الوحدة الثانية: تفعيل شراكات MCP-Hub
القسم 1: نظرة عامة
تصف الوحدة 2 متطلبات التعاقد الحالية لخطة Medi-Cal للرعاية المُدارة (MCP) في سياق علاقات MCP-Hub، وتتضمن معلومات حول:
- اعتبارات التعاقد الخاصة بـ MCPs والمراكز.
- التفويض.
- أنواع العقود بين MCPs والمراكز.
- السلطات القانونية.
- اعتبارات خاصة بإدارة الرعاية المحسنة (ECM)، ودعم المجتمع، وخدمات عامل الرعاية الصحية المجتمعية (CHW)، وخدمات Doula.
بعد مراجعة الوحدة الثانية، سيكون لدى MCPs والمراكز فهم أفضل لما يلي:
- المتطلبات الحالية التي تنطبق على شراكات MCP-Hub.
- كيفية تحديد علاقة التعاقد المناسبة.
- كيفية العمل من خلال مناقشات التعاقد.
الوحدة الثانية: النقاط الرئيسية
إذا سعى كل من MCP و Hub إلى الشراكة:
- يخضع المركز لنفس المتطلبات مثل المقاولين من الباطن الآخرين، حسب الاقتضاء، بناءً على نوع الاتفاقية التي يسعى إليها المركز وشركة MCP.
- يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الالتزام بالمتطلبات المنصوص عليها في عقد مقدمي خدمات الرعاية الصحية ، ومتطلبات البرنامج ذات الصلة، وإرشادات خطاب الخطة الشاملة (APL)، حسب الاقتضاء.
راجع قسم المراجع والموارد الإضافية للاطلاع على قائمة بالإرشادات والموارد الإضافية ذات الصلة بهذه الوحدة.
القسم 2: تفويض MCP-Hub والتعاقد
تفويض
يحدث التفويض عندما يتم تفويض بعض واجبات والتزامات برنامج إدارة الرعاية الطبية بموجب عقد برنامج إدارة الرعاية الطبية - مثل إدارة الاستخدام أو منح الاعتمادات أو معالجة المطالبات - إلى مقاول فرعي أو مقاول فرعي لاحق. غالباً ما تتضمن ترتيبات التعاقد بين MCP-Hub قيام MCP بشكل مباشر أو غير مباشر بتفويض بعض (وليس كل) واجباته والتزاماته إلى Hub. تعتبر هذه المراكز كيانات إدارية أو مفوضة جزئياً وتخضع لنفس عمليات التعاقد والإشراف التي تستخدمها شركات إدارة المشاريع مع المقاولين من الباطن الآخرين، حسب الاقتضاء. يظل برنامج MCP مسؤولاً في نهاية المطاف عن ضمان الامتثال لمتطلبات الولاية والمتطلبات الفيدرالية. تعتبر الرقابة على المراكز الإدارية والمفوضة جزئياً أمراً بالغ الأهمية لحماية أعضاء برنامج Medi-Cal من خلال ضمان أن المقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن التابعين لهم يستوفون معايير ومتطلبات برنامج Medi-Cal، حسب الاقتضاء.
A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.
شركة إم سي بي هاب للمقاولات
قد تقع المراكز في فئات مختلفة من المقاولين اعتمادًا على نطاق العمل المنصوص عليه في عقودها المباشرة أو غير المباشرة مع MCP. عادةً ما تتعاقد MCPs مع Hubs كمقاولين من الباطن، ولكن قد تكون بعض المراكز من نوع (أنواع) الكيانات الأخرى:
المقاولون من الباطن (اتفاقية المقاول من الباطن مع MCP):
المقاولون الفرعيون الإداريون: تتولى هذه الكيانات وظائف إدارية مثل إصدار الشهادات أو معالجة المطالبات.
المقاولون الفرعيون المفوضون جزئياً: تتولى هذه الكيانات مسؤوليات أوسع، بما في ذلك الالتزامات المرتبطة بمجموعات محددة من أعضاء برنامج Medi-Cal أو مناطق خدمة معينة.
المقاولون الفرعيون في المراحل اللاحقة (اتفاقية المقاول الفرعي في المراحل اللاحقة مع مقاول فرعي أو مقاول فرعي في المراحل اللاحقة): بعض المراكز هي مقاولون فرعيون إداريون في المراحل اللاحقة أو مقاولون فرعيون مفوضون جزئيًا في المراحل اللاحقة إلى برنامج إدارة المشاريع. وهذا يشمل، على سبيل المثال، رابطة الأطباء المستقلين (IPA) التي لديها عقد مفوض جزئيًا مع MCP تدخل في اتفاقية مقاول فرعي مع منظمة أخرى (المنظمة أ) لتقديم دعم معالجة المطالبات. في هذه الحالة، تُعتبر المنظمة (أ) مقاولاً فرعياً تابعاً لـ MCP.
مقدمو الشبكة (اتفاقية مقدم الشبكة مع MCP أو المقاول الفرعي لـ MCP أو المقاول الفرعي التابع): تقوم بعض المراكز بطلب أو إحالة أو تقديم الخدمات المشمولة بالإضافة إلى وظائف المركز الأخرى. ستكون هذه المراكز بمثابة مزودي شبكة بالإضافة إلى كونها مقاولًا فرعيًا أو مقاولًا فرعيًا تابعًا. يجب أن تتوافق العقود المبرمة مع هذه المراكز مع متطلبات كل من (1) اتفاقيات المقاولين من الباطن أو اتفاقيات المقاولين من الباطن التابعين، حسب الاقتضاء، و(2) اتفاقيات مزودي الشبكة.
