Medi-Cal Rx 常见问题
Medi-Cal Rx：将 Medi-Cal 药房服务从管理式医疗转变为按服务收费的常见问题
版本 16.0
八月31 ， 2023
以下常见问题解答 (FAQ) 文件为 Medi-Cal 受益人、提供者、计划合作伙伴和其他相关方提供有关 Medi-Cal 药房福利（统称为“Medi-Cal Rx”）过渡的更多指导和说明。随着Department of Health Care Services (DHCS) ) 收到更多问题，本文档将按照标题页上的版本号和日期进行更新。
有关 Medi-Cal Rx 的信息，请访问 DHCS 的Medi-Cal Rx 过渡专门网站。此外，有关 Medi-Cal Rx 的一般性问题也可以通过电子邮件medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov提交给 DHCS。
目录
一般信息
采购信息
过渡信息
数据馈送、电子访问和其他临床支持
供应商拓展、教育和培训
受益人客户服务及相关支持
受益人资格、费用分摊及其他健康保险相关问题
Medi-Cal 按服务收费报销方法
政策考量
事先授权/使用管理
340B 联邦药品折扣计划
Medi-Cal Rx 投诉/申诉解决和上诉流程
财政影响/评估
杂项/其他信息
一般信息
1. 为什么Department of Health Care Services (DHCS)将Medi-Cal药房福利从Medi-Cal Managed Care体系过渡到按服务收费服务体系？
根据加州州长加文·纽森 (Gavin Newsom) 于 1 月7的第 N-01-19 2019行政命令，加州Medi-Cal保健服务DHCS将加州医疗补助计划 (Medi-Cal) 的药房服务从Medi-Cal Managed Care式Medi-Cal Fee-for-Service体系过渡到加州医疗补助计划按服务收费服务体系，目的是为州政府的药品采购节省成本，使全州所有Medi-Cal成员的药房福利标准化，并通过允许成员从更广泛的按服务收费药房网络获得药房服务来提高整体可及性。 此外，这种标准化对于California推进和创新Medi-Cal计划 ( CalAIM ) 的成功至关重要，该计划由加州医疗保健服务部 ( DHCS ) 提出。 有关 CalAIM 的更多信息，请访问DHCS 网站。
2.什么是 Medi-Cal Rx？
Medi-Cal Rx 是加州Department of Health Care Services (DHCS) ) 为 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 从全面接管运营 (AOO) 起，通过按服务收费的交付系统管理的集体药房福利和服务所起的名称。
3. 完整的 Medi-Cal Rx 运营假设 (AOO) 代表什么？
Medi-Cal Rx AOO 代表 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 承担所有剩余行政服务运营责任的日期，这些服务是为了支持 Medi-Cal Rx，包括但不限于索赔管理、事先授权 (PA) 和利用管理 (UM)、提供者和成员支持服务以及其他辅助和报告服务。Medi-Cal Rx 完全 AOO，如问题#23-25所述，于 1 月1 、 2022发生。更多详情请参见问题#28-30 。
4. 将 Medi-Cal 药房福利从管理式医疗转变为按服务收费有哪些优势？
将药房服务从 Medi-Cal 管理式医疗转变为按服务收费将带来以下好处：
- 在统一的配送系统下，实现全州范围内 Medi-Cal 药房福利的标准化。
- Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.
- 酌情对所有门诊药物应用全州范围内的药物利用管理（UM）协议。
- 加强California与药品制造商就州补充药品回扣进行谈判的能力，因为加州是拥有超过 1500 万成员的最大Medicaid Program 。
5. DHCS 是否需要寻求联邦政府的批准才能实施 Medi-Cal Rx？
是的。DHCS 已向联邦医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 申请批准，通过CalAIM 第 1915(b) 条豁免申请将药房福利从管理式医疗服务体系转变为按服务收费。 豁免申请反映了药房在药房索赔中收取的药房福利的豁免，包括承保的门诊药品和医生管理的药品，如Medi-Cal Rx 全计划函( APL20-020 ) 中所述，自 1 月1 、 2022起生效。
6. 哪些 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 会受到 Medi-Cal Rx 的影响，哪些不会？
包括AIDS健康基金会在内的所有Medi-Cal MCP 都受到影响。 Medi-Cal Rx 不适用于Program of All-Inclusive Care for the Elderly ( PACE )、老年人护理行动网络 (SCAN) 或重大风险医疗保险Program (MRMIP)。
7. Medi-Cal Rx 是否适用于California Children's Services ( CCS ) 和遗传残疾人Program (GHPP)？ 如果答案是肯定的，Medi-Cal Rx 是否会改变 CCS，以及它打算如何解决 CCS 特有的问题？
Medi-Cal Rx 适用于 CCS 和 GHPP。自 Medi-Cal Rx 全面接管运营 (AOO) 以来，所有事先授权 (PA) 请求（正式名称分别为服务授权请求或治疗授权请求）——无论是独立县还是依赖县，以及仅限 CCS、仅限 GHPP 和 CCS/GHPP Medi-Cal 成员——均通过 Medi-Cal Rx 处理，以获得药房索赔中计费的药房福利。
如下面的问题 #24所述，DHCS 负责所有药品保险和政策责任，并制定所有与 PA 裁决相关的标准。此外，考虑到 CCS/GHPP 人群的特殊医疗保健需求，DHCS 继续与 CCS 咨询小组和该领域的其他主要利益相关者密切合作。
8. Medi-Cal Rx 中哪些部分不会改变？
Medi-Cal Rx 没有改变以下内容：
- 现有的 Medi-Cal 药房福利范围。
- 在住院或长期护理 (LTC) 环境中（包括专业护理机构 [SNF] 和其他中级护理机构 [ICF]），将药房服务作为捆绑/全包计费结构的一部分提供，无论采用何种交付系统。
- 现有的 Medi-Cal 管理式医疗药房豁免（例如，血液因子、HIV/AIDS 药物、抗精神病药物或用于治疗物质使用障碍的药物）。
- 任何以医疗和/或机构索赔而非药房索赔形式计费的药房服务。
- 州公平听证会 (SFH) 流程，如适用加利福尼亚州法律所定义。
9. Medi-Cal Rx 如何影响住院或长期护理 (LTC) 环境中提供的药品的付款？
如问题 8 中所述，如果某种药物作为长期护理/专业护理机构 (SNF) 提供的服务的打包费率的一部分提供，那么它仍将由Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 负责。 否则，如果处方药不包含在长期护理/专业护理机构提供的服务打包费率中，而是按服务收费，则这些药物的财务责任取决于其所依据的索赔类型。如果药品由药房配发，并通过药房索赔进行结算，那么这些药品将由 Medi-Cal Rx 单独支付。如果药物由 LTC/SNF 提供，并在医疗/机构索赔中计费，则 MCP 负责；如果会员按服务收费，则由California Medicaid管理信息系统 (CA-MMIS) 财政中介机构负责。
10. 由于Medi-Cal Rx 的存在Medi-Cal Managed Care的哪些药房福利将被“剔除”？
Medi-Cal Rx 已从Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 接管以下职责，负责管理药房在药房索赔中开具的账单：
- 承保门诊药品，包括某些医生开具的药品 (PAD)
- 特定医疗用品
- 肠内营养产品
服务中包含的未计入 MCP 人头费的药品（例如血液因子、HIV/AIDS 药物、抗精神病药物或用于治疗物质使用障碍的药物）无论索赔类型如何（即药房或医疗索赔）均不计入人头费（排除在外）。 这些类别药物的医疗索赔应继续作为按服务收费索赔提交给 Medi-Cal 财政中介机构 (FI)。 需要提醒医疗服务提供者的是，未列在药房合同药品清单 (CDL) 中且由
非药房医疗保健专业人员管理的药品通常应由管理提供者作为医疗索赔收取，而不是由药房收取。
新增的非按人头付费药品类别豁免清单通常至少需要 60 天才能成功提交索赔。请供应商暂缓提交理赔申请，直到系统准备好接受为止。
有关更多信息，请参阅DHCS DHCS上的“ Medi-Cal Scope”文件。 本文档提供了与DHCS ) 实施Medi-Cal Managed Care向按服务收费的药房分离相关的更多背景和信息。 它还提供了 Medi-Cal 药房福利的清单，将其分为不受豁免限制的药房福利（即在医疗和机构索赔中计费的药房福利）和受豁免限制的药房福利（即在药房索赔中计费的所有药房福利）。
11. Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO) 后，DHCS 将如何处理糖尿病用品（包括试纸、采血针、血糖仪、控制溶液和采血针）的承保？
糖尿病试纸（用于尿液、血糖和酮体检测）和采血针的福利政策在 Medi-Cal Rx 下没有改变，并且受 Medi-Cal 提供者手册医疗用品部分中当前公布的合同产品清单和标准的约束。
此信息可在Medi-Cal Rx 提供商手册和Medi-Cal Rx 门户网站上找到。
特定血糖仪、控制液和采血设备是 Medi-Cal Rx 的药房账单医疗用品福利，自 1 月1 、 2022起生效，并且仅限于新创建的涵盖自我监测血糖系统（血糖仪）、控制液和采血设备清单（可在 Medi-Cal Rx 网络门户上找到）中的产品，以便 Medi-Cal R 考虑将其作为药房福利纳入承保范围。本类别中未列入此清单的适用产品，将不被视为 Medi-Cal Rx 药房福利的承保范围。
未列入承保自我监测血糖系统（血糖仪）、对照溶液和采血设备清单的非合同产品，可以通过 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 或按服务收费的财政中介 (FI) 作为医疗索赔中 HCPCS 计费的耐用医疗设备 (DME) 福利进行报销。 数量限制保持不变。
