Medi-Cal 管理式護理 - 常見問題
1.Fee-for-Service (Regular) Medi-Cal 和 Medi-Cal 管理性護理有何不同？
Fee-for-Service (FFS) Medi-Cal is also called “Regular” Medi-Cal.
如果您有 FFS Medi-Cal，您可以去任何接受 Medi-Cal 的醫療服務提供者。您的 Medi-Cal 福利通常不會為您協調。
有了 Medi-Cal 管理式護理，您的 Medi-Cal 健康計劃會協調您的福利，並有一個您可以去看的醫療服務提供者網絡。此外，您的 Medi-Cal 健康計劃提供 FFS Medi-Cal 不提供的稱為社區支援的服務。
2.什麼是 Medi-Cal 健康計劃？
Medi-Cal 健康計劃是一個有組織的系統，可協助您獲得高品質的護理並保持健康。Medi-Cal 健康計劃是符合以下條件的健康計劃：
- 與您服務區域的醫生，醫院和其他醫療保健提供者合作，為您提供醫療保健服務。
- 為您提供所需的醫療必需的加州醫療補助健康保健計劃服務。
- 與您和您的提供者合作，協調和管理您的護理。
當您加入 Medi-Cal 健康計劃時，您仍可能透過 FFS Medi-Cal 而非 Medi-Cal 健康計劃獲得某些服務。在大多數縣，這些包括
- 部分家居及社區服務
- 大多數加州醫療補助健康保健計劃藥房服務
- 物質使用障礙（SUD）治療服務
- 牙科服務
如果您有聯邦醫療保險，您的加州醫療補助健康保健計劃還可以為您提供聯邦醫療保險可能無法承保的更多福利，並可以幫助您獲得聯邦醫療保險服務，例如：
- 前往醫療預約的交通
- 耐用的醫療設備
- 醫療用品
- 社區支持
For more information about Medi-Cal health benefits, go to: Medi-Cal Health Benefits.
3.什麼是 Medi-Cal 健康照護選項？
Medi-Cal Health Care Options (HCO) is a service that helps members learn about Medi-Cal health and dental plans. It helps members make informed choices about their Medi-Cal health and dental plans. You can find more information on the Medi-Cal HCO website.
欲知詳情，請於週一至週五上午 8 點至下午 6 點致電 Medi-Cal HCO，電話：(800) 430-4263（TTY：(800) 430-7077）。
如果您希望 HCO 與您聯絡，請填寫HCO 聯絡表單。
您可以寫信給 HCO。HCO 的郵寄地址為
加州健康照護服務部
Health Care Options
P.O.Box 989009
West Sacramento, CA 95798-9850
To learn how to contact other DHCS organizations, go to the Contact us page.
4.誰必須加入 Medi-Cal 健康計劃？
Medi-Cal members are “mandatory” if they get CalWORKs benefits (cash aid, CalFresh), Medi-Cal only with no share of cost*, have both Medi-Cal and Medicare, and/or have Other Health Coverage (OHC). This means they must join a Medi-Cal health plan.
* 接受長期護理服務且需分擔費用的會員必須投保 Medi-Cal 健康計劃。
如需您所在縣的 Medi-Cal 健康計劃清單，請前往Health Plan Directory網頁。
5.哪些人不必加入 Medi-Cal 健康？
如果您有以下情況，您可能不必加入 Medi-Cal 健康計劃：
- 是美國印第安人/阿拉斯加原住民，
- 是在寄養、收養援助專案或兒童保護服務下獲得援助的成員，
- 住在加州退伍軍人之家，
- 已獲得加入 Medi-Cal 健康計劃要求的核准醫療豁免，或
- 取得加入 Medi-Cal 健康計劃的醫療豁免。
如需瞭解有關加入 Medi-Cal 健康計劃豁免的詳細資訊，請於週一至週五上午 8 點至下午 6 點致電 Medi-Cal HCO，電話：(800) 430-4263（TTY：(800) 430-7077）。
如果您是根據寄養服務、領養協助計劃或兒童保護服務獲得協助的會員，而且您住在 COHS 或 Single Plan 郡，您將自動加入 Medi-Cal 健康計劃。
If you live in a non-COHS or non-Single plan county, you are “voluntary” and can choose to join a Medi-Cal health plan or get Medi-Cal through Regular Medi-Cal (FFS). To find out if you live in a COHS, Single Plan, or non-COHS, non-Single Plan county, go to the Medi-Cal HCO Quality Reporting webpage.
