الوحدة التدريبية 3: الإشراف على المراكز ومراقبتها
القسم 1: نظرة عامة
تصف الوحدة 3 متطلبات الإشراف والمراقبة الحالية التي يجب أن تلتزم بها خطط الرعاية المُدارة من Medi-Cal (MCPs) لجميع المقاولين الإداريين من الباطن، والمقاولين الإداريين من الباطن، والمقاولين الفرعيين المفوضين جزئيًا، والمقاولين الفرعيين المفوضين جزئيًا، بما في ذلك المراكز.
بعد مراجعة الوحدة الثالثة، سيكون لدى MCPs والمراكز فهم أفضل لما يلي:
- متطلبات الامتثال.
- متطلبات تحسين البيانات والجودة.
- اعتبارات للمراكز التي تتحمل مخاطر مالية أو تخدم مجموعات محددة من أعضاء Medi-Cal نيابة عن MCP.
الوحدة الثالثة: النقاط الرئيسية
MCP’s may not delegate to a Subcontactor or Downstream Subcontractor their responsibility to ensure compliance with the MCP Contract.
MCPs must:
Ensure that subcontracted Hubs comply with requirements associated with their subcontracting type.
Demonstrate that they have robust compliance, monitoring, and oversight programs for subcontracted Hubs to ensure Medi-Cal Members can access and receive quality care.
Subcontracted Hubs that assume financial risk on behalf of the MCP are subject to a heightened level of oversight and monitoring to ensure compliance with Medi-Cal requirements, including ensuring financial viability and reporting medical loss ratios (MLRs) for subcontractor and Downstream Subcontractor delegated risk via a capitated payment arrangement.
راجع المراجع للحصول على قائمة بالإرشادات القابلة للتطبيق لهذه الوحدة.
القسم 2: متطلبات الإشراف والمراقبة لـ MCP للمراكز
يجب على MCPs مراقبة جميع المراكز المتعاقد عليها من الباطن بانتظام، وفقًا لعقد MCP أو APL 23-006 أو أي APL يحل محلها، وجميع متطلبات البرنامج ذات الصلة. على الأقل، يجب على MCPs:
- الحفاظ على الامتثال لجميع الأحكام والخدمات المغطاة لعقد MCP وتحمل مسؤولية الإشراف عليه حسب الاقتضاء، بغض النظر عن عدد طبقات التعاقد من الباطن.
- حدد جميع الأنشطة المفوضة والالتزامات ومسؤوليات إعداد التقارير ذات الصلة، حسب الاقتضاء.
- قم بتوثيق اتفاقية المركز في اتفاقيات المقاولين من الباطن واتفاقيات المقاولين من الباطن النهائية لأداء الأنشطة والالتزامات ومسؤوليات إعداد التقارير المفوضة، حسب الاقتضاء.
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- إذا كان المركز المتعاقد عليه من الباطن يوفر أيضًا خدمات الرعاية المباشرة وبالتالي فهو أيضًا مزود شبكة بالإضافة إلى كونه متعاقدًا من الباطن أو مقاولًا من الباطن في مجال المصب، فتأكد من أن قدرة مزود المركز كافية لخدمة جميع أعضاء Medi-Cal المؤهلين.
- قم بإبلاغ DHCS بالمعلومات المطلوبة لجميع المراكز المتعاقد عليها من الباطن عبر Exhibit J من عقد MCP، بما في ذلك أسماء جميع المراكز المتعاقد عليها من الباطن والخدمة (الخدمات) المقدمة والمقاطعة أو المقاطعات التي يتم فيها خدمة أعضاء Medi-Cal.
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- تأكد من أن جميع العقود مع المراكز المتعاقد عليها من الباطن متاحة لـ DHCS عند الطلب.
يجب أن تنص MCPs على إلغاء تفويض الأنشطة أو الالتزامات، أو تحديد العلاجات الأخرى، بما في ذلك الإجراءات التصحيحية و/أو العقوبات المالية، حيث تحدد DHCS أو MCP أن المركز المتعاقد عليه لا يعمل بشكل مرضٍ وفقًا لشروط عقده أو أي متطلبات Medi-Cal مفوضة لهم.
