DHCS 與司法相關的豁免利益相關者工具包
背景
每年有超過 400,000 名成年人和青少年從加利福尼亞監獄和監獄中釋放。 到目前為止，由於一項稱為「囚犯排除」的聯邦醫療補助法律，住院醫院護理是 Medicaid 唯一可以為被視為「公營機構的囚犯」的個人提供支付的服務。 加利福尼亞州認為有機會改善與司法相關人士的醫療保健服務的持續性，正在使用 Medicaid 1115 示範豁免，為州監獄、縣監獄和青少年懲教設施的青年和成年人提供一套有針對性的 Medi-Cal 服務，在釋放前最多 90 天。 加州是第一個獲批准提供這些服務的州。 與 Medi-Cal 正義相關的倡議將減少照護中的差距，改善健康成果，並防止不必要進入住院醫院，精神科醫院，護老院和急診部門。
關於此工具包
此工具包包括統包的通訊資源，可幫助您宣傳新批准的正義相關計劃的消息，促進加利福尼亞對 Medi-Cal 的更廣泛轉型，並加強 DHCS 對所有人更健康、更公平的健康系統的承諾。
Additional information can be found on the DHCS Justice Involved webpage and the Justice-Involved Initiative Fact Sheet.
會員通訊
與正義相關人士的成員和家人聯繫時，請參考以下會員常見問題。 它包括有關會員可見的益處的明確信息，以及有關此計劃如何與 Medi-Cal 轉型的更廣泛目標有關聯的信息。
提供者通訊
與提供商互動時，請參閱下面的提供者常見問題，以獲取有關資格準則、可用服務等的全面資訊。
社交媒體帖子
以下是建議您在組織平台上分享的社交媒體貼文。 請隨時根據您的組織聲音量身定制。 我們還鼓勵您在 Facebook 和 Twitter 上分享和擴大 DHCS 社交媒體內容，因為我們所有人都致力於傳播信息。
樣本帖子 1
每年有超過 400,000 名成人和青少年從加州的監獄和懲教所釋放出來。Medi-Cal 歷史性的正義參與倡議將在釋放前為加州人提供有針對性的健康服務，幫助他們安全地重返社區。
樣本帖子 2
Health disparities still exist among people who’ve been incarcerated. CA is the 1st state to provide Medi-Cal services in state prisons, county jails & youth correctional facilities pre-release to help Californians safely re-enter their communities.
樣本帖子 3
Medi-Cal’s new justice-involved initiative will support a safe community re-entry for Californians who have been incarcerated. Medi-Cal is committed to health equity and improving health outcomes. Read more.
與司法相關豁免批准討論點
- DHCS’ justice-involved initiative is part of CalAIM, a broad initiative to transform Medi-Cal.
- The state’s priority is to ensure all Californians have access to high-quality and timely care.
- 通過 CalAIM 計劃，我們正在為以人為中心和以公平為中心的醫療保健創建一個新標準，包括對目前和以前在囚人士。
- 被監禁後重新進入社區的人有重大的身體和行為健康需求，並且有很高的受傷和死亡風險，尤其是在釋放後的初期。
- 正義參與的計劃通過 Medi-Cal 發布前報名確保保保持續保障，並提供關鍵服務以支持成功重新入境。
- 釋放前服務將固定在全面護理管理中，包括身體和行為臨床諮詢，實驗室和放射學，藥物輔助治療（MAT），社區健康工作者服務，以及藥物和耐用醫療設備。
- 對於符合資格的人，將在心臟環境或通過遠程醫療中指派一名護理經理，以與個人建立關係，了解他們的健康需求，協調重要的服務，並制定社區轉型計劃，包括將個人與他們在釋放後可以與他們合作的社區照顧經理。
- 根據該倡議，縣監獄、縣青少年懲教設施和州監獄將：
- 確保所有符合條件的個人在發布之前都已註冊 Medi-Cal。
- 在釋放前 90 天內為青少年和合資格成年人提供針對性的 Medi-Cal 醫療保健服務，以準備他們回到社區並減少照護中的差距。 合資格的成年人包括有心理健康診斷或懷疑診斷、物質使用障礙或懷疑診斷、慢性臨床疾病、創傷腦損傷、智力或發展障礙，或懷孕或產後的人士。 所有在青少年懲教設施中被監禁的青少年均符合資格，而不需要臨床標準。
- Provide “warm handoffs” to health care providers to ensure that individuals who require behavioral and other health care services, medications, and other medical supplies (e.g., a wheelchair) have what they need upon re-entry.
