財務檢討住院科
Department of Health Care Services (DHCS)審計和調查財務審查住院部 (FRID) 負責對Medi-Cal和其他DHCS Program的住院提供者進行財務審查和審計。
FRID 的主要審計目標是對Medi-Cal和其他DHCS Program的住院服務提供者進行財務和合規性審查和審計，以核實向Medi-Cal受益人提供服務的提供者支付的款項和報告的成本是否有效、準確，並符合適用的法律、法規和Program意圖。 經審計的數據也可用於協助供應商制定費率。接受審計的醫療機構類型包括急診醫院和長期照護機構。
提供者說明
受審核的醫療保健提供者包括急診住院醫院和長期護理設施。
綜合急性護理醫院 (GACH)
獨立護理機構 (DPNF)
獨立兒科亞急性護理機構 (DP/PSA)
獨立成人亞急性護理機構 (DPSA)
專業護理機構 (FSNF-B)
獨立兒科亞急性護理機構 (FS/PSA)
急性醫院和所有長期照護提供者類型
中級護理發展障礙機構 (ICF-DD)
中級護理發展障礙復健機構 (ICF-DD/H)
中級護理發展障礙護理機構 (ICF-DD/N)
一般急診醫院 (GACH)
GACH 是一家獲得許可的醫療機構，可提供 24 小時住院服務，用於診斷、急性護理和治療患者。為 Medi-Cal 受益人提供服務的 GACH 可獲得醫療必需且符合 Medi-Cal 政策的服務的報銷，報銷方式有兩種，具體取決於所有權狀態：私立醫院和非指定公立醫院 (NDPH) 與指定公立醫院 (DPH)。私人醫院和國家公共衛生機構透過所有患者精細診斷相關組 (APR-DRG) 方法獲得報銷。APR-DRG 使用電腦演算法分配單一的診斷相關群組，該演算法考慮患者的診斷、年齡、執行的主要手術和出院狀態。每個DRG都有一個相對權重，反映了治療具有該代碼的患者所需的典型醫院資源。這種支付方式旨在鼓勵人們獲得醫療服務，獎勵效率，提高支付透明度，並對提供類似服務的醫院進行支付。對於一些費用昂貴的住院治療，會額外收取一項費用，稱為“異常值”，該費用是根據醫院提交的 Medi-Cal 成本收費比率和相關費用來定價的。醫院的具體成本收費比率每年根據提交的成本報告進行更新，並根據收到的異常值付款總額接受審計。安全網融資部門 (SNFD) 決定哪些 GACH 由 FRID 進行審計，以評估其成本收費比率和異常值支付結算情況。
DPH 是由縣、市或California大學營運的 GACH。 公共衛生部門透過經認證的公共支出 (CPE) Program按日津貼獲得成本補償，因此其支付僅代表聯邦資金。 公共衛生部 (DPH) 會收到聯邦政府的補充資金，並提供其應佔的地方資金來支付Program費用。 FRID每年審核DPH成本報告。每個 DPH 都有 1115 豁免的 STC 部分的第 14 段（P14 工作簿）和最終結算表。FRID 稽核員代表 SNFD 執行 P14 和最終結算匯總，方法是將成本報告資料納入工作簿並核對提供者文件。
獨立部分護理設施（DPNF）
DPNF 是一個熟練的護理設施級別的護理設施，被授權為 GACH 中獨特的部分。 FRID 對使用 DPNF 的醫院報告的成本進行費率設定審計。 服務費率發展部 (FFSRDD) 決定哪些 DPNF 會由 FRID 審核，以便預期的 DPNF 設定目的。 DPNF 將獲得設施特定費率較低的費率或中位數的退款。 可能會進行帳單審查，以識別計劃退還給 Medi-Cal 的超額付款。
獨特部位小兒半急性 (DP/PSA)
DP/PSA 是 DPNF 內通過與該部門簽訂提供者參與協議的合同級的照護等級。 衞生防護署為 21 歲以下人士提供服務，以補償身體重要功能損失的醫療技術。 FFSRDD 決定哪些 DP/PSA 由 FRID 審核，以便準的 DP/PSA 利率設定目的。 DP/PSA 將獲得設施特定費率較低的費率或中位數的賠償。 可能會進行帳單審查，以識別計劃退還給 Medi-Cal 的超額付款。
獨特部分亞急性成人（DPSA）
DPSA 是透過與部門簽訂提供者參與協議，DPNF 內簽訂合約的照顧水平。 DPSA 專為不需要 GACH 護理，但需要比 DPNF 患者提供更多的密集技術護理護理服務的患者而設計。 FFSRDD 決定哪些 DPA 由 FRID 審核，以便潛在的 DPSA 費率設定目的。 DPA 將獲得設施特定費率較低的費率或中位數的退款。 可能會進行帳單審查，以識別計劃退還給 Medi-Cal 的超額付款。
獨立技術護理設施 (FSNF-B)
