財務檢討門診及行為健康科
財務審查門診和行為健康部門 (FROBHD) 對Medi-Cal和其他DHCS Program的門診和行為健康提供者進行財務和合規性審查和審計，包括聯邦合格醫療中心、農村衛生診所、地方教育機構、目標病例管理、地面緊急醫療運輸、專業精神健康、藥物濫用預防和治療撥款以及藥物Medi-Cal組織交付系統。 這些審核旨在核實支付給服務提供者的款項及其報告的費用是否有效、準確，並符合相關法律、法規和Program宗旨。此外，也會提供經審核的數據，以協助服務提供者制定收費標準。
提供者說明
門診和行為健康服務提供者通常為不需要住院的患者提供醫療保健服務。FROBHD目前審核以下類型的服務提供者：
- 以成本為基礎的補償診所（CBRC）
- 藥物醫藥組織配送系統 (DMC-ODS)
- 聯邦合格健康中心（FQHC）/鄉村健康診所（RHC）
- 地面緊急醫療運輸 (GEMT)
- 印度健康計劃（IHP）
- 本地教育機構（LEA）醫療卡計費選項計劃（LEA-BOP）
- 心理健康服務法 (MHSA)
- 專業精神健康服務（SMHS）
- 藥物濫用預防和治療專案撥款（SABG）
- 針對性案例管理 (TCM)
以成本為基礎的補償診所（CBRC）
該部門將由洛杉磯縣擁有或經營的 CBRC，以合理和允許的費用的 100% 賠償。 本署向診所支付中期費率，一旦審計報告完成後，FROBHD 會調整該費率。 調整後的中期利率用於後續會計年度索償。
藥物醫藥組織配送系統 (DMC-ODS)
FROBHD 進行藥物Medi-Cal組織交付系統 (DMC-ODS) 成本報告審計，以合理保證所報告的成本是允許的。 本次審查包括風險分析和確定最終成本結算金額，具體方法為：1）在適當情況下接受基於風險分析的臨時結算金額；2）審核成本報告，以確保其符合聯邦Medicare和Medicaid服務中心（CMS）出版物中規定的合理和允許成本原則。 15-1，《聯邦法規彙編》（CFR）第 42 篇第 413.5 節和第 413.20 節，以及California法規彙編》（CCR）第 22 篇第 51341.1 節， 合約和Program函，以及 3) 確認允許成本的最終結算不超過經核實的公共支出 (CPE)。 自 7 月1和2023起， California推進和創新Medi-Cal ( CalAIM ) 支付改革計劃將終止基於成本的報銷，並將 DMC 報銷過渡到按服務付費向縣行為健康 (BH) 計劃支付，過渡到政府間轉移 (IGT) 為Medi-Cal縣 BH 計劃支付審計資金，並減少當前程序進行審計程序和執行程序 (CPT) 程序審計。
DMC 成本報告提交電子郵件： AODcostreport@dhcs.ca.gov
藥物醫療計劃： DMC – Overview
聯邦合格健康中心（FQHC）/鄉村健康診所（RHC）
FROBHD 進行費率制定成本報告和服務範圍變更請求 (CSOSR) 審計，以確保根據聯邦和州法規和法令，基於 FQHC/RHC 涵蓋福利的合理和允許的成本，制定預付制 (PPS) 費率。
在每個會計期結束時，FQHC/RHC 提供商必須提交調節請求表，該表格根據 PPS 率來完成退款。 稽核程序的部分包括檢討報告的第三方付款、對 Medi-Cal 的訪問和 Medi-Cal 財政中介支付資料的付款進行調節，以及帳單審查。
聯邦合格醫療中心 (FQHC) 和鄉村醫療中心 (RHC) 為服務不足的 Medi-Cal 受益者提供初級保健服務。FQHC 包括符合聯邦政府要求，根據《公共衛生服務法》第 330 條獲得撥款，提供初級保健服務的診所。RHC Program旨在增加農村地區Medicare和Medicaid受益人的初級保健服務。 FQHC/RHC 的報酬以每次就診的全包價格計算，該價格涵蓋了就診的全部費用。初始 PPS 費率因診所而異，採用以下兩種方法之一確定：三個可比較診所或透過費率制定成本報告。DHCS 透過評估三家可比較診所或根據聯邦和州法律法規審核成本報告來確定 FQHC/RHC 的初始 PPS 費率。一旦確定了 PPS 費率，它就成為基準費率，並根據聯邦政府規定的Medicare經濟指數 (MEI) 通貨膨脹因素進行年度增長。 如果診所提供的服務發生重大變化，並且符合California法律的規定，則可以透過 CSOSR 重新確定 PPS 費率。 在這種情況下，可以修改 PPS 費率，以反映原始 PPS 費率中未反映的額外費用和相關服務就診次數。
向參加Medicare和/或Medi-Cal Managed Care的Medi-Cal受益人提供的聯邦合格醫療中心/鄉村醫療中心服務，對於符合條件的Medi-Cal就診，將按差異化費率報銷。 差額費率是根據提供者提供的資訊計算得出的，它近似於提供者的平均第三方付款與提供者目前的 PPS 費率（稱為環繞付款）之間的差額。經裁定的就診記錄會在醫療服務提供者的財政年度結束時進行年度核對，以確保每次就診的支付金額不多於或少於按次付費 (PPS) 費率。
