الوحدة 3: الإشراف والمراقبة على المراكز
القسم 1: نظرة عامة
تصف الوحدة 3 متطلبات الإشراف والمراقبة الحالية التي يجب أن تلتزم بها خطط الرعاية المُدارة من Medi-Cal (MCPs) لجميع المقاولين الإداريين من الباطن، والمقاولين الإداريين من الباطن، والمقاولين الفرعيين المفوضين جزئيًا، والمقاولين الفرعيين المفوضين جزئيًا، بما في ذلك المراكز.
بعد مراجعة الوحدة الثالثة، سيكون لدى MCPs والمراكز فهم أفضل لما يلي:
- متطلبات الامتثال.
- متطلبات تحسين البيانات والجودة.
- اعتبارات للمراكز التي تتحمل مخاطر مالية أو تخدم مجموعات محددة من أعضاء Medi-Cal نيابة عن MCP.
الوحدة الثالثة: النقاط الرئيسية
لا يجوز لمقاولي إدارة المشاريع تفويض مسؤوليتهم عن
الامتثال لعقد إدارة المشاريع إلى مقاول فرعي أو مقاول فرعي لاحق.يجب على مزودي خدمات إدارة المحتوى (MCPs) ما يلي:
ضمان امتثال المراكز المتعاقد عليها من الباطن للمتطلبات المرتبطة بنوع التعاقد من الباطن.
يجب إثبات امتلاكهم لبرامج امتثال ومراقبة وإشراف قوية للمراكز المتعاقدة من الباطن لضمان حصول أعضاء
Medi-Cal على رعاية صحية عالية الجودة.تخضع المراكز المتعاقدة من الباطن التي تتحمل المخاطر المالية نيابة عن برنامج الرعاية الطبية لمستوى أعلى من الرقابة والمتابعة لضمان الامتثال لمتطلبات برنامج Medi-Cal، بما في ذلك ضمان الجدوى المالية والإبلاغ عن نسب الخسائر الطبية (MLRs) للمخاطر المفوضة للمقاول من الباطن والمقاول من الباطن في المراحل اللاحقة من خلال ترتيب دفع محدد مسبقًا.
راجع المراجع للحصول على قائمة بالإرشادات القابلة للتطبيق لهذه الوحدة.
القسم 2: متطلبات الإشراف والمراقبة لـ MCP للمراكز
يجب على MCPs مراقبة جميع المراكز المتعاقد عليها من الباطن بانتظام، وفقًا لعقد MCP أو APL 23-006 أو أي APL يحل محلها، وجميع متطلبات البرنامج ذات الصلة. على الأقل، يجب على MCPs:
- الحفاظ على الامتثال لجميع الأحكام والخدمات المغطاة لعقد MCP وتحمل مسؤولية الإشراف عليه حسب الاقتضاء، بغض النظر عن عدد طبقات التعاقد من الباطن.
- حدد جميع الأنشطة المفوضة والالتزامات ومسؤوليات إعداد التقارير ذات الصلة، حسب الاقتضاء.
- توثيق في اتفاقيات المقاولين من الباطن واتفاقيات المقاولين من الباطن اللاحقة موافقة المركز على أداء الأنشطة المفوضة والالتزامات ومسؤوليات الإبلاغ، حسب الاقتضاء.
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- إذا كان المركز المتعاقد عليه من الباطن يوفر أيضًا خدمات الرعاية المباشرة وبالتالي فهو أيضًا مزود شبكة بالإضافة إلى كونه متعاقدًا من الباطن أو مقاولًا من الباطن في مجال المصب، فتأكد من أن قدرة مزود المركز كافية لخدمة جميع أعضاء Medi-Cal المؤهلين.
- قم بإبلاغ DHCS بالمعلومات المطلوبة لجميع المراكز المتعاقد عليها من الباطن عبر Exhibit J من عقد MCP، بما في ذلك أسماء جميع المراكز المتعاقد عليها من الباطن والخدمة (الخدمات) المقدمة والمقاطعة أو المقاطعات التي يتم فيها خدمة أعضاء Medi-Cal.