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
الجدول 1: متطلبات الإشراف والامتثال لـ MCP حسب نوع التعاقد من الباطن
| نوع التعاقد من الباطن | متطلبات الإشراف والامتثال لـ MCP |
|---|---|
| المقاول الإداري من الباطن أو المقاول الفرعي الإداري النهائي | Document in the Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform the administrative acticities, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flow down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s administrative performance, maintain oversight, and snsure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet the minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
| المقاول من الباطن المفوض جزئيًا أو المقاول الفرعي المفوض جزئيًا في المرحلة النهائية | Document in the subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform delegated functions, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flown down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s performance for all delegated functions, maintain oversight, and ensure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
الجدول 2: أمثلة لأنشطة الامتثال بين MCPs والمراكز
| مثال | متطلبات الامتثال |
|---|---|
| تقوم MCP بتفويض الفصل في المطالبات والمدفوعات إلى المركز | MCPs must have mechanisms to ensure that claims processing is conducted timely and accurately in accordance with the MCP Contract, APL 23-020 and any superseding guidance, and applicable state and federal requirements, including a provider dispute resolution mechanism. Ultimately, responsibility falls to the MCP to ensure that the Hub is maintaining compliance with rules pertaining timely and accurate payments of claims to providers rendering services to Medi-Cal Members. MCPs can monitor compliance by requesting monthly reports of claims adjudicated by the Hub and conducting periodic audits. |
| تقوم MCP بتفويض تسجيل الموفر واعتماده إلى المركز | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
قائمة مراجعة متطلبات الامتثال لـ MCP-Hub
MCPs must regularly monitor all functions delegated to subcontractors, including Hubs, according to the MCP Contract, APL 23-006 or any superseding APL, and all relevant program requirements.
على الأقل، يجب على MCPs:
- الإشراف على الامتثال لعقد MCP.
- قم بتضمين أحكام واضحة في اتفاقية المقاول من الباطن تحدد جميع الأنشطة المفوضة والالتزامات ومسؤوليات إعداد التقارير ذات الصلة.
- تطوير وصيانة السياسات والإجراءات المعتمدة من DHCS لضمان وفاء المقاولين من الباطن بالمسؤوليات والوظائف المطلوبة.
- قم بإبلاغ DHCS بالمعلومات المطلوبة لجميع المراكز المتعاقد عليها من الباطن عبر Exhibit J من عقد MCP، بما في ذلك أسماء جميع المراكز المتعاقد عليها من الباطن والخدمة (الخدمات) المقدمة والمقاطعة أو المقاطعات التي يتم فيها خدمة أعضاء Medi-Cal.
- Train subcontractors and Network Providers on relevant provisions and avtivities outlined in the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with Third Party Entities, as applicable.
- إذا قبل المركز المخاطر نيابة عن MCP، فتأكد من الامتثال لمتطلبات الجدوى المالية وتقييم الاحتياجات السكانية (PNA) وكفاية شبكة المقاولين من الباطن ونسب الخسائر الطبية (MLRs).
- If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.
- Collect and review Subcontractors’ or Downstream Subcontractors’ ownership and control disclosures.
- تأكد من أن جميع العقود مع المقاولين من الباطن واتفاقيات المقاولين من الباطن النهائية متاحة لـ DHCS عند الطلب.
- Revoke delegation or provide other corrective actions if the Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s performance is not satisfactory.
القسم 3: متطلبات تحسين البيانات والجودة
يجب أن تلتزم شركات MCP التي تتعاقد مع Hubs لإدارة و/أو تقديم مزايا Medi-Cal بتقارير البيانات ومتطلبات تحسين الجودة (QI) المنصوص عليها في عقد MCP و APL 23-006 (أو أي APL يحل محلها). قد يتم أيضًا تطبيق تقارير البيانات الإضافية الخاصة بالبرنامج ومتطلبات QI.