12. DHCS 目前如何承保一次性外置便携式胰岛素输送系统（Omnipod 和 V-Go）？自 Medi-Cal Rx 全面运营 (AOO) 以来，情况是否有所改变？
一次性胰岛素输注装置 (DIDD) 是 Medi-Cal Rx 提供的药房计费医疗用品福利，自 1 月1 、2022 起生效，并且仅限于 Medi-Cal Rx 网络门户网站 上 列出的受保一次性胰岛素输注装置清单中 的产品。这些产品在Medi-Cal Rx 范围文件中被认定为“部分”排除项；因此，所有在药房索赔中开具的 DIDD 索赔都必须提交给Medi-Cal Rx，而 HCPCS 计费的医疗索赔必须提交给Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 或按服务收费的财政中介机构 (FI)。 对于在 Medi-Cal Rx 过渡之后提交的、未在此列表中找到的产品的 NDC 账单索赔将被拒绝。
DIDD 需要事先授权 (PA) 才能报销，并且适用特定的承保标准。 DIDD 包含在过渡政策中。 对于先前作为CMS-1500表格上计费的医疗福利支付的索赔，提供商在提交所请求产品的药房索赔时，应包括先前随医疗福利索赔一起提交的有效 PA 和继续治疗的书面说明，以确保满足承保要求。
13. 在 Medi-Cal Rx 完全接管运营 (AOO) 后，DHCS 如何处理持续血糖监测仪 (CGM)、其他耐用医疗设备 (DME)、DME 耗材和一次性医疗用品的承保问题？
自 1 月 1、2022 日起，治疗性 CGM 系统成为 Medi-Cal Rx 的药房计费医疗用品福利。这些产品在Medi-Cal Rx Scope 文件中被列为“部分”豁免产品。因此，必须向 Medi-Cal Rx 提交 CGM 药房索赔。CGM 系统已纳入Medi-Cal 处方过渡政策。对于之前已作为医疗福利支付的索赔，应附上最近一次支付的医疗索赔的证明文件以及继续治疗的书面理由，以确保满足承保要求。
承保范围仅限于承保治疗性连续血糖监测 (CGM) 系统清单中的产品，并且需要事先获得授权 (PA) 才能报销。具体承保标准仍然适用。有关具体信息，请参阅 Medi-Cal Rx 网络门户 上的“承保治疗性连续血糖监测 (CGM) 系统列表” 和“ Medi-Cal Rx 提供商手册” 。
对于按服务收费 (FFS) 的 Medi-Cal 受益人，从 10 月1日、 2022开始，之前通过 HCPCS 代码在 CMS 1500 表格上作为医疗福利支付的索赔必须作为药房索赔提交给 Medi-Cal Rx。 这些 HCPCS 代码将拒绝 12 月1 、 2022之后提交的服务日期的医疗索赔。
注意：一些 CGM 设备对应的胰岛素泵将继续作为 DME 收费，作为医疗福利通过 HCPCS 代码在 CMS 1500 表格上计费。 请参阅 Medi -Cal 提供商网站上的 Medi- Cal 药房提供商手册的 DME 部分，了解有关 DME 胰岛素泵和配件的承保范围和账单信息。
Medi-Cal Managed Care成员应联系其各自的Medi-Cal Managed Care计划 (MCP)，因为 MCP 可以自行决定其 CGM 承保政策、标准和报销。 CGM 是一种部分豁免的医疗用品；因此，医疗护理人员可以决定是继续自行提供该福利，还是通过 Medi-Cal Rx 提供。管理式医疗 CGM 承保政策可在各个 MCP 的网站上查询，供医疗服务提供者和会员参考。
14. 在 Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO) 后，DHCS 将如何处理当前或以前按 HCPCS 代码和 CMS-1500 表格作为医疗索赔开具账单的其他医疗用品福利？
除非Medi-Cal Rx Scope 文件另有规定，所有其他耐用医疗设备 (DME) 和 DME 用品将继续保持不变，并且可以通过按服务收费的财政中介机构 (FI) 在医疗索赔中作为 HCPCS 账单 DME 福利获得报销。
Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.
酒精消毒棉片是一种一次性医疗用品，可通过 Medi-Cal Rx 获得药房报销的医疗用品福利。这些产品在 Medi-Cal Rx Scope 文件中被标识为“部分”；因此，以药房索赔方式开具的索赔必须提交给 Medi-Cal Rx，而以 HCPCS 计费的医疗索赔方式开具的索赔必须提交给 Medi-Cal MCP 或按服务收费的 FI。酒精棉签不属于此类别，也不是 Medi-Cal Rx 福利。酒精棉签将继续作为 HCPCS 计费的医疗用品福利，通过
按服务收费的 FI 获得报销。
15. Medi-Cal Rx 是否包括医疗和/或机构索赔中开具的药房福利？
不，自从Medi-Cal Rx 全面接管运营 (AOO) 以来，药房或任何其他提供者在医疗或机构索赔中开具的Medi-Cal药房服务账单，将继续通过Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 或California Medicaid管理信息系统 (CA-MMIS) 财政中介机构进行结算，无论是Medi-Cal MCP 会员还是按服务收费的会员，都与Medi-Cal Rx 全面接管运营 (AOO) 之前的情况相同。 然而，那些被“排除”在医疗管理服务体系之外的药物（例如，血液因子、HIV/AIDS 药物、抗精神病药物或用于治疗物质使用障碍的药物），无论是按服务收费的会员还是 MCP 会员，都将向 CA-MMIS 收费。
16. COVID-19 疫苗是否被排除在管理式医疗计划 (MCP) 之外？
与Medicare通过Medicare优势计划采取的做法一致， Department of Health Care Services (DHCS) ) 将 COVID-19 疫苗从Medi-Cal MCP 中分离出来，并根据按服务收费的交付系统向医疗和药房索赔的提供者进行报销。 这种方法简化了Program管理，消除了网络外提供商报销
的挑战，并保持了无论采用何种交付系统，提供商的疫苗管理费率一致。
17. Medi-Cal 将如何向医疗服务提供者报销 COVID-19 疫苗接种费用？
Medi-Cal 会根据所需剂量，按 Medicare 允许的费率报销所有索赔（医疗、门诊和药房）相关的 COVID-19 疫苗接种费用。由于联邦政府支付了首批疫苗的费用，因此 Medi-Cal 医疗机构不会报销 COVID-19 疫苗本身的费用。然而，一旦 COVID-19 疫苗在 2023 年秋季实现商业化，疫苗费用将得到报销。有关 COVID-19 疫苗的更多信息，请访问https://covid19.ca.gov/和Department of Health Care Services (DHCS) COVID-19 应对网页。
18.我可以在哪里找到DHCS关于COVID-19疫苗的指导意见和承保/报销政策？
有关加州 Medi-Cal保健服务 部DHCS 关于 COVID-19 疫苗的政策和报销指南，请参阅《加州医疗补助计划处方药提供者手册》中的“COVID-19 疫苗、非处方抗原检测试剂盒和治疗药物：承保范围和报销”部分。
有关 COVID-19 的更多信息，请访问https://covid19.ca.gov/和 DHCS 的 COVID-19 应对网页。
19. COVID-19 非处方自测抗原检测是否“排除”了管理式医疗计划 (MCP)？
根据美国疾病控制与预防中心 (CDC) 的现行建议Department of Health Care Services (DHCS)已于 2 月1和2022生效，将 COVID-19 非处方自用抗原检测作为Medi-Cal Rx 的药房报销福利纳入医保范围。 数量限制和具体产品覆盖范围标准适用。如需更多信息，请访问 Medi-Cal Rx 提供商门户网站 （通过 Medi-Cal Rx Web Portal） ，并参阅“COVID-19 抗原检测 紧急使用授权 (EUA) 涵盖范围”。 请参阅“表格和信息” 页面上的列表，或参阅 Medi-Cal Rx 提供商手册 中的“非处方 (OTC) COVID-19 抗原检测试剂盒” 部分。
采购信息
20. Department of Health Care Services如何管理Medi-Cal Rx？
DHCS于 8 月22 、 2019发布了第 19-96125 号征求建议书 (RFP)，旨在采购一家行政服务承包商，为当时超过 1350 万Medi-Cal会员管理Medi-Cal Fee-for-Service药房服务。 13201912月2日、3日，DHCS授予Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)一份合同，由其按照DHCS的指示提供一套全面的行政服务，包括但不限于索赔管理、事先授权(PA)和利用管理(UM)、药房药品回扣管理、提供者和成员支持服务，以及其他辅助和报告服务，以支持Medi-Cal药房福利的管理。
21. Medi-Cal Rx 采购时间表是什么？
Medi-Cal Rx 采购相关工作的时间表如下：
- 7 月 22、2019 日：Medi-Cal Rx 征求建议书 (RFP) #19-96125 草案发布，供公众评议两周。
- 8 月 22、2019：Medi-Cal Rx RFP #19-96125 最终发布。
- 8 月29 、 2019 ： Medi-Cal Rx RFP #19-96125 的最终问题应提交给加州Department of Health Care Services (DHCS) )。
- 9 月 17、2019：已发布与最终 Medi-Cal Rx RFP #19-96125 及补充文件相关的问题的答案。
- 10 月 1、2019：所有 Medi-Cal Rx RFP #19-96125 提案截止日期。
- 11 月 7、2019：在 DHCS 网站上发布授予意向通知。
- 12月13、2019日：DHCS授予Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)合同。
- 12月20、2019日：合同生效日期。
- 1 月 1、2022 日：Medi-Cal Rx 全面接管运营 (AOO)。
22. 通过采购流程选定的 Medi-Cal Rx 承包商是谁？
