الصفحة الرئيسية > الأفراد > المراجعة المالية > قسم المرضى الداخليين ​​ 

قسم المراجعة المالية للمرضى الداخليين​​ 

العودة إلى الصفحة الرئيسية للتدقيق والتحقيقات​​ 

تتولى شعبة المراجعة المالية للمرضى الداخليين التابعة لإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) مسؤولية المراجعات المالية وعمليات التدقيق لمقدمي خدمات المرضى الداخليين في برنامج Medi-Cal وبرامج DHCS الأخرى.​​ 

يتمثل الهدف الرئيسي لمراجعة FRID في إجراء مراجعات مالية ومراجعات امتثال لمقدمي خدمات المرضى الداخليين في برامج Medi-Cal وغيرها من برامج DHCS للتحقق من صحة ودقة المدفوعات لمقدمي الخدمات لمستفيدي Medi-Cal والتكاليف المبلغ عنها، وأنها متوافقة مع القوانين واللوائح المعمول بها وأهداف البرنامج. كما يتم توفير البيانات المدققة للمساعدة في تحديد أسعار مقدمي الخدمات. تشمل أنواع مقدمي الخدمات التي خضعت للتدقيق المستشفيات الحادة ومرافق الرعاية طويلة الأجل.​​ 

أوصاف الموفر​​ 

يشمل مقدمو الرعاية الصحية الخاضعون للتدقيق مستشفيات الرعاية الحادة للمرضى الداخليين ومرافق الرعاية طويلة الأجل.​​ 

مستشفى الرعاية الحادة العامة (GACH)
مرفق تمريض منفصل (DPNF)
قسم رعاية الأطفال شبه الحادة المنفصل (DP/PSA)
قسم رعاية البالغين شبه الحادة المنفصل (DPSA)
مرفق تمريض ماهر مستقل (FSNF-B)
قسم رعاية الأطفال شبه الحادة المستقل (FS/PSA)
قسم رعاية البالغين شبه الحادة المستقل (FSSA)
المكتب الرئيسي - مستشفى الرعاية الحادة وجميع أنواع مقدمي الرعاية طويلة الأجل
رعاية متوسطة لذوي الإعاقة النمائية (ICF-DD)
رعاية متوسطة لذوي الإعاقة النمائية التأهيلية (ICF-DD/H)
رعاية متوسطة لذوي الإعاقة النمائية التمريضية (ICF-DD/N)​​ 

مستشفى الرعاية الحادة العامة (GACH)​​ 

مراكز الرعاية الصحية العامة هي مرافق طبية مرخصة لتقديم خدمات المرضى الداخليين على مدار 24 ساعة لتشخيص الحالات الحادة وعلاجها. يتم تعويض GACHs التي تقدم خدمات لمستفيدي Medi-Cal عن الخدمات التي تعتبر ضرورية طبيًا وتلتزم بسياسة Medi-Cal من خلال إحدى آليتي التعويض اعتمادًا على حالة الملكية: المستشفيات الخاصة والمستشفيات العامة غير المخصصة (NDPH) مقابل المستشفيات العامة المخصصة (DPH). يتم تعويض المستشفيات الخاصة ومراكز الرعاية الصحية الأولية من خلال منهجية مجموعة التشخيص ذات الصلة المحسنة لجميع المرضى (APR-DRG). يقوم نظام APR-DRG بتعيين مجموعة تشخيصية واحدة ذات صلة باستخدام خوارزمية محوسبة تأخذ في الاعتبار تشخيص المريض وعمره والإجراءات الرئيسية التي تم إجراؤها وحالة خروجه من المستشفى. لكل مجموعة تشخيصية ذات صلة وزن نسبي يعكس موارد المستشفى النموذجية اللازمة لرعاية مريض يحمل هذا الرمز. تم تصميم منهجية الدفع هذه لتشجيع الوصول إلى الرعاية، ومكافأة الكفاءة، وتحسين شفافية الدفع، ودفع مبالغ للمستشفيات المماثلة مقابل رعاية مماثلة. بالنسبة لبعض حالات الإقامة المكلفة في المستشفيات، يتم تحديد سعر دفعة إضافية تسمى "القيمة الاستثنائية" باستخدام نسبة التكلفة إلى الرسوم المقدمة من المستشفى إلى برنامج Medi-Cal والرسوم المرتبطة بها. يتم تحديث نسب التكلفة إلى الرسوم الخاصة بالمستشفيات كل عام بناءً على تقرير التكلفة المقدم وتخضع للتدقيق بناءً على إجمالي المدفوعات الشاذة المستلمة. يحدد قسم تمويل شبكة الأمان (SNFD) أي من GACHs يتم تدقيقها بواسطة FRID من حيث نسبة التكلفة إلى الرسوم وتسوية المدفوعات الشاذة.​​ 

