首頁表格、法律和刊物 表格成本報告表格與文件 ​​ 

成本報表表格和文件​​ 

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Department of Health Care Services (DHCS)設施成本報告表格可供下載。 成本報告追蹤科（CRTS）接收已提交的成本報告表格。CRTS 將在表格和文件可用時進行更新。​​ 

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

注意 — 所有表格都可能會被修訂。 準備新的成本報表時，請訪問本網站的表單，以確保使用最新版本。 提交過時的表格可能會被 CRTS 拒絕，並需要重新提交並帶有更新的表格。​​ 

注意 — 您必須與每個成本報表一起提交相應的 DocuSign 認證聲明，以避免拒絕。​​ 

住院專案​​ 

長期照護表格和文件​​ 

個人中級護理機構 – 提供者​​ 

為發育障礙人士提供個人中級護理的復健/護理機構 (ICF-DDH/N) 提供者必須每年完成並提交 DHCS 3076 成本報告。成本報告需要揭露某些資訊以及設施和Medi-Cal Program的財務營運成本。​​ 

個人中級護理機構 – 總部​​ 

ICF-DDH/N 家庭辦公室必須每年填寫並提交 DHCS 3099 家庭辦公室成本報告。 「成本報表」適用於操作或控制兩 (2) 或更多 ICF-DDH/N 設施的鏈組織。 「成本報告」要求內政事務局的某些披露資料，以及將內務辦公室成本分配到各個 ICF-DDH/N 設施。​​ 

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

門診專案​​ 

聯邦合格健康中心/鄉村健康診所（FQHC/RHC）表格和文件​​ 

FQHC/RHC/印度健康服務協議備忘錄（IHS-MOA）提供商和 FQHC/RHC 家政辦事處必須填寫並提交 DHCS 3088 中通工作表電子提交協議。​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

擁有六（6）或以下的 FQHC/RHC 診所的獨立 FQHC/RHC 服務提供商，必須填寫並提交 DHCS 3089 家庭辦公室成本報告，以供潛在支付系統（PPS）費率設置（預計或實際）和服務範圍要求變更（CSOSR）。 這些提供者是連鎖組織或多個診所組織的一部分，該機構至少經營兩（2）個或多個醫療保健診所或一（1）個 FQHC/RHC 以及一個非醫療保健機構/企業。​​ 

Home Office – Seven (7) or More​​ 

擁有七 (7) 個或以上 FQHC/RHC 診所的獨立 FQHC/RHC 提供者必須完成並提交 DHCS 3089.1 PPS 費率設定（預計或實際）和 CSOSR 的家庭辦公室成本報告。這些醫療機構隸屬於連鎖機構或多家診所機構，這些機構至少經營兩 (2) 家或兩 (1) 家醫療診所，或一家聯邦合格醫療中心/鄉村醫療中心 (FQHC/RHC) 和一個非醫療實體/企業。​​ 

1, 2021 之前的費率設定​​ 

在 1 月 1, 2021 之前的會計期結束 (FPE) 日期的 FQHC 和 RHC 提供商必須完成並提交 DHCS 3090 成本報告，以確定其 PPS 率。​​ 

1, 2021 之後的費率設定​​ 

在 1 月 1, 2021 以後的 FPE 日期的 FQHC 和 RHCS 提供者必須填寫並提交 DHCS 3090 (FPE 後 1 月 1, 2021) 成本報表，以確定其 PPS 率。​​ 

1 月 1、2021 日之前服務範圍請求的變更​​ 

如果符合特定條件，如果符合特定條件，FQHC 和 RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3096 CSOSR 表格，以要求 PPS 率調整。1 2021​​ 

1, 2021 之後的服務範圍請求更改​​ 

FPE 日期在 1 月 1、2021 之後的 FQHC 和 RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3096（FPE 日期在 1 月 1、2021 之後）CSOSR 表格，以便在滿足特定標準的情況下申請 PPS 費率調整。​​ 

調解請求（31 月 2024 更新）​​ 

FQHC 和 RHC 提供者必須每年完成並提交 DHCS 3097 對帳請求，以便 DHCS 對管理式醫療計劃 (MCP) 和 Medicare 交叉訪問進行對賬，以確保診所獲得與其 PPS 費率相等的金額。​​ 

根據《福利與機構法典》第14105.201條，DHCS 為 Medi-Cal 的提供者制定了有針對性的費率成長 (TRI)，適用於 1 月 1、2024 日或之後的服務日期。有關 TRI 的更多信息，請訪問Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments 。​​ 

