利用管理工具。 展望未来，DHCS 将考虑实施拟议的增强型阿片类药物管理服务。
56. Medi-Cal Rx 是否包括药房锁定计划？
卫生保健服务部 (DHCS) 并未在 2022 年 1 月 1 日的 Medi-Cal Rx 全面运营假设 (AOO) 中实施锁定计划，但未来将与 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 一起评估各种选择。 作为 Medi-Cal Rx 提案请求 (RFP) #19-96125 的一部分，DHCS 征求提案以探索进一步的药房锁定计划选项，包括但不限于以下内容：使用多家药房、不同的管制物质处方者以及管制物质的数量。 此外，DHCS 意识到目前大约有 50% 的 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 使用药房锁定计划，因此通过利益相关者的参与努力，DHCS 将寻求了解更多信息并利用
Medi-Cal Rx 的最佳实践。
57. 在哪里可以找到从政策和计划角度提供指导的针对 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 的 Medi-Cal Rx 全计划信函？
DHCS 针对 Medi-Cal MCP 的新 Medi-Cal全计划信函 APL 20-020可在 DHCS 网站上找到。
58. 在哪里可以找到与 Medi-Cal Rx 相关的针对 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 的管理式医疗保健部全计划函，该函从监管、合规和备案角度提供指导？
与 Medi-Cal Rx 相关的 DMHC全计划信函 APL 20-035可在管理医疗保健部 (Department of Managed Health Care) 的网站上查阅。
59. 在哪里可以找到与 Medi-Cal Rx 相关的加州儿童服务 (CCS) 计划和遗传残疾人士计划 (GHPP) 的信息通知 (IN)？
与 Medi-Cal Rx 相关的CCS 和 GHPP 计划的 IN 20-03可在 DHCS 网站上查阅。
60. 在哪里可以找到提供与县心理健康和物质使用障碍 (SUD) 服务的 Medi-Cal Rx 相关指导的行为健康信息通知 (BHIN)？
为县心理健康和物质使用障碍服务提供与 Medi-Cal Rx 相关的指导的 BHIN 目前正在开发中，一旦完成，我们将在 DHCS 网站的行为健康信息通知页面上公布。
61. 根据 Medi-Cal Rx，如何审查和裁决事先授权 (PA) 请求？
根据福利和机构法典第 14133.37 条，DHCS 应与 MMA 合作处理 PA 请求，并在收到 PA 请求后 24 小时内向提交提供商提供答复。 更详细的流程文件已发布在 DHCS 的Medi-Cal Rx Transition 网站上。
62. Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 是否可以与 Medi-Cal Rx 承包商签订合同来执行事先授权 (PA)？
否。由于 Medi-Cal Rx 于1年2022月全面投入运营后，Medi-Cal MCP 将不再对 Medi-Cal 药房福利承担合同责任，因此所有 PA 裁定和相关流程都将由 MMA 处理，符合合同要求并按照 DHCS 的指示。
63. 什么是联邦 340B 计划？
《公共卫生服务法》第 340B 条（美国法典第 42 篇第 256b 条）建立了一项称为 340B 药品定价计划（340B 计划）的联邦计划，该计划是在 1992 年采用医疗补助药品回扣计划后制定的。 卫生资源与服务管理局是美国卫生与公众服务部下属的一个机构，通过其药房事务办公室负责管理该计划。
340B 计划要求药品制造商以大幅降低的价格向某些医院和其他医疗保健提供者（涵盖实体）提供药品。 通过以较低的价格销售药品，参与的药品制造商无需为通过 340B 计划购买并提供给医疗补助受益人的药品支付医疗补助药品回扣（更好地称为“重复折扣”规定）。
64. 谁使用 340B 计划？
《公共卫生服务法》第 340B (a) (4) 节（美国法典第 42 篇第 256b 节）规定了哪些涵盖实体有资格参与 340B 计划。 其中包括合格医院、美国卫生资源与服务管理局 (HRSA)、疾病控制与预防中心 (CDC)、卫生与公众服务部人口事务办公室和印度健康服务局的联邦资助者。 符合条件的覆盖实体在法规中定义，包括 HRSA 支持的医疗中心和类似机构、Ryan White 诊所和国家艾滋病药物援助计划、医疗保险/医疗补助不按比例分担医院 (DSH)、儿童医院和其他安全网提供商。