موردي الطرف الثالث (تختلف الاتفاقيات مع MCP): تقوم بعض المراكز بمركزة الوظائف الإدارية لمقدمي الشبكات دون عقد مباشر أو غير مباشر مع MCP. تختلف هذه الترتيبات وقد تتطلب من البائعين الدخول في اتفاقية شركاء الأعمال (BAA) مع MCP لتلبية متطلبات Medi-Cal.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
أنواع العقود بين MCPs والمراكز
يجوز للمقاولين من الباطن / المقاولين من الباطن في المراحل اللاحقة من سلسلة التوريد أن يدخلوا مباشرة في اتفاقيات المقاولة من الباطن مع المراكز كمقاولين من الباطن إداريين أو مقاولين من الباطن مفوضين جزئياً. بالإضافة إلى ذلك، يجوز للمقاولين من الباطن أو المقاولين من الباطن في المراحل اللاحقة إبرام اتفاقيات مقاولين من الباطن في المراحل اللاحقة مع المراكز الرئيسية كمقاولين من الباطن إداريين في المراحل اللاحقة أو مقاولين من الباطن مفوضين جزئياً في المراحل اللاحقة.
اتفاقيات المقاولين من الباطن. وفقًا لعقد MCP، يجوز لشركات MCP الدخول مباشرة في اتفاقيات مقاولين من الباطن مع مقاولين من الباطن مؤهلين لتفويض وظائف معينة. يجب أن تستوفي اتفاقيات المقاولين من الباطن متطلبات معينة موضحة بالتفصيل أدناه وفي عقد إدارة المشاريع.
المقاولون الفرعيون الإداريون
المقاولون الفرعيون المفوضون جزئياً
المقاولون الفرعيون المفوضون كلياً
اتفاقيات المقاولين الفرعيين في المراحل اللاحقة. يجوز لشركات إدارة المشاريع التعاقد مع المقاولين من الباطن الذين بدورهم يدخلون في اتفاقيات مقاولين من الباطن مع الكيانات للحصول على خدمات لاحقة، حسب الاقتضاء. يجوز للمقاولين الفرعيين في المراحل اللاحقة التعاقد مباشرة مع الكيانات للحصول على خدمات معينة في المراحل اللاحقة. على الرغم من أن شركة إدارة المشاريع لن يكون لديها عقد مباشر مع الكيان، إلا أن شركة إدارة المشاريع تحتفظ بالمسؤولية النهائية عن أداء ذلك الكيان والتزامه باللوائح المعمول بها، بغض النظر عن مستويات التعاقد من الباطن.
تحدد DHCS ثلاثة أنواع من المقاولين من الباطن للعقود المباشرة مع MCPs:
تحدد DHCS ثلاثة أنواع من المقاولين الفرعيين النهائيين لـ MCPs:
Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors
على سبيل المثال، سيكون المركز متعاقدًا من الباطن في المرحلة النهائية إذا تعاقد مع منظمة المزود لدعم تدريب الموفر والمطالبة وإعداد التقارير والوظائف الإدارية الأخرى لأعضاء Medi-Cal المسجلين في MCP. إذا كانت مؤسسة الموفر تطلب أو تحيل أو تقدم خدمات مغطاة بالإضافة إلى الخدمات الإدارية، فستكون أيضًا مزود شبكة.
لن تكون Hubs مقاولًا من الباطن مفوضًا بالكامل أو مقاولًا فرعيًا مفوضًا بالكامل في المصب. يتحمل المقاولون الفرعيون المفوضون بالكامل والمقاولون الفرعيون المفوضون بالكامل في المراحل النهائية المسؤولية عن جميع وظائف عقد MCP باستثناء تلك المحظورة في عقد MCP، مثل توفير جميع خدمات Medi-Cal المغطاة لأعضاء Medi-Cal المؤهلين. لذلك، لن تكون هذه الكيانات محاور. عادةً ما يكون المقاولون الفرعيون المفوضون بالكامل من شركات MCP الأخرى.
- مزودو الشبكة. يقوم المركز بالتعاقد على كل من (1) مزود الشبكة و (2) المقاول من الباطن أو المقاول من الباطن النهائي، حسب الاقتضاء، إذا كان المركز يطلب أو يحيل أو يقدم خدمات Medi-Cal المشمولة بالإضافة إلى واجباته الأخرى كمركز. إذا كان الأمر كذلك، فيجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية ضمان تحديد أدوار ووظائف وهياكل الدفع الخاصة بالمركز وتوثيقها بوضوح في عقود مقدمي خدمات الرعاية الصحية وتقاريرهم إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية. يجب أن تتوافق العقود مع هذه المراكز مع متطلبات كل من (1) اتفاقيات المقاولين من الباطن أو اتفاقيات المقاولين من الباطن في المراحل اللاحقة، حسب الاقتضاء، و (2) اتفاقيات مزودي الشبكة. راجع التعريفات أدناه، وارجع إلى عقد MCP و APL 19-001 أو أي APL لاحق للحصول على مزيد من المعلومات حول حالة مزود الشبكة.
| مزود الشبكة | المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي |
|---|---|
|
|
- المراكز كبائعين خارجيين. يجوز للمراكز التي تُركز الوظائف الإدارية لمزودي الشبكات التعاقد بموجب اتفاقيات مع بائعين من أطراف ثالثة. قد تتطلب هذه الترتيبات من البائعين الدخول في اتفاقية شراكة تجارية مع برنامج الرعاية الصحية المتكاملة لحماية سرية وسلامة وتوافر المعلومات الصحية المحمية (PHI) وغيرها من البيانات السرية، وتلبية المتطلبات الأخرى بموجب عقد برنامج الرعاية الصحية المتكاملة.