- 與以社區為基礎的護理經理合作，為重新入境的個人提供密集、以社區為本的護理協調，包括通過增強護理管理。
- 與以社區為本的護理經理合作，如果由他們的管理照護計劃提供，則在重新入境時提供社區支持（例如住房支持或食物支持）。
會員常見問題（對 JI 個人成員/家庭的主要信息）
1.JI 個人何時可以使用服務？
- DHCS expects correctional facilities to launch pre-release services between October 1, 2024 through April 2026.
- 一旦他們的設施提供釋前服務，在監獄、青少年懲教設施或監獄中的青少年和合資格成年人可以在預期釋放日期前 90 天開始接受針對性的 Medi-Cal 服務。 任何被監禁的人均有資格獲得釋放前服務，但他們符合其他條件，包括短期監禁的人
二.合資格的個人如何註冊 Medi-Cal？
- 縣監獄、青少年懲教設施、監獄和指定實體負責確定有資格獲得 Medi-Cal 的個人，協助他們處理申請，並將申請提交給縣社會服務部門（SSD）。
三.誰有資格在發布前接受服務？
- All individuals incarcerated in a youth correctional facility are eligible; no clinical criteria are required.
- 合資格的成年人包括患有心理健康診斷、物質使用障礙、慢性或重大臨床疾病、創傷腦損傷、智力或發育障礙、艾滋病毒/艾滋病，或懷孕或產後的人士。
4.JI 個人可以期望在 90 天發布前期間發生什麼？ 將提供哪些服務？
- 對於符合資格獲得釋放前服務的人，將被指派一名護理經理，以與個人建立關係，了解他們的健康需求，協調所需的服務，並計劃社區轉型。 這包括將個人連接到以社區為基礎的護理經理（即 ECM 提供者），他們可以在釋放時與他們合作。
- 醫療保健提供者將確保需要行為和其他醫療保健服務、藥物和其他醫療用品（例如輪椅）的個人在重新進入時獲得所需的服務，以便他們在釋放後繼續接受他們所需的護理。
- 會員還可以有資格獲得釋放後註冊加強護理管理和社區支持，包括住房和食物支持，以幫助他們在重新進入社區時建立穩定性。
- ECM 護理經理可以在他們釋放之前通過遠程醫療與 Medi-Cal 成員會面，以建立關係並支持他們重新進入社區。
- List of Pre-Release Services
- 護理管理；
- 身體及行為健康臨床諮詢服務；
- 實驗室/放射學；
- 社區衛生工作者服務；
- Medications, consistent with the full scope of covered outpatient drugs under Medi-Cal state plans, and medication administration; and
- 藥物輔助治療（MAT）。
- 符合資格的個人將在釋放後獲得受保障的門診藥物和耐用醫療設備（DME），這與批准的州計劃機關和政策一致。
- 釋放前護理經理將負責：
- 與會員建立信任、工作關係；
- 在與個人的初次會議期間進行需要評估；
- 如有需要，安排及協調臨床諮詢服務；
- 協調釋放前藥物，包括 MAT；
- Developing a transitional care plan (i.e., discharge plan);
Sharing the final transitional care plan with community-based providers (electronically, if possible); - Coordinating post-release DME medication, including MAT;
Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis; - 與釋放後的支援人員和提供者（例如釋放後護理經理，MCP）分享相關資訊和過渡性護理計劃，以支持護理協調；以及
- Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.
