الوحدة 2: تفعيل شراكات MCP-Hub
القسم 1: نظرة عامة
تصف الوحدة 2 متطلبات التعاقد الحالية لخطة Medi-Cal للرعاية المُدارة (MCP) في سياق علاقات MCP-Hub، وتتضمن معلومات حول:
- اعتبارات التعاقد الخاصة بـ MCPs والمراكز.
- التفويض.
- أنواع العقود بين MCPs والمراكز.
- السلطات القانونية.
- اعتبارات خاصة بإدارة الرعاية المحسنة (ECM)، ودعم المجتمع، وخدمات عامل الرعاية الصحية المجتمعية (CHW)، وخدمات Doula.
بعد مراجعة الوحدة الثانية، سيكون لدى MCPs والمراكز فهم أفضل لما يلي:
- المتطلبات الحالية التي تنطبق على شراكات MCP-Hub.
- كيفية تحديد علاقة التعاقد المناسبة.
- كيفية العمل من خلال مناقشات التعاقد.
الوحدة الثانية: النقاط الرئيسية
إذا سعى كل من MCP و Hub إلى الشراكة:
- يخضع المركز لنفس المتطلبات مثل المقاولين من الباطن الآخرين، حسب الاقتضاء، بناءً على نوع الاتفاقية التي يسعى إليها المركز وشركة MCP.
- The MCPs must adhere to requirements set forth in the MCP Contract, respective program requirements, and All Plan Letter (APL) guidance, as applicable.
See the References and Additional Resources for a list of applicable guidance and additional resources for this module.
القسم 2: تفويض MCP-Hub والتعاقد
تفويض
يحدث التفويض عندما يتم تفويض بعض واجبات والتزامات MCP بموجب عقد MCP - مثل إدارة الاستخدام أو الاعتماد أو معالجة المطالبات - إلى مقاول من الباطن أو مقاول فرعي نهائي. غالبًا ما تستلزم ترتيبات التعاقد مع MCP-Hub قيام MCP بشكل مباشر أو غير مباشر بتفويض بعض (وليس كل) واجباتها والتزاماتها إلى المركز. تعتبر هذه المراكز كيانات إدارية أو مفوضة جزئيًا وتخضع لنفس عمليات التعاقد والإشراف التي تستخدمها MCPs للمقاولين من الباطن الآخرين، حسب الاقتضاء. تظل MCP مسؤولة في النهاية عن ضمان الامتثال لمتطلبات الولاية والمتطلبات الفيدرالية. يعد الإشراف على المراكز الإدارية والمفوضة جزئيًا أمرًا بالغ الأهمية لحماية أعضاء Medi-Cal من خلال ضمان تلبية المقاولين من الباطن والمقاولين الفرعيين النهائيين لمعايير ومتطلبات Medi-Cal، حسب الاقتضاء.
A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.
شركة إم سي بي هاب للمقاولات
قد تقع المراكز في فئات مختلفة من المقاولين اعتمادًا على نطاق العمل المنصوص عليه في عقودها المباشرة أو غير المباشرة مع MCP. عادةً ما تتعاقد MCPs مع Hubs كمقاولين من الباطن، ولكن قد تكون بعض المراكز من نوع (أنواع) الكيانات الأخرى:
المقاولون من الباطن (اتفاقية المقاول من الباطن مع MCP):
Administrative Subcontractors: These entities handle administrative functions such as credentialing or claims processing.
Partially Delegated Subcontractors: These entities take on broader responsibilities, including obligations tied to specific Medi-Cal Member groups or certain service areas.
Downstream Subcontractors (Downstream Subcontractor Agreement with a Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs are Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors to the MCP. This would include, for example, an Independent Physician Association (IPA) with a partially delegated contract with an MCP entering into a Downstream Subcontractor Agreement with another organization (Organization A) to provide claims processing support. In that case, Organization A would be considered a Downstream Subcontractor of the MCP.
Network Providers (Network Provider Agreement with MCP or MCP’s Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs order, refer, or render Covered Services in addition to their other Hub functions. These Hubs would be Network Providers in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements.
Third Party Vendors (Agreements with MCP Vary): Some Hubs centralize administrative functions for Network Providers without a direct or downstream contract with an MCP. These arrangements vary and may require vendors to enter into a Business Associates Agreement (BAA) with the MCP to meet Medi-Cal requirements.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
أنواع العقود بين MCPs والمراكز
Subcontractors/Downstream Subcontractors MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with Hubs as Administrative Subcontractors or Partially Delegated Subcontractors. In addition, Subcontractors or Downstream Subcontractors may enter into Downstream Subcontractor Agreements with Hubs as Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors.