متطلبات إعداد تقارير البيانات
يجب أن يكون لدى MCPs آليات لمراقبة التزام Hub المتعاقد من الباطن بتقارير البيانات، بما في ذلك أنظمة التحقق من صحة البيانات كاملة ودقيقة ومعقولة وفي الوقت المناسب. قد يشمل ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، البيانات التي يمكن أن تدعم تقارير MCP عن بيانات Encounter، وملفات بيانات شبكة الموفر 274 الشهرية، وبيانات برنامج الرعاية المُدارة (MCPD)، والبيانات التي يتم الإبلاغ عنها عبر النماذج الفصلية، وتقارير التحقق من الزيارات الإلكترونية، وأي طلبات بيانات مخصصة أخرى تطلبها DHCS، إلى الحد الذي تكون فيه ذات صلة بالمركز المتعاقد عليه من الباطن.
متطلبات تحسين الجودة
تتحمل MCPs المسؤولية عن أي وظائف QI و Health Equity يتم تفويضها إلى المراكز المتعاقد عليها من الباطن على النحو المحدد في اتفاقيات المقاولين من الباطن أو اتفاقيات المقاولين من الباطن في المراحل النهائية، حسب الاقتضاء. يجب أن تحافظ MCPs على الإشراف والمراقبة الكافيين لضمان الامتثال لجميع أنشطة QI المفوضة، بما في ذلك، على الأقل:
- تقييم قدرة Hub المتعاقد عليها من الباطن على أداء الأنشطة المفوضة، بما في ذلك التحديد الأولي بأن المركز المتعاقد من الباطن لديه القدرة الإدارية والخبرة وموارد الميزانية للوفاء بالالتزامات التعاقدية.
- تأكد من أن المراكز المتعاقد عليها من الباطن تلبي متطلبات QI والإنصاف الصحي المنصوص عليها في عقد MCP.
- ضمان استمرار قيام MCP بالرصد والتقييم والموافقة على الوظائف المفوضة إلى المراكز المتعاقد عليها من الباطن، بما في ذلك إتاحة نتائج عملية المراقبة والتقييم هذه سنويًا على الأقل أو عند طلب DHCS.
يجب أن تضمن MCPs أيضًا امتثال Hub المتعاقد عليه من الباطن لسياسات وإجراءات برنامج تحسين الجودة وتحويل العدالة الصحية (QIHETP).
أدوات تحسين الجودة MCP-Hub
تتحمل MCPs المسؤولية عن أي تحسين للجودة (QI) ووظائف العدالة الصحية المفوضة للمقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن في المراحل النهائية على النحو المحدد في اتفاقيات المقاولين من الباطن واتفاقيات المقاولين من الباطن في المراحل النهائية، حسب الاقتضاء. يجب أن تحافظ MCPs على الإشراف والمراقبة الكافيين لضمان الامتثال لجميع أنشطة QI المفوضة. يجب أن تضمن MCPs التي تحافظ على اعتماد الخطة الصحية لـ NCQA اتباع جميع معايير NCQA والمبادئ التوجيهية المعمول بها فيما يتعلق بعلاقات التعاقد من الباطن.
على الأقل، يجب على MCPs:
- قبل تفويض أي وظائف إلى المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي، قم بتقييم قدرة المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي على أداء الأنشطة المفوضة، بما في ذلك التحديد الأولي بأن المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي لديه القدرة الإدارية والخبرة وموارد الميزانية للوفاء بالالتزامات التعاقدية.
- تأكد من أن المقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن في المراحل النهائية يستوفون متطلبات QI وبرنامج تحويل العدالة الصحية (QIHETP) المنصوص عليها في عقد MCP، إلى الحد المطبق.
- ضمان استمرار قيام MCP بالرصد والتقييم والموافقة على الوظائف المفوضة للمقاولين من الباطن والمقاولين الفرعيين في المراحل النهائية، بما في ذلك إتاحة نتائج عملية المراقبة والتقييم هذه سنويًا على الأقل أو عند طلب DHCS.