أداة علاقة التعاقد مع Hub-MCP
التعليمات: يمكن استخدام هذه الأداة من قبل MCPs و Hubs لتحديد فئة علاقة التعاقد المناسبة لمؤسسة Hub معينة. يمكن أن يكون مفيدًا أيضًا في تحديد المتطلبات الإضافية لمؤسسات Hub التي توفر وظائف معينة.
| وظائف المنظمة | نعم | لا يوجد |
|---|---|---|
| هل تقوم المنظمة بتركيز الوظائف الإدارية للمنظمات التي تقدم خدمات مباشرة؟ | قد تكون المؤسسة بائعًا خارجيًا أو مقاولًا من الباطن أو مقاولًا من الباطن لشركة Downstrea اعتمادًا على الكيان الذي لديه العقد المباشر مع MCP. | قد لا تكون المؤسسة مناسبة لتكون مركزًا. |
| هل تتعاقد منظمة Hub مباشرة مع MCP؟ | المؤسسة هي مقاول من الباطن أو مزود شبكة. | المؤسسة عبارة عن مقاول فرعي أو موفر شبكة أو موفر خارج الشبكة أو بائع تابع لجهة خارجية. |
| هل تتعاقد منظمة Hub مباشرة مع MCP؟ | المؤسسة هي مقاول من الباطن أو مزود شبكة. | المؤسسة عبارة عن مقاول فرعي أو موفر شبكة أو موفر خارج الشبكة أو بائع تابع لجهة خارجية. |
| هل تقدم منظمة Hub الدعم الإداري فقط؟ | قد تكون المؤسسة موردًا خارجيًا أو مقاولًا إداريًا من الباطن أو مقاولًا إداريًا من الباطن في المراحل النهائية، اعتمادًا على الكيان الذي لديه العقد المباشر مع MCP. | المؤسسة عبارة عن مقاول فرعي مفوض جزئيًا أو مقاول فرعي نهائي، أو |
| هل تتحمل منظمة Hub مخاطر مالية للسكان، على سبيل المثال من خلال ترتيب الدفع الرأسمالي؟ | قد تنطبق متطلبات إضافية على المنظمة: – الجدوى المالية – نسب الخسائر الطبية (MLRs) (انظر الوحدة 3 لمزيد من المعلومات) | لا توجد متطلبات إضافية. |
| هل تم تعيين مجموعة محددة من أعضاء Medi-Cal لمنظمة Hub؟ | قد تنطبق متطلبات إضافية على المنظمة: – تقييم احتياجات السكان (PNA) (انظر الوحدة 3 لمزيد من المعلومات) | لا توجد متطلبات إضافية. |
للحصول على مزيد من المعلومات حول أنواع وتعريفات المقاول من الباطن، والمقاول من الباطن في المراحل اللاحقة، ومزود الشبكة، راجع المراجع والموارد الإضافية.
القسم 3: السلطة القانونية للتعاقد من الباطن في MCP-Hub ومتطلباتها
السلطة القانونية والمتطلبات
يسمح القانون الفيدرالي وسياسة الولاية لبرامج الرعاية الصحية التابعة لبرنامج Medi-Cal بتفويض بعض المهام إلى المقاولين من الباطن. أو المقاولين الفرعيين في المراحل اللاحقة، بما في ذلك المراكز، شريطة أن يحتفظ برنامج إدارة سلسلة التوريد بالمسؤولية النهائية عن أداء المركز والتزامه باللوائح المعمول بها، بغض النظر عن مستويات التعاقد من الباطن. تم تحديد واجبات والتزامات MCP المطلوبة للعمل مع المقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن في القسم 3.1 من الملحق أ، الملحق الثالث من عقد MCP. يشترط القانون الفيدرالي أن تفي العقود أو الترتيبات المكتوبة بين شركة إدارة سلسلة التوريد وأي مقاول فرعي أو مقاول فرعي لاحق، بما في ذلك المراكز، بالمتطلبات المنصوص عليها في عقد شركة إدارة سلسلة التوريد.
تختلف متطلبات التعاقد والإشراف ومراقبة المراكز المتعاقد عليها من الباطن اعتمادًا على الوظائف المحددة المفوضة وما إذا كان المركز المتعاقد عليه من الباطن يتحمل المخاطر المالية نيابة عن MCP.
متطلبات التعاقد من الباطن لـ MCPs والمراكز
تم تحديد متطلبات MCP للمقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن في الملحق أ، الملحق الثالث، القسم الفرعي 3.1 (اتفاقيات مزود الشبكة، واتفاقيات المقاول من الباطن، واتفاقيات المقاول من الباطن، وواجبات الإشراف على المقاول) والملحق ي (خطة الإبلاغ عن التفويض والامتثال) والتي يجب تقديمها إلى DHCS. يتعين على مقدمي خدمات الرعاية الصحية إكمال الملحق "J" لكل مركز في كل مقاطعة يعملون فيها.