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- تأكد من أن جميع العقود مع المراكز المتعاقد عليها من الباطن متاحة لـ DHCS عند الطلب.
يجب أن تنص MCPs على إلغاء تفويض الأنشطة أو الالتزامات، أو تحديد العلاجات الأخرى، بما في ذلك الإجراءات التصحيحية و/أو العقوبات المالية، حيث تحدد DHCS أو MCP أن المركز المتعاقد عليه لا يعمل بشكل مرضٍ وفقًا لشروط عقده أو أي متطلبات Medi-Cal مفوضة لهم.
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
الجدول 1: متطلبات الإشراف والامتثال لـ MCP حسب نوع التعاقد من الباطن
| نوع التعاقد من الباطن | متطلبات الإشراف والامتثال لـ MCP |
|---|---|
| المقاول الإداري من الباطن أو المقاول الفرعي الإداري النهائي | قم بتوثيق موافقة المركز على القيام بالأنشطة الإدارية والالتزامات ومسؤوليات إعداد التقارير في اتفاقية المقاول من الباطن أو اتفاقية المقاول من الباطن في المراحل اللاحقة. بقدر ما ينطبق، يُرجى مراعاة وتطبيق الأحكام المتعلقة بمذكرات التفاهم الخاصة بشركة MCP مع الجهات الخارجية. مراقبة الأداء الإداري للمركز، والحفاظ على الإشراف، وضمان الامتثال لشروط عقد إدارة دورة حياة المنتج ذات الصلة، بغض النظر عن طبقات التعاقد من الباطن. استيفاء الحد الأدنى من المتطلبات الواردة في الملحق أ، الملحق الثالث، القسم 3.1.1 (ب) والملحق J من عقد MCP. |
| المقاول من الباطن المفوض جزئيًا أو المقاول الفرعي المفوض جزئيًا في المرحلة النهائية | قم بتوثيق موافقة المركز على أداء الوظائف المفوضة والالتزامات ومسؤوليات الإبلاغ في اتفاقية المقاول من الباطن أو اتفاقية المقاول من الباطن في المراحل اللاحقة. بقدر ما ينطبق، يُرجى مراعاة الأحكام المتعلقة بمذكرات التفاهم الخاصة بشركة MCP مع كيانات الطرف الثالث وإدراجها في القرار. مراقبة أداء المركز لجميع الوظائف المفوضة، والحفاظ على الإشراف، وضمان الامتثال لشروط عقد إدارة دورة حياة المنتج ذات الصلة، بغض النظر عن طبقات التعاقد من الباطن. استيفاء الحد الأدنى من المتطلبات الواردة في الملحق أ، الملحق الثالث، القسم 3.1.1 (ب) والملحق J من عقد MCP. |
الجدول 2: أمثلة لأنشطة الامتثال بين MCPs والمراكز
| مثال | متطلبات الامتثال |
|---|---|
| تقوم MCP بتفويض الفصل في المطالبات والمدفوعات إلى المركز | يجب أن يكون لدى مقدمي خدمات الرعاية الصحية آليات لضمان إجراء معالجة المطالبات في الوقت المناسب وبدقة وفقًا لعقد مقدمي خدمات الرعاية الصحية، و APL 23-020 وأي توجيهات بديلة، والمتطلبات الحكومية والفيدرالية المعمول بها، بما في ذلك آلية حل النزاعات مع مقدمي الخدمات. في نهاية المطاف، تقع المسؤولية على عاتق برنامج الرعاية الطبية لضمان امتثال المركز للقواعد المتعلقة بالدفعات الدقيقة وفي الوقت المناسب للمطالبات لمقدمي الخدمات لأعضاء برنامج Medi-Cal. يمكن لبرامج إدارة الرعاية الصحية مراقبة الامتثال من خلال طلب تقارير شهرية عن المطالبات التي تم البت فيها من قبل المركز وإجراء عمليات تدقيق دورية. |
| تقوم MCP بتفويض تسجيل الموفر واعتماده إلى المركز | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
قائمة مراجعة متطلبات الامتثال لـ MCP-Hub
يجب على MCPs مراقبة جميع الوظائف المفوضة إلى المقاولين من الباطن بانتظام، بما في ذلك Hubs، وفقًا لعقد MCP ، APL 23-006 أو أي APL بديل، وجميع متطلبات البرنامج ذات الصلة.