القسم 4: اعتبارات إضافية للمراكز التي تتحمل مخاطر مالية أو تغطي مجموعات محددة من أعضاء Medi-Cal
يفترض المحور المخاطر المالية لـ MCP من خلال ترتيبات تقاسم المخاطر وتحويل المخاطر. تخضع المراكز المتعاقد عليها من الباطن والتي تتحمل مخاطر مالية نيابة عن MCP لمستوى عالٍ من الرقابة والمراقبة لضمان الامتثال لمتطلبات Medi-Cal. يتضمن ذلك المتطلبات المتعلقة بـ:
- الجدوى المالية
- تقييم الاحتياجات السكانية
- نسب الخسارة الطبية (MLRs)
متطلبات الجدوى المالية
MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.
متطلبات تقييم الاحتياجات السكانية
يضمن برنامج إدارة صحة السكان (PHM) لجميع أعضاء Medi-Cal الوصول المناسب إلى الخدمات الشاملة بناءً على احتياجاتهم عبر سلسلة الرعاية المستمرة. في إطار برنامج PHM، تتحمل MCPs وشبكاتها وشركاؤها، بما في ذلك المقاولين من الباطن المعنيين، مسؤولية احتياجات أعضاء Medi-Cal داخل المجتمعات التي تخدمها بناءً على إطار موحد ومجموعة من التوقعات. يتضمن ذلك تزويد أصحاب المصلحة في Medi-Cal ببيانات الوصول حول:
- التاريخ الصحي لأعضاء Medi-Cal واحتياجاتهم ومخاطرهم ومعلومات البرنامج الأخرى لدعم تصنيف المخاطر؛ إجراءات التقييم والفحص.
- الدعم الطبي والسلوكي والاجتماعي.
- عمليات التحليلات وإعداد التقارير.
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
معدلات الخسارة الطبية (MLRs)
Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.
As of January 1, 2023, MCPs must impose MLR reporting requirements equivalent to the federally required standard on their applicable Subcontractors and Downstream Subcontractors that assume financial risk. In addition, as of January 1, 2025, MCPs must impose MLR remittance requirements equivalent to DHCS’ minimum standard for MCPs on those Subcontractors and Downstream Subcontractors. See APL 24-018 or any superseding APL for guidance on the MLR requirements applicable to Subcontractors and Downstream Subcontractors.
الجدول 3: الكيانات الخاضعة للإبلاغ عن MLR ومتطلبات التحويلات
| نوع الكيان | التعريف | تخضع لـ MLR؟ |
|---|---|---|
| خطط المقاول من الباطن | الخطط التي تتحمل المخاطر الكاملة أو المفوضة جزئيًا من شركة MCP، أو المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي، في منطقة الخدمة. | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| المقاولون الفرعيون الآخرون المطبقون أو المقاولون الفرعيون النهائيون | المقاولون من الباطن أو المقاولون من الباطن في المراحل النهائية، باستثناء المقاولين من الباطن أو خطط المقاولين من الباطن في المراحل النهائية، الذين يتحملون المخاطر ويتلقون المدفوعات من شركة MCP، أو مقاولها من الباطن أو مقاول المصب من الباطن، مقابل الخدمات المقدمة خارج كيانهم الخاص (أي الخدمات التي لا يقدمونها مباشرة إلى أعضاء Medi-Cal). قد يشمل ذلك وكالات ترويج الاستثمار أو المجموعات الطبية أو أنظمة المستشفيات أو الكيانات الأخرى. | Maybe – see materiaity threshold info below. |
| الكيانات غير المبلغة | مقدمو الشبكات، والمقاولون الفرعيون الإداريون البحون أو المقاولون الفرعيون الإداريون النهائيون، والمقاولون الفرعيون غير القابلين للتطبيق أو المقاولين الفرعيين النهائيين الذين لا يتحملون المخاطر أو يتحملون المخاطر فقط للخدمات المقدمة داخل كيانهم الخاص. | No – exempt |
Note: The distinction between reporting and non-reporting entities outlines in Table 2 is based the capitated risk for services that an entity does not directly provide. In accordance with STC A11, and subject to consideration of a materiality threshold, as discussed below, MCPs must require Subcontractor Plans and other applicable subcontractors to satisfy MLR reporting and remittance requirements. Non-Reporting Entities are exempt from having to calculate and report MLR in accordance with STC A11. A singel entity may be both a Non-Reporting Entity in some instances (e.g., for certain services or arragaments) and an Other Applicable Subcontractor in other instances.