DPHs هي مراكز صحية عامة تديرها مقاطعة أو مدينة أو جامعة كاليفورنيا. يتم تعويض تكاليف مديري الصحة العامة من خلال برنامج الإنفاق العام المعتمد (CPE) عبر بدل يومي، وبالتالي فإن مدفوعاتهم تمثل تمويلًا فيدراليًا فقط. تتلقى إدارة الصحة العامة أموالاً اتحادية إضافية وتوفر حصتها من الأموال المحلية لتغطية تكاليف البرنامج. تقوم وحدة التدقيق المالي (FRID) بمراجعة تقارير تكاليف إدارة الصحة العامة (DPH) سنوياً. لكل DPH فقرة مقابلة رقم 14 من قسم STCs من الإعفاء 1115 (كتيب P14) وجدول التسوية النهائي. يقوم مدققو FRID بإجراء عمليات تجميع P14 والتسوية النهائية نيابة عن SNFD من خلال دمج بيانات تقرير التكلفة في دفاتر العمل ومطابقة مستندات مقدم الخدمة.​​ 

مرفق تمريض الجزء المميز (DPNF)​​ 

DPNF هو مرفق تمريضي من مستوى الرعاية التمريضية الماهرة مرخص كجزء متميز داخل GACH. تقوم FRID بإجراء عمليات تدقيق لتحديد معدل التكاليف التي تبلغ عنها المستشفيات التي لديها صناديق إدارة البرامج والمشاريع الوطنية. يحدد قسم تطوير معدلات رسوم الخدمات (FFSRDDD) أي من صناديق الحماية من العنف المنزلي التي يتم تدقيقها من قبل FRID لأغراض تحديد معدلات صناديق الحماية من العنف المنزلي المرتقبة. يتم السداد لمراكز الرعاية النهارية DPNFs بالسعر الأدنى من المعدل المحدد للمنشأة أو المعدل المتوسط. قد يتم إجراء مراجعات الفواتير لتحديد المدفوعات الزائدة المستحقة للبرنامج إلى Medi-Cal.​​ 

الجزء المميز لطب الأطفال دون الحاد (DP/PSA)​​ 

إن DP/PSA هو مستوى رعاية متعاقد عليه داخل مؤسسة DPNF من خلال اتفاقية مشاركة مقدم الخدمة مع الإدارة. تقدم خدمات DP/PSA للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا الذين يستخدمون تقنية طبية تعوضهم عن فقدان وظيفة حيوية من وظائف الجسم. تحدد FFSRDDD أي من موانئ دبي العالمية/اتفاقات الخدمات العامة يتم تدقيقها من قبل FRID لأغراض تحديد معدل موانئ دبي العالمية/اتفاقات الخدمات العامة المرتقبة. يتم السداد لموظفي البرنامج الإنمائي/مساعدات دعم البرامج والمشروعات على أساس المعدل الأدنى من المعدل المحدد للمنشأة أو المعدل المتوسط. قد يتم إجراء مراجعات الفواتير لتحديد المدفوعات الزائدة المستحقة للبرنامج إلى Medi-Cal.​​ 

الجزء المميز للبالغين تحت الحاد (DPSA)​​ 

إن DPSA هو مستوى رعاية متعاقد عليه داخل مؤسسة DPNF من خلال اتفاقية مشاركة مقدم الخدمة مع الإدارة. تم تصميم DPSA للمرضى الذين لا يحتاجون إلى رعاية GACH ولكنهم يحتاجون إلى رعاية تمريضية ماهرة أكثر كثافة من تلك المقدمة لمرضى DPNF. تحدد إدارة خدمات الرقابة المالية والإدارية والموارد المالية أي من اتفاقات الخدمات الموزعة يتم تدقيقها من قبل FRID لأغراض تحديد معدل اتفاقات الخدمات الموزعة المرتقبة. يتم السداد لمقدمي خدمات الحماية من الحرائق على أساس المعدل الأدنى من المعدل المحدد للمنشأة أو المعدل المتوسط. قد يتم إجراء مراجعات الفواتير لتحديد المدفوعات الزائدة المستحقة للبرنامج إلى Medi-Cal.​​ 