على الأقل، يجب على MCPs:
- الإشراف على الامتثال لعقد MCP.
- قم بتضمين أحكام واضحة في اتفاقية المقاول من الباطن تحدد جميع الأنشطة المفوضة والالتزامات ومسؤوليات إعداد التقارير ذات الصلة.
- تطوير وصيانة السياسات والإجراءات المعتمدة من DHCS لضمان وفاء المقاولين من الباطن بالمسؤوليات والوظائف المطلوبة.
- قم بإبلاغ DHCS بالمعلومات المطلوبة لجميع المراكز المتعاقد عليها من الباطن عبر Exhibit J من عقد MCP، بما في ذلك أسماء جميع المراكز المتعاقد عليها من الباطن والخدمة (الخدمات) المقدمة والمقاطعة أو المقاطعات التي يتم فيها خدمة أعضاء Medi-Cal.
- تدريب المقاولين من الباطن ومقدمي الشبكات على الأحكام والأنشطة ذات الصلة الموضحة في مذكرات التفاهم الخاصة بمزودي خدمات الاتصالات مع كيانات الطرف الثالث، حسب الاقتضاء.
- إذا قبل المركز المخاطر نيابة عن برنامج إدارة الرعاية الصحية، فيجب ضمان الامتثال لمتطلبات الجدوى المالية، وتقييم احتياجات السكان، وكفاية شبكة المقاولين من الباطن، ونسب الخسائر الطبية.
- If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.
- جمع ومراجعة إفصاحات الملكية والسيطرة الخاصة بالمقاولين من الباطن أو المقاولين من الباطن في المراحل اللاحقة.
- تأكد من أن جميع العقود مع المقاولين من الباطن واتفاقيات المقاولين من الباطن في المراحل اللاحقة متاحة لـ DHCS عند الطلب.
- إلغاء التفويض أو اتخاذ إجراءات تصحيحية أخرى إذا لم يكن أداء المقاول من الباطن أو المقاول من الباطن التابع له مرضياً.
القسم 3: متطلبات تحسين البيانات والجودة
يجب أن تلتزم شركات MCP التي تتعاقد مع Hubs لإدارة و/أو تقديم مزايا Medi-Cal بتقارير البيانات ومتطلبات تحسين الجودة (QI) المنصوص عليها في عقد MCP و APL 23-006 (أو أي APL يحل محلها). قد يتم أيضًا تطبيق تقارير البيانات الإضافية الخاصة بالبرنامج ومتطلبات QI.
متطلبات إعداد تقارير البيانات
يجب أن يكون لدى MCPs آليات لمراقبة التزام Hub المتعاقد من الباطن بتقارير البيانات، بما في ذلك أنظمة التحقق من صحة البيانات كاملة ودقيقة ومعقولة وفي الوقت المناسب. قد يشمل ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، البيانات التي يمكن أن تدعم تقارير MCP عن بيانات Encounter، وملفات بيانات شبكة الموفر 274 الشهرية، وبيانات برنامج الرعاية المُدارة (MCPD)، والبيانات التي يتم الإبلاغ عنها عبر النماذج الفصلية، وتقارير التحقق من الزيارات الإلكترونية، وأي طلبات بيانات مخصصة أخرى تطلبها DHCS، إلى الحد الذي تكون فيه ذات صلة بالمركز المتعاقد عليه من الباطن.