5.會員可以在哪裡找到更多信息和問題的答案？
提供者常見問題（給供應商的關鍵信息）
1.為涉及正義的個人提供釋前服務的行為和身體健康資格準則是什麼？
- 成人：
- 精神疾病，定義為根據指定標準確診斷或懷疑精神健康診斷；
- 物質使用障礙，定義為根據指定標準確診斷或懷疑診斷；
- 慢性疾病或顯著臨床狀況，定義為根據特定標準確診斷或懷疑診斷；
- 智力或發展障礙（I/DD），定義為一個人 18 歲之前開始的殘疾，預計將無限期持續並出現重大殘疾；
- 創傷腦損傷或其他疾病，如果該疾病引起重大的認知、行為和/或功能障礙；
- 人體免疫缺陷病毒（HIV）或患上免疫缺陷綜合徵（艾滋病）的陽性測試或診斷；或
- 目前懷孕或產後 12 個月內。
- Youth:
- All youth under 21 and former foster youth between 18-26 years of age do not need to demonstrate a health care need to qualify for pre-release services.
2. What pre-release services will healthcare providers be responsible for providing? What services will correctional facilities be responsible for facilitating
- 護理協調並將個人與他們所需的照顧聯繫起來；
- 身體及行為健康臨床諮詢服務；
- 實驗室/放射學；
- 社區衛生工作者服務；
- 藥物，符合 Medi-Cal 州立計劃所涵蓋的門診藥物和藥物管理的全面範圍；以及
- 藥物輔助治療（MAT）；
- 為符合條件的個人提供受保障的門診藥物和耐用醫療設備（DME），確保他們在釋放時獲得這些支持，並符合批准的州計劃機關和政策。
三.釋放前護理經理將負責什麼？
- 與會員建立信任、工作關係；
- 在與個人的初次會議期間使用 DHCS 提供的模板進行需求評估；
- 如有需要，安排及協調臨床諮詢服務；
- 協調釋放前藥物，包括 MAT；
- 制定過渡性護理計劃（即出院計劃）；
- 與社區服務提供者共享最終過渡性護理計劃（如果可能的話，以電子方式）；
- 協調釋放後 DME 藥物，包括 MAT；
- Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;
- 與釋放後的支援人員和提供者（例如釋放後護理經理，MCP）分享相關資訊和過渡性護理計劃，以支持護理協調；以及
- Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.
4.這項計劃將如何增加使用 MAT 的訪問權限？
- To increase access to MAT in carceral settings and improve the standard of care in delivering these services to justice-involved populations, the provision of MAT will be a required pre-release service.
- DHCS will work with correctional facilities to build off their current progress in providing MAT and provide technical assistance to CDCR, jails, and youth correctional facilities to ensure all facilities are able to provide MAT.
5.合資格的個人如何註冊 Medi-Cal？
- County jails, youth correctional facilities, prisons, and designated entities (DHCS/MCED’s preferred term for application assisters) such as county offices will be responsible for identifying individuals potentially eligible for Medi-Cal, assisting them with the application, and submitting the application with County Social Services Departments.
- County jails, youth correctional facilities, and designated entities should submit Medi-Cal applications at intake or as close to intake as possible. Prisons will start this process, at an appropriate time closer to the release date.
六.提供者可以在哪裡找到更多信息和問題的答案？
- 梅迪卡拉伊姆公司資料簡介
- 醫療法相關網頁
- Contact DHCS with any questions or comments about the CalAIM Justice- Involved initiative at CalAIMJusticeAdvisoryGroup@dhcs.ca.gov.
門診藥房福利和 Medi-Cal Rx 常見問題
DHCS Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. This information is specific to Medi-Cal outpatient pharmacy benefits administered under Medi-Cal Rx. For information about medical and durable medical equipment benefits covered by Medi-Cal, please refer to Justice-Involved (JI) Pre-Release Services.
為了調節各 DHCS 資源可能不同的術語，此文件已套用下列定義：
Individual: Use of the term “individual” applies to the incarcerated individual who is JI-eligible 90-days prior to release and receiving, or eligible to receive outpatient pharmacy benefits covered by Medi-Cal. This term is used synonymously with “patient” when the individual is receiving pharmacy services.