SNF 是醫療保健設施，為需要長期護理護理的患者提供熟練的護理和支持護理服務。 FSNF-B 提供 24 小時住院護理，包括醫療，護理，飲食，製藥服務和活動計劃。 FFSRDD 確定哪些 FSNF 基金會由 FRID 審核，以作準確定 SNF 利率的目的。 可能會進行帳單審查，以識別計劃退還給 Medi-Cal 的超額付款。
獨立式小兒半急性 (FS/PSA)
FS/PSA 是通過與部門簽訂提供者參與協議，在獨立的技能 B 級護理設施內的合約級別的照顧。 這些設施為 21 歲以下使用醫療技術來補償身體重要功能損失的醫療技術的人士提供服務。 FFSRDD 決定哪些 FS/PSA 由 FRID 審核，以作準確定 FS/PSA 利率設定目的。 可能會進行帳單審查，以識別計劃退還給 Medi-Cal 的超額付款。
獨立式亞急性成人 (FSSA)
FSSA 是通過與部門簽訂提供者參與協議，在獨立的技能 B 級護理設施內進行合約的合約。 FSSA 專為不需要 GACH 護理，但需要較 B 級專業護理設施患者提供更多的密集技術護理護理服務的患者而設計。 FFSRDD 決定哪些 FSSA 由 FRID 審計，以便準的 FSSA 設定目的。 可能會進行帳單審查，以識別計劃退還給 Medi-Cal 的超額付款。
總部 – 急診醫院和所有長期照護服務提供者
家庭辦公室是通過擁有權、租賃或任何其他設備控制兩個或多個醫療保健設施的組織。 該組織可能包括其他從事與患者護理不直接相關的活動的商業實體和/或組織。 家庭辦公室也稱為鏈運營，各種子公司是鏈的成員。 控制機構的辦公室一般承擔成本，並向個別健康設施或代表該醫療設施提供服務。
中級護理設施（ICF）
ICF 是提供 24 小時住院護理服務的醫療設施，其中包括為發育殘疾人士提供中間護理服務所需的所有設備、藥物、服務和用品：
- ICF/DD 設施位於機構環境，並按床尺寸 1 至 59 張或 60 張加床分類。
- ICF/DD-H 設施按床尺寸 4 至 6 張床或 7 至 15 張床位分類。
- ICF/DD-N 設施是按床尺寸 4 至 6 張床或 7 至 15 張床的同行分組。
自 2021 年 8 月 11 日2021 日起，根據 2021 年第 143 號法令（議會法案 133）和福利與機構 (W&I) 法典第 14105.194 條，ICF/DD-H 和 ICF/DD-N 機構的報銷率將按該州預計成本的第 65 個百分位的第 65 個百分比，其中預計將按該州預計成本的第 65 個百分位。州計劃要求每年至少對 15% 的成本報告進行現場審計。我們將以隨機抽樣的方式選擇設施進行審計。
費率設定稽核的目的是確認報告成本是合理、可容許的，並包含在費率中。 審計的目的還是檢討客戶人口普查，以確認總天數沒有低估，因為它是比率設定計算中的分項，並可能對比率產生重大影響。 可能會進行帳單審查，以識別計劃退還給 Medi-Cal 的超額付款。
中級護理發展殘疾人士（ICF-DD）
ICF-DD 是指向發展障礙客戶提供護理和支持服務的健康設施，其主要需要是發展服務，並且對熟練的護理服務有經常但間歇性需要的患者。
中級護理發展殘疾人能力 (ICF-DD/H)
ICF/DDH 機構的主要目的是在床位不超過 15 個床位的機構中，為患有發展障礙的居民提供 24 小時個人護理、發展、培訓、復健和支持性健康服務。發育障礙是指在 18 歲之前發生的殘疾，並且是《工人和工業法典》第 4512 條所定義的永久性和實質障礙。ICF/DDH 機構在限制最少的社區環境中為發展障礙受益者提供這些服務。
中級護理發展殘疾護理 (ICF-DD/N)
ICF/DDN 設施的主要目的是在 4 至 15 張床位的設施中提供 24 小時護理監督、個人護理、培訓和康復服務，給醫療脆弱的發育殘疾受益人，或者對於未治療而顯著發展延遲，可能導致發展障礙的受益人提供 24 小時護理監督、個人護理、培訓和健康服務。 該等受益人須經醫生認證，不需要持續專業護理護理。 ICF/DDN 設施為醫療脆弱的發育殘疾人士提供服務。
資源
- 成本報表表格和文件
- 醫療保健取得和資訊 – HCAI – 提交資料（HCAI，原名OSHPD ）
- CMS-2552-10 醫院及醫院醫療中心成本報告
- 財務審查門診和行為健康部門主頁
舉報加州醫療補助健康保健計劃詐欺行為
醫療保健欺詐是犯罪。
- 24 小時熱線 (八百) 822 至 6222
- 網上投訴表格
- 制止加州醫療補助健康保健計劃欺詐
計劃有用的鏈接
聯絡資訊
住院部財務審查 (FRID)
Department of Health Care Services
2000 年密西西比州議會大道 1500 號
郵政信箱 997413
薩克拉門托，加州 95899-7413
電話號碼:(916) 440-7550
Email: FRID@dhcs.ca.gov