被选中管理Medi-Cal Fee-for-Service药房服务的Medi-Cal Rx 承包商是 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA)。
23.Medi-Cal Rx 全面接管运营后， Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 将承担哪些角色和责任？
Medi-Cal MCP 将负责包括但不限于以下活动：
- 监督和维护所有与已注册的 Medi-Cal 会员护理协调及相关活动有关的必要活动，并遵守合同义务。
- 对药房依从性的所有临床方面提供监督和管理，包括提供疾病和药物管理。
- 处理和支付医疗和机构索赔所需的所有药房服务费用。
- 参加与 Medi-Cal 全球药物使用审查 (DUR) 委员会和其他由卫生保健服务部 (DHCS) 主导的药房委员会会议相关的会议。
- 持续参与索赔后裁决 DUR 活动，例如回顾性 DUR（RetroDUR）（护理协调所必需）、教育计划以及提交 DUR 年度报告。
24.Medi-Cal Rx全面接管运营后，DHCS将保留哪些角色和职责？
DHCS 将负责包括但不限于以下活动：
- 制定、实施和维护所有 Medi-Cal 药房政策，包括但不限于：
- 药物覆盖
- 州补充药品回扣
- 事先授权 (PA)/利用管理 (UM)
- 就国家补充药品回扣进行谈判和签订合同。
- 审查并发布关于Medi-Cal Rx 福利所有 PA 拒绝的最终决定，包括California Children's Services ( CCS ) Program /遗传残疾人Program (GHPP) 的拒绝决定。
- 监督并协助州公平听证会 (SFH) 流程。
- 建立符合适用的州和联邦要求的 Medi-Cal Rx 药房报销方法。
- 建立和维护 Medi-Cal 药房提供商网络。
- 与 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 合作，监督 Medi-Cal 全球药物使用审查 (DUR) 委员会和其他部门驱动的药房委员会。
- 合同管理和 MMA 的监督/监控。
25. Medi-Cal Rx 全面接管运营后，Medi-Cal Rx 承包商将承担哪些角色和责任？
Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 将负责开展以下活动，包括但不限于：
- 提供Medi-Cal Rx 客户服务中心 (CSC)，该中心每周 7 天、每天 24 小时、每年 365 天（除批准的节假日外，或除非加州Department of Health Care Services (DHCS)另有指示）提供服务，以支持所有提供者和成员的来电，并提供外联、培训和宣传材料。
- 提供直接的 Medi-Cal 管理医疗计划 (MCP) 联络，以协助护理协调和临床问题。
- 通过安全门户向所有Medi-Cal提供者（处方医生和药房）以及 MCP、心理Health Plan和药物滥用障碍计划提供对 MMA 电子环境的实时访问。
- 为药房索赔中计费的所有药房服务提供索赔管理、处理和支付功能。
- 监督福利（COB）与其他健康保险（包括医疗保险）的协调。
- Providing utilization management (UM) functionalities, including ensuring pharmacy prior authorization (PA) adjudication occurs within 24 hours, inclusive of California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
Note: All pharmacy PA denials will require DHCS’ review prior to final determination. - 提供前瞻性和回顾性药物使用审查 (DUR) 服务。
- 向 Medi-Cal MCP 提供数据反馈（至少每天一次），以支持其会员护理协调、执行药房依从性的临床方面以及疾病和药物管理的职责。
- 提供符合联邦和州法律，并遵守DHCS政策和指示的药品回扣管理服务。
在 1 月1 、 2021和 1 月1 、 2022日 Medi-Cal Rx 全面接管运营 (AOO) 期间，DHCS 与 MMA 合作提供了各种 Medi-Cal Rx 过渡支持和服务 (TSS)，如下文第 30 和 31 题中更详细概述。
26.Department of Health Care Services如何确保Medi-Cal Rx 承包商不会将患者数据（包括处方信息）用于Medi-Cal Rx 管理服务以外的任何目的？
Medi-Cal Rx 征求建议书 (RFP) #19-96125 中明确详细地概述了正确使用 Medi-Cal 会员信息的要求，该征求建议书成为最终签署的合同语言的一部分。此外，Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 必须遵守所有现行的州和联邦要求以及 DHCS 与敏感数据和隐私相关的政策。
27. 在哪里可以找到有关 Medi-Cal Rx 提案请求#19-96125 的更多信息？
有关 Medi-Cal Rx 提案请求#19-96125 的更多信息，请访问FI$Cal/Cal eProcure 网站。 最终提案截止日期为 10 月1日2019下午 4 点（太平洋夏令时）。 采购流程现已结束。
过渡信息
28. Medi-Cal Rx 何时全面投入运营（AOO）？
Medi-Cal Rx 全面 AOO，如问题 #23-25中所述，包括索赔管理和事先授权裁决功能，将于 1 月1 、 2022进行。
29.Medi-Cal Rx 全面接管运营的计划上线日期（4 月 1、2021 日）为何推迟？
由于需要审查该项目承包供应商 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 提交的新冲突避免协议，加州Department of Health Care Services (DHCS)将Medi-Cal Rx 的计划上线日期从 4 月1 、 2021推迟。
2021年1月，Centene Corporation宣布计划收购Magellan。Centene 通过其子公司运营管理式医疗计划 (MCP) 和参与 Medi-Cal 的药房。这项交易出乎意料，需要额外的时间来探索可接受的冲突避免协议，以确保公司实体之间有可接受的防火墙，以保护所有 Medi-Cal 会员的药房索赔数据，并保护其他专有信息。
Medi-Cal Rx 对California州来说仍然至关重要，它是将Medi-Cal药房福利在全州统一到一个交付系统下进行标准化的工具。 Medi-Cal Rx 对所有门诊药物应用全州范围内的利用管理 (UM) 协议，使所有 Medi-Cal 会员和提供者的体验标准化。Medi-Cal Rx 还增强了California与药品制造商谈判州补充药品回扣的能力，有助于降低药品成本。
30.Medi-Cal Rx 是否采用“分阶段”方式过渡服务？
不，Medi-Cal Rx 的全面实施是在 1 月 1 日、2022 日进行的。然而，在 1 月1 、 2021以及Medi-Cal Rx 全面接管运营 (AOO) 期间，加州Department of Health Care Services (DHCS) ) 与 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 合作，提供了各种Medi-Cal Rx 过渡支持和服务 (TSS)，包括但不限于：
- 允许 Medi-Cal 提供者、管理式医疗计划 (MCP) 和其他相关方注册 Medi-Cal Rx 安全门户，并参加全面的培训，以确保对该项目有更全面的了解，并支持提供者和 MCP 的运营准备。
- Stood up and mobilized the Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) to allow experts at the CSC to field and answer questions from Medi-Cal members, providers, MCPs, and other interested parties, potentially preempting confusion and other potential challenges once the full implementation of Medi-Cal Rx occurred. While the CSC experts were not providing the full suite of services prior to AOO, they were after the
Medi-Cal Rx full AOO. They were able to provide important TSS, including proactive outreach to providers, as well as targeted assistance and critical information, relative to Medi-Cal Rx tools and functionalities. - 为 MCP 提供了更多时间与 Medi-Cal Rx 的专职临床联络员互动并建立融洽关系，这些联络员帮助 MMA 建立准确、全面的 MCP 档案，以确保每个 MCP 所服务人群的个性化需求继续得到满足。
- Allowed DHCS and MMA to roll out additional Medi-Cal Rx website and secure portal functionalities and tools in advance of Medi-Cal Rx full AOO, including, but not limited to, the
Medi-Cal Rx Pharmacy Locator tool,
Medi-Cal Rx Provider Manual,
Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), and other related policy and programmatic information.