6.如果我是美國印第安人或阿拉斯加原住民會員怎麼辦？
If you are an American Indian or Alaska Native member enrolled in a Medi-Cal health plan, you may get services from an Indian Health Care Provider of your choice. If you have questions about your benefits, call your Medi-Cal health plan or the Medi-Cal Ombudsman at (888) 452-8609. To learn more and to find an Indian Health Care Provider near you, go to Indian Health Care Programs (IHCP) locator.
7.我在 Medi-Cal 健康計劃中有選擇權嗎？
若要瞭解您所在縣是否有一個以上的 Medi-Cal 健康計劃可供選擇，請前往Health Plan Directory 網頁。
8.我該如何選擇 Medi-Cal 健康計劃？
您的加州醫療補助健康保健計劃健康計劃選擇取決於兩件事：
- 您居住的縣，以及
- 如果您參加聯邦醫療保險優良 (MA) 計劃
當您首次符合 Medi-Cal 資格時，您可獲得 Medi-Cal FFS 承保。視您居住的縣而定，您可能必須在 30 天內選擇 Medi-Cal 健康計劃。如果您在 30 天內未選擇 Medi-Cal 健康計劃，Medi-Cal 將為您選擇 Medi-Cal 健康計劃。
如果您是聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃的會員，而該計劃在您的縣內有匹配的 Medi-Cal 健康計劃，您將加入匹配的 Medi-Cal 健康計劃。
In some counties, you will be automatically enrolled in a Medi-Cal health plan without having to select one. Please wait for your Medi-Cal health plan “welcome packet” in the mail.
If you find multiple Medi-Cal health plans listed in your My Medi-Cal Managed Care Choice Packet, please explore each Medi-Cal health plan and choose the one that suits you and your family’s needs. You can enroll in a Medi-Cal health plan by phone. Call Medi-Cal HCO Monday– Friday, 8 a.m. to 6 p.m. at (800) 430-4263 (TTY: (800) 430-7077). Or enroll online on the Medi-Cal Health Care Options (HCO) website.
9. 我在哪裡可以找到有關同時享有聯邦醫療保險和 Medi-Cal 的 Medi-Medi 計劃的詳細資訊？
對於同時擁有聯邦醫療保險和 Medi-Cal 的人士，某些縣提供 Medi-Medi 計劃供自願投保。Medi-Medi 計劃是加州的一種聯邦醫療保險優良計劃，只提供給符合雙重資格的會員，並提供綜合護理。
Medi-Cal 在某些縣有 Medi-Cal 配套計劃政策。這表示如果您加入一項聯邦醫療保險優良計劃，而該計劃有一項 Medi-Cal 計劃與之匹配，您將自動加入該項匹配的 Medi-Cal 計劃。本政策不會改變或影響您對聯邦醫療保險計劃的選擇。
如需各縣的 Medi-Medi 計劃清單，以及瞭解如何投保，請造訪Medi-Medi 計劃目錄網頁。
10.我可以加入 Kaiser Permanente 嗎？
You may join Kaiser Permanente if you live in one of the counties that has Kaiser Permanente as a Medi-Cal health plan option.