بالنسبة لأي التزام من التزامات برنامج إدارة دورة حياة المنتج (MCP) المفوض إلى مركز، سواء بشكل مباشر أو غير مباشر من خلال طبقات إضافية من التعاقد أو التفويض، يجب أن تتضمن اتفاقية المقاول من الباطن أو اتفاقية المقاول من الباطن في المراحل اللاحقة مع المركز أحكامًا معينة، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر:
- تحديد جميع الأنشطة المفوضة والالتزامات ومسؤوليات إعداد التقارير ذات الصلة.
- بما في ذلك موافقة المركز على أداء الأنشطة والالتزامات ومسؤوليات الإبلاغ المفوضة بما يتوافق مع جميع قوانين ولوائح Medicaid المعمول بها، بما في ذلك التوجيهات التنظيمية الفرعية وأحكام العقد، وقوانين الولاية والقوانين الفيدرالية المعمول بها.
- النص على إلغاء تفويض الأنشطة أو الالتزامات أو تحديد العلاجات الأخرى حيث تحدد DHCS أو MCP أن المركز لا يعمل بشكل مرضٍ.
بالإضافة إلى المتطلبات الموضحة أعلاه، يجب أن تضمن MCPs التزام المراكز بجميع المتطلبات الموضحة في معرض عقد MCP A والمرفق الثالث و APL 23-006، أو أي APL يحل محل APL.
أدوات التعاقد من الباطن لـ MCP-Hub
قائمة مرجعية لاتفاقيات التعاقد من الباطن لـ MCP-Hub
تتبع اتفاقيات المقاول من الباطن واتفاقيات المقاولين من الباطن النهائية مع المراكز نفس القواعد التي تنطبق على علاقات التعاقد من الباطن لـ MCP الأخرى. كما هو الحال مع أي مقاول من الباطن أو مقاول فرعي نهائي، يُطلب من MCPs الإبلاغ عن جميع الخدمات المتعاقد عليها مع Hubs إلى DHCS. يجب تقديم نماذج اتفاقية المقاول من الباطن واتفاقية المقاول من الباطن النهائية إلى DHCS للمراجعة والموافقة.
التعليمات: استخدم قائمة التحقق أدناه عند إعداد اتفاقية مقاول فرعي أو اتفاقية مقاول فرعي لاحق مع مركز التوزيع. يرجى ملاحظة أن قائمة التحقق هذه ليست شاملة، وأنه لا يزال يتعين على شركات إدارة المشاريع الالتزام بجميع متطلبات اتفاقية المقاول من الباطن واتفاقية المقاول من الباطن في عقد شركة إدارة المشاريع وغيرها من السلطات.
يجب أن تكون كل اتفاقية من اتفاقيات المقاول من الباطن واتفاقية المقاول الفرعي النهائية :
- حدد بوضوح جميع الأنشطة والمسؤوليات المفوضة والتقارير المطلوبة.
- حدد أن المقاول من الباطن أو المقاول من الباطن التابع له ملزم بنفس الالتزامات والمتطلبات التي يلتزم بها المقاول الرئيسي بموجب عقده مع إدارة خدمات الرعاية الصحية، حسب الاقتضاء.
- قم بتضمين لغة تضمن امتثال المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي لجميع قوانين ولوائح Medicaid المعمول بها.
- توفير عملية لإلغاء التفويض إذا فشل المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي في تلبية توقعات الأداء.
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- حدد مسؤوليات الإبلاغ عن البيانات المطلوبة للمقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي إلى MCP.
- حدد السياسات والإجراءات لحل الخلافات أو النزاعات بين MCP و Hub.
- وصف الإجراءات التصحيحية و/أو العقوبات المالية على المقاولين من الباطن أو المقاولين الفرعيين في المراحل النهائية عند اكتشاف عدم الامتثال لشروط اتفاقهم أو أي متطلبات Medi-Cal.
بعد إبرام اتفاقية المقاول من الباطن أو اتفاقية المقاول الفرعي النهائي، يجب على MCPs:
- أرسل اتفاقية النموذج إلى DHCS للمراجعة والموافقة.
- اجتمع مع المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي لمراجعة السياسات والإجراءات الرئيسية.
- اشرح بوضوح كيف ستراقب MCP الامتثال لمتطلبات العقد.
- إذا كان المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي يتحمل مخاطر مالية، فتأكد من وجود نظام لتقييم ومراقبة الجدوى المالية بانتظام.
- تأكد من امتثال المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي لمتطلبات عدم التمييز بموجب القانون الفيدرالي وقانون الولاية.
- راقب جودة جميع البيانات المشتركة والامتثال لها، بما في ذلك بيانات المواجهة وملفات شبكة الموفر والتقارير المطلوبة (مثل عمليات الإرسال الفصلية).
- الالتزام بمتطلبات السجلات العامة، بما في ذلك توقعات الشفافية للكيانات المتعاقدة.
- قم بالإبلاغ عن علاقة التفويض في الشكل J من عقد MCP.
- انشر نموذج التفويض علنًا على موقع MCP الإلكتروني، كما هو مطلوب.
أداة التقييم: اعتبارات MCP قبل التعاقد من الباطن
تحدد سلسلة الأسئلة التالية اعتبارات MCPs لتقييم وتفعيل الشراكات مع المنظمات المحورية.