在 Medi-Cal Rx 完全 AOO 之后，MMA 承担了支持 Medi-Cal Rx 所需的所有剩余行政服务的责任，包括但不限于以下内容：
- 将 CSC 的服务时间延长至每天 24 小时、每周 7 天、每年 365 天（经批准的节假日除外，或除非 DHCS 另有指示），以支持所有提供商和会员呼叫，以及外展、培训和通知材料。
- 索赔管理、事先授权 (PA) 和利用管理 (UM)、提供商和会员支持服务以及其他辅助和报告服务。
欲了解更多详细信息，请参阅问题 23-25 。
31.DHCS如何确保在过渡过程中充分利用Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 和其他利益相关者的知识和经验，以实现服务的成功延续？
DHCS 已积极通过多种方式和多种渠道与外部合作伙伴合作，以确保利用知识和经验使 Medi-Cal Rx 取得成功。 DHCS 打算继续开展此类参与工作，并致力于与其外部合作伙伴（包括 Medi-Cal MCP、县、供应商、消费者权益保护者和受益人）合作，以确保顺利和成功地过渡。 例如，DHCS 建立了专门的 Medi-Cal MCP 工作组和 Medi-Cal Rx 咨询工作组，由各利益相关者代表组成，定期开会讨论各种问题，确定最佳做法，并提供可行的解决方案和策略来支持 DHCS 的实施工作。
展望未来，DHCS 还将继续积极探索机会，简化和加强围绕 Medi-Cal 的现有利益相关者的参与和外展工作，其中将包括有针对性的 Medi-Cal Rx 工作组会议和讨论，以合作制定满足所有受影响方需求的最佳实践和实施策略。
32. 如何传达有关 Medi-Cal Rx 转换和其他相关变化的信息？
DHCS 将与 MMA 合作，确保所有相关方（包括但不限于 Medi-Cal MCP、精神健康计划、物质使用障碍计划、提供者和受益人）了解过渡和其他相关变化。
沟通将通过多种方式传播，包括但不限于以下方式：
- A new
Medi-Cal Rx Web Portal launched in June 2020 and serves as a platform to educate and communicate available resources, information, and changes to interested parties. Educational content and frequently asked questions are posted and updated frequently. - Starting in June 2020, a
Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) was made available from the Medi-Cal Rx Web Portal to allow interested parties to sign up and receive regular Medi-Cal Rx updates by email. - 自 2020 年 8 月起，感兴趣的各方可以在 Medi-Cal Rx 门户网站上看到有关变更的公告。
- 新的 Medi-Cal Rx 网站提供一系列针对 Medi-Cal 提供商和 MCP 的培训和教育材料。 自 2020 年 9 月起，MCP 和提供商就可以报名参加培训和教育活动。
- 我们已于 10 月1 、 2020 、11 月1日、 2020和 12 月15日、 2020日左右向 MCP 和按服务收费提供系统中的 Medi-Cal 受益人邮寄了通知。 从 2021 年 3 月底开始，我们还向 Medi-Cal 受益人邮寄通知，告知他们 Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO) 将延迟。 向 Medi-Cal 受益人发送的附加通知已于2021年 11 月1左右邮寄，宣布将于2022年 1 月1日进行 AOO。
- Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx 外展活动，通过传统外拨电话活动或 DHCS 批准的其他替代通信方式向已登记的会员开展。
- 更新 Medi-Cal 管理式医疗计划会员手册（承保范围证明），以及其他受影响实体的通知材料。
- Updates to the
Medi-Cal Provider Manual, as well as new provider guidance and materials published by MMA, as directed by DHCS. - 根据需要更新 Medi-Cal MCP 合同，以反映药房福利从管理式医疗到按服务收费的转变。
- 为 MCP 创建新的 Medi-Cal Rx 全计划信函，并为县级服务提供商和其他主要合作伙伴提供其他相关信息通知。
- 创建与 Medi-Cal Rx 相关的新的管理医疗保健全计划信函部门，为 Medi-Cal MCP 提供从监管、合规和归档角度的指导。
- Medi-Cal MCP 费率更新。
- 通过现有的利益相关者流程和工作组Regular更新，包括但不限于DHCS的双月利益相关者沟通更新、Medi-Cal Rx 公共论坛、 Medi-Cal全球药物使用审查委员会、 Medi-Cal药房主任会议、利益相关者咨询委员会、 California Children's Services咨询委员会等。
33. DHCS 将如何确保过渡到 Medi-Cal Rx 的 Medi-Cal 受益人不会遭遇护理中断和/或无法获取必要的处方药？
为了帮助 Medi-Cal 受益人、提供者（处方医生和药房）以及管理式医疗计划 (MCP) 顺利完成 Medi-Cal Rx 的全面运营接管 (AOO)，DHCS 将在 1 月1日、 2021至 1 月1 2022 Medi-Cal Rx 全面运营接管 (AOO) 期间提供各种 Medi-Cal Rx 过渡支持和服务 (TSS)，具体内容详见上文第 30 题，DHCS 已制定并将实施一项多方面的药房过渡政策。药房过渡政策将采用“祖父条款”等策略，允许先前已批准的预先授权 (PA) 请求在其规定的期限内继续有效，但自处方开具之日起不得超过一 (1) 年，除非该药物包含在例外清单中，允许某些药物类别/类别获得长达五 (5) 年的延长/多年 PA。过渡期还包括 180 天的期限，在此期间，DHCS 不会要求对现有处方进行 PA 审批，除非这些处方之前已获得其适用的 Medi-Cal MCP 的批准 PA 审批；也不会要求对不在Medi-Cal 合同药品清单 (CDL)上的药品进行 PA 审批，或者不会要求对 Medi-Cal Rx 下有 PA 要求的药品进行 PA 审批。本政策不适用于 Medi-Cal Rx 下没有 PA 要求的新处方或药物。在此过渡期间，麦哲伦将提供系统消息、报告和宣传，以确保顺利过渡到 Medi-Cal Rx。此次药房过渡期将促进平稳、高效的过渡，确保 Medi-Cal 受益人在获得必要的处方药方面不会受到干扰，同时遵守与 Medi-Cal 药房福利相关的所有州和联邦法律。DHCS 的药房过渡政策可在 Medi-Cal Rx 过渡网页上查阅。
34. DHCS 是否会制定 Medi-Cal Rx 过渡计划？如果会，该计划将包括哪些部分？
是的，根据第 19-96125 号征求建议书附件 A 附件一——工作范围——接管中概述的要求，Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 和 DHCS 将制定 Medi-Cal Rx 药房过渡方案/计划，其中至少包括以下流程：
- Providing sufficient notice and flexibility for Medi-Cal pharmacies and prescribers to take all necessary steps to acclimate to the new Medi-Cal Rx Contractor, the
Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), and associated processes. - 向 Medi-Cal 受益人提供 DHCS 和 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 就过渡事宜提供的适当通知和相关材料。