Member: Use of the term “member” refers to the individual enrolled in Medi-Cal. While incarcerated, they may be referred to as a patient or JI-eligible individual. Once released, they are referred to as a Medi-Cal member.
有關資格，請參閱問題 1-2。
如需帳單，請參閱問題 3-20。
有關事先授權，請參閱問題 21-23。
For Policy, refer to Questions 24-25.
1. 如果該個人符合 Medi-Cal JI 醫療保障的資格，該個人是否自動有資格通過 Medi-Cal Rx 獲得藥房福利？
- 是的，如果該個人符合 Medi-Cal JI 醫療保障的資格，他們自動有資格獲得（Medi-Cal Rx）JI 藥房福利。 DHCS 醫療保險資格部（MCED）向 Medi-Cal Rx 提供藥劑索償的資格信息，並向 CA-MMIS 提供醫療索償的資格信息。
二.Medi-Cal 和 Medi-Cal Rx 的訂戶 ID 和 JI 生效日期是否相同？
- 是的，Medi-Cal 和 Medi-Cal Rx 使用相同的訂戶（會員）ID 和 JI 援助代碼生效日期。 DHCS 醫療保險資格部（MCED）向 Medi-Cal Rx 提供藥劑索償的資格信息，並向 CA-MMIS 提供醫療索償的資格信息。
三.我們是否需要從單一站點或單個 NPI 向發售前和出庫藥物計費？
- Billing for pre-release and discharge medications does not need to be from a single site/NPI. If different sites will be submitting pharmacy claims to Medi-Cal Rx, each site will need to submit a Medi-Cal provider enrollment application to DHCS Provider Enrollment Division (PED) via PAVE – Provider Application and Validation for Enrollment.
4.當一家主要藥房（郵購）藥房在發布藥物前 90 天為 Medi-Cal Rx 收取費用，並且該個人提早出院（例如，在第 67 天），當地社區藥房將如何能夠為 Medi-Cal 藥物收取費用，因為補充劑會太早訂購？在這種情況下，當地社區藥房會否在出院前填補釋放藥物？藥房應該用於釋放後藥物的修飾劑是什麼？有了修正因子，Medi-Cal Rx 會批准早期填充釋放藥物嗎？
對於大多數藥物/產品，當地社區藥房可能會取代索賠。如果被拒絕進行 Medi-Cal Rx 藥物使用審查（DUR）的藥房聲明，將收到 NCPDP 拒絕代碼 88（DUR 拒絕錯誤）以及一則額外的消息，指出具體原因（早期補充，高劑量等）。DUR-相關藥房索償拒絕/拒絕可通過藥房銷售點（POS）或通過 Medi-Cal Rx 提供者門戶網站提交的網絡索賠解決。若要解決藥房索償，請參閱：
如需有關 Medi-Cal Rx DUR 計劃的其他資訊，請參閱下列資源：
- Medi-Cal Rx 提供者手冊；請參閱藥物使用檢討 (DUR) 部分（目前第 16.0 節）
- Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)
如果因其他 NCPDP 拒絕代碼或其他原因導致索賠被拒絕，當地社區藥局可能會提供緊急配藥服務。有關更多信息，請參閱Medi-Cal Rx 提供者手冊的緊急配藥部分（目前為第 15.7 節）。
在這種情況下，假設郵購藥房可能已經發放/在運輸中（已收費）的藥物將被退回，並且郵購藥房將撤銷相關索賠。
5.當藥房收到索償 NCPDP 拒絕代碼 88 時，其中包含 DUR 錯誤代碼 ER：過度使用（早期補充）發放藥物時，藥房在重新提交索賠以完成覆寫時輸入什麼？
-
Medi-Cal Rx 支付或不支付的決定取決，取決於藥房對於 #440-E5 專業服務代碼和 #441-E6 服務代碼結果欄位中提供的回應。
六.在門診環境中，藥房擁有專有軟件，可讓他們向 Medi-Cal Rx 提交索償（使用銷售點系統）向 Medi-Cal Rx 提交索償。提交藥房索償的網絡和批量方法是否要求我們需要有門診軟件來提交索賠，還是可以在沒有軟件的情況下完成這項操作？
- 批次和網上提交的藥房索償還必須遵守 NCPDP 格式；請參閱 Medi-Cal Rx NCPDP 付款人規格表。
- 若要批量提交藥房索償，藥房亦需要獲得軟體和/或服務，以 NCPDP 格式準備和提交申請。
- 要通過網絡提交藥房索償，藥房必須使用 Medi-Cal Rx Web 索償提交工具輸入必要的數據並提交其藥房索賠；這可以通過 Medi-Cal Rx 安全提供者門戶獲得。
- To access the Medi-Cal Rx secured Provider Portal, once the provider’s application has been approved by DHCS Provider Enrollment Division (PED), the pharmacy provider wishing to access the Medi-Cal Rx Secured Provider Portal can assign a designated staff member to complete registration via the User Administration Console (UAC) application (the UAC is a registration tool that controls and manages the user’s access to the Medi-Cal Rx secured portal).