عتبة المادية
يجب أن تستخدم MCPs عتبة الأهمية النسبية التي وضعتها DHCS لتحديد ما إذا كان المركز المتعاقد عليه من الباطن أو المتعاقد عليه من الباطن في المرحلة النهائية يخضع لمتطلبات الإبلاغ والتحويل الخاصة بـ STC A11.
بالنسبة للسنة المشمولة بتقرير CY 2023 MLR، وحتى تعديلها من قبل DHCS، ستخضع المراكز المتعاقدة من الباطن القابلة للتطبيق والتي تتلقى مبلغًا معينًا في Medi-Cal Capitation سنويًا، من كيان أولي واحد، كدفعة مقابل الخدمات المقدمة في مقاطعة أو منطقة تصنيف واحدة، والتي تتحمل المخاطر ولا تقدمها بشكل مباشر، لمتطلبات إعداد تقارير MLR. لن تخضع المراكز المتعاقد عليها من الباطن والتي تقل عن مبلغ الحد السنوي للإبلاغ عن سنة الإبلاغ عن MLR المحددة، باستثناء ما تتطلبه DHCS على أساس كل حالة على حدة. بالنسبة للسنة المشمولة بتقرير CY 2023 MLR، وحتى تعديلها من قبل DHCS، فإن حد الأهمية النسبية البالغ 30,000,000 دولار في رأس Medi-Cal سنويًا، من كيان واحد في المنبع، كدفعة مقابل الخدمات المقدمة في مقاطعة واحدة أو منطقة تصنيف، والتي يتحمل المقاول من الباطن المعني أو المقاول الفرعي النهائي المخاطرة بها ولا يقدمها بشكل مباشر.
For more information about exemptions for newly contracted entities, and other details see APL 24-018 or any superseding APL.
القسم 5: ملخص مسؤوليات الإشراف على MCP
بالنسبة لجميع المراكز المتعاقد عليها من الباطن:
- الإشراف والمراقبة
- الامتثال
- البيانات وإعداد التقارير
- تحسين الجودة
بالنسبة للمراكز المتعاقد عليها من الباطن والتي تغطي السكان الأعضاء في Medi-Cal:
- الجدوى المالية
- أدرج في السلطة الوطنية الفلسطينية
بالنسبة للمراكز المتعاقد عليها من الباطن والتي تتحمل المخاطر:
- تحقق مما إذا كان MLR ينطبق
المراجع الرئيسية
العقد النموذجي لبرنامج MCP لعام 2024
إدارة جميع رسائل خطة الرعاية (APLs)
APL 23-001: متطلبات شهادة الشبكة
APL 23-006: شهادة شبكة التفويض والمقاول من الباطن
APL 23-020: متطلبات دفع المطالبات في الوقت المناسب
APL 23-029: متطلبات مذكرة التفاهم لخطط الرعاية الطبية المُدارة والكيانات الخارجية
APL 20-017: متطلبات الإبلاغ عن بيانات برنامج الرعاية المُدارة
APL 19-001: إرشادات خطة الرعاية الصحية المُدارة من Medi-Cal بشأن حالة مزود الشبكة
APL 24-018: متطلبات نسبة الخسارة الطبية للمقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن في المراحل النهائية
دليل سياسة إدارة الرعاية الصحية الأولية
دليل سياسة إدارة المحتوى المؤسسي
دليل سياسة دعم المجتمع المجلد 1
دليل سياسة دعم المجتمع المجلد 2