- 为过渡期内配发的药物提供事先授权 (PA) 的指导，允许在 Medi-Cal Rx 全面接管运营 (AOO) 之前开始的药物治疗配发和计费，而无需事先获得批准的 PA。但是，药物安全方面的预期药物使用审查（DUR）要求仍然适用。
- 药房、提供者和受益人援助，包括确保受影响方收到有关 Medi-Cal Rx 药房过渡期和相关流程的适当通知和其他信息。
35. DHCS 将在 Medi-Cal Rx 过渡计划中使用哪些策略来确保受益人顺利有效地过渡到 Medi-Cal Rx？
为了帮助 Medi-Cal 受益人顺利过渡到 Medi-Cal Rx，DHCS 将在 1 月1 、 2021日至 1 月1 、 2022 Medi-Cal Rx 全面接管运营 (AOO) 期间提供各种 Medi-Cal Rx 过渡支持和服务 (TSS)，如上文第 30 题中更详细所述。此外，如上文第 33 题所述，以及以下链接中更详细的说明，DHCS 的药房过渡政策将采用以下策略：
- “祖父条款”将先前批准的预先授权 (PA) 保留至其规定的期限，但自处方开具之日起不得超过一 (1) 年，除非该药物包含在例外清单中，允许某些药物类别/类别获得长达五 (5) 年的延长/多年 PA，如政策中所述。
如需了解更多信息，请查看 Medi-Cal 过渡网页上的 DHCS药房过渡政策。
36. Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 是否应停止和/或取消在 Medi-Cal Rx 全面投入运营 (AOO) 时或之前由 Medi-Cal MCP 裁定和批准的任何先前授权 (PA)？
不，Medi-Cal MCP 不应中止和/或取消此类 PA，同样也不应让授权在 Medi-Cal Rx 全面 AOO 前一天自动失效。 DHCS 和 Medi-Cal MCP 都应采取必要措施，确保 Medi‑Cal 受益人在过渡到 Medi-Cal Rx 期间能够继续获得医疗必需的药房福利和服务。
数据馈送、电子访问和其他临床支持
37. Medi-Cal Rx 是否会为 Medi-Cal 提供商、Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 和其他实体提供药房数据和必要的电子访问权限，以支持护理协调？
是的，Medi-Cal Rx 将向 Medi-Cal MCP 提供数据馈送（至少每天一次），以支持他们履行受益人护理协调、执行药房依从性的临床方面以及疾病和药物管理的职责。 DHCS 继续探索与精神健康和物质使用障碍计划数据馈送相关的选项和建议，并将与该领域的主要利益相关者进行接触。 任何商定的解决方案都将在 Medi-Cal Rx 全面投入运营后实施。
此外，Medi-Cal Rx 将通过安全门户为所有 Medi-Cal 提供商（开处方者和药房）、Medi-Cal MCP、精神健康和物质使用障碍计划以及 DHCS 指定的其他实体提供对 MMA 电子环境的适当实时访问。
38. Medi-Cal Rx 将为 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 提供哪些额外的临床和护理协调支持？
MMA 将为 Medi-Cal MCP 提供额外的临床和护理协调支持，以履行其与 Medi-Cal 受益人护理协调、药物依从性和其他相关责任有关的合同义务，方式如下：
- 提供专门的 Medi-Cal MCP 临床联络团队，与 Medi-Cal MCP、其他 MMA 工作人员以及 MMA 的门户/环境进行对接，以协助和解决与 Medi-Cal Rx 相关的临床药学问题，包括涉及事先授权的问题，并按照 DHCS 的指示进行处理。
- 保持足够的专职 Medi-Cal MCP 临床联络员的人员配备比例，以确保为 Medi-Cal MCP 维持这种级别的访问。
- 通过 Medi-Cal Rx 的专用集成语音应答系统，提供与 Medi-Cal MCP 临床联络员的联系，以协助和解决与临床药学相关的问题。
有关更多信息，请参阅Medi-Cal Rx MCP 临床联络政策和Medi-Cal Rx 网站和药房门户政策。
供应商拓展、教育和培训
39. DHCS 为 Medi-Cal Rx 提供和/或计划提供哪些类型的提供商外展、教育和培训以及相关支持？
DHCS 与 MMA 合作，致力于提供 Medi-Cal 提供商客户支持服务，包括但不限于以下内容：
- 客户服务中心 (CSC) 支持所有提供商呼叫，每天二十四 (24) 小时、每周七 (7) 天、每年三百六十五 (365) 天（经批准的节假日除外，或 DHCS 另有指示的除外）。
- 向 Medi-Cal 提供商、Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 和其他实体提供外展、培训和信息材料。
- 基于网络的服务，支持 Medi-Cal Rx 的通信和工具。
- 通过安全门户实时访问MMA的电子环境。
- 其他服务和支持，以确保顺利有效的过渡（例如，Medi-Cal Rx 过渡支持和服务 (TSS) 和 180 天药房过渡期）。
此外，MMA 的 Medi-Cal Rx CSC 代表将代表 DHCS 在各种场所向提供商（开处方者和药房）、药房计费代理和计划合作伙伴传达和提供有关 Medi-Cal Rx 信息和培训材料的主题专业知识/支持。 欲了解更多信息，请参阅提案请求#19-96125 附件 A，附件 II – 工作范围 – 运营 – 教育和推广。
Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.
会员客户服务及相关支持
39. DHCS 为 Medi-Cal Rx 提供和/或计划提供哪些类型的 Medi-Cal 受益人客户服务和相关支持？
DHCS 与 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 合作，致力于为会员提供客户服务和相关支持，包括但不限于以下内容：
- Medi-Cal Rx 客户服务中心 (CSC) 为所有会员提供全天候 (每周 7 天，每年 365 天) 的电话支持服务，但经批准的节假日除外，除非 DHCS 另有指示。
- 通过各种渠道发布与 Medi-Cal Rx 相关的宣传材料，包括但不限于通过美国邮政和网络服务发送适当通知（例如，面向外部的网站，以支持 Medi-Cal Rx 的沟通和工具）。
- The
Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) tool is available on the
Medi-Cal Rx Web Portal and includes all Medi-Cal Rx eligible pharmacies. - 交互式语音应答 (IVR) 系统提供：
- 记录信息
- 自助服务选项
- 能够请求客户服务后续跟进，例如回电电话或通过邮件或电子邮件提供信息。
此外，MMA 的客户服务代表 (CSR) 代表 DHCS 在各种场合向 Medi-Cal 会员传递和提供
Medi-Cal Rx 信息和相关材料的专业知识/支持。有关更多信息，请参阅征求建议书 (RFP)
#19-96125 附件 A，附件 II – 工作范围 – 运营 – 教育和推广。
会员资格、费用分摊及其他健康保险相关问题
40.在过渡到 Medi-Cal Rx 的过程中，如果受益人的资格处于“暂停”状态，等待县政府调整受益人的资格，那么索赔会发生什么情况？
“暂停”状态与受益人的Medi-Cal Managed Care计划资格状态有关， Medi-Cal Rx 对此流程没有改变。 Medi-Cal Rx 将评估 Medi-Cal 资格数据系统 (MEDS) 中的医疗保健计划 (HCP) 状态，以确定其是活跃状态还是非活跃状态，并据此采取相应措施。
41. 关于 Medi-Cal Rx，如果受益人已搬家，而县政府尚未更新受益人的资格，会发生什么情况？
过渡到 Medi-Cal Rx 并不会改变 Medi-Cal 的总体资格流程。Medi-Cal Rx 将评估 Medi-Cal 资格数据系统 (MEDS) 中的医疗保健计划 (HCP) 状态，以确定其是活跃状态还是非活跃状态，并据此采取相应措施。
42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?