- 在「Medi-Cal Rx 提供者手冊」中，請參閱下列各節以取得更多資訊：
- 安全提供者入口網站（第 3.6.1.2 節）
- 網頁索償提交/直接資料輸入 (第 3.6.1.2.1 節)
- 索償（第 4.0 節）和小節
- 有關網上提交的藥房索償的更多信息，請參閱：
- 使用者管理主控台 (UAC) 快速入門指南
- Medi-Cal Rx 網頁索償提交使用指南
- Web Claims Submission Recording (YouTube training video)
- 如需其他可用的培訓、指南和資訊，請參閱：
- Medi-Cal Rx | 教育 & 外展，從左側導航進行中的 Medi-C al Rx 培訓
- Medi-Cal Rx Providers | Forms and Information, Reference Materials, Billing Tips & Payer Sheets, Covered Products Lists, Prior Authorization (PA), Provider Manual, and Welcome Packet from left-hand navigation
7. Can we utilize paper claims (Pharmacy Claim Form 30 – 1) for billing Medication Upon Release (30-day supply)?
-
Yes. Pharmacy Claim Form (30-1), Section 19.2.1.1 in the Provider Manual, provides completion instructions for this form.
八.提交申請審判時，出生日期 (DOB) 是否用作成員驗證的一部分？如果 BIC 或 CIN 已經驗證，但 DOB 不符合 Medi-Cal Rx 成員詳細信息，請求是否被拒絕？
-
除了 CIN/BIC 外，名字/姓氏和出生日期還用於驗證會員。如果名字/姓氏及/或出生日期與 DHCS/Medi-Cal Rx 記錄不符，則回覆中會提供 NCPDP 拒絕 52（非相符的卡持卡人 ID），以及補充訊息，以識別不相符的內容。若要進一步了解，請參閱 Medi -Cal 提 供者的索償提示 | 表格與資訊。
九.你能否澄清在囚期間發放的處方是否通過 Medi-Cal Rx 計費，或 Medi-Cal Rx 是否僅限於出院藥/產品處方？
- 在 90 天 JI 預發期內發放的處方，以及在發布時隨手提供的處方，應向 Medi-Cal 計費。 請參閱《保單和操作指南》，了解藥房索償時向 Medi-Cal Rx 收取哪種類型的分配費用，而在醫療索償時向 CA-MMIS 收取哪種類型。
十.如何提交個別單劑藥物的藥房索償？這是每次分配還是每次管理？
- 藥房可在每次分配時向藥房收取單獨劑量。 如果藥房採用回溯方式彙總管理服務和計費，則應該提交這些藥房索賠，以包括在現有 Medi-Cal Rx 藥房使用管理控制後，最少的索賠範圍包括 90 天的 JI 預發布。
十一.懲教藥房是否符合聯邦 340B 藥物定價計劃的資格？
- While the JI Initiative is a Medi-Cal program, the 340B program is federally administered by the Health Resources and Services Administration (HRSA). Questions related to 340B eligibility, including whether a correctional facility can qualify as a Covered Entity fall under HRSA’s jurisdiction. HRSA can provide clarification on how JI program participants are managed under the 340B patient definition and what conditions must be met for 340B use in such context.