You also have to meet one of these requirements:
- 您在過去 12 個月內是皇帝永久會員，或
- 您是目前 Kaiser Permanente 會員的直系親屬（家庭連結）、
- 您是寄養子女，或是前寄養子女，或
- 您同時擁有聯邦醫療保險和加州醫療補助健康保健計劃（雙重資格）。
如需瞭解如何報名於帝國皇帝皇帝國際機構，請於星期一至五上午八時至下午六時致電 (800) 430-4263 (TTY: (800) 430-7077) 致電香港醫療中心。
11.我可以加入老人全包照護計劃 (PACE) 嗎？
如果您 55 歲或以上，並且需要更高水平的護理才能在家居住，您可能有資格加入您所在地區的 PACE 計劃。
PACE 會協調您的醫療照護、居家照護、交通，以及牙科照護和助聽器等專科照護。 PACE 還提供社交中心和老年健身房。
加入 PACE 屬於自願性質。您可以隨時退出。加入 PACE 需要經過申請程序。它包括健康評估。這是為了瞭解您的照護需求。這個過程可能需要幾個星期。如果您有 Medi-Cal，加入 PACE 沒有其他共付額或自付額。PACE 服務包括但不限於：
- 行為健康服務
- 提供者和專家訪問
- 緊急及緊急護理
- 設備和醫療用品
- 家庭健康護理
- 醫院護理及手術
- 療養院護理
- 營養諮詢和準備餐點
- 物理、職業和言語治療
- 處方藥
- 往返 PACE 中心和外部醫療預約的交通
- 視覺和牙科服務
若要瞭解您所在的縣是否提供 PACE 或瞭解有關 PACE 的更多資訊，請造訪CalPACE網站。或致電 Medi-Cal HCO (800) 430-4263 (TTY (800) 430-7077 或 711)。
12.我可以加入 Senior Care Action Network (SCAN) 健康計劃嗎？
SCAN 適用於聯邦醫療保險會員。如果您同時擁有聯邦醫療保險和 Medi-Cal，您可以加入 SCAN Connections (HMO SNP)。這是一項特殊的健康計劃，也是加州唯一一項類似的計劃。
With SCAN Connections, you get all Medicare and Medi-Cal benefits. Plus, you get extra benefits to help you stay healthy. SCAN Connections offers a Personal Assistance Line to help answer benefits or health care questions. Your personal assistant can also help you make providers’ appointments. You may also qualify for even more senior services such as in-home and personal care.
要加入 SCAN Connections，您必須
- 年滿 65 歲或以上、
- 居住在洛杉磯、河畔、聖伯納迪諾或聖地牙哥縣，且
- 保留您的聯邦醫療保險 A、B 部分和加州醫療保險
To learn more, call SCAN at (800) 675-4439 (TTY 711). Or go to the SCAN Health Place website.
13.我可以獲得加入 Medi-Cal 健康計劃的醫療豁免嗎？
視您居住的縣而定，如果您是 FFS Medi-Cal 的醫療服務提供者，而且您的 Medi-Cal 醫生或診所是 FFS Medi-Cal 的醫療服務提供者，但不在您所在縣的 Medi-Cal 健康計劃網絡內，則您可能符合醫療豁免資格，可保留您的醫療服務提供者長達 12 個月。
如果您想留在 FFS Medi-Cal，請儘快申請醫療豁免。在大多數情況下，當您加入 Medi-Cal 健康計劃 90 天後，您就不能獲得管理性護理投保的豁免。您的醫生、診所或代言人可幫助您填寫表格。您的醫生也需要填寫部分表格。將填妥的表格交回 Medi-Cal HCO。 如果您現在接受 FFS Medi-Cal 醫療服務提供者的治療，您可能符合暫時豁免強制投保 Medi-Cal 健康計劃的資格。FFS 提供者不能是您所在縣 Medi-Cal 健康計劃的一部分。醫療服務提供者必須為您治療複雜的病情，如果您必須轉換醫療服務提供者，病情可能會惡化。
您不需要醫療豁免來保留您的聯邦醫療保險提供者。 即使投保 Medi-Cal 健康計劃，您仍可繼續向聯邦醫療保險的醫療服務提供者求診。
有兩種方式可以申請醫療豁免：
- 星期一至五，上午八時至下午六時致電 (八十號) 430-4263 號 (台灣時間) 致電香港醫療中心 (電話號碼:(800) 430-7077)。
- Go to Medi-Cal HCO website
如果您的醫療豁免獲得批准，您可以留在 FFS Medi-Cal 並保留您的醫生，直到醫療豁免結束為止。
If you have certain health conditions and want to keep your FFS Medi-Cal provider for more than 12 months, you may be able to ask for a medical exemption extension. You must wait until at least 11 months from your existing medical exemption’s start date to ask for an extension. Medi-Cal HCO will tell you when it is 45 days before your medical exemption ends. They will tell you how to ask for an extension.