Medi-Cal 的总体 SOC 政策不会改变，Medi-Cal Rx 下的相关流程和政策也将保持不变。
43. 当 Medi-Cal 受益人拥有其他健康保险（OHC）时，哪种健康保险和福利套餐被视为主要健康保险和福利套餐？
Medi-Cal 的总体 OHC 政策没有改变，而且在大多数情况下，Medi-Cal 是最后的支付方。
44. Medi-Cal Rx 会影响同时拥有 Medi-Cal 和 Medicare（D 部分）保险的 Medi-Cal 受益人吗？
不会。Medi-Cal Rx 不会影响或以其他方式改变同时拥有 Medi-Cal 和 Medicare（D 部分）保险的 Medi‑Cal 受益人的任何药物保险。 Medi-Cal 可能涵盖 Medicare（D 部分）可能不涵盖的处方药福利，因此 Medi-Cal 受益人也应与他们的提供商讨论。
Medi-Cal 按服务收费报销方法
45. 对于 Medi-Cal 药房，Medi-Cal 按服务收费药房报销方法是如何建立的，其组成部分有哪些？
DHCS 采用州法律和 Medi-Cal 州计划中规定的药品报销方法。Medi-Cal Fee-for-Service收费的药房报销金额为药品成分成本加上专业配药费或药房通常向公众收取的费用，取两者中的较低者。
- 卫生保健服务部 (DHCS) 将药物成分成本计算为以下两项中的最低者：
- 该药品的全国平均药品采购成本 (NADAC)，或当没有 NADAC 时，批发采购成本 (WAC) + 0%，或
- 联邦上限（FUL），或
- 最高允许成分成本（MAIC）。
- 专业配药费用（根据医疗补助和非医疗补助年度药房索赔总额[即配发处方]分为两级）：
- 每年 90,000 起索赔：10.05 美元
对于 340B 索赔，报销金额为受保实体实际药品采购成本加上适当的专业配药费。
有关部门 MAIC Program的更多信息，请查看最高允许原料成本 (MAIC) Program常见问题解答。
46.Department of Health Care Services (DHCS)是否会向专科药房报销为被认定为“高风险”患者（存在用药依从性、坚持性或药物滥用问题）提供的药物管理服务费用？
DHCS已根据《福利和机构法典》（W&I 法典）第 14132.969 条的授权，建立了药物治疗管理（MTM） Program作为药剂师服务的一部分，以支持、确保持续获得服务，并向专科药房支付其提供的服务费用。 其中一部分工作是建立和维护一份涵盖的特殊药物类别、资格标准和条件清单，MTM 药剂师服务将获得报销。根据 W&I 法典第 14105.3 条的授权，DHCS 与任何愿意加入 Medi-Cal 的药房提供商签订合同，为 Medi-Cal 会员提供涵盖的特殊药物类别的 MTM 药剂师服务，并为符合合同资格标准的患者提供服务。更多详情，请参阅DHCS网页“药物治疗管理药房服务最新进展” 。 [NI1]
[NI1] V15 中的最后一个问题（第 48 题）已在此版本中删除
政策考量
47. 什么是 Medi-Cal 的合同药品清单 (CDL)？
Department of Health Care Services (DHCS)维护着 CDL，这是DHCS的承保药物清单，其中包括目前有州补充药物回扣协议的药物。 一般来说，根据现有的Medi-Cal Fee-for-Service药房福利，如果某种药物已列入 CDL，则无需事先获得批准的授权 (PA) 即可获得承保。 或者，如果某种药物未列入 CDL，则需要获得批准的 PA 才能获得医保报销。请注意，即使某种药物已列入 CDL，仍可能需要获得批准的 PA 才能获得保险；但是，如果 CDL 上的某种药物需要获得批准的 PA，那么 DHCS 的政策将明确规定这一要求。
在 Medi-Cal Rx 网络门户 的 合同药品清单页面 上查看 CDL。
48.Medi-Cal Rx 将如何影响 Medi-Cal 的合同药品清单 (CDL)？DHCS 在制定 Medi-Cal 药品承保政策时是否考虑了其他因素？
Medi-Cal RxCDL 取代了之前经 DHCS 批准的 Medi-Cal CDL，成为承保药物清单。此外，DHCS的药品报销政策还考虑了以下因素：
- 所有经美国食品药品管理局 (FDA) 批准的承保门诊药品（由医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 定义），均须符合医疗必要性。
- DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.
- 在 Medi-Cal
Rx 网络门户的“合同药品清单”页面 上查看 CDL。
49. Medi-Cal Rx 是否会考虑 Medi-Cal 合同药品清单 (CDL) 的地方例外情况？
不。Medi Medi-Cal Rx 使用单一的、全州范围的、经加州Department of Health Care Services (DHCS) ) 批准的 CDL 来规范Medi-Cal药房福利。 在 Medi-Cal Rx 网络门户 的 合同药品清单页面 上查看 CDL。
50. DHCS 如何决定在合同药品清单 (CDL) 中添加或删除药品？
DHCS 可以根据收到的以下信息将药品添加到 Medi-Cal CDL 中：(1) 来自制造商、医生和/或药剂师的外部个人药品申请 (IDP) 请求，或 (2) DHCS 发起的 IDP 审查（如果适用）。 收到 IDP 后，DHCS 将对请求进行广泛审查，同时考虑循证文献、行业最佳实践以及以下药物审查标准，这些标准在《福利和机构法典》第 14105.39(c)(1) 节中有概述 以及（2）：
- 药物的安全性
- 药物的有效性
- 药物的基本需求
- 药物滥用的可能性
- 药物对计划的成本
除了进行自己的内部审查外，DHCS 还按照福利和机构法第 14105.4 条的规定，咨询 Medi-Cal 药物咨询委员会（委员会）。该委员会由DHCS主任任命的成员组成，包括社区医生和药剂师、学术药学机构的教职人员以及Medi-Cal受益人，并通过提供书面建议协助DHCS，为有关在Medi-Cal CDL中添加和/或删除药物的决策提供信息。委员会的最终答复应包含详细的、逐种药物的建议，该答复应在DHCS要求咨询后的30个日历日内作出，并应考虑《福利和机构法》第14105.39(c)(1)条。（2）标准，以及其他信息，例如通用名、品牌名、美国食品药品监督管理局（FDA）批准的适应症、制造商、财政/成本影响、临床标准等。
然后，DHCS 根据委员会的建议、州法律要求和其他相关因素，做出知情且有据可查的决定，决定是否将该药物添加到 Medi-Cal CDL 中。
随着加州医疗保健DHCS距离Medi-Cal Rx 于 1 月1 2022全面接管运营更近一步，它正在继续努力密切分析Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 处方集与Medi-Cal CDL 之间的差异和差距。 作为加州医疗保健服务部 (DHCS) 分析的结果，为了减少所需的事先授权总数，自 2020 年 1 月以来，许多药物已添加到 Medi-Cal CDL 中，DHCS 将继续每月进行审查，将更多药物添加到 Medi-Cal CDL 中。
51. 与 Medi-Cal Rx 相关的法定变更有哪些？
Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:
- 废除了六种处方药（“6 Rx”）的限制。
- 取消了 Medi-Cal 按服务收费的处方共付费用。
- 重新定义了 Medi-Cal 药品的“最优价格”，允许将美国境外的药品价格纳入州补充药品回扣合同的考虑范围。
52. 对于需要事先授权 (PA) 的药品，开处方者或提供者每次配药时是否都需要提交 PA？
不是，PA 可以涵盖批准的 PA 期限内分配的多个填充。
53. DHCS 是否已做出政策改变以允许多年的事先授权 (PA) 批准？
为了减轻行政负担，同时确保成员的持续护理和用药安全，DHCS 允许对某些用于治疗慢性疾病的维持性药物进行长达五年的延长/多年预授权。符合条件的处方会自动延期。有关更多信息，请参阅“延长维持用药预先授权”警示。
54. Department of Health Care Services (DHCS) ) 是否会考虑进行政策变更，以允许增强和/或扩展自动裁决功能？
作为 Medi-Cal Rx 的一部分，DHCS 继续增强和/或扩展自动裁决功能（例如，自动索赔批准和付款），以减少需要人工审核的事先授权 (PA) 要求的药物数量。
55. Medi-Cal Rx 是否包含阿片类药物管理服务？
Medi-Cal Rx 根据众议院第 6 号决议《促进阿片类药物康复和治疗的物质使用障碍预防法案》（SUPPORT 法案）为患者和社区提供阿片类药物管理服务。
Medi-Cal 药房政策和程序，以及临床上适当的、循证的指南。为了提高透明度和公众意识，加州Department of Health Care Services (DHCS) ) 已在各种利益相关者活动中对外分享了这些信息，包括但不限于Medi-Cal Rx 管理式医疗计划 (MCP) 工作组和Medi-Cal
咨询工作组。 有关 DHCS 在该领域当前的药房政策和程序的更多信息，请参阅参考资料。
此外，作为 Medi-Cal Rx 的一部分，DHCS 发布了征求建议书 (RFP)，以进一步探索超越联邦法律要求的增强型阿片类药物管理利用管理工具。接下来，DHCS将考虑实施所提议的强化阿片类药物管理服务。
56. Medi-Cal Rx 是否包括药房锁定计划？
Department of Health Care Services (DHCS)并未在 1 月1 2022实施Medi-Cal Rx 全面接管运营 (AOO) 的锁定Program ，但未来将与 Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 评估相关方案。 作为Medi-Cal Rx 征求建议书 (RFP) #19-96125 的一部分， DHCS征集提案以进一步探索药房锁定Program选项，包括但不限于以下事项：使用多家药房、不同的受控物质处方医生以及受控物质的数量。 此外， DHCS意识到目前约有 50% 的Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 使用药房锁定Program ，因此， DHCS将通过与利益相关者的互动，寻求了解更多信息并利用
Medi-Cal Rx 的最佳实践。
57. 在哪里可以找到从政策和计划角度提供指导的针对 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 的 Medi-Cal Rx 全计划信函？
DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.