اعتبارات التعاقد
- ما نوع المنظمة التي تمثل المركز (MSO/ASO، IPA، المجموعة الطبية، المنظمات غير الربحية، إدارة الصحة بالمقاطعة، إلخ)؟
- هل المركز عبارة عن منظمة تتحمل مخاطر إدارة جوانب المنفعة أو الخدمة المغطاة نيابة عن MCP؟
- ما هي القدرات المثبتة للمركز؟ هل يتمتع المركز بالقدرة الإدارية والخبرة وموارد الميزانية للوفاء بالالتزامات التعاقدية المفوضة (مثل الاعتماد و/أو معالجة الدفع)؟
- ما الوظائف التي سيتم تفويضها إلى المركز والتي سيتم الاحتفاظ بها من قبل MCP؟
- هل لدى المركز عقود حالية و/أو BaaS مع شركات MCP ومقدمي خدمات آخرين لتقديم خدمات Medi-Cal، مثل ECM ودعم المجتمع وخدمات CHW و/أو Doula؟
- هل يتمتع المركز بهيكل تنظيمي واضح مع أدوار قيادية محددة وعمليات صنع القرار؟
- ما هو نموذج التوظيف الخاص بالمركز وقدرته على تقديم خدمات برنامج Medi-Cal؟
- هل سيوافق المركز على عمليات تدقيق الامتثال من قبل MCP؟
- هل يوجد لدى المركز مسؤول امتثال معين؟
خدمات العمليات &
- ما الوظائف الإدارية التي يقدمها المركز (على سبيل المثال، التعاقد المركزي، وإدارة الإحالة، وإعداد التقارير، وما إلى ذلك)؟
- ما هي الخدمات المباشرة التي يقدمها Hub (إن وجدت)؟ إذا كان الأمر كذلك، فما السكان الذين يخدمونهم؟
- هل لدى المركز سياسات وإجراءات موحدة وسير عمل؟
- What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?
إدارة الشبكة
- ما هي قدرة المركز على تلبية الاحتياجات الاجتماعية المتعلقة بالصحة (HRSNs) عبر شبكته؟
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- كيف يقوم المركز بتقييم مقدمي الخدمات الجدد وإلحاعهم بشبكته؟
- ما هي العملية التي يتبعها المركز لدعم مزودي الشبكات الصغار والمتنوعين و/أو المملوكين محليًا للتعاقد بسهولة أكبر مع MCPs؟
- ما التدريب والمساعدة الفنية التي يقدمها المركز لشبكته؟
- كيف يضمن المركز أن شبكته تعكس سكان المجتمعات والمقاطعة أو المقاطعات التي تخدمها؟
- كيف يراقب المركز أداء/يعالج ضعف الأداء أو عدم الامتثال؟
- كيف يراقب المركز أداء/يعالج ضعف الأداء أو عدم الامتثال؟
إدارة البيانات
- ما هي قدرات مشاركة البيانات التي يتمتع بها المركز (على سبيل المثال، السجل الصحي الإلكتروني المتكامل، ومنصة إدارة الحالات، وما إلى ذلك)؟
- ما هي الأنظمة الموجودة في المركز لإدارة الإحالة ذات الحلقة المغلقة وتقديم التقارير إلى MCPs؟
- Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?
- كيف يراقب المركز جودة البيانات والأمان والشفافية والامتثال؟
النماذج المالية & الاستدامة
- ما هي نماذج الدفع التي يستخدمها المركز للدفع لمزودي الشبكة؟
- كيف يدعم المركز بناء القدرات لموفري الشبكات؟
- كيف يدعم نموذج الدفع الخاص بالمركز الاستدامة المالية لمقدمي خدمات الشبكة؟
المشاركة المجتمعية
- كيف يقوم المركز بإشراك ودعم أعضاء المجتمع؟
- هل لدى المركز عملية لدمج ملاحظات أعضاء Medi-Cal والمجتمع في عملياته؟
- ما هي العلاقات التي يقيمها المركز مع وكالات الرعاية الصحية الأخرى؛ والكيانات الحكومية المحلية، مثل الصحة السلوكية بالمقاطعة أو السلطات الصحية المحلية؛ وشركاء المجتمع الآخرين؟
القسم 4: اعتبارات إدارة المحتوى في المؤسسة، ودعم المجتمع، وعامل صحة المجتمع (CHW)، وخدمات Doula
يُسمح لـ MCPs بالتعاقد مع Hubs لإدارة إدارة الرعاية المحسنة (ECM) ودعم المجتمع ومزايا CHW و/أو Doula. بالنسبة لجميع البرامج، يجب أن تضمن شركات MCP المتعاقدة مع Hubs لتقديم هذه الخدمات التزام Hubs بجميع المتطلبات المنصوص عليها في عقد MCP ومتطلبات البرنامج ذات الصلة وإرشادات APL ذات الصلة.
إدارة الرعاية المحسنة (ECM) هي نهج شامل ومتعدد التخصصات للرعاية يعالج الاحتياجات السريرية وغير السريرية لأعضاء Medi-Cal المؤهلين ذوي التكلفة العالية و/أو الاحتياجات العالية الذين يستوفون معايير الأهلية لـ ECM Populations of Focus (POF) من خلال التنسيق المنهجي للخدمات وإدارة الرعاية الشاملة التي تكون مجتمعية ومتعددة التخصصات وعالية اللمس ومتمحورة حول الشخص. للمزيد من المعلومات، راجع عقد MCP ودليل سياسة ECM.