十二.當設施使用庫存模式分配/管理，而藥物/藥房供應不是個人專屬的時候，處方會如何計費？
- 股票藥品/產品會根據醫療索償向 CA-MMIS 計費。 請參閱《政策與操作指南》第 8.6 節。
十三.如果藥物被派發給護士，將藥物送給 JI 個人，是否應在分發時還是在服用後收取費用？
- If the pharmacy is submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx, the medication/product should be billed for the time/date of dispense. If the correctional facility’s Electronic Health Record (EHR) is deriving and submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx once the individual is released, the EHR-derived pharmacy claim (for a given medication/product) is to encompass the entire 90-day JI pre-release period for the administered prescription and submit the fewest claims possible under existing Medi-Cal Rx pharmacy benefit utilization management controls.
十四.如果在發布前期間，該人拒絕藥物會發生什麼？處方可以支付費用嗎？
- 如果藥物/產品（全部或部分）退回庫存，請向 Medi-Cal Rx 提交藥房索償以獲取已使用部分退款。 如果在退回的藥物/產品的分配時向 Medi-Cal Rx 提交藥房索償，則該藥房索償應撤銷，如適用，就已使用的部分提交藥房索償。
十五.JI 政策和操作指南，8.6 在發布前期間的藥物保障，指出庫存瓶中的藥物應通過 CA-MMIS（即使用 J 代碼計費的臨床庫存藥物）和患者特定藥物通過 Medi-Cal Rx 計費。我們正在實施一個新的 Epic 模塊，該模組將根據管理的劑量累積為單一 90 天的索償，該模塊將在符合 JI 資格的人士出院時收取費用。由於我們的帳單是根據實際的管理方式，而且在 90 天內累積最少的索償，因此藥物是從散裝瓶中還是從每日可撕裂的袋子裡存放，是否重要？
- DHCS 了解 EPIC 記錄的藥物基於藥劑師審查並由護理人員管理的圖表訂單。無論藥物的包裝方式如何，只要藥物是從藥房發放，每種針對患者特定處方都可以在最少的索賠中向 Medi-Cal Rx 計費。
十六.在監禁前，該個人在 90 天的 JI 前釋放期內已填妥處方，並需要相同的藥物/產品，但藥房聲稱由於藥物使用檢討（DUR）原因被拒絕。無需致電 Medi-Cal Rx 客戶服務部即可解決這個問題嗎？
- 如果在 Medi-Cal Rx 藥物使用審查 (DUR) 被拒絕的藥房聲明，將收到一個 NCPDP 拒絕代碼 88（DUR 拒絕錯誤）以及一則額外的消息，指出具體原因（早期補充，高劑量等）。 DUR-相關藥房索償拒絕/拒絕可通過藥房銷售點（POS）或通過 Medi-Cal Rx 提供者門戶網站提交的網絡索賠解決。 若要解決藥房索償，請參閱：
- 如需有關 Medi-Cal Rx DUR 計劃的其他資訊，請參閱以下資源
- Medi-Cal Rx 提供者手冊；請參閱藥物使用檢討 (DUR) 部分（目前第 16.0 節）
- Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)
- 注意：此解決方法也可用於 90 天發行前處方與發行時處方重疊的情況下。
十七.現貨後的處方是否按照醫療卡 JI 或 Medi-Cal 非 JI 計費？
- The individual’s Medi-Cal aid code is not included on the pharmacy claim submission. During claim adjudication, Medi-Cal Rx performs member eligibility look-up based on date of service and the appropriate aid code is selected/determined. If the individual is Medi-Cal JI eligible on the day of release, then the Medi-Cal JI aid code is selected.