مرفق التمريض الماهر القائم بذاته (FSNF-B)​​ 

مؤسسات رعاية الأطفال الرضع هي مرافق رعاية صحية تقدم الرعاية التمريضية الماهرة والرعاية الداعمة للمرضى الذين يحتاجون إلى رعاية تمريضية على أساس ممتد. توفر مؤسسات رعاية الأسرة المعيشية للمرضى الداخليين على مدار 24 ساعة وتشمل الخدمات الطبية والتمريضية والغذائية والصيدلانية وبرنامج الأنشطة. وتحدد إدارة خدمات الرقابة المالية والإدارية والبحوث والتطوير والتنمية الريفية أي من مؤسسات الرعاية الصحية الوطنية - باء يتم تدقيقها من قبل إدارة الموارد المالية لأغراض تحديد معدل مؤسسات الرعاية الصحية الوطنية المرتقبة. قد يتم إجراء مراجعات الفواتير لتحديد المدفوعات الزائدة المستحقة للبرنامج إلى Medi-Cal.​​ 

طب الأطفال دون الحاد المستقل (FS/PSA)​​ 

FS/PSA هو مستوى رعاية متعاقد عليه داخل منشأة تمريضية ماهرة قائمة بذاتها من المستوى B من خلال اتفاقية مشاركة مقدم الخدمة مع الإدارة. تقدم هذه المرافق الخدمات للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا الذين يستخدمون تقنية طبية تعوضهم عن فقدان وظيفة حيوية من وظائف الجسم الحيوية. تحدد إدارة تنظيم الخدمات المالية والخدمات المالية وشؤون الخدمات المالية وشؤون الموظفين أي من الخدمات المالية/اتفاقات الخدمات المالية وشؤون الموظفين التي يتم تدقيقها من قبل FRID لأغراض تحديد معدل الخدمات المالية/اتفاقات الخدمات المالية وشؤون الموظفين المحتملة. قد يتم إجراء مراجعات الفواتير لتحديد المدفوعات الزائدة المستحقة للبرنامج إلى Medi-Cal.​​ 

البالغين دون الحادة القائمة بذاتها (FSSA)​​ 

FSSA هو مستوى رعاية متعاقد عليه ضمن منشأة تمريضية ماهرة قائمة بذاتها من المستوى B من خلال اتفاقية مشاركة مقدم الخدمة مع الإدارة. تم تصميم FSSA للمرضى الذين لا يحتاجون إلى رعاية GACH ولكنهم يحتاجون إلى رعاية تمريضية ماهرة أكثر كثافة من تلك المقدمة لمرضى مرافق التمريض الماهرة من المستوى B. تحدد إدارة خدمات الرقابة المالية والإدارية والموارد المالية أي من وكالات خدمات الدعم المالي يتم تدقيقها من قبل FRID لأغراض تحديد معدل وكالة خدمات الدعم المالي المحتملة. قد يتم إجراء مراجعات الفواتير لتحديد المدفوعات الزائدة المستحقة للبرنامج إلى Medi-Cal.​​ 

Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types​​ 

المكتب المنزلي هو مؤسسة تسيطر من خلال الملكية أو الإيجار أو أي جهاز آخر، على مرفقين أو أكثر من مرافق الرعاية الصحية. قد تشمل المنظمة كيانات و/أو منظمات أعمال أخرى تعمل في أنشطة لا تتعلق مباشرة برعاية المرضى. يُشار إلى المكاتب الرئيسية أيضًا باسم سلسلة العمليات، حيث تُعتبر الشركات التابعة المختلفة أعضاء في السلسلة. يتكبد مكتب المنظمة المسيطرة التكاليف بشكل عام ويقدم الخدمات إلى المرفق الصحي الفردي أو بالنيابة عنه.​​ 

مرافق الرعاية المتوسطة (ICF)​​ 

مرافق الرعاية المتكاملة هي مرافق الرعاية الصحية التي توفر رعاية للمرضى الداخليين على مدار 24 ساعة وتشمل جميع المعدات والأدوية والخدمات والإمدادات اللازمة لتقديم خدمات الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً:​​ 

  • توجد مرافق الرعاية البديلة للمسنين/مرافق الرعاية المركزة/التنمية البديلة في بيئة مؤسسية ويتم تصنيفها حسب حجم السرير من 1 إلى 59 أو 60 سريرًا فأكثر.​​ 
  • يتم تجميع مرافق الرعاية المركزة/دائرة الرعاية المركزة/دائرة الإعاقة - H حسب حجم السرير من 4 إلى 6 أسرّة أو من 7 إلى 15 سريراً.​​ 
  • يتم تجميع مرافق الرعاية المركزة/التنمية البديلة - N حسب حجم السرير من 4 إلى 6 أسرّة أو من 7 إلى 15 سريراً.​​ 