خدمات الدعم المجتمعي هي خدمات أو أماكن بديلة لتلك المطلوبة بموجب خطة ولاية كاليفورنيا للرعاية الطبية (Medicaid State Plan) والتي يمكن لبرامج الرعاية الطبية (Medi-Cal MCPs) اختيارها وتقديمها لأعضائها عندما تكون الخدمة أو المكان البديل مناسبًا طبيًا وأكثر فعالية من حيث التكلفة من الخدمة أو المكان المدرج في خطة ولاية كاليفورنيا للرعاية الطبية (Medicaid State Plan)، مثل زيارات قسم الطوارئ أو دخول المستشفى أو مرافق التمريض الماهرة أو تأخير الخروج. خدمات الدعم المجتمعي هي خدمات اختيارية قد تختار MCPs تقديمها لأعضاء Medi-Cal المؤهلين، باستثناء الإيجار الانتقالي، والذي سيُطلب من MCPs تقديمه ابتداءً من يناير 1, 2026. يمكن الاطلاع على قائمة كاملة بالدعم المجتمعي المعتمد من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية في عقد MCP، ودليل سياسة الدعم المجتمعي المجلد 1 ، ودليل سياسة الدعم المجتمعي المجلد 2.
CHW تُعد الخدمات جزءًا لا يتجزأ من إدارة الرعاية الصحية الأولية ودعم المجتمع ، والتي تتكون من مجموعة من خدمات الصحة الوقائية التي تهدف إلى منع أو إدارة الأمراض والإعاقة والحالات الصحية الأخرى وتعزيز الصحة البدنية والسلوكية والرفاهية لأعضاء برنامج Medi-Cal. قد يشمل العاملون الصحيون المجتمعيون المهنيين المعروفين بمجموعة متنوعة من المسميات الوظيفية، بما في ذلك المروجين، وممثلي الصحة المجتمعية، والموجهين، وغيرهم من العاملين في مجال الصحة العامة غير المرخصين، بما في ذلك المتخصصين في منع العنف، وكما هو منصوص عليه في APL 24-006 أو أي APL بديل. راجع موقع DHCS الإلكتروني وعقد MCP لمزيد من المعلومات حول خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
اعتبارات خاصة بـ ECM
يجب أن تضمن الشركات متعددة الأطراف التي تتعاقد مع Hubs للإدارة الجزئية أو الكاملة لخدمات ECM التزام Hubs بجميع متطلبات البرنامج ذات الصلة التي تم التعاقد معها من أجلها. بغض النظر عن وجود مركز متعاقد عليه، تظل MCP مسؤولة عن ضمان قيام مزودي ECM بتلبية الاحتياجات السريرية وغير السريرية لأعضاء Medi-Cal وتوفير جميع مكونات الخدمة الأساسية. قد تتعاقد MCPs مع Hubs لتوفير:
- التواصل والمشاركة مع أعضاء Medi-Cal المؤهلين.
- التقييم الشامل وخطط إدارة الرعاية.
- تعزيز تنسيق الرعاية.
- تعزيز الصحة.
- رعاية انتقالية شاملة.
- دعم أعضاء Medi-Cal والأسرة.
- التنسيق والإحالة إلى خدمات الدعم المجتمعي والاجتماعي.
بالإضافة إلى توفير واحد أو أكثر من هذه المكونات الأساسية، يجوز للمركز المتعاقد معه التنسيق مع برنامج الرعاية الطبية لتحديد وتقديم خدمات إدارة الحالات الطارئة لأعضاء برنامج الرعاية الطبية الذين يستوفون معايير الفئات السكانية المستهدفة، وضمان الامتثال للشروط والأحكام القياسية لمقدمي خدمات إدارة الحالات الطارئة، ونموذج الرعاية الخاص ببرنامج إدارة الحالات الطارئة، ومتطلبات الإبلاغ عن بيانات لقاءات إدارة الحالات الطارئة.
قد لا يكون لدى بعض موفري ECM مسار تسجيل مخصص على مستوى الولاية. يجب فحص هؤلاء المزودين من قبل MCP من أجل المشاركة كمزودي ECM. مقدمو ECM الذين يخدمون الأفراد الذين ينتقلون من السجن POF هم مقدمو ECM الوحيدون الخاضعون لمتطلبات المزود الإضافية.
يجب على الشركات متعددة الأطراف التي تتعاقد مع Hubs لإدارة ECM تحديث MOC لوصف ترتيب التعاقد. يجب على MCPs التأكد من أن العقود تعكس:
- متطلبات عقد MCP.
- المتطلبات الموضحة في نموذج عقد ECM ودعم المجتمع.
- تدعم ECM والمجتمع الشروط والأحكام القياسية لمزود الخدمة (STCs).
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
يجب أن تتعاون MCPs مع المراكز المتعاقدة بشأن نهج إدارة فوائد ECM لضمان رعاية متسقة وعالية الجودة لأعضاء Medi-Cal، مصممة خصيصًا لاحتياجات الرعاية الفردية.
راجع دليل سياسة إدارة المحتوى المؤسسي للحصول على معلومات إضافية. راجع الوحدة 3 لمزيد من المعلومات حول الامتثال للمراكز المتعاقدة التي تتحمل المخاطر أو تغطي فئات سكانية لأعضاء محددين في برنامج Medi-Cal.