十八.為一個月內多次預訂和釋放的個人提供 30 天藥物的協議是什麼？具體來說，每次個人被釋放後，應該分配 30 天供應，或者是否有指定的時間範圍來決定他們的資格獲得全額供應的頻率（例如，在特定時間範圍內一次）？
- Medi-Cal’s objective is to maintain continuity of care; see Section 8.8 of the P&O Guide. The quantity to dispense is at the clinician’s discretion to decide what is “medically appropriate” for their patient. If the medication regimen (dose, instructions, etc.) hasn’t changed between incarceration periods and if the patient confirms that they have a sufficient quantity at home, the provider can reasonably decide against supplying more medications in hand upon release.
十九.由於實施延遲，提交回復藥物 JI 藥房索償的允許時間範圍是多少？
- 如要獲得全額補償，藥房索償必須在索償提交後的 6 個月內向 Medi-Cal Rx 提交。 此要求稱為六個月的帳單上限。
- 如未在六個月帳單上限內收到的藥房索償，且沒有批准的例外情況，將以折扣率退還，或將被拒絕，如下所示：
- 在服務月後的第 7 個月至第 9 個月內收到的索償將按應付金額的 75% 退還。
- 服務月後的第 10 個月至 12 個月內收到的索償將按應付金額的 50% 退還。
- 服務月後 12 個月後收到的索償將被拒絕。
注意：各縣特定的問題可以通過 CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov 向 DHCS 發送。
二十.在發布日期前或在發布日期處理的出院處理的出院處方是否可以在釋出時被計算為 JI 藥房索償，儘管在發布當天後領取？藥房如何知道取消已收費的費用？
- A minimum requirement of JI is for the individual to leave with a full supply of medications in hand upon release. Refer to Section 8.6 of the Policy and Operation Guide. If the date filled (i.e., date of service) is within the JI eligibility period, there should be no issue with the member obtaining their discharge medications any time within 15 days from the date of service. Pursuant to CCR, Title 22, Section 51172, if a prescription has not been received by the member or the member’s representative within 15 days of the fill date, the pharmacy must reverse the claim and refund the payment to DHCS.
二十一.懲教機構將如何支付每日藥丸包，預先釋放？
- 無論藥房的包裝方式如何，藥房都將獲得每種配方的成分費用和配送費用。 有關補償方法，請參閱《Medi-Cal Rx 提供者手冊》第 4.6 節。
22. For JI pharmacy claims, what value (‘1′ [Home] or ’15’ [Correctional Institution]) is appropriate for the 384-4X (Patient Residence) field for pre-release prescriptions? For upon release discharge prescriptions?
- The residence value (NCPDP 384-4X [Patient Residence] field) is not a required field on the pharmacy claim. If the provider opts to include this information, it should be reflective of the member’s residence at the time of dispensing. It would be appropriate to populate with ’15’ (Correctional Institution) for pre-release and upon release discharge prescriptions.
二十三.醫療卡 Rx NCPDP 付款人表是否需要支持 JI 援助守則？如果是，哪個領域？
- The aid code is not a field submitted on the NCPDP pharmacy transactions (claim, prior authorization, or eligibility). The member’s eligibility and aid code (JI or non-JI) are validated and determined by Medi-Cal Rx based upon the date of service. Medi-Cal Rx uses DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED)-provided information for the validation and determination.
二十四.藥物 X 根據兩個單獨的命令（A 和 B 命令）給一名 JI 主動託管個人，而 NDC 1 和 NDC 2 則相應分配。我們是否可以將兩個訂單中的數量合併為單一收費（導致不同的 NDC 收費），還是我們可以將它們分為兩個費用，這可能會導致兩個分配費？
- 每個訂單（處方）和相關的 NDC 應提交單獨的藥房索償。
二十五.我們在懲教設施中分配空間，為患者提供急性精神科服務。在發布前 90 天內提供給 JI 患者的藥物是否可向 Medi-Cal Rx 收費？
- 是的，如果以門診處方計算，在懲教設施的急性精神科環境內提供的藥物，則可向 Medi-Cal Rx 收取費用。 這些也可以作為醫療索償提交給 CA-MMIS。 如果急性精神科服務是住院的一部分，則它們將被視為住院保障的一部分，而且藥物不會在 Medi-Cal Rx 藥房索償中單獨收費。 有關更多信息，請參閱 Medi-Cal 囚犯計劃。
26. An opioid dispense, per Medi-Cal Rx restriction, is a 7-day supply for the first dispense, 30 tablets/capsules or 240 mL. How is “dosage unit” defined? Are we required to combine all medications into “as fewest claims as possible?” How do we reconcile the difference between these variations/intervals?