متطلبات تحسين الجودة
تتحمل MCPs المسؤولية عن أي وظائف QI و Health Equity يتم تفويضها إلى المراكز المتعاقد عليها من الباطن على النحو المحدد في اتفاقيات المقاولين من الباطن أو اتفاقيات المقاولين من الباطن في المراحل النهائية، حسب الاقتضاء. يجب أن تحافظ MCPs على الإشراف والمراقبة الكافيين لضمان الامتثال لجميع أنشطة QI المفوضة، بما في ذلك، على الأقل:
- تقييم قدرة Hub المتعاقد عليها من الباطن على أداء الأنشطة المفوضة، بما في ذلك التحديد الأولي بأن المركز المتعاقد من الباطن لديه القدرة الإدارية والخبرة وموارد الميزانية للوفاء بالالتزامات التعاقدية.
- تأكد من أن المراكز المتعاقد عليها من الباطن تلبي متطلبات QI والإنصاف الصحي المنصوص عليها في عقد MCP.
- ضمان استمرار قيام MCP بالرصد والتقييم والموافقة على الوظائف المفوضة إلى المراكز المتعاقد عليها من الباطن، بما في ذلك إتاحة نتائج عملية المراقبة والتقييم هذه سنويًا على الأقل أو عند طلب DHCS.
يجب أن تضمن MCPs أيضًا امتثال Hub المتعاقد عليه من الباطن لسياسات وإجراءات برنامج تحسين الجودة وتحويل العدالة الصحية (QIHETP).
أدوات تحسين الجودة MCP-Hub
تتحمل MCPs المسؤولية عن أي تحسين للجودة (QI) ووظائف العدالة الصحية المفوضة للمقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن في المراحل النهائية على النحو المحدد في اتفاقيات المقاولين من الباطن واتفاقيات المقاولين من الباطن في المراحل النهائية، حسب الاقتضاء. يجب أن تحافظ MCPs على الإشراف والمراقبة الكافيين لضمان الامتثال لجميع أنشطة QI المفوضة. يجب أن تضمن MCPs التي تحافظ على اعتماد الخطة الصحية لـ NCQA اتباع جميع معايير NCQA والمبادئ التوجيهية المعمول بها فيما يتعلق بعلاقات التعاقد من الباطن.
على الأقل، يجب على MCPs:
- قبل تفويض أي وظائف إلى المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي، قم بتقييم قدرة المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي على أداء الأنشطة المفوضة، بما في ذلك التحديد الأولي بأن المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي لديه القدرة الإدارية والخبرة وموارد الميزانية للوفاء بالالتزامات التعاقدية.
- تأكد من أن المقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن في المراحل النهائية يستوفون متطلبات QI وبرنامج تحويل العدالة الصحية (QIHETP) المنصوص عليها في عقد MCP، إلى الحد المطبق.
- ضمان استمرار قيام MCP بالرصد والتقييم والموافقة على الوظائف المفوضة للمقاولين من الباطن والمقاولين الفرعيين في المراحل النهائية، بما في ذلك إتاحة نتائج عملية المراقبة والتقييم هذه سنويًا على الأقل أو عند طلب DHCS.
القسم 4: اعتبارات إضافية للمراكز التي تتحمل المخاطر المالية أو تغطي فئات محددة من أعضاء برنامج Medi-Cal
يتحمل المركز المخاطر المالية لمزود خدمات إدارة المخاطر من خلال ترتيبات تقاسم المخاطر ونقلها. تخضع المراكز المتعاقدة من الباطن التي تتحمل المخاطر المالية نيابة عن برنامج الرعاية الصحية لكال لمستوى أعلى من الرقابة والمتابعة لضمان الامتثال لمتطلبات برنامج الرعاية الصحية لكال. يشمل ذلك المتطلبات المتعلقة بما يلي:
- الجدوى المالية
- تقييم الاحتياجات السكانية
- نسب الخسارة الطبية (MLRs)
متطلبات الجدوى المالية
MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.
