الوحدة 1: وظائف المحور
القسم 1: نظرة عامة
تصف الوحدة الأولى أمثلة لوظائف المركز وتسلط الضوء على المراكز الموجودة في كاليفورنيا لتوضيح كيف يمكن للمراكز تسهيل الاتصالات بين خطط الرعاية المُدارة من Medi-Cal (MCPs) ومقدمي الخدمات.
بعد مراجعة الوحدة الأولى، سيكون لدى Medi-Cal MCPs و Hubs فهم أفضل لما يلي:
- المنظمات التي قد تعمل كمركز.
- أمثلة على الوظائف التي تقدمها Hubs.
- أمثلة على المراكز التي تعمل حاليًا في كاليفورنيا.
الوحدة الأولى: النقاط الرئيسية
- المراكز هي كيانات تركز الوظائف الإدارية لمقدمي Medi-Cal الذين يعالجون الاحتياجات الاجتماعية المتعلقة بالصحة (HRSNs)
- قد تعمل العديد من أنواع المنظمات كمحور.
- تختلف الوظائف التي تقدمها Hubs باختلاف المؤسسة ويتم تحديدها في النهاية من خلال المناقشات بين MCPs ومقدمي الخدمات والمركز.
ملاحظة: تعمل المراكز ضمن هيكل التعاقد الحالي للرعاية المُدارة من Medi-Cal ولا تصادق DHCS على منظمات Hub. راجع الوحدة الثانية لمزيد من المعلومات.
القسم 2: أمثلة على المنظمات والوظائف المحورية
أمثلة على المنظمات المحورية
تشمل الكيانات التي قد تعمل كمركز، على سبيل المثال لا الحصر:
- المنظمات المجتمعية (CBOs)
- الإدارات الصحية بالمقاطعة
- منظمات الخدمات الإدارية (ASOs) / جهات الإدارة الخارجية (TPAs) / منظمات خدمات الإدارة (MSOs)
- جمعيات الأطباء المستقلة (IPAs)
- المجموعات الطبية
- اتحادات المراكز الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHC)
- المنظمات غير الربحية
- المنظمات الربحية
أمثلة على وظائف المحور
تختلف الوظائف التي تقدمها Hubs باختلاف المؤسسة ويتم تحديدها في النهاية من خلال المناقشات بين MCPs ومقدمي الخدمات والمركز. في حين أن العديد من المراكز تمتلك عقودًا مباشرة مع MCPs، يقدم البعض الآخر خدمات مركزية للمؤسسات في المراحل النهائية من تقديم الخدمات. تقدم بعض المراكز أيضًا خدمات مباشرة لأعضاء Medi-Cal بالإضافة إلى وظائفهم الإدارية.
يوضح الجدول 1 أدناه أمثلة على الوظائف التي توفرها Hubs. بالإضافة إلى هذه الوظائف، تقدم العديد من المراكز خدمات إضافية، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر، التوحيد التشغيلي المتقدم، والقدرات التقنية مثل السجلات الصحية الإلكترونية المتكاملة (EHRs)، ومشاركة الأعضاء، وتوفير الخدمات المباشرة لأعضاء Medi-Cal.
التعاقد المركزي مع مزود الخدمة وإدارة الشبكة
يدعم التعاقد المركزي وإدارة الشبكة مثل:
- عقد عقود مع العديد من منظمات المزود.
- توفير الجاهزية ودعم الإعداد لمؤسسات الموفر.
- إشراك الشبكة وتوظيفها وإدارتها لضمان جودة الخدمات المقدمة للأعضاء عبر الشبكة، بما في ذلك إشراك مقدمي الخدمات من خلال هياكل الحوكمة التشاركية.
- بناء قدرة المزود من خلال توفير التدريب والمساعدة الفنية.
- تعزيز الشراكات بين MCP ومقدمي الخدمات والمنظمات المجتمعية لتنسيق تقديم الرعاية وتعزيز العدالة الصحية.
عمليات دفع مبسطة لمقدمي خدمة Medi-Cal Direct
يدعم عملية إعداد الفواتير والدفع الفعالة لمقدمي الخدمات المتعاقدين، مثل:
- دعم مقدمي الخدمات المتعاقدين لتقديم المطالبات الإلكترونية المتوافقة.
