在线 Conlan 索赔表
Conlan 索赔包
如果您想向 Medi-Cal 计划申请报销（退款）您支付的医疗、药房和/或牙科费用，您可以 (1) 在线填写并打印或 (2) 打印并手动填写下面的 Conlan 索赔包。
Conlan 索赔包内容
完整的 Conlan 索赔包必须包含以下所有内容：
您的 Medi-Cal 受益人身份证 (BIC) 的复印件。
- 付款证明。示例包括银行出具的已注销支票的副本（正反面）、您付款的提供商提供的收据、电子支付证据或汇票副本。 在某些情况下，可以使用声明来解释、补充或支持上述文件。
对于需要 Medi-Cal 授权的服务，需要医疗或牙科服务提供者出具的证明文件，证明该服务具有医疗必要性。
一份详细的账单，注明服务日期；以及您自掏腰包向提供商支付的服务和/或服务代码
已填妥的Medi-Cal 受益人报销申请表(DHCS 4521)
填写完整的受款人数据记录表（STD 204）
信息发布授权书（MC 220）- 可选
指定授权代表（MC 382）--可选项
重要受益人参考文件
索赔包提交日期
受益人的索赔资料必须在服务之日起 1 年内或受益人的加州医疗卡签发之日起 90 天内收到，以较晚者为准。
邮寄认领包
将填好的 Conlan 申请表邮寄至医疗服务部 (DHCS)，地址是
受益人服务中心
邮局 信箱 138008
萨克拉门托，加利福尼亚州 95813
Conlan 常见问题 (FAQ)
请参阅 "Conlan 常见问题"，了解与 Conlan 相关问题的答案。