58. 在哪里可以找到与 Medi-Cal Rx 相关的针对 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 的管理式医疗保健部全计划函，该函从监管、合规和备案角度提供指导？
有关 Medi-Cal Rx 的 DMHC所有计划信函 APL 20-035可在管理式医疗保健部门的网站上找到。
59.我可以在哪里找到有关California Children's Services ( CCS ) Program和遗传残疾人Program (GHPP) 与Medi-Cal Rx 相关的资讯通知 (IN)？
关于Medi-Cal Rx的CCS和 GHPP Program的 IN 20-03可在DHCS网站上找到。
60. 在哪里可以找到提供与县心理健康和物质使用障碍 (SUD) 服务的 Medi-Cal Rx 相关指导的行为健康信息通知 (BHIN)？
为县级心理健康和药物滥用障碍服务提供 Medi-Cal Rx 相关指导的 BHIN 目前正在开发中，一旦最终确定，我们将在 DHCS 网站的行为健康信息通知页面上提供。
事先授权/使用管理
61. 根据 Medi-Cal Rx，如何审查和裁决事先授权 (PA) 请求？
根据福利和机构法第 14133.37 条，DHCS 应与 MMA 合作处理 PA 请求，并在收到 PA 请求后 24 小时内向提交 PA 请求的提供者作出回应。更详细的流程文件已发布在DHCS的Medi-Cal Rx Transition网站上。
62. 是否允许Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 与Medi-Cal处方药承包商签订合同以执行事先授权 (PA)？
否。由于 Medi-Cal Rx 于1年2022月全面投入运营后，Medi-Cal MCP 将不再对 Medi-Cal 药房福利承担合同责任，因此所有 PA 裁定和相关流程都将由 MMA 处理，符合合同要求并按照 DHCS 的指示。
340B 联邦药品折扣计划
63. 什么是联邦 340B 计划？
《公共卫生服务法》第 340B 条（美国法典第 42 篇第 256b 条）建立了一项称为 340B 药品定价计划（340B 计划）的联邦计划，该计划是在 1992 年采用医疗补助药品回扣计划后制定的。 卫生资源与服务管理局是美国卫生与公众服务部下属的一个机构，通过其药房事务办公室负责管理该计划。
340B Program要求药品制造商以大幅降低的价格向某些医院和其他医疗保健提供者（受保实体）提供药品。 通过以较低的价格出售药品，参与的药品制造商无需向通过 340B Program购买并提供给Medicaid受益人的药品支付Medicaid药品回扣（更广为人知的规定是防止“重复折扣”）。
64. 谁使用 340B 计划？
《公共卫生服务法》第 340B (a) (4) 节（美国法典第 42 篇第 256b 节）规定了哪些受保实体有资格参加 340B Program 。 其中包括符合条件的医院、获得卫生资源和服务管理局 (HRSA)、疾病控制与预防中心 (CDC)、卫生与公众服务部人口事务办公室和印第安人健康服务局联邦拨款的机构。符合条件的受保实体在法规中有明确规定，包括 HRSA 支持的医疗中心和类似机构、瑞安·怀特诊所和州AIDS药物援助Program 、联邦Medicare / Medicaid不成比例份额医院 (DSH)、儿童医院和其他安全网提供者。
When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.
65. 我们的处方药提案和340B计划之间有什么相互作用？
根据 340B 定价购买并分发给 Medicaid 参保人的药品，不享受联邦和州政府的退款。这项排除条款防止药品制造商对通过 340B Program购买的药品提供重复折扣。
2009 年 10 月， California将一项先前存在的政策编纂成法，该政策要求 340B 涵盖实体仅向Medi-Cal成员分发 340B 库存，并且在通过Medi-Cal Fee-for-Service交付系统分发这些药物时，按照其实际采购成本 (AAC) 收费，这与福利和机构法典 (W&I 法典) 第 14105.46 条一致。 340B 实际购置成本计费要求仅适用于按服务收费的交付系统。
在管理式医疗服务体系中，分发给 Medi-Cal 会员的 340B 药品不受 Medi-Cal 按服务收费采购成本计费要求的约束。 这样，覆盖实体和 Medi-Cal 管理式医疗计划 (MCP) 和/或签约药房福利管理人员 (PBM) 可以协商报销安排，从而使管理式医疗服务体系中的 340B 覆盖实体获得比在 Medi-Cal 按服务收费服务体系中获得的报销更高的报销金额。 这些利润不与国家分享，国家也不知道这些利润的数额。
Medi-Cal Rx 可以实现政策统一，并加强对通过 340B 计划分发和计费的药物索赔的监督。
66. Medi-Cal Rx 是否会阻止医疗服务提供者继续作为 340B 实体运营？
不会。此外，该提案不会改变或取消加州的 340B 计划。
67.Department of Health Care Services (DHCS)如何解决有关Medi-Cal Rx 对 340B Program管理的影响的担忧？
DHCS 认识到我们的安全网提供商的重要作用以及他们为 Medi-Cal 受益人所做的关键工作。 DHCS 已经并将继续合作，代表医疗机构和团体与各相关方和利益相关者进行讨论，以更好地了解 Medi-Cal Rx 的实施对其 340B 计划和相关流程的影响，并进一步讨论缓解影响的潜在方案。
68. DHCS 将如何分配和/或为非医院 340B 诊所提供补充支付池？
DHCS 召集了一个利益相关者工作组来制定向符合条件的非医院 340B 社区诊所分配补充资金的方法。 工作组讨论的主题包括获得补充支付的资格标准、各个财政年度可用的资金池总额，以及在符合条件的非医院 340B 社区诊所之间分配资金池的标准，包括由此产生的补充支付的时间、频率和金额。 国家计划修正案（SPA）已获得批准。 此外，根据第2023号议会法案的规定，DHCS 将对 2017 年28月 日到2023 31 1 2023符合条件的非医院 340B 社区诊所就诊费用进行补贴。
Medi-Cal Rx 投诉/申诉解决和上诉流程
69. Medi-Cal 受益人将采取哪些投诉和申诉解决流程来解决药房福利问题？
DHCS 与 MMA 合作，致力于实施和监督有效的 Medi-Cal Rx 投诉和申诉流程，以确保适当的分类、转诊和/或处置。具体要求在征求建议书 #19-96125 附件 A，附件 II – 工作范围操作 – 投诉和申诉解决中列出。此外，DHCS 的Medi-Cal Rx 投诉和申诉政策已发布在 DHCS 的 Med-Cal Rx 过渡网页上。
70. 哪些与药房相关的投诉和申诉将通过 Medi-Cal Rx 处理？
所有与 Medi-Cal Rx 在 1 月 1 日、2022 日全面接管运营后提供的 Medi-Cal Rx 服务相关的药房投诉和不满，都将通过 Medi-Cal Rx 客户服务中心进行分类、调查和解决。有关更多信息，请参阅 DHCS 的Medi-Cal 处方药投诉和申诉政策。
71.在Medi-Cal Rx 全面接管运营 (AOO) 之前或当天， Department of Health Care Services (DHCS)如何处理Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 提供的药房相关服务所引起的投诉和不满？
对于Medi-Cal MCP 在 1 月1 、 2022之前或当天提供的或要求的与药房相关的投诉和不满，如果该 MCP 承担了相关风险，则必须由 Medi Medi-Cal Medi-Cal MCP 根据DHCS的《所有计划信函 17-006》及其后续版本进行全面裁决。
在 Medi-Cal Rx 全面 AOO 之后，Medi-Cal Rx 客户服务中心 (CSC) 收到的针对 Medi-Cal MCP 在 Medi-Cal Rx 全面 AOO 之前或之前提供的服务的药房相关投诉和申诉将由 Medi‑Cal Rx CSC 转交给相应的 Medi-Cal MCP 以进行全面解决。
Medi-Cal Rx CSC 将建议 Medi-Cal MCP 会员就此类与药房相关的投诉和不满联系他们的 MCP。
Medi-Cal MCP 会员有权向其 Medi-Cal MCP 提交关于在 Medi-Cal Rx 全面 AOO 时或之前提供的药房相关服务的投诉和申诉，而这一权利不受 Medi-Cal Rx 的影响。
72.Medi-Cal Rx 是否有机制与受益人的管理式医疗计划 (MCP) 共享有关投诉和不满的信息？
Medi-Cal MCP 将可以通过Medi-Cal Rx Web Portal完全访问其计划中受益人的个人记录，包括投诉和申诉的记录。计划个案经理可以根据具体情况逐案审查这些信息。此外，关于投诉和不满的外部报告，DHCS 正在探索各种方案，并将利用现有模式，通过 DHCS 网站和开放数据门户等各种渠道公开分享这些信息。
73. Medi-Cal 受益人将采用哪些上诉机制来解决药房福利问题？
Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.