在向 HRSA 注册为承保实体时，承保实体可以选择不向 Medicaid 成员分发 340B 购买的药品，或者向 Medicaid 成员分发 340B 购买的药品。 HRSA 维护着一份涵盖实体的文件，该文件表明该实体是否向医疗补助患者分发 340B 购买的药品。 虽然受保实体可以为所有符合条件的患者购买 340B 药品，但州医疗补助计划只能对 340B 计划之外购买的药品收取回扣。 更多详细信息请参阅 HRSA 的340B 药品定价计划网站。
65. 我们的处方药提案和340B计划之间有什么相互作用？
按照 340B 定价购买并分发给 Medicaid 参保者的药品不属于联邦和州退税范围。此项排除可防止药品制造商对通过 340B 计划购买的药品提供重复折扣。
2009 年 10 月，加利福尼亚州将一项现有政策编入法典，要求 340B 覆盖实体仅向 Medi-Cal 成员分发 340B 库存，并在通过 Medi-Cal 按服务收费交付系统分发时按其实际采购成本 (AAC) 收取这些药品的费用，这与福利和机构法典 (W&I 法典) 第 14105.46 节一致。 340B 实际采购成本计费要求仅适用于按服务收费的交付系统。
在管理式医疗服务体系中，分发给 Medi-Cal 会员的 340B 药品不受 Medi-Cal 按服务收费采购成本计费要求的约束。 这样，覆盖实体和 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 和/或签约药房福利管理人员 (PBM) 可以协商报销安排，从而使管理式医疗服务体系中的 340B 覆盖实体获得比在 Medi-Cal 按服务收费服务体系中获得的报销更高的报销金额。 这些利润不与国家分享，国家也不知道这些利润的数额。
Medi-Cal Rx 可以实现政策统一，并加强对通过 340B 计划分发和计费的药物索赔的监督。
66. Medi-Cal Rx 是否阻止提供商继续作为 340B 实体？
不会。此外，该提案不会改变或取消加州的 340B 计划。
67. 卫生保健服务部 (DHCS) 如何解决有关 Medi-Cal Rx 对 340B 计划管理的影响的担忧？
DHCS 认识到我们的安全网提供商的重要作用以及他们为 Medi-Cal 受益人所做的关键工作。 DHCS 已经并将继续合作，代表医疗机构和团体与各相关方和利益相关者进行讨论，以更好地了解 Medi-Cal Rx 的实施对其 340B 计划和相关流程的影响，并进一步讨论缓解影响的潜在方案。
68. DHCS 将如何分配和/或为非医院 340B 诊所提供补充支付池？
DHCS 召集了一个利益相关者工作组来制定向符合条件的非医院 340B 社区诊所分配补充资金的方法。 工作组讨论的主题包括获得补充支付的资格标准、各个财政年度可用的资金池总额，以及在符合条件的非医院 340B 社区诊所之间分配资金池的标准，包括由此产生的补充支付的时间、频率和金额。 国家计划修正案（SPA）已获得批准。 此外，根据第2023号议会法案的规定，DHCS 将对 2017 年28月 日到2023 31 1 2023符合条件的非医院 340B 社区诊所就诊费用进行补贴。
69. Medi-Cal 受益人将采取哪些投诉和申诉解决流程来解决药房福利问题？
与 MMA 合作，DHCS 致力于实施和监督有效的 Medi-Cal Rx 投诉和申诉流程，以确保适当的分类、转诊和/或处置。 具体要求已在提案请求#19-96125、附件 A、附件 II - 工作范围操作 - 投诉和申诉解决中列出。 此外，DHCS 的Medi-Cal Rx 投诉和申诉政策已发布在 DHCS 的 Med-Cal Rx Transition 网页上。
70. 哪些与药房相关的投诉和申诉将通过 Medi-Cal Rx 处理？
Medi-Cal Rx 于1年2022月全面投入运营后，所有与药房相关的投诉和申诉都将通过 Medi‑Cal Rx 的客户服务中心进行分类、研究和解决。 欲了解更多信息，请参阅 DHCS 的Medi-Cal Rx 投诉和申诉政策。
71. 在 Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO) 时或之前，卫生保健服务部 (DHCS) 如何处理针对 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 提供的药房相关服务而产生的投诉和不满？
对于 Medi-Cal MCP 在1年2022月 Medi-Cal Rx 完整 AOO 当天或之前提供或请求的服务（针对 MCP 面临风险的服务），与药房相关的投诉和申诉必须由 Medi-Cal MCP 根据 DHCS 的“全计划函 17-006”及其后续版本进行全面裁决。
在 Medi-Cal Rx 全面 AOO 之后，Medi-Cal Rx 客户服务中心 (CSC) 收到的针对 Medi-Cal MCP 在 Medi-Cal Rx 全面 AOO 之前或之前提供的服务的药房相关投诉和申诉将由 Medi‑Cal Rx CSC 转交给相应的 Medi-Cal MCP 以进行全面解决。