If your exemption is denied, you may be able to keep your doctor if you ask your Medi-Cal health for “continuity of care.” This includes your primary care doctor, specialists, and most therapists. Your Provider and Medi-Cal health plan must come to a mutual agreement to allow you to continue to see your Provider. To find out if you qualify for continuity of care you will need to contact your Medi-Cal health plan. You can find out more information on the continuity of care website.
To learn more about exemptions from joining a Medi-Cal health plan, call Medi-Cal HCO Monday – Friday, 8 a.m. to 6 p.m. at (800) 430-4623 (TTY: (800) 430-7077). Or go to the Medi-Cal HCO website.
14.如果我對 Medi-Cal 健康計劃不滿意怎麼辦？
如果您對 Medi-Cal 健康服務不滿意，您有權
- 變更您的 Medi-Cal 健康計劃
- 向您的 Medi-Cal 健康計劃提出投訴或申訴
- 向加州健康照護服務部州申訴專員報告問題
- 將問題報告給加州管理式健康照護部的患者權益倡導辦公室
- 要求行政法法官舉行州聽證會
Please call your Medi-Cal health plan’s member services department first. They may be able to help you with your complaint. To learn more about these options, go to the Medi-Cal HCO Rights page.
15.我如何向 Medi-Cal 健康計劃提出投訴或申訴？
A complaint is also called a grievance. To file a complaint or grievance with your Medi-Cal health plan, call the Medi-Cal health plan’s member services. They can help you with your complaint.
You can:
- 透過電話提出申訴
- 要求將申訴表寄到您的住家地址
- 向您的醫療服務提供者索取申訴表格
- 寄信給您的 Medi-Cal 健康計劃
- Submit a grievance online through your plan’s website
如果您填寫並郵寄表格，請保留一份副本以作記錄。
Your Medi-Cal health plan will review your grievance and answer within 30 days. If you think waiting 30 days will harm your health or you believe your health is in danger, ask for an “expedited” (fast) grievance. Explain why when you submit the form.
您的 Medi-Cal 健康計劃將確認您的事項是否緊急，並批准您的投訴為加急投訴。如果您的加急投訴或上訴獲得批准，您的 Medi-Cal 健康計劃必須在 3 天內完成您的加急投訴。
如果您的 Medi-Cal 健康計劃不批准您的快速投訴，他們會在 30 天內作出回應。
You may be able to get free legal help from your county’s Legal Aid Office by calling (888) 804-3536.
16.如果我已加入 Medi-Cal 健康計劃，但後來失去 Medi-Cal 承保，該怎麼辦？
如果您的 Medi-Cal 終止，您將有 3 個月的寬限期重新投保 Medi-Cal。寬限期從您符合資格的最後日期開始計算。該日期在您的訴訟通知書上。
如果您在寬限期結束前未重新註冊，您必須再次申請 Medi-Cal。
如果您在 Medi-Cal 結束後的 3 個月寬限期內致電您的縣 Medi-Cal 辦事處，而且您符合 Medi-Cal 的資格，您將獲得重新註冊。您將留在您的 Medi-Cal 健康計劃中。
如果您的 Medi-Cal 終止，請儘快致電您的縣 Medi-Cal 辦公室。縣資格審核人員會告訴您如何重新開始您的 Medi-Cal。請務必回答郡政府的所有要求，以便您的 Medi-Cal 重新啟動並繼續，不會中斷。如果您在寬限期結束前未重新投保，您必須重新申請 Medi-Cal。
請注意：
- 如果您獲准加入 Medi-Cal，且居住的縣有超過一個 Medi-Cal 健康計劃可供選擇，您必須在 30 天內選擇一個 Medi-Cal 健康計劃。Medi-Cal Health Care Options 會郵寄新的 Medi-Cal Choice 表格給您。如果您在 30 天內未選擇 Medi-Cal 健康計劃，Medi-Cal 將為您選擇一個計劃
- 如果您獲准加入 Medi-Cal，且居住的縣只有一個 Medi-Cal 健康計劃可供選擇，您將自動加入該 Medi-Cal 健康計劃。