متطلبات تقييم الاحتياجات السكانية
يضمن برنامج إدارة صحة السكان (PHM) لجميع أعضاء Medi-Cal الوصول المناسب إلى الخدمات الشاملة بناءً على احتياجاتهم عبر سلسلة الرعاية المستمرة. في إطار برنامج PHM، تتحمل MCPs وشبكاتها وشركاؤها، بما في ذلك المقاولين من الباطن المعنيين، مسؤولية احتياجات أعضاء Medi-Cal داخل المجتمعات التي تخدمها بناءً على إطار موحد ومجموعة من التوقعات. يتضمن ذلك تزويد أصحاب المصلحة في Medi-Cal ببيانات الوصول حول:
- التاريخ الصحي لأعضاء Medi-Cal واحتياجاتهم ومخاطرهم ومعلومات البرنامج الأخرى لدعم تصنيف المخاطر؛ إجراءات التقييم والفحص.
- الدعم الطبي والسلوكي والاجتماعي.
- عمليات التحليلات وإعداد التقارير.
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
معدلات الخسارة الطبية (MLRs)
Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.
اعتبارًا من يناير 1، 2023، يجب على شركات إدارة الرعاية الصحية فرض متطلبات الإبلاغ عن نسبة الخسائر الطبية بما يعادل المعيار المطلوب اتحاديًا على المقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن في المراحل اللاحقة الذين يتحملون المخاطر المالية. بالإضافة إلى ذلك، اعتبارًا من يناير 1، 2025، يجب على MCPs فرض متطلبات تحويل MLR تعادل الحد الأدنى لمعيار DHCS لـ MCPs على هؤلاء المقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن في المراحل اللاحقة. راجع APL 24-018 أو أي APL بديل للحصول على إرشادات بشأن متطلبات MLR المطبقة على المقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن في المراحل اللاحقة.
الجدول 3: الكيانات الخاضعة للإبلاغ عن MLR ومتطلبات التحويلات
| نوع الكيان | التعريف | تخضع لـ MLR؟ |
|---|---|---|
| خطط المقاول من الباطن | الخطط التي تتحمل المخاطر الكاملة أو المفوضة جزئيًا من شركة MCP، أو المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي، في منطقة الخدمة. | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| المقاولون الفرعيون الآخرون المطبقون أو المقاولون الفرعيون النهائيون | المقاولون من الباطن أو المقاولون من الباطن في المراحل النهائية، باستثناء المقاولين من الباطن أو خطط المقاولين من الباطن في المراحل النهائية، الذين يتحملون المخاطر ويتلقون المدفوعات من شركة MCP، أو مقاولها من الباطن أو مقاول المصب من الباطن، مقابل الخدمات المقدمة خارج كيانهم الخاص (أي الخدمات التي لا يقدمونها مباشرة إلى أعضاء Medi-Cal). قد يشمل ذلك وكالات ترويج الاستثمار أو المجموعات الطبية أو أنظمة المستشفيات أو الكيانات الأخرى. | Maybe – see materiaity threshold info below. |
| الكيانات غير المبلغة | مقدمو الشبكات، والمقاولون الفرعيون الإداريون البحون أو المقاولون الفرعيون الإداريون النهائيون، والمقاولون الفرعيون غير القابلين للتطبيق أو المقاولين الفرعيين النهائيين الذين لا يتحملون المخاطر أو يتحملون المخاطر فقط للخدمات المقدمة داخل كيانهم الخاص. | No – exempt |
ملاحظة: يعتمد التمييز بين الكيانات المبلغة وغير المبلغة الموضحة في الجدول 2 على المخاطر المقطوعة للخدمات التي لا يقدمها الكيان بشكل مباشر. وفقًا لـ STC A11، ورهناً بالنظر في عتبة الأهمية النسبية، كما هو موضح أدناه، يجب على MCPs أن تطلب من خطط المقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن الآخرين المعنيين تلبية متطلبات الإبلاغ عن MLR والتحويلات المالية. تُعفى الكيانات غير المُبلغة من حساب والإبلاغ عن نسبة الخسائر الطبية وفقًا لـ STC A11. قد يكون الكيان الواحد كيانًا غير مُبلغ في بعض الحالات (على سبيل المثال، بالنسبة لخدمات أو اتفاقيات معينة) ومقاولًا فرعيًا آخر قابل للتطبيق في حالات أخرى.
