首頁表格、法律和刊物 表格成本報告表格與文件 ​​ 

成本報表表格和文件​​ 

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Department of Health Care Services (DHCS)設施成本報告表格可供下載。 成本報告追蹤科（CRTS）接收已提交的成本報告表格。CRTS 將在表格和文件可用時進行更新。​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

注意 — 所有表格都可能會被修訂。 準備新的成本報表時，請訪問本網站的表單，以確保使用最新版本。 提交過時的表格可能會被 CRTS 拒絕，並需要重新提交並帶有更新的表格。​​ 

注意 — 您必須與每個成本報表一起提交相應的 DocuSign 認證聲明，以避免拒絕。​​ 

住院專案​​ 

長期照護表格和文件​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

為發育障礙人士提供個人中級護理的復健/護理機構 (ICF-DDH/N) 提供者必須每年完成並提交 DHCS 3076 成本報告。成本報告需要揭露某些資訊以及設施和Medi-Cal Program的財務營運成本。​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

ICF-DDH/N 家庭辦公室必須每年填寫並提交 DHCS 3099 家庭辦公室成本報告。 「成本報表」適用於操作或控制兩 (2) 或更多 ICF-DDH/N 設施的鏈組織。 「成本報告」要求內政事務局的某些披露資料，以及將內務辦公室成本分配到各個 ICF-DDH/N 設施。​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

門診專案​​ 

聯邦合格健康中心/鄉村健康診所（FQHC/RHC）表格和文件​​ 

FQHC/RHC/印度健康服務協議備忘錄（IHS-MOA）提供商和 FQHC/RHC 家政辦事處必須填寫並提交 DHCS 3088 中通工作表電子提交協議。​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

擁有六（6）或以下的 FQHC/RHC 診所的獨立 FQHC/RHC 服務提供商，必須填寫並提交 DHCS 3089 家庭辦公室成本報告，以供潛在支付系統（PPS）費率設置（預計或實際）和服務範圍要求變更（CSOSR）。 這些提供者是連鎖組織或多個診所組織的一部分，該機構至少經營兩（2）個或多個醫療保健診所或一（1）個 FQHC/RHC 以及一個非醫療保健機構/企業。​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

擁有七 (7) 個或以上 FQHC/RHC 診所的獨立 FQHC/RHC 提供者必須完成並提交 DHCS 3089.1 PPS 費率設定（預計或實際）和 CSOSR 的家庭辦公室成本報告。這些醫療機構隸屬於連鎖機構或多家診所機構，這些機構至少經營兩 (2) 家或兩 (1) 家醫療診所，或一家聯邦合格醫療中心/鄉村醫療中心 (FQHC/RHC) 和一個非醫療實體/企業。​​  

1, 2021 之前的費率設定​​ 

在 1 月 1, 2021 之前的會計期結束 (FPE) 日期的 FQHC 和 RHC 提供商必須完成並提交 DHCS 3090 成本報告，以確定其 PPS 率。​​ 

1, 2021 之後的費率設定​​ 

在 1 月 1, 2021 以後的 FPE 日期的 FQHC 和 RHCS 提供者必須填寫並提交 DHCS 3090 (FPE 後 1 月 1, 2021) 成本報表，以確定其 PPS 率。​​ 

1 月 1、2021 日之前服務範圍請求的變更​​ 

如果符合特定條件，如果符合特定條件，FQHC 和 RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3096 CSOSR 表格，以要求 PPS 率調整。1 2021​​ 

1, 2021 之後的服務範圍請求更改​​ 

FPE 日期在 1 月 1、2021 之後的 FQHC 和 RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3096（FPE 日期在 1 月 1、2021 之後）CSOSR 表格，以便在滿足特定標準的情況下申請 PPS 費率調整。​​ 

調解請求（31 月 2024 更新）​​ 

FQHC 和 RHC 提供者必須每年完成並提交 DHCS 3097 對帳請求，以便 DHCS 對管理式醫療計劃 (MCP) 和 Medicare 交叉訪問進行對賬，以確保診所獲得與其 PPS 費率相等的金額。​​ 

根據《福利與機構法典》第14105.201條，DHCS 為 Medi-Cal 的提供者制定了有針對性的費率成長 (TRI)，適用於 1 月 1、2024 日或之後的服務日期。有關 TRI 的更多信息，請訪問Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments 。​​  

W & 第一條代碼第 14087.325 (d) 要求 MCP 以不低於非 FQHC 或 RHCC 提供者如服務由非 FQHC 或 RHCC 提供的服務提供者，則要求 MCP 為相同範圍的服務所支付的付款額和金額的方式退還合約的 FQHC 和 RHC 提供者。 雖然TRI 費率不會直接影響FQHC 或RHC 提供商，但DHCS 承認，在某些情況下，支付給非FQHC 和RHC 提供商的MCP 費率的增加可能會導致MCP 增加支付給FQHC 和RHC 提供商的合約費率。 FQHC 和 RHC 提供商必須在調解請求中包括所有 MCP 付款，包括由 TRI 導致的任何增加付款。​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 對帳請求只能透過新的基於網路的入口網站企業成本報告結算系統 (ECRS)存取。​​  
  • 每個診所都必須在系統中新增一名管理員。如果您沒有指定管理員，請發送電子郵件至Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov向 CRTS 提供以下資訊：國家提供者識別碼 (NPI) 號碼、法定名稱（診所）、服務地址、管理員的姓名和電子郵件地址（請使用公司電子郵件地址）。​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

印度健康服務協議調解備忘錄​​ 

所有 IHS-MOA、638 診所和部落聯邦合格健康中心（TRIBAL-FQHC）診所必須每年填寫並提交 DHCS 3098 調解請求，以便 DHCS 進行管理護理計劃和聯邦醫療保險交叉訪問的調解，以確保診所得到相等於聯邦全包費率的金額。​​ 

  • DHCS 3098 IHS 對帳請求只能透過新的基於網路的入口網站ECRS存取。​​  
  • 每個診所都必須在系統中新增一名管理員。如果您沒有指定管理員，請發送電子郵件至Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov向 CRTS 提供以下資訊：NPI 號碼、法定名稱（診所）、服務地址、管理員的姓名和電子郵件地址（請使用公司電子郵件地址）。​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

差價要求​​ 

FQHC 和 RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3100 差價申請表，以建立或更改託管理護理計劃差價，代碼 521 T1015 SE（前代碼 18）。 此表格旨在確定中期率，以將其 PPS 率和 Medi-Cal 託管護理計劃付款之間的差異補償提供者。​​ 

聯邦醫療保險優勢計劃代碼 529​​ 

FQHC 和 RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3104 申請表，以建立或更改 Medicare Advantage 計劃費率，代碼 529 G0466-G0470（以前代碼 20）。此表格旨在確定一個臨時費率，用於補償醫療服務提供者的 PPS 費率與其按人頭付費的 Medicare Advantage 計劃付款之間的差額。​​ 

初始費率設定應用程式套件​​ 

FQHC/RHC 初始速率設定應用程式套件 DHCS 3106 包括：​​  

  • 申請說明（第 1-4 頁）​​  
  • 預期付款選舉表格（第 5-6 頁），​​  
  • 選舉（第 7-8 頁），​​  
  • 診所提供的當前服務摘要（第 9 頁），以及​​  
  • 醫療保健從業人員的摘要（第 10 頁）。​​  

這些表格將用於確定新核准的 FQHC 和 RHC 的初始 PPS 費率。如果您對此套餐有任何疑問，請發送電子郵件至clinics@dhcs.ca.gov或致電 (916) 650-6696 聯絡 CRTS。​​