FQHC/RHC 成本報告、企業社會責任及調節申請表格： FQHC 成本報告表單
FQHC/RHC 成本報告提交電子郵件： RateSetting.clinics@dhcs.ca.gov
FQHC/RHC 更改服務請求提交範圍電子郵件： ChangeInScope.clinics@dhcs.ca.gov
FQHC/RHC 調解請求提交電子郵件： ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
FQHC/RHC 審核問題電子郵件： clinics@dhcs.ca.gov
地面緊急醫療運輸 (GEMT)
FROBHD 對 GEMT 成本報告進行審核，以提供合理的保證，確保向 GEMT 提供商的付款不超過實際成本，並且 GEMT 正在利用合格的本地資金來滿足其 CPE 要求。
GEMT 是一項補充補償計劃，為合資格的政府實體提供額外資金，為 Medi-Cal 服務收費受益人提供 GEMT 服務。 補充補償款項是根據向 Medi-Cal 受益人提供 Medi-Cal 服務費用運輸的未補償費用為基礎。 GEMT 補償是根據公共供應商所產生的 CPE 申請 FFP 的基礎。 此計劃不會產生國家一般基金開支。 CMS 要求 GEMT 提供者提交年底成本報告調節。
GEMT 成本報告表單： GEMT – 報銷Program
GEMT 成本報告提交電子郵件： GEMTSubmissions@dhcs.ca.gov
GEMT 稽核問題電子郵件： GEMT@dhcs.ca.gov
印度健康計劃（IHP）
在每個財政期間結束時，印度醫療服務提供者必須提交一份調解申請表，該表格根據聯邦全包費率（AIR）為雙合資格受益人（醫療保險/Medi-Cal）完成退款。 審計程序的部分包括檢討報告的第三方付款，對 Medi-Cal 訪問和 Medi-Cal 財政中介支付數據和/或管理照護計劃數據的付款進行調節，以及帳單審查。
IHP 是一項努力改善居住在整個加利福尼亞州的城市，農村和保護區或牧場社區的美國印第安人的健康狀況。 為美國印第安人提供的健康服務基於與美國政府的條約中確定的特殊歷史法律責任。 CMS 允許在部落印第安人自決和教育援助法下運作的印度醫療保健提供者參與 Medi-Cal 作為多種診所提供者類型之一，包括但不限於印度健康服務協議備忘錄（IHS-MOA）診所，FQHC，部落 FQHC 或社區診所。
IHP 調解申請表格： IHP 和解申請表
IHP 調解請求提交電子郵件： ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
IHP 稽核問題電子郵件： clinics@dhcs.ca.gov
印度健康計劃： 印度健康專案
本地教育機構 Medi-Cal 計費選項計劃（LEA BOP）
FROBHD 會進行財務稽核，以確定「成本和補償比較表」(CRCS) 或成本報表的最終成本結算。 如果最終結算在 CRCS（3 月 1 日）到期日後的 12 個月內未完成，則完成臨時結算。 所有 CRCS 都需要最初的最低桌面審核，其中包括對中期補償和報告的各種計劃核准率進行調節。 然後分析最小稽核，以確定稽核風險以及要執行的最終稽核類型的層級 (最小、有限或現場稽核)。
地方教育機構 (LEA) 為符合 Medi-Cal 資格的兒童在學校環境中進行健康評估和治療提供聯邦政府報銷部分（校內服務）。地方教育機構（學區或縣教育局、特許學校、社區大學區、 California州立大學和California大學各校區）僱用或與合格的醫療從業人員簽訂合同，以提供地方教育機構醫療保健相關服務。 LEA Program是由聯邦和地方資金根據州計劃修正案 (SPA) 設立的 CPE Program 。 地方教育機構承擔所提供服務的全部費用，並獲得聯邦政府最高報銷額度。本Program不涉及州一般基金支出。 CMS 要求進行年終成本報告核對和審計，以合理保證支付的款項不超過實際成本，並且 LEA 提供合格的地方資金以滿足其 CPE 要求。CRCS 是 LEA 服務提供者用來提交最終費用結算所需數據的報告機制。地方教育機構向地方政府融資部門 (LGFD) 註冊，並向 FROBHD 提交成本報告以供審計。
LEA 成本報告表單： 費用 & 補償
LEA 成本報告提交電子郵件： LEA.CRCS.Submission@dhcs.ca.gov
LEA 稽核： Local Educational Agency – Audits
LEA 稽核問題電子郵件： LEAAuditQuestions@dhcs.ca.gov