Medi-Cal Rx CSC 将建议 Medi-Cal MCP 会员就此类与药房相关的投诉和不满联系他们的 MCP。
Medi-Cal MCP 会员有权向其 Medi-Cal MCP 提交关于在 Medi-Cal Rx 全面 AOO 时或之前提供的药房相关服务的投诉和申诉，而这一权利不受 Medi-Cal Rx 的影响。
72. Medi-Cal Rx 是否有机制与受益人的管理医疗计划 (MCP) 分享有关投诉和申诉的信息？
Medi-Cal MCP 将通过Medi-Cal Rx 门户网站完全访问其计划中登记的受益人的个人记录，包括投诉和申诉的文件。 计划案例经理可以根据需要逐案审查这些信息。 此外，关于投诉和申诉的外部报告，DHCS 正在探索各种选择，并将利用现有模式通过各种渠道（例如 DHCS 网站和开放数据门户）公开分享这些信息。
73. Medi-Cal 受益人将采用哪些上诉机制来解决药房福利问题？
上诉要经过州公平听证会程序，由加州社会服务部管理。 如果 Medi-Cal 受益人不同意拒绝或更改 Medi-Cal Rx 服务，他们可以要求举行州公平听证会。 可以通过在线方式、电话、传真、邮件或电子邮件申请公平听证会。 有关州听证会流程的更多信息，请参阅您收到的行动通知 (NOA) 或访问 DHCS 的Medi-Cal 公平听证会网站或加州社会服务部网站。 Medi-Cal 受益人还可以拨打免费电话 1-800-952-5253（TTY 1-800-952-8349）申请参加州公平听证会。 请注意，该号码可能非常繁忙，因此您可能会收到一条消息，要求您稍后再拨。
74. 如果 Medi-Cal 受益人想要举行州公平听证会，是否有时间限制？
是的，根据适用的州法律，Medi-Cal 受益人只有 90 天的时间要求举行听证会。
75. 在等待州公平听证会决定期间，Medi-Cal 受益人还能接受治疗吗？
是的。 为了继续接受被拒绝通知停止和/或改变的 Medi-Cal Rx 服务，Medi-Cal 受益人必须在 NOA 之日起十天内或在通知称您的治疗将停止或改变的日期之前（以较晚者为准）要求举行州听证会。
在申请州公平听证会时，Medi-Cal 受益人应表明他们希望在听证会过程中继续获得 Medi-Cal Rx 服务。 请注意，对案件进行裁决并将最终决定发送给 Medi-Cal 受益人可能需要长达 90 天的时间。
76. Medi-Cal 受益人可以申请加快州公平听证会吗？
是的。Medi-Cal 受益人可以提交医生出具的信件，解释等待长达 90 天可能会对他们的生命和/或健康造成风险，从而申请加快听证会。 Medi-Cal 受益人应将这封信连同听证请求一起寄出。 有关州听证会流程的更多信息，请访问 DHCS 的Medi-Cal 公平听证会网站。
77. 对于对 Medi-Cal 提供商和/或管理式医疗计划 (MCP) 做出的 Medi-Cal Rx 承保决定提出的上诉，DHCS 是否会创建一个单独的 Medi-Cal Rx 外部上诉流程，让独立的医疗专家审查决定？
不，目前，DHCS 并未考虑为 Medi-Cal Rx 创建单独的独立医疗审查流程，类似于目前由加州管理医疗保健部监督的流程。 提醒一下，Medi-Cal Rx 药房索赔拒绝不会由 Medi-Cal 提供商和/或 MCP 做出；相反，这些拒绝将首先由 MMA 做出，然后由 DHCS 审查以做出最终决定。 如本文件其他部分所述，Medi-Cal 提供商可以对 Medi-Cal Rx 拒绝提出上诉，上诉符合提案请求#19-96125、附件 A、附件 II - 工作范围运营 - 索赔管理、适用州法律要求和 DHCS 的政策/程序中概述的要求。
78. 哪些与药房相关的申诉将通过 Medi-Cal Rx 处理？
Medi-Cal Rx 全面投入运营后，所有与药房相关的 Medi-Cal Rx 服务申诉都将通过 Medi-Cal Rx 处理，采用现有的州公平听证会流程，由加州社会服务部管理，如上文问题 #73-76所述。
79. 在 Medi-Cal Rx 全面投入运营（AOO）时或之前，卫生保健服务部 (DHCS) 如何处理 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 受益人因 Medi-Cal MCP 提供的药房相关服务而提出的上诉？
Medi-Cal MCP 必须解决所有 Medi-Cal MCP 受益人上诉，这些上诉源于 MCP 与药房相关服务相关的决定，而对于这些服务，MCP 在 Medi-Cal Rx 完全 AOO 之时或之前面临风险。 Medi-Cal MCP 成员向管理医疗保健部提交上诉的权利（包括但不限于独立医疗审查的权利）不受 Medi-Cal Rx 的影响，这些上诉针对的是 Medi-Cal MCP 在 Medi-Cal Rx 全面 AOO 之时或之前提供的药房相关服务。