W & 第一條代碼第 14087.325 (d) 要求 MCP 以不低於非 FQHC 或 RHCC 提供者如服務由非 FQHC 或 RHCC 提供的服務提供者，則要求 MCP 為相同範圍的服務所支付的付款額和金額的方式退還合約的 FQHC 和 RHC 提供者。 雖然TRI 費率不會直接影響FQHC 或RHC 提供商，但DHCS 承認，在某些情況下，支付給非FQHC 和RHC 提供商的MCP 費率的增加可能會導致MCP 增加支付給FQHC 和RHC 提供商的合約費率。 FQHC 和 RHC 提供商必須在調解請求中包括所有 MCP 付款，包括由 TRI 導致的任何增加付款。​​ 

根據 TRI 實施時間表，DHCS 將 2024 財政年度結束 (FYE) DHCS 3097 對帳請求截止日期延長至 2024 年 1 月 31 日至 9 月 30 日之間的 FQHC 和 RHC 提供者。此次延期旨在為 FQHC 和 RHC 提供者留出足夠的時間來接收和記錄所有 MCP 付款，包括任何由 TRI 產生的付款。 2024財政年度結束日期在 1 月 31 日至 9 月 30 日之間的 FQHC 和 RHC 提供者的 DHCS 3097 對帳請求將於 3 月31 、 2025到期。​​ 

  • DHCS 3097 對帳請求只能透過新的基於網路的入口網站企業成本報告結算系統 (ECRS)存取。​​ 
  • 每個診所都必須在系統中新增一名管理員。如果您沒有指定管理員，請發送電子郵件至Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov向 CRTS 提供以下資訊：國家提供者識別碼 (NPI) 號碼、法定名稱（診所）、服務地址、管理員的姓名和電子郵件地址（請使用公司電子郵件地址）。​​ 
  • 如果您遇到任何技術問題，請發送電子郵件至 ECRS@dhcs.ca.gov 。​​ 

印度健康服務協議調解備忘錄​​ 

所有 IHS-MOA、638 診所和部落聯邦合格健康中心（TRIBAL-FQHC）診所必須每年填寫並提交 DHCS 3098 調解請求，以便 DHCS 進行管理護理計劃和聯邦醫療保險交叉訪問的調解，以確保診所得到相等於聯邦全包費率的金額。​​ 

  • DHCS 3098 IHS 對帳請求只能透過新的基於網路的入口網站ECRS存取。​​ 
  • 每個診所都必須在系統中新增一名管理員。如果您沒有指定管理員，請發送電子郵件至Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov向 CRTS 提供以下資訊：NPI 號碼、法定名稱（診所）、服務地址、管理員的姓名和電子郵件地址（請使用公司電子郵件地址）。​​ 
  • 如果您遇到任何技術問題，請發送電子郵件至 ECRS@dhcs.ca.gov 。​​ 

差價要求​​ 

FQHC 和 RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3100 差價申請表，以建立或更改託管理護理計劃差價，代碼 521 T1015 SE（前代碼 18）。 此表格旨在確定中期率，以將其 PPS 率和 Medi-Cal 託管護理計劃付款之間的差異補償提供者。​​ 

聯邦醫療保險優勢計劃代碼 529​​ 

FQHC 和 RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3104 申請表，以建立或更改 Medicare Advantage 計劃費率，代碼 529 G0466-G0470（以前代碼 20）。此表格旨在確定一個臨時費率，用於補償醫療服務提供者的 PPS 費率與其按人頭付費的 Medicare Advantage 計劃付款之間的差額。​​ 

初始費率設定應用程式套件​​ 

FQHC/RHC 初始速率設定應用程式套件 DHCS 3106 包括：​​ 

  • 申請說明（第 1-4 頁）​​ 
  • 預期付款選舉表格（第 5-6 頁），​​ 
  • 選舉（第 7-8 頁），​​ 
  • 診所提供的當前服務摘要（第 9 頁），以及​​ 
  • 醫療保健從業人員的摘要（第 10 頁）。​​ 

這些表格將用於確定新核准的 FQHC 和 RHC 的初始 PPS 費率。如果您對此套餐有任何疑問，請發送電子郵件至clinics@dhcs.ca.gov或致電 (916) 650-6696 聯絡 CRTS。​​