برنامج التعافي من الأخطاء الطبية
معلومات عنا
يسعى برنامج التعافي من الأخطاء الطبية التابع لوزارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) إلى الحصول على تعويض عن الخدمات التي دفعتها Medi-Cal نيابة عن أعضائها المشاركين في إجراءات طرف ثالث، مثل سوء الممارسة الطبية وطب الأسنان، وإصابات الولادة، وإساءة معاملة المسنين والموت غير المشروع. عندما يتلقى عضو Medi-Cal تسوية أو حكمًا أو جائزة من طرف ثالث مسؤول كتعويض عن الإصابات التي لحقت به، فإن برنامج التعافي من الأخطاء الطبية مطلوب بموجب القانون الفيدرالي وقانون الولاية لاسترداد الأموال مقابل أي خدمات ذات صلة تدفعها Medi-Cal.
بالنسبة للمطالبات المتعلقة بالإصابة الشخصية أو الدعاوى الجماعية أو تعويضات العمال، استخدم الروابط أدناه لوحدة الاسترداد المناسبة.
عملية الامتياز
يُطلب من عضو Medi-Cal أو الممثل الشخصي بموجب القانون الإبلاغ عن إجراء أو مطالبة كتابيًا إلى DHCS وفقًا لقسم قانون الرعاية والمؤسسات (W & I) 14124.70 et seq. يجب إرسال الإخطارات إلى
صفحة الويب الخاصة بإشعارات الحالة عبر الإنترنت أو عن طريق البريد في غضون 30 يومًا من تقديم الدعوى أو المطالبة، ويجب أن تتضمن ما يلي وفقًا لـ W & I Code Section14124.73 (c):
(1) تاريخ إصابة عضو Medi-Cal،
(2) رقم تعريف Medi-Cal الخاص بعضو Medi-Cal،
(3) معلومات الاتصال بالطرف الثالث أو شركة التأمين المسؤولة,
(4) معلومات الاتصال بمسؤول المطالبات بما في ذلك رقم المطالبة، و
(5) معلومات الاتصال بأي محامي دفاع يمثل الطرف الثالث المسؤول أو شركة التأمين المسؤولة.
يُرجى الانتظار 30 يومًا حتى ترسل شركة DHCS خطابًا يؤكد استلام الإخطار.
نظرة عامة على امتيازات DHCS: سوء الممارسة الطبية
-
يتم الإبلاغ عن الإصابة إلى DHCS
وفقًا لقانون الرعاية والمؤسسات 14124.73، يتعين على الطرف المتضرر إخطار DHCS في غضون 30 يومًا من تقديم المطالبة أو الإجراء. يجب أن يتضمن الإخطار تاريخ الإصابة ورقم تعريف عضو Medi-Cal والاسم ومعلومات الاتصال للطرف الثالث المسؤول. يجب الإبلاغ عن الإخطار عبر النماذج عبر الإنترنت.
-
يقوم DHCS بفحص ما إذا كان الطرف المصاب عضوًا في Medi-Cal
إذا لم يكن الطرف المتضرر عضوًا في Medi-Cal، فستقوم DHCS بإخطار الطرف المقدم.
-
إذا كان الطرف المتضرر عضوًا في Medi-Cal، يتم إنشاء حالة سوء الممارسة الطبية
سيتصل ممثل DHCS بالمحامي أو التأمين أو العضو لطلب الوثائق المتعلقة بحدث الإصابة. وفقًا لقانون الرعاية والمؤسسات 14124.71، لدى DHCS الحق في تأكيد الامتياز ضد أي تسوية أو حكم أو جائزة تم الحصول عليها من طرف ثالث مسؤول.
-
هل التاريخ النهائي للمعاملة (FDOT) أو تاريخ التسوية (SD) متاح؟
تسمح FDOT و/أو SD لـ DHCS بتحديد الخدمات المنسوبة إلى الطرف الثالث المسؤول. بدون FDOT أو SD، لا تستطيع DHCS إكمال امتيازها بموجب قانون الرعاية والمؤسسات 14124.76. في حالة توفر FDOT أو SD، يمكنك إكمال نموذج طلب الامتياز الأولي أو النهائي (انظر أدناه لمزيد من التفاصيل).