Subcontractor Agreements. Per the MCP Contract, MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with qualified Subcontractors to delegate certain functions. Subcontractor Agreements must meet certain requirements outlined in detail below and in the MCP Contract.
Administrative Subcontractors
Partially Delegated Subcontractors
Fully Delegated Subcontractors
Downstream Subcontractor Agreements. MCPs may contract with Subcontractors who then enter into Downstream Subcontractor Agreements with entities for downstream services, as applicable. Downstream Subcontractors may also contract directly with entities for certain downstream services. Although the MCP would not hold the direct contract with the entity, the MCP maintains ultimate responsibility for that entity’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting.
تحدد DHCS ثلاثة أنواع من المقاولين من الباطن للعقود المباشرة مع MCPs:
تحدد DHCS ثلاثة أنواع من المقاولين الفرعيين النهائيين لـ MCPs:
Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors
على سبيل المثال، سيكون المركز متعاقدًا من الباطن في المرحلة النهائية إذا تعاقد مع منظمة المزود لدعم تدريب الموفر والمطالبة وإعداد التقارير والوظائف الإدارية الأخرى لأعضاء Medi-Cal المسجلين في MCP. إذا كانت مؤسسة الموفر تطلب أو تحيل أو تقدم خدمات مغطاة بالإضافة إلى الخدمات الإدارية، فستكون أيضًا مزود شبكة.
لن تكون Hubs مقاولًا من الباطن مفوضًا بالكامل أو مقاولًا فرعيًا مفوضًا بالكامل في المصب. يتحمل المقاولون الفرعيون المفوضون بالكامل والمقاولون الفرعيون المفوضون بالكامل في المراحل النهائية المسؤولية عن جميع وظائف عقد MCP باستثناء تلك المحظورة في عقد MCP، مثل توفير جميع خدمات Medi-Cal المغطاة لأعضاء Medi-Cal المؤهلين. لذلك، لن تكون هذه الكيانات محاور. عادةً ما يكون المقاولون الفرعيون المفوضون بالكامل من شركات MCP الأخرى.
- Network Providers. A Hub would contract both as (1) a Network Provider and (2) a Subcontractor or Downstream Subcontractor, as applicable, if the Hub is ordering, referring, or rendering covered Medi-Cal services in addition to its other duties as a Hub. If that is the case, MCPs must ensure the roles, functions, and payment structures for the Hub are clearly defined and documented in the MCP’s contracts and reporting to DHCS. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements. See definitions below and refer to the MCP Contract and APL 19-001 or any superseding APL for more information on Network Provider Status.
| مزود الشبكة | المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي |
|---|---|
|
|
- Hubs as Third-Party Vendors. Hubs that centralize administrative functions for Network Providers may contract under Third-Party Vendor agreements. These arrangements may require vendors to enter into a BAA with the MCP to safeguard and protect the confidentiality, integrity, and availability of protected health information (PHI) and other confidential data, and meet other requirements under the MCP Contract.
أداة علاقة التعاقد مع Hub-MCP
التعليمات: يمكن استخدام هذه الأداة من قبل MCPs و Hubs لتحديد فئة علاقة التعاقد المناسبة لمؤسسة Hub معينة. يمكن أن يكون مفيدًا أيضًا في تحديد المتطلبات الإضافية لمؤسسات Hub التي توفر وظائف معينة.