اعتبارات دعم المجتمع
يجب أن تضمن الشركات متعددة الأطراف التي تتعاقد مع Hubs للإدارة الجزئية أو الكاملة لخدمات دعم المجتمع التزام المراكز المتعاقدة بجميع متطلبات البرنامج ذات الصلة التي تم التعاقد معها من أجلها. تشمل مكونات الخدمة الأساسية:
- جميع متطلبات البرنامج وإعداد التقارير المحددة من قبل DHCS، والقوانين واللوائح الحكومية والفيدرالية المعمول بها، وعقد MCP، ومتطلبات APL، بما في ذلك حقوق الاستئناف.
- متطلبات إعداد التقارير لجميع لقاءات دعم المجتمع.
يتم تشجيع جميع MCPs، ولكن ليس مطلوبًا منهم، على تقديم الدعم المجتمعي لأعضاء Medi-Cal المؤهلين، باستثناء الإيجار الانتقالي، وهو أمر إلزامي لـ MCPs لتقديمه بدءًا من 1، 2026، لـ POF محدد. يجب على المراكز المتعاقدة المهتمة بالشراكة مع MCP لإدارة دعم المجتمع التنسيق مع MCP لتأكيد دعم المجتمع الذي يقدمه MCP.
يجب على MCPs الذين يتعاقدون مع Hubs لإدارة دعم المجتمع تحديث MOC الخاص بهم لوصف ترتيب التعاقد. يجب على MCPs التأكد من أن العقود تعكس:
- متطلبات عقد MCP.
- المتطلبات الموضحة في نموذج عقد ECM ودعم المجتمع.
- تدعم ECM والمجتمع STCs لمقدمي الخدمات.
- APL 21-017 أو أي APL يحل محلها، حسب الاقتضاء.
يجب أن تتعاون MCPs مع المراكز المتعاقدة بشأن نهج إدارة مزايا دعم المجتمع لضمان رعاية متسقة وعالية الجودة لأعضاء Medi-Cal، مصممة خصيصًا لاحتياجات الرعاية الفردية.
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
اعتبارات لخدمات CHW
يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الذين يتعاقدون مع المراكز لإدارة و/أو تقديم مزايا العاملين الصحيين المجتمعيين الالتزام بالمتطلبات المنصوص عليها في APL 24-006 أو أي APL بديل، بالإضافة إلى دليل مقدمي خدمات Medi-Cal وعقد مقدمي خدمات الرعاية الصحية، حسب الاقتضاء، بما في ذلك ما يلي:
- متطلبات ومؤهلات مقدمي خدمات الرعاية الصحية المجتمعية. يجب على مقدمي الخدمات المشرفين التأكد من أن العاملين الصحيين المجتمعيين يستوفون المتطلبات والمؤهلات الموضحة في سياسة Medi-Cal و APL 24-006 ، أو أي APL بديل. يجب على مقدمي الرعاية الصحية التأكد من أن مقدمي الخدمات المشرفين، أو المقاولين من الباطن التابعين لهم أو المقاولين من الباطن التابعين لهم الذين يتعاقدون مع أو يوظفون العاملين الصحيين المجتمعيين لتقديم خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين المشمولة لأعضاء برنامج Medi-Cal، يتحققون من أن العاملين الصحيين المجتمعيين لديهم إشراف وتدريب كافيين. يجب أن يكون لدى مقدمي خدمات الرعاية الصحية أيضًا آلية للتحقق من مؤهلات وخبرات مقدمي الخدمات المشرفين. يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية المجتمعية وضع وتقديم سياسات وإجراءات لضمان قيام مقدمي الخدمات المشرفين على العاملين الصحيين المجتمعيين بالتصديق على أن العاملين الصحيين المجتمعيين لديهم التدريب والمؤهلات والإشراف المناسب.
- معايير أهلية أعضاء Medi-Cal لخدمات CHW. يجب أن تضمن MCPs امتثال مقدمي الخدمات المشرفين لمتطلبات الأهلية لتوفير خدمات CHW، بما في ذلك تلك المتعلقة بتسهيل النهج القائمة على البيانات لتحديد وفهم المجموعات ذات الأولوية المؤهلة للحصول على خدمات CHW.
- تسجيل الموفر. يُطلب من مزودي الشبكات، بما في ذلك أولئك الذين يعملون كمقدمين مشرفين على خدمات CHW، التسجيل كمزودي Medi-Cal بما يتفق مع عقد MCP و APL 22-013 أو أي APL يحل محل APL.
- الوصول إلى خدمات CHW. MCPs مسؤولة عن ضمان أن تعمل المراكز المتعاقدة على تعزيز الوصول إلى الشبكات الكافية ومراقبتها داخل مناطق خدمتها لخدمات CHW.
اعتبارات لخدمات Doula
فيما يتعلق بإدارة و/أو تقديم خدمات الدعم النفسي والاجتماعي، يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية الذين يتعاقدون مع المراكز الالتزام بالمتطلبات الموضحة في APL 23-024 أو أي APL بديل، بالإضافة إلى دليل مقدمي خدمات Medi-Cal وعقد مقدمي خدمات الرعاية الصحية، حسب الاقتضاء، بما في ذلك:
- متطلبات ومؤهلات مزود Doula. يجب على MCP تزويد Doulas بالتدريب الأولي والمستمر والموارد فيما يتعلق بخدمات وعمليات MCP ذات الصلة، بما في ذلك أي خدمات متاحة من خلال MCP لأعضاء ما قبل الولادة والفترة المحيطة بالولادة وبعد الولادة. بالإضافة إلى ذلك، يُطلب من MCP تقديم الدعم الفني في إدارة خدمات Doula، وضمان المساءلة عن جميع متطلبات الخدمة الواردة في عقد MCP، وأي إرشادات مرتبطة صادرة عن DHCS.