-
قبل طلب بيانات الدفع، ستسمح DHCS بمرور 120 يومًا على الأقل من وزارة النقل الفيدرالية أو وزارة التنمية المستدامة
وفقًا للقسم 14115 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات، يكون أمام مقدمي الخدمة مدة تصل إلى عام واحد من تاريخ تقديم الخدمة لإصدار فاتورة Medi-Cal. عادةً ما يقوم مقدمو الخدمات عادةً بفوترة Medi-Cal في غضون أربعة أشهر من تاريخ الخدمة. من خلال الانتظار لمدة 120 يومًا بعد انقضاء 120 يومًا بعد انتهاء مدة الـ FDOT أو SDS، تتيح DHCS لمقدمي الخدمات الصحية وقتًا معقولاً لإصدار فاتورة Medi-Cal.
-
تطلب شركة DHCS بيانات الدفع من خطة الرعاية المُدارة (MCP)
قد يتم طلب البيانات من عدة MCPs إذا كان العضو مسجلاً في خطط متعددة خلال فترة العلاج. لا تقوم DHCS بتخزين بيانات دفع MCP داخليًا ولا تتحكم في وقت استجابة MCP. عادةً ما يستجيب MCP لطلب DHCS للسجلات في غضون 120 يومًا، ولكن قد تكون هناك حاجة إلى وقت إضافي. قد يلزم طلب السجلات من العديد من جمعيات الأطباء المستقلين (IPAs).
-
بمجرد وصول بيانات السداد، ستقوم هيئة الخدمات الصحية بدبي بمراجعة وإنشاء حجز، إن أمكن
وفقًا لقانون الرعاية والمؤسسات 14124.71، يحق لـ DHCS استرداد القيمة المعقولة للمزايا المقدمة نيابة عن العضو.
-
سترسل DHCS رسالة "امتياز" أو "لا يوجد امتياز" إلى الأطراف المعنية
وفقًا لقانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات 14124.75, تحتفظ DHCS بحقوق السداد للقيمة المعقولة للمنافع المقدمة حتى يتم التوصل إلى جميع التسويات المتعلقة بالمطالبة أو الدعوى الأصلية.
طلب امتياز أولي أو نهائي
يجب إثبات القضية مع الإدارة قبل تقديم طلب الامتياز، ويجب تقديم جميع طلبات الامتياز الأولية والنهائية عبر الإنترنت. لطلب امتياز أولي أو نهائي من وحدة الأخطاء الطبية في حالة ثابتة، انقر على الرابط أدناه. عند إكمال نموذج الطلب، سيُطلب منك تقديم المعلومات ذات الصلة المتعلقة بطلبك والوثائق الداعمة كما هو مطلوب.
نموذج طلب امتياز أولي أو نهائي
يرجى ملاحظة ما يلي: لم تعد وحدة الأخطاء الطبية تقبل طلبات الامتياز الأولية أو النهائية عبر TMU@dhcs.ca.gov.
عندما يكمل العضو العلاج أو تتم التسوية، ستقوم DHCS بطلب ومراجعة سجلات الدفع لإنشاء «امتياز» أو قائمة بالخدمات المتعلقة بالإصابة الخاضعة للتحصيل. استخدم
النماذج عبر الإنترنت لإخبار DHCS عند انتهاء العلاج أو حدوث تسوية أو استخدام نموذج طلب الامتياز الأولي أو النهائي لطلب الامتياز. لدى DHCS الحق في الاسترداد حتى تاريخ التسوية أو الحل الكامل لجميع الإجراءات المرتبطة بالإصابة، وفقًا لقسم W & I Code 14127.785. عند كل تسوية، يُطلب من العضو أو الممثل الشخصي إخطار DHCS بحيث يمكن إعداد امتياز محدث وفقًا لقسم رمز W & I 14124.76 و 14124.79. لمزيد من المعلومات حول عملية الامتياز والأطر الزمنية، تفضل بزيارة
أسئلة مكررة .
إذا كان سيتم وضع الأموال في صندوق استئماني لذوي الاحتياجات الخاصة، يُرجى الانتقال إلى صفحة الويب الخاصة بصناديق ذوي الاحتياجات الخاصة للحصول على مزيد من التعليمات حول إخطار وحدة صناديق ذوي الاحتياجات الخاصة التابعة ل DHCS.
