首頁表格、法律和刊物 表格成本報告表格與文件 ​​ 

成本報表表格和文件​​ 

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Department of Health Care Services (DHCS) ) 設施成本報告表格可供下載。 「成本報表追蹤區段 (CRTS)」會接收已提交的成本報表表單。 CRTS 將在可用時更新表單和文件。​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

注意 — 所有表格都可能會被修訂。 準備新的成本報表時，請訪問本網站的表單，以確保使用最新版本。 提交過時的表格可能會被 CRTS 拒絕，並需要重新提交並帶有更新的表格。​​ 

注意 — 您必須與每個成本報表一起提交相應的 DocuSign 認證聲明，以避免拒絕。​​ 

住院專案​​ 

長期護理表格及文件​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

個別發展殘疾人能力/護理機構（ICF-DDH/N）提供者必須每年填寫並提交 DHCS 3076 成本報告。 成本報告要求設施和 Medi-Cal 計劃的某些披露信息和財務營運成本。​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

ICF-DDH/N 家庭辦公室必須每年填寫並提交 DHCS 3099 家庭辦公室成本報告。 「成本報表」適用於操作或控制兩 (2) 或更多 ICF-DDH/N 設施的鏈組織。 「成本報告」要求內政事務局的某些披露資料，以及將內務辦公室成本分配到各個 ICF-DDH/N 設施。​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

門診專案​​ 

聯邦合格健康中心/鄉村健康診所（FQHC/RHC）表格和文件​​ 

FQHC/RHC/印度健康服務協議備忘錄（IHS-MOA）提供商和 FQHC/RHC 家政辦事處必須填寫並提交 DHCS 3088 中通工作表電子提交協議。​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

擁有六（6）或以下的 FQHC/RHC 診所的獨立 FQHC/RHC 服務提供商，必須填寫並提交 DHCS 3089 家庭辦公室成本報告，以供潛在支付系統（PPS）費率設置（預計或實際）和服務範圍要求變更（CSOSR）。 這些提供者是連鎖組織或多個診所組織的一部分，該機構至少經營兩（2）個或多個醫療保健診所或一（1）個 FQHC/RHC 以及一個非醫療保健機構/企業。​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

擁有七 (7) 個或更多 FQHC/RHC 診所的獨立 FQHC/RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3089.1 內政部成本報告，用於 PPS 費率設定（預計或實際）和 CSOSR。 這些提供者是連鎖組織或多個診所組織的一部分，該機構至少經營兩（2）個或多個醫療保健診所或一（1）個 FQHC/RHC 以及一個非醫療保健機構/企業。​​  

1, 2021 之前的費率設定​​ 

在 1 月 1, 2021 之前的會計期結束 (FPE) 日期的 FQHC 和 RHC 提供商必須完成並提交 DHCS 3090 成本報告，以確定其 PPS 率。​​ 

1, 2021 之後的費率設定​​ 

在 1 月 1, 2021 以後的 FPE 日期的 FQHC 和 RHCS 提供者必須填寫並提交 DHCS 3090 (FPE 後 1 月 1, 2021) 成本報表，以確定其 PPS 率。​​ 

1, 2021 之前更改服務範圍請求​​ 

如果符合特定條件，如果符合特定條件，FQHC 和 RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3096 CSOSR 表格，以要求 PPS 率調整。1 2021​​ 

1, 2021 之後的服務範圍請求更改​​ 

如果符合特定條件，FQHC 和 RHC 提供者，必須填寫並提交 DHCS 3096（FPE 後 1 月 1，2021）CSOSR 表格，以要求 PPS 率調整。1 2021​​ 

調解請求（31 月 2024 更新）​​ 

FQHC 和 RHC 提供者必須每年填寫並提交 DHCS 3097 調解請求，以便 DHCS 進行管理護理計劃（MCP）和聯邦醫療保險交叉訪問的調解，以確保診所得到相等於其 PPS 率的金額。​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

W & 第一條代碼第 14087.325 (d) 要求 MCP 以不低於非 FQHC 或 RHCC 提供者如服務由非 FQHC 或 RHCC 提供的服務提供者，則要求 MCP 為相同範圍的服務所支付的付款額和金額的方式退還合約的 FQHC 和 RHC 提供者。 雖然TRI 費率不會直接影響FQHC 或RHC 提供商，但DHCS 承認，在某些情況下，支付給非FQHC 和RHC 提供商的MCP 費率的增加可能會導致MCP 增加支付給FQHC 和RHC 提供商的合約費率。 FQHC 和 RHC 提供商必須在調解請求中包括所有 MCP 付款，包括由 TRI 導致的任何增加付款。​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

印度健康服務協議調解備忘錄​​ 

所有 IHS-MOA、638 診所和部落聯邦合格健康中心（TRIBAL-FQHC）診所必須每年填寫並提交 DHCS 3098 調解請求，以便 DHCS 進行管理護理計劃和聯邦醫療保險交叉訪問的調解，以確保診所得到相等於聯邦全包費率的金額。​​ 

差價要求​​ 

FQHC 和 RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3100 差價申請表，以建立或更改託管理護理計劃差價，代碼 521 T1015 SE（前代碼 18）。 此表格旨在確定中期率，以將其 PPS 率和 Medi-Cal 託管護理計劃付款之間的差異補償提供者。​​ 

聯邦醫療保險優勢計劃代碼 529​​ 

FQHC 和 RHC 提供者必須填寫並提交 DHCS 3104 申請表，以建立或更改聯邦醫療保險優惠計劃費率，代碼 529 G0466-G0470（前代碼 20）。此表格旨在確定中期利率，以向提供者賠償其 PPS 率和其資本醫療保險優惠計劃付款之間的差異。​​ 

初始費率設定應用程式套件​​ 

FQHC/RHC 初始速率設定應用程式套件 DHCS 3106 包括：​​  

  • 申請說明（第 1-4 頁）​​  
  • 預期付款選舉表格（第 5-6 頁），​​  
  • 選舉（第 7-8 頁），​​  
  • 診所提供的當前服務摘要（第 9 頁），以及​​  
  • 醫療保健從業人員的摘要（第 10 頁）。​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​