LEA Medi-Cal 帳單選項計劃（BOP）： 利亞美大利亞州市場上漲
心理健康服務法 (MHSA)
FROBHD 進行審計以確定是否符合 MHSA 的財務要求，包括：MHSA 資金會計和投資要求、報告的支出與已批准的三年Program和支出計劃及更新的比較，以及是否符合不可替代和審慎儲備金要求。 2004 年， California通過第 63 號提案頒布了《精神健康服務法案》(MHSA)，旨在擴大California精神健康服務。
MHSA 收入 & 開支報告（RER）： 收入和支出報告
MHSA 計劃： 馬赫薩
MHSA RER 提交電子郵件： BHTinfo@dhcs.ca.gov
專業精神健康服務（SMHS）
FROBHD 審計包括風險分析和確定最終成本結算金額，具體方法為：1）在適當情況下接受基於風險分析的臨時結算金額；2）審計成本報告，以確保其符合 42 CFR 第 413 部分和 CMS Pub. 中包含的聯邦合理和允許成本原則。15-1 以及其他聯邦和州法律、法規、合約和Program函件，以及 3) 確認允許的費用的最終結算不超過 CPE。 SMHS 是從更廣泛的Medi-Cal Program中分離出來的，根據 CMS 批准的《社會保障法》第 1915(b) 條豁免條款運作。 縣級心理Health Plan (MHP) 根據 CPE 獲得 FFP 報銷，並提交年度成本報告，以獲得 SMHS 的成本報銷，截止日期為 6 月30 、 2023 。 自 7 月 21 日、32023 日起，CalAIM 支付改革計畫將 SMHS 報銷過渡到使用 IGT 的報銷率方法，從而減少行政和審計職能。
SMHS 成本報告表單： DHCS 應用門戶
SMHS 成本報告提交電子郵件： SMHScostreport@dhcs.ca.gov
SMHS 稽核問題電子郵件： SMHAudits@dhcs.ca.gov
SMHS 計劃： SMH
藥物濫用預防和治療專案撥款（SABG）
FROBHD 對各縣進行藥物濫用預防和治療專案撥款 (SABG) 成本報告審計，以確定分配給 SABG 的成本是否公平、公正且允許。本次審查包括風險分析和確定最終成本結算金額，具體方法為：1）在適當情況下接受基於風險分析的臨時結算金額；2）審核成本報告，以確保其符合《聯邦法規》第 45 篇第 96 部分（45 CFR）中包含的聯邦合理和允許成本原則；美國衛生與公眾服務部統一行政要求、成本原則和統一行政要求 75 部分。
SABG Program的目標是幫助規劃、實施和評估預防和治療物質使用障礙的活動。 受助者利用 SABG 提供預防、治療、復健支援和其他服務，以補充Medicaid 、 Medicare和私人保險服務。 根據國會的授權，藥物濫用和精神健康服務管理局 (SAMHSA) 透過 SAMHSA 藥物濫用治療績效合作中心分部與藥物濫用預防中心州Program部合作，管理 SABG 的非競爭性公式撥款。 SABG Program涵蓋孕婦和有受扶養子女的婦女、靜脈注射藥物濫用、結核病服務和一級預防服務。
SABG 成本報告表格： 沙布
SABG 成本報告提交電子郵件： AODcostreport@dhcs.ca.gov
針對性案例管理 (TCM)
FROBHD 進行年度末成本報告核對和 TCM 成本報告審計，以合理保證報銷金額不超過實際成本，並滿足 CPE 要求。
TCM Program是一項由聯邦和地方資金資助的可選Program ，旨在為符合Medi-Cal資格的特定目標人群提供全面的個案管理服務，以幫助他們獲得所需的醫療、社會、教育和其他服務。 TCM 服務由地方政府機構（LGA）（縣和特許城市）根據與 DHCS 簽訂的合約提供。TCM Program是一個 CPE Program ，該Program不產生任何一般基金支出。 根據目前的SPA，報銷方法是基於每次就診的成本，中期報銷則利用上一年的成本數據。向地方政府財務部 (LGFD) 註冊的地方政府機構 (LGA) 必須向 FROBHD 的成本報告追蹤科 (CRTS) 提交年度成本報告。
中醫成本報告表格： 中醫成本報告材料
中醫成本報告提交電子郵件： dhsaitcm@dhcs.ca.gov
中醫計劃： 針對性案例管理
資源
舉報加州醫療補助健康保健計劃詐欺行為
醫療保健欺詐是犯罪。
- 24 小時熱線 1-800-822-6222
- 網上投訴表格
- 制止加州醫療補助健康保健計劃欺詐
聯絡資訊
財務審查門診和行為健康部門（FROBHD）
Department of Health Care Services
1500 Capitol Avenue, MS 2000
PO Box 997413
Sacramento, CA 95899-7413
Phone: (916) 440-7550
Email: FROBHD@dhcs.ca.gov