- قم بتبسيط الفواتير وعمليات الدفع الخاصة بالمزود.
البنية التحتية للبيانات
يدعم جمع بيانات MCP وأنشطة ومتطلبات الإبلاغ، مثل:
- توفير برامج/منصات لدعم إدارة الإحالة ومجموعات بيانات الخدمة.
- قم بتجميع وظائف إدارة البيانات لدعم توافق البيانات وتحليلها وإعداد التقارير.
- تسهيل مشاركة البيانات بين المنظمات الشريكة لتعزيز التعاون عبر القطاعات.
إدارة الأداء والجودة
يدعم MCPs لإجراء أنشطة مراقبة الأداء وتحسينه، مثل:
- إنشاء مقاييس الجودة والأداء، ونظام لمراقبة الأداء، وأدوات وعمليات ضمان الجودة.
- تقديم الدعم السريري والتدريب المصمم لتحسين الجودة والرعاية.
- تسهيل فرص التعلم من الأقران لتعزيز التعاون عبر القطاعات.
القسم 3: تسليط الضوء على المحور
توفر المراكز العاملة في كاليفورنيا حاليًا مجموعة من الوظائف والخدمات الإضافية. يوضح الشكل 1 المنظمات التي تعمل كمركز رئيسي ولديها عقود قائمة أو اتفاقيات شركاء أعمال (BAAs) مع واحد أو أكثر من مقدمي خدمات الرعاية الصحية (MCPs) ومقدمي الخدمات لدعم توفير مزايا Medi-Cal. للحصول على مزيد من المعلومات حول المراكز، بما في ذلك أمثلة على المراكز العاملة حاليًا في الولاية، يرجى الرجوع إلى منشور مؤسسة كاليفورنيا للرعاية الصحية (CHCF) بعنوان "استكشاف مراكز الرعاية المجتمعية الناشئة لبرنامج Medi-Cal".
الشكل 1: تسليط الضوء على المحور
تستفيد مقاطعة لوس أنجلوس من البنية التحتية الحالية للمقاطعة، بما في ذلك نظام إدارة الرعاية وعمليات إدارة الإحالة، لإدارة خدمات الرعاية الصحية الأولية وخدمات الدعم المجتمعي لأعضاء برنامج Medi-Cal المؤهلين داخل نظام المقاطعة. تتعاقد المقاطعة مع جميع منظمات إدارة الرعاية الصحية الستة في المقاطعة لإدارة خدمات الدعم المجتمعي، ومع اثنتين من منظمات إدارة الرعاية الصحية في المقاطعة لإدارة خدمات الرعاية الصحية الأولية. اعتمد هذا البرنامج في البداية على دمج ومزج الأموال من مبادرات مثل المقياس H والبرنامج التجريبي لرعاية الشخص بأكمله، ويتم دعمه من خلال استثمارات جديدة من خلال برنامج الدفع التحفيزي ومبادرة توفير الوصول وتحويل القدرات الصحية والبنية التحتية، بالإضافة إلى التمويل المدمج المستمر الذي يشمل المقياس H/A ودعم مجتمع CalAIM.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Aliados Health هي اتحاد إقليمي غير ربحي يدعم مراكز الصحة المجتمعية في ست مقاطعات بشمال كاليفورنيا. تعمل شركة Aliados Health ككيان للخدمات الإدارية منذ عام 2023، ولديها اتفاقية شراكة تجارية مع برنامج إدارة الرعاية الصحية وعقود مع 13 منظمة، بما في ذلك المراكز الصحية والحكومات المحلية ومقدمي الخدمات الاجتماعية المجتمعية، الذين يقدمون خدمات إدارة الحالات الإلكترونية و/أو خدمات الدعم المجتمعي، لدعم التوظيف والتدريب والتوثيق والفواتير وإعداد التقارير والإشراف على الجودة وعمليات التدقيق والدعوة. تعمل شركة Aliados على تطوير خدمات دعم مماثلة لمستفيدي برنامج Medi-Cal CHW.