- New start opioid pharmacy claims will be restricted to a 7-day supply or a maximum quantity of 30 solid dosage units (each) or 240 mL for liquids – meaning the first opioid claim on this member’s profile is limited to a 7-day supply or 30 tablets/capsules. If this opioid order is a liquid, the initial claim is limited to 240 mL.
二十七.PA 是否可以回溯提交？
- 是的，需要提交 PA，要求懲教設施的回溯服務日期才能獲得 Medi-Cal Rx 補償。
二十八.如果在監禁前由另一名處方人提交了 PA，那麼該醫生還是否仍在活動？懲教設施能否查看哪些醫療保安局正在活動？
- 在監禁前獲 Medi-Cal Rx 批准的事先授權在批准期間仍然有效。 事先授權的時間根據多個因素而有所不同，並在審查時確定。 監禁不會影響檔案中的有效事先授權的狀態。 由於先前的授權與原始提交者的 NPI 相關聯，因此其他 NPI 無法看到它們。 處方人員和藥房可致電 Medi-Cal Rx 呼叫中心查詢會員是否有 PA（通過 PHI 訪問驗證後）。
29. For an individual that had Medi-Cal eligibility prior to custody and was undergoing opioid treatment, how do we define “new” or lookback period? When does the new start begin?
- 如果在過去 90 個日曆日內沒有藥物的已付費藥房索償歷史，則必須提交事先授權。 如需更多詳細資訊，請參閱 Medi-Cal Rx 提供者手冊，第 15.1.3 節。
三十.如果懲教設施釋放一個人，其目前處方中剩餘的藥物，那麼這是否符合手提供藥物的要求？
- No, correctional facilities must ensure that individuals are released with a full supply of medications in hand upon release, as described in Section 8.8.A of the Policy and Operation Guide. “Full supply” is defined as the maximum amount that is medically appropriate and allowed by the Medi-Cal State Plan which under most circumstances is up to a 35 days’ supply for controlled substances and 100 days’ supply for other prescription drugs.
- If the individual’s remaining medication on their current prescription is not a “full supply,” the correctional facility must ensure that they are given a full supply upon release.
- 除了在釋放後提供手提藥外，懲教設施還應在適當和可行的情況下向社區藥房提交任何活性藥物、配方或醫療用品的處方，以便個人可以獲得補充劑。
三十一.長效注射劑是否涵蓋？如果有人正在接受長效注射劑，出院時是否需要處方？
- All medications and biological products utilized to treat substance use disorders (SUDs), including long-acting injectables (LAI), are included as pre-release services and continue to be available through the Medi-Cal pharmacy benefit without prior authorization. For individuals who received LAIs while incarcerated, prescriptions should be provided if clinically appropriate. For example, if it is not clinically appropriate to provide a script (e.g. monitoring is needed) then a visit with a provider to continue treatment must be scheduled prior to needing another injection.Outpatient Pharmacy Benefits and Medi-Cal Rx FAQ
The Department of Health Care Services (DHCS) Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative.
司法介入重返社會計劃 Medi-Cal Rx 核對表
衛生保健服務部 (DHCS) 製作了 Medi-Cal Rx 準備與資源清單，以支援懲教機構 (CF)、合作藥房和開藥者規劃實施司法介入 (JI) 再教育計畫。本文件旨在補充您已完成的「司法介入再就業計劃」準備評估，並包括提供 Medi-Cal 門診藥房福利的特定資訊。如需有關在 JI 倡議下提供的其他服務的資訊，請參閱 Justice-Involved Reentry Initiative Medi-Cal 準備清單。
Complete the step-by-step checklist that highlights areas critical for new JI Medi-Cal pharmacy benefit providers.