17.從 1 月1,2024 開始發生了什麼變化？
1 月1 ，2024 ，加州改變了 Medi-Cal，讓您可以獲得健康生活所需的照護。作為 2024 MCP 過渡的一部分，Medi-Cal 健保計劃必須符合有關品質、存取、問責性及透明度的新規定。這些變更確保我們全州的所有會員都能及時獲得所有醫療計劃提供的高品質照護。 即使有些 Medi-Cal 會員被要求更換 Medi-Cal 健康計劃，Medi-Cal 的承保範圍和福利仍維持不變。
- 若要瞭解各縣 Medi-Cal 健康計劃變更的詳細資訊，請造訪此縣表格：各縣管理式保健計劃（截至 2023 年和 2024 年）
- 如需 2024 MCP 過渡計劃的其他特定資訊，請瀏覽政策指南：2024 Medi-Cal 管理性護理計劃過渡政策指南
18. 我還能透過 Medi-Cal 獲得哪些其他服務？
California Children's Services ( CCS ) 專案
您或您的孩子可能有資格參加 CCS 計劃。 CCS 是針對某些醫療狀況，身體限制或慢性健康問題的兒童和青少年的州計劃。 21 歲以下的兒童和青少年可以獲得他們需要的醫療保健和服務。 CCS 將將兒童或青少年與知道如何照顧自己的健康護理需求的醫生和受訓練的醫療保健人員聯繫起來。
如果兒童或青少年符合以下條件，則該兒童或青少年可能有資格參加CCS專案：
- 未滿 21 歲，
- 有符合 CCS 資格的醫療狀況
- 是加州居民，並且
- 家庭收入低於 40,000 美元
要瞭解更多資訊，請查找您當地的 CCS 計劃縣級辦公室電話。
牙科服務
- 您可以透過加州醫療補助健康保健計劃獲得牙科服務。 當您參加加州醫療補助健康保健計劃時，您的牙科福利不會改變。
- For most counties, you get FFS Medi-Cal dental services through the Medi-Cal Dental Program. You need to go to a dental provider who takes Medi-Cal Dental. To find a dental provider, you can call the Medi-Cal Dental Customer Service Center at (800) 322-6384 (TTY: (800) 735-2922), Monday – Friday, 8 a.m. to 5 p.m. You can also find a dental provider and more about Medi-Cal dental services on the “Smile, California” website.
- 如果您住在 Sacramento 縣，您將透過 Medi-Cal 牙科計劃獲得服務。如需詳細瞭解這些計劃，請於週一至週五上午 8 點至下午 6 點致電 Medi-Cal HCO，電話：(800) 430-4263（TTY：(800) 430-7077）。
- 如果您住在洛杉磯縣，您可以透過 Medi-Cal 牙科計劃的 FFS 牙科或 Medi-Cal 牙科計劃獲得服務。如需加入 Medi-Cal 牙科計劃的詳細資訊，請於週一至週五上午 8 點至下午 6 點致電 Medi-Cal HCO，電話：(800) 430-4263（TTY：(800) 430-7077）。
- 如果您住在聖馬刁縣，您將透過 Health Plan of San Mateo (HPSM) 或 FFS dental 獲得牙科服務。
- 如果您已註冊 HPSM，您將通過 HPSM 獲得牙科服務。 如欲了解更多有關健康服務管理系統的資訊，請致電會員服務，星期一至五上午 8 時至下午 6 時，致電 (800) 750-4776 (台灣時間：(800) 735-2929)。
-
- 如果您已加入 Kaiser Permanente，您將透過 FFS 牙科服務獲得牙科服務。若要尋找牙科服務提供者，您可在星期一至星期五上午 8 時至下午 5 時致電 Medi-Cal Dental 客戶服務中心，電話是 (800) 322-6384（TTY：(800) 735-2922）。
In-Home Supportive Services ( IHSS ) 專案
IHSS專案有助於支付幫助您安全在家中的服務費用。 IHSS 是療養院或寄宿護理機構等戶外護理的替代方案。 IHSS 可以授權以下類型的服務：
- 家居清潔
- 膳食準備
- 洗衣
- 雜貨購物
- 個人護理服務，例如腸道和膀胱護理，沐浴，美容和輔助醫療服務
- 陪同接受醫療預約
- 精神障礙人士的保護監督
若要申請 IHSS，請聯絡您當地的縣社會服務機構。若要尋找您當地的縣服務機構，請造訪CDSS 網站。縣級社工會到府上與您面談，確認您是否符合 IHSS 資格並需要 IHSS。根據您自己安全執行某些任務的能力，社工將評估您需要的服務類型以及縣政府可能授權的服務時數。
如果您在大多數縣獲得 IHSS 批准，您必須僱用某人（您的個人提供者）來執行授權服務。 您所在縣的 IHSS 公共機構可以幫助您聯繫合格的 IHSS 提供者。
心理健康服務
If you need mental health services, talk to your Medi-Cal health plan member services. Or talk to your PCP or your county mental health plan. You may get mental health services through your Medicare or Medi-Cal health plan’s network. You may also qualify for specialty mental health services from your county mental health plan.