- معايير أهلية أعضاء Medi-Cal لخدمات Doula. يجب أن تضمن MCPs امتثال المراكز المتعاقدة لمتطلبات الأهلية لتوفير خدمات Doula لأعضاء Medi-Cal.
- تسجيل الموفر. يُطلب من مزودي الشبكات الذين يعملون كمزودي خدمات Doula التسجيل كمزودي Medi-Cal بما يتوافق مع APL 22-013، أو أي APL يحل محل APL.
- الوصول إلى خدمات Doula. يجب أن تضمن MCPs أن المراكز المتعاقدة تعزز الوصول إلى رعاية Doula وتساعد في مراقبة الشبكات لضمان وجود عدد كافٍ من Doulas لتلبية احتياجات أعضائها. تقع مسؤولية تلبية متطلبات كفاية الشبكة على عاتق MCP.
القسم 5: المراجع والموارد الإضافية
المراجع الرئيسية
العقد النموذجي لبرنامج MCP لعام 2024
رسائل جميع خطط الرعاية المُدارة (APLs)
APL 23-006: شهادة شبكة التفويض والمقاول من الباطن
APL 23-032: متطلبات إدارة الرعاية المحسنة
APL 21-017: متطلبات دعم المجتمع
APL 24-006: مزايا خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين
APL 23-024: خدمات دوالا
APL 19-001: إرشادات خطة الرعاية الصحية المُدارة من Medi-Cal بشأن حالة مزود الشبكة
دليل سياسة إدارة الرعاية الصحية الأولية
دليل سياسة إدارة المحتوى المؤسسي
دليل سياسة دعم المجتمع المجلد 1
دليل سياسة دعم المجتمع المجلد 2
تدعم MCP ECM والمجتمع أحكام نموذج العقد
الشروط والأحكام القياسية لمزود خدمة دعم ECM والمجتمع
تدعم ECM والمجتمع إرشادات إعداد الفواتير والفواتير (تم تحديثها في أبريل 2023)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
موارد إضافية
أنواع وتعاريف المقاولين من الباطن
| نوع المقاول من الباطن | تعريف عقد 2024 MCP |
|---|---|
| المقاول الإداري من الباطن |
المقاول من الباطن الذي يتحمل تعاقديًا الالتزامات الإدارية لـ MCP بموجب عقد MCP. تشمل الالتزامات الإدارية وظائف مثل التحقق من بيانات الاعتماد أو معالجة المطالبات. ومع ذلك، فإن الوظائف المتعلقة بتنسيق خدمات الرعاية الصحية أو تقديمها مباشرة إلى أعضاء Medi-Cal، مثل تنسيق الرعاية ليست وظائف إدارية. |
| مقاول فرعي مفوّض جزئيًا | المقاول من الباطن الذي يتولى تعاقديًا بعض، وليس كل، واجبات والتزامات MCP بموجب عقد MCP، بما في ذلك، على سبيل المثال، الالتزامات المتعلقة بجماعات معينة من أعضاء Medi-Cal أو الالتزامات المتعلقة بمجموعة محددة من الخدمات. غالبًا ما تعمل جمعيات الأطباء الفردية والمجموعات الطبية كمقاولين فرعيين مفوضين جزئيًا. |
| مقاول فرعي مفوّض بالكامل | A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role. |
| المقاول الفرعي الإداري النهائي | المقاول الفرعي النهائي الذي يتحمل تعاقديًا الالتزامات الإدارية للمقاول من الباطن بموجب عقد MCP. تشمل الالتزامات الإدارية وظائف مثل التحقق من بيانات الاعتماد أو معالجة المطالبات. ومع ذلك، فإن الوظائف المتعلقة بتنسيق خدمات الرعاية الصحية أو تقديمها مباشرة لأعضاء Medi-Cal، مثل إدارة الاستخدام (UM) أو تنسيق الرعاية، ليست وظائف إدارية. |
| المقاول الفرعي المفوض جزئيًا في المرحلة النهائية | المقاول من الباطن في المراحل النهائية الذي يتولى تعاقديًا بعض، وليس كل، واجبات والتزامات المقاول من الباطن بموجب عقد MCP، بما في ذلك، على سبيل المثال، الالتزامات المتعلقة بجماعات معينة من أعضاء Medi-Cal أو الالتزامات المتعلقة بمجموعة محددة من الخدمات. غالبًا ما تعمل جمعيات الأطباء الفردية والمجموعات الطبية كمقاولين فرعيين مفوضين جزئيًا في المصب. |
| مقاول فرعي مفوّض بالكامل في المراحل النهائية | المقاول الفرعي في المراحل اللاحقة الذي يتحمل بموجب العقد جميع واجبات والتزامات المقاول الرئيسي بموجب عقد المقاول الرئيسي، من خلال المقاول الفرعي، باستثناء تلك الواجبات والالتزامات التعاقدية التي يحظر تفويضها قانونًا أو تعاقديًا. يمكن لخطة الرعاية المُدارة أن تعمل كمقاول فرعي مُفوض بالكامل في المراحل اللاحقة. ملاحظة: لن يقوم المركز بهذا الدور. |