74. 如果 Medi-Cal 受益人想要举行州公平听证会，是否有时间限制？
是的，根据适用的州法律，Medi-Cal 受益人只有 90 天的时间要求举行听证会。
75. 在等待州公平听证会决定期间，Medi-Cal 受益人还能接受治疗吗？
是的。 为了继续接受被拒绝通知停止和/或改变的 Medi-Cal Rx 服务，Medi-Cal 受益人必须在 NOA 之日起十天内或在通知称您的治疗将停止或改变的日期之前（以较晚者为准）要求举行州听证会。
在申请州公平听证会时，Medi-Cal 受益人应表明他们希望在听证会过程中继续获得 Medi-Cal Rx 服务。 请注意，对案件进行裁决并将最终决定发送给 Medi-Cal 受益人可能需要长达 90 天的时间。
76. Medi-Cal 受益人可以申请加快州公平听证会吗？
是的。Medi-Cal 受益人可以提交医生出具的信件，解释等待长达 90 天可能会对他们的生命和/或健康造成风险，从而申请加快听证会。 Medi-Cal 受益人应将这封信连同听证请求一起寄出。 有关州听证会流程的更多信息，请访问 DHCS 的Medi-Cal 公平听证会网站。
77. 对于对 Medi-Cal 提供商和/或管理式医疗计划 (MCP) 做出的 Medi-Cal Rx 承保决定提出的上诉，DHCS 是否会创建一个单独的 Medi-Cal Rx 外部上诉流程，让独立的医疗专家审查决定？
不，目前DHCS没有考虑为Medi-Cal Rx创建一个单独的独立医疗审查流程，类似于目前由California医疗保健管理部门监督的流程。 再次提醒，Medi-Cal Rx 药房索赔的拒付不会由 Medi-Cal 提供者和/或 MCP 做出；相反，拒付最初将由 MMA 做出，然后由 DHCS 进行审查以做出最终决定。如本文档其他部分所述，Medi-Cal 提供者可以按照征求建议书 #19-96125、附件 A、附件 II – 工作范围运营 – 索赔管理中概述的要求、适用的州法律要求以及 DHCS 的政策/程序，对 Medi-Cal Rx 拒绝提出上诉。
78. 哪些与药房相关的申诉将通过 Medi-Cal Rx 处理？
在 Medi Medi-Cal Cal Rx 全面接管运营之后，所有与 Medi-Cal Rx 服务相关的药房申诉都将通过 Medi-Cal Rx 处理，采用现有的州公平听证程序，由California社会服务部管理，如上文第 73-76 题所述。
79. Department of Health Care Services (DHCS)如何处理Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 受益人就Medi-Cal MCP 在Medi-Cal Rx 全面接管运营 (AOO) 之前或期间提供的药房相关服务提出的上诉？
Medi-Cal MCP 必须解决所有 Medi-Cal MCP 受益人上诉，这些上诉源于 MCP 与药房相关服务相关的决定，而对于这些服务，MCP 在 Medi-Cal Rx 完全 AOO 之时或之前面临风险。 Medi-Cal MCP 成员向管理医疗保健部提交上诉的权利（包括但不限于独立医疗审查的权利）不受 Medi-Cal Rx 的影响，这些上诉针对的是 Medi-Cal MCP 在 Medi-Cal Rx 全面 AOO 之时或之前提供的药房相关服务。
财政影响/评估
80. Department of Health Care Services (DHCS) ) 在过渡之前是否完成了财政分析？
是的。加州医疗保健服务部 (DHCS) 已完成 Medi-Cal Rx 的财务分析，并将此信息公开。DHCS预计到2023-24年，每年可节省约3.09亿美元的普通基金（GF）。DHCS 已将 Medi-Cal Rx 的财政估算纳入每半年一次的 Medi-Cal 估算流程，并将持续对财政分析进行必要的调整（如有必要）。
81. 预计到 2023-24 年，我们每年可节省 3.09 亿美元的普通基金 (GF)，这些节省构成了哪些要素？
预计到 2023-24 年将节省 3.09 亿美元的 GF 成本，包括但不限于以下因素：
- 由于药物使用从管理式医疗服务体系转向按服务收费服务体系而产生的额外的国家补充药物回扣。
- 对具有三 (3) 个或更多通用等效选项的药品实施最高允许成分成本 (MAIC)。
- 降低各种 Medi-Cal 管理医疗计划 (MCP) 使用的多个药房福利管理人员的管理职能相关的成本。
- Medi-Cal 按服务收费报销方法，其中包括 10.05 美元/13.20 美元的配药费。
- 2021-22 年预算中包括了一项针对非医院 340B 诊所的新补充付款，该付款将于 Medi-Cal Rx 于2022年 1 月1日全面投入运营后生效。 请参阅上面的问题#70 以了解更多信息。
如上文第 80 题所述，对 Medi-Cal Rx 财政估算的任何调整，包括节省预测，都将在每半年一次的 Medi-Cal 估算过程中进行更新。
杂项/其他信息
82.Medi-Cal Rx 是否包含邮购药房选项？
是的。Medi-Cal 可以通过 Medi-Cal Rx 提供邮购服务。如果药房是 Medi-Cal 注册药房供应商，则药房可以在现场或通过邮购服务配药。Department of Health Care Services (DHCS) ) 确保了Medi-Cal药房服务的有效邮购服务选项得以继续。
83.Department of Health Care Services (DHCS)是否公开Medi-Cal药房补充药品回扣合同？
不是。州法律和联邦法律都保护补充药品回扣合同的保密性。
84.Medi-Cal Rx 承包商是否必须与现有网络内的药房签订合同？
不，Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) 不与任何提供商签订合同。 所有提供商注册活动以及 Medi-Cal 药房网络的维护均由卫生保健服务部 (DHCS) 负责。
84.有多少家活跃的、获得California执照的药房加入了Medi-Cal Fee-for-Service ？
根据 2023 年 1 月卫生保健服务部 (DHCS) 的数据，6,547 家加州持牌药房服务提供商加入了 Medi-Cal 收费服务计划。
85. Medi-Cal是否致力于招募那些属于管理式医疗计划 (MCP) 网络但未加入Medi-Cal Fee-for-Service药房？
自 Medi-Cal Rx 于 1 月 日全面接管运营 (AOO)1 2022以来，Medi-Cal Rx 一直使用 Medi-Cal 在全州范围内广泛注册的药房网络，这些药房都是 Medi-Cal 的供应商。California许可的药房中，绝大多数是已加入Medi-Cal计划的药房。 Medi-Cal MCP 目前使用这些药房以及一些尚未注册成为 Medi-Cal 药房供应商的其他药房。Department of Health Care Services (DHCS) ) 分析了 MCP 药房网络，发现存在一些药房在管理式医疗中提供服务但未加入按服务收费计划的潜在缺口，并已向这些药房发出通知，提醒他们必须注册成为Medi-Cal药房提供商，才能从全面 AOO 开始继续通过Medi-Cal Rx 为Medi-Cal人群提供服务。
86.Medi-Cal Managed Care计划 (MCP) 和其他实体将以何种身份参与Medi-Cal全球药物使用审查 (DUR) 委员会和其他Department of Health Care Services (DHCS)主导的药房委员会的会议？
目前以及正在进行的过渡后，DHCS 希望其 Medi-Cal MCP 和其他相关方将根据需要继续参加与 Medi-Cal 全球 DUR 董事会和其他 DHCS 驱动的药房委员会相关的会议。 此外，DHCS 正在持续积极地评估和评定如何更有效地与 Medi-Cal MCP 和其他实体进行接触和合作，以讨论和决定未来有关 Medi-Cal 药房政策的事情。
87.Department of Health Care Services (DHCS)是否提供与Medi-Cal Rx 相关的更新和新闻订阅服务？
是的，它被称为 Medi-Cal Rx 订阅服务 (MCRxSS)。我们鼓励所有感兴趣的人士注册 MCRxSS ，以接收与 Medi-Cal Rx 相关的新闻和更新。