عتبة المادية
يجب أن تستخدم MCPs عتبة الأهمية النسبية التي وضعتها DHCS لتحديد ما إذا كان المركز المتعاقد عليه من الباطن أو المتعاقد عليه من الباطن في المرحلة النهائية يخضع لمتطلبات الإبلاغ والتحويل الخاصة بـ STC A11.
بالنسبة للسنة المشمولة بتقرير CY 2023 MLR، وحتى تعديلها من قبل DHCS، ستخضع المراكز المتعاقدة من الباطن القابلة للتطبيق والتي تتلقى مبلغًا معينًا في Medi-Cal Capitation سنويًا، من كيان أولي واحد، كدفعة مقابل الخدمات المقدمة في مقاطعة أو منطقة تصنيف واحدة، والتي تتحمل المخاطر ولا تقدمها بشكل مباشر، لمتطلبات إعداد تقارير MLR. لن تخضع المراكز المتعاقد عليها من الباطن والتي تقل عن مبلغ الحد السنوي للإبلاغ عن سنة الإبلاغ عن MLR المحددة، باستثناء ما تتطلبه DHCS على أساس كل حالة على حدة. بالنسبة للسنة المشمولة بتقرير CY 2023 MLR، وحتى تعديلها من قبل DHCS، فإن حد الأهمية النسبية البالغ 30,000,000 دولار في رأس Medi-Cal سنويًا، من كيان واحد في المنبع، كدفعة مقابل الخدمات المقدمة في مقاطعة واحدة أو منطقة تصنيف، والتي يتحمل المقاول من الباطن المعني أو المقاول الفرعي النهائي المخاطرة بها ولا يقدمها بشكل مباشر.
للحصول على مزيد من المعلومات حول الإعفاءات للكيانات المتعاقدة حديثًا، وتفاصيل أخرى، راجع APL 24-018 أو أي APL بديل.
القسم 5: ملخص مسؤوليات الإشراف على MCP
بالنسبة لجميع المراكز المتعاقد عليها من الباطن:
- الإشراف والمراقبة
- الامتثال
- البيانات وإعداد التقارير
- تحسين الجودة
بالنسبة للمراكز المتعاقدة من الباطن التي تغطي فئات السكان الأعضاء في برنامج Medi-Cal:
- الجدوى المالية
- أدرج في السلطة الوطنية الفلسطينية
بالنسبة للمراكز المتعاقد عليها من الباطن والتي تتحمل المخاطر:
- تحقق مما إذا كان MLR ينطبق
المراجع الرئيسية
العقد النموذجي لبرنامج MCP لعام 2024
إدارة جميع رسائل خطة الرعاية (APLs)
APL 23-001: متطلبات شهادة الشبكة
APL 23-006: شهادة شبكة التفويض والمقاول من الباطن
APL 23-020: متطلبات دفع المطالبات في الوقت المناسب
APL 23-029: متطلبات مذكرة التفاهم لخطط الرعاية الطبية المُدارة والكيانات الخارجية
APL 20-017: متطلبات الإبلاغ عن بيانات برنامج الرعاية المُدارة
APL 19-001: إرشادات خطة الرعاية الصحية المُدارة من Medi-Cal بشأن حالة مزود الشبكة
APL 24-018: متطلبات نسبة الخسارة الطبية للمقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن في المراحل النهائية
دليل سياسة إدارة الرعاية الصحية الأولية
دليل سياسة إدارة المحتوى المؤسسي
دليل سياسة دعم المجتمع المجلد 1
دليل سياسة دعم المجتمع المجلد 2