80.卫生保健服务部 (DHCS) 在过渡之前是否完成了财政分析？
是的。DHCS 完成了 Medi-Cal Rx 的财务分析并公开分享了此信息。 DHCS 预计到 2023-24 年每年可节省约 3.09 亿美元的普通基金 (GF)。 DHCS 将 Medi-Cal Rx 的财政估算作为半年一次的 Medi-Cal 估算过程的一部分，并将在未来持续对财政分析提供必要的调整（如有）。
81. 到 2023-24 年，我们预计每年将节省 3.09 亿美元的普通基金 (GF)，其中包括哪些内容？
预计到 2023-24 年将节省 3.09 亿美元的 GF 成本，包括但不限于以下因素：
由于药物使用从管理式医疗服务体系转向按服务收费服务体系而产生的额外的国家补充药物回扣。
对具有三 (3) 个或更多通用等效选项的药品实施最高允许成分成本 (MAIC)。
降低各种 Medi-Cal 管理医疗计划 (MCP) 使用的多个药房福利管理人员的管理职能相关的成本。
Medi-Cal 按服务收费报销方法，其中包括 10.05 美元/13.20 美元的配药费。
2021-22 年预算中包括了一项针对非医院 340B 诊所的新补充付款，该付款将于 Medi-Cal Rx 于2022年 1 月1日全面投入运营后生效。 请参阅上面的问题#70 以了解更多信息。
如上文第 80 个问题所述，对 Medi-Cal Rx 财政估算的任何调整（包括储蓄预测）都将作为半年一次的 Medi-Cal 估算过程的一部分进行更新。
82.Medi-Cal Rx 是否包括邮购药房选项？
是的。Medi-Cal 可通过 Medi-Cal Rx 提供邮购服务。 如果药房是注册的 Medi-Cal 药房提供商，则药房可以在现场或通过邮购服务分发药物。 卫生保健服务部 (DHCS) 确保为 Medi-Cal 药房服务继续提供有效的邮购服务选项。
83. 卫生保健服务部 (DHCS) 是否公开 Medi-Cal 药房补充药物回扣合同？
不是。州法律和联邦法律都保护补充药品回扣合同的保密性。
84.Medi-Cal Rx 承包商是否需要与当前网络中的现有药房签订合同？
不，Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 不与任何提供商签订合同。 所有提供商注册活动以及 Medi-Cal 药房网络的维护均由卫生保健服务部 (DHCS) 负责。
84.有多少家活跃的、拥有加州执照的药店参加了 Medi-Cal 的按服务收费计划？
根据 2023 年 1 月卫生保健服务部 (DHCS) 的数据，6,547 家加州持牌药房服务提供商加入了 Medi-Cal 收费服务计划。
85. Medi-Cal 是否致力于招募属于管理式医疗计划 (MCP) 网络但未参加 Medi-Cal 收费服务的药房？
自 2022 年 1 月 1 日 Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO) 以来，Medi-Cal Rx 使用 Medi-Cal 在州内注册为 Medi-Cal 提供商的广泛的药房网络。 Medi-Cal 注册药店占加州所有持牌药店的绝大多数。 Medi-Cal MCP 当前使用这些相同的药房以及一些尚未注册为 Medi-Cal 药房提供商的其他药房。 卫生保健服务部 (DHCS) 分析了 MCP 药房网络，确定了药房在管理式医疗中提供服务但未参与按服务收费的潜在差距，并向这些药房发出通知，提醒他们必须注册为 Medi-Cal 药房提供商，才能在全面 AOO 后继续通过 Medi-Cal Rx 为 Medi-Cal 人群提供服务。
86.Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 和其他实体将以什么身份参加 Medi-Cal 全球药物使用审查 (DUR) 委员会和其他由卫生保健服务部 (DHCS) 主导的药房委员会的会议？
目前以及正在进行的过渡后，DHCS 希望其 Medi-Cal MCP 和其他相关方将根据需要继续参加与 Medi-Cal 全球 DUR 董事会和其他 DHCS 驱动的药房委员会相关的会议。 此外，DHCS 正在持续积极地评估和评定如何更有效地与 Medi-Cal MCP 和其他实体进行接触和合作，以讨论和决定未来有关 Medi-Cal 药房政策的事情。
87. 卫生保健服务部 (DHCS) 是否有与 Medi-Cal Rx 相关的更新和新闻的订阅服务？
是的，它被称为 Medi-Cal Rx 订阅服务 (MCRxSS)。鼓励所有感兴趣的人士注册 MCRxSS，以接收与 Medi-Cal Rx 相关的新闻和更新。