اعتبارًا من أغسطس 1، 2021، ووفقًا لقانون الجمعية رقم 133 (الفصل 143، قوانين 2021) وقانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات (W&I) القسم 14105.194، سيتم تحديد معدلات السداد لمرافق ICF/DD-H وICF/DD-N عند النسبة المئوية 65 من التكاليف المتوقعة للمجموعة، بما في ذلك التكلفة المتوقعة للامتثال للتفويضات الجديدة على مستوى الولاية أو المستوى الفيدرالي ورسوم ضمان الجودة. تتطلب خطة الولاية إجراء تدقيق ميداني لما لا يقل عن 15 بالمائة من تقارير التكاليف كل عام. سيتم اختيار المرافق لإجراء التدقيق على أساس عينة عشوائية.​​ 

إن الغرض من تدقيق تحديد المعدل هو التأكد من أن التكاليف المبلغ عنها معقولة ومسموح بها ومدرجة في المعدل. والهدف من المراجعة هو أيضًا مراجعة تعداد العملاء للتأكد من أن إجمالي عدد الأيام لم يتم التقليل من قيمته، حيث إنه المقام في حساب تحديد المعدل ويمكن أن يكون له تأثير كبير على المعدل. قد يتم إجراء مراجعات الفواتير لتحديد المدفوعات الزائدة المستحقة للبرنامج إلى Medi-Cal.​​ 

الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً (ICF-DD)​​ 

ICF-DD يعني المرفق الصحي الذي يقدم خدمات الرعاية والدعم للعملاء ذوي الإعاقة النمائية الذين يحتاجون بشكل أساسي إلى خدمات النمو والذين لديهم حاجة متكررة ولكن متقطعة لخدمات التمريض الماهرة.​​ 

الرعاية المتوسطة التأهيلية للمعاقين نمائياً (ICF-DD/H)​​ 

يتمثل الغرض الأساسي من منشأة ICF/DDH في توفير الرعاية الشخصية على مدار 24 ساعة، وخدمات التنمية والتدريب والتأهيل والرعاية الصحية الداعمة في منشأة تضم 15 سريرًا أو أقل للمقيمين ذوي الإعاقة النمائية. الإعاقة النمائية هي إعاقة تنشأ قبل سن 18 عامًا وتُعد إعاقة دائمة وكبيرة كما هو محدد في قانون العمل والتأمين، القسم 4512. توفر مرافق ICF/DDH هذه الخدمات للمستفيدين ذوي الإعاقة النمائية في أقل أنواع البيئات المجتمعية تقييدًا.​​ 

تمريض المعوقين نمائياً للرعاية المتوسطة (ICF-DD/N)​​ 

إن الغرض الأساسي من مرفق الرعاية المركزة/مرفق الرعاية النهارية المكثفة/مرفق الرعاية النهارية المكثفة هو توفير الإشراف التمريضي على مدار 24 ساعة والرعاية الشخصية والتدريب والخدمات التأهيلية في مرفق يضم من 4 إلى 15 سريرًا للمستفيدين ذوي الإعاقة النمائية الهشة طبيًا، أو للمستفيدين الذين يظهرون تأخرًا كبيرًا في النمو قد يؤدي إلى إعاقة نمائية إذا لم يتم علاجها. يجب أن يكون هؤلاء المستفيدون قد حصلوا على شهادة من طبيب بأنهم لا يحتاجون إلى رعاية تمريضية ماهرة مستمرة. تقدم منشآت الرعاية المركزة المتكاملة/مرافق الرعاية النهارية للمعاقين نمائياً الهشة طبياً.​​ 

موارد​​ 

الإبلاغ عن الاحتيال في ميدي-كال​​ 

الاحتيال في الرعاية الصحية جريمة.​​ 

روابط مفيدة للبرنامج​​ 

معلومات الاتصال​​ 

قسم المراجعة المالية للمرضى الداخليين (FRID)​​ 

Department of Health Care Services​​ 

1500 كابيتول أفينيو، MS 2000​​ 

ص.ب 997413​​ 

سكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7413​​ 

تليفون: (916) 440-7550​​ 

Email: FRID@dhcs.ca.gov​​