您的 Medi-Cal 健康計劃和您的縣心理健康計劃必須幫助您滿足您的心理健康護理需求。他們必須幫您找到提供者。如需您所在縣心理健康計劃的聯絡資訊，請前往MHP 聯絡清單網頁。 無論您聯絡哪一家，都應該馬上獲得服務。您不需要診斷就可以獲得照護。
酒精和物質使用障礙治療服務
如果您需要酒精或其他物質使用障礙 (SUD) 治療服務的協助，您可以從 Medi-Cal 健康計劃獲得評估。您也可以致電您所在縣的 Medi-Cal 藥物計劃尋求 SUD 治療服務。若要尋找您當地的縣藥物 Medi-Cal 計畫，請前往SUD Directories 網頁。 或致電您的 Medi-Cal 健康計劃會員服務部尋求協助，以獲得 SUD 治療。
藥房服務
加州醫療補助健康保健計劃 Rx 承保您的提供者為您從藥房購買的處方藥。 您的加州醫療補助健康保健計劃涵蓋您的提供者親自（例如在醫生辦公室或診所）為您提供的藥物。
To learn more about Medi-Cal Rx prescription drug coverage and pharmacies that take Medi-Cal, go to the Medi-Cal Rx website. Or call the Medi-Cal Rx Customer Service Center at (800) 977-2273 (TTY: State Relay at 711). Have your Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) number ready when you call. You can fill your prescriptions at any Medi-Cal enrolled pharmacy statewide through Medi-Cal Rx. To find one near you, use the Medi-Cal Rx Pharmacy Locator.
如果您有資格參加聯邦醫療保險，聯邦醫療保險 D 部分將承保大部分處方。 您必須支付任何共付費。 加州醫療補助健康保健計劃將僅支付您 D 部分計劃之外的少數藥物。
運輸
如果您無法前往醫生、診所、牙醫、心理健康或物質使用障礙治療服務預約，或無法取藥或獲得其他加州醫療補助健康保健計劃承保的服務，您可能有資格免費獲得交通服務。 您可以通過汽車，出租車，巴士或其他公共或私人車輛獲得這些稱為「非醫療運輸（NMT）」的服務。 NMT 適用於您的 加州醫療補助健康保健計劃 健康計劃承保的預約以及加州醫療補助健康保健計劃承保的服務，但不適用於加州醫療補助健康保健計劃 健康計劃承保的服務，例如物質使用疾病治療服務。
如果您因健康狀況而無法使用汽車、公車、計程車或其他公共或私人車輛前往約診地點，您可以使用救護車、輪椅車或轎車的非緊急醫療運輸 (NEMT) 服務前往約診地點。NEMT 適用於無法使用公共或私人交通工具的人士。您需要持照醫療服務提供者開立的處方，才能獲得 NEMT。您的主治醫師、牙醫、足科醫師、心理健康或藥物使用障礙醫師可以開立 NEMT 處方。
Your Medi-Cal health plan can help you schedule your transportation. To ask for a ride, call the Medi-Cal health plan’s member services.
要求接送時，您必須在預約前儘快聯絡您的 Medi-Cal 健康計劃。如果您有許多約會，您也可以一次要求接送服務。