| وظائف المنظمة | نعم | لا يوجد |
|---|---|---|
| هل تقوم المنظمة بتركيز الوظائف الإدارية للمنظمات التي تقدم خدمات مباشرة؟ | قد تكون المؤسسة بائعًا خارجيًا أو مقاولًا من الباطن أو مقاولًا من الباطن لشركة Downstrea اعتمادًا على الكيان الذي لديه العقد المباشر مع MCP. | قد لا تكون المؤسسة مناسبة لتكون مركزًا. |
| هل تتعاقد منظمة Hub مباشرة مع MCP؟ | المؤسسة هي مقاول من الباطن أو مزود شبكة. | المؤسسة عبارة عن مقاول فرعي أو موفر شبكة أو موفر خارج الشبكة أو بائع تابع لجهة خارجية. |
| هل تتعاقد منظمة Hub مباشرة مع MCP؟ | المؤسسة هي مقاول من الباطن أو مزود شبكة. | المؤسسة عبارة عن مقاول فرعي أو موفر شبكة أو موفر خارج الشبكة أو بائع تابع لجهة خارجية. |
| هل تقدم منظمة Hub الدعم الإداري فقط؟ | قد تكون المؤسسة موردًا خارجيًا أو مقاولًا إداريًا من الباطن أو مقاولًا إداريًا من الباطن في المراحل النهائية، اعتمادًا على الكيان الذي لديه العقد المباشر مع MCP. | المؤسسة عبارة عن مقاول فرعي مفوض جزئيًا أو مقاول فرعي نهائي، أو |
| هل تتحمل منظمة Hub مخاطر مالية للسكان، على سبيل المثال من خلال ترتيب الدفع الرأسمالي؟ | Additional Requirements may apply to the organization: – Financial Viability – Medical Loss Ratios (MLRs) (See Module 3 for additional information) | لا توجد متطلبات إضافية. |
| هل تم تعيين مجموعة محددة من أعضاء Medi-Cal لمنظمة Hub؟ | Additional requirements may apply to the organization: – Population Needs Assessment (PNA) (See Module 3 for additional information) | لا توجد متطلبات إضافية. |
For more information on Subcontractor, Downstream Subcontractor, and Network Provider types and definitions, see References and Additonal Resources.
القسم 3: السلطة القانونية للتعاقد من الباطن في MCP-Hub ومتطلباتها
السلطة القانونية والمتطلبات
Federal law and state policy allow Medi-Cal MCPs to delegate functions to Subcontractors or Downstream Subcontractors, including Hubs, provided the MCP maintains ultimate responsibility for the Hub’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting. Required MCP duties and obligations for working with Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in Section 3.1 of Exhibit A, Attachment III of the MCP Contract. Federal law requires contracts or written arrangements between an MCP and any Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, to meet requirements set forth in the MCP Contract.
تختلف متطلبات التعاقد والإشراف ومراقبة المراكز المتعاقد عليها من الباطن اعتمادًا على الوظائف المحددة المفوضة وما إذا كان المركز المتعاقد عليه من الباطن يتحمل المخاطر المالية نيابة عن MCP.
متطلبات التعاقد من الباطن لـ MCPs والمراكز
MCP requirements for Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in the MCP Contract Exhibit A, Attachment III, Subsection 3.1 (Network Provider Agreements, Subcontractor Agreements, Downstream Subcontractor Agreements, and Contractor’s Oversight Duties) and Exhibit J (Delegation Reporting and Compliance Plan) that must be submitted to DHCS. MCPs must complete Exhibit J for each Hub in each county in which they operate.
بالنسبة لأي التزام MCP يتم تفويضه إلى المركز، سواء بشكل مباشر أو غير مباشر من خلال طبقات إضافية من التعاقد أو التفويض، يجب أن تحتوي اتفاقية المقاول من الباطن أو اتفاقية المقاول من الباطن النهائية مع المركز على أحكام معينة، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر:
- تحديد جميع الأنشطة المفوضة والالتزامات ومسؤوليات إعداد التقارير ذات الصلة.
- Including the Hub’s agreement to perform the delegated activities, obligations, and reporting responsibilities in compliance with all applicable Medicaid laws and regulations, including sub regulatory guidance and contract provisions, and applicable state and federal laws.
- النص على إلغاء تفويض الأنشطة أو الالتزامات أو تحديد العلاجات الأخرى حيث تحدد DHCS أو MCP أن المركز لا يعمل بشكل مرضٍ.
بالإضافة إلى المتطلبات الموضحة أعلاه، يجب أن تضمن MCPs التزام المراكز بجميع المتطلبات الموضحة في معرض عقد MCP A والمرفق الثالث و APL 23-006، أو أي APL يحل محل APL.
أدوات التعاقد من الباطن لـ MCP-Hub
قائمة مرجعية لاتفاقيات التعاقد من الباطن لـ MCP-Hub
تتبع اتفاقيات المقاول من الباطن واتفاقيات المقاولين من الباطن النهائية مع المراكز نفس القواعد التي تنطبق على علاقات التعاقد من الباطن لـ MCP الأخرى. كما هو الحال مع أي مقاول من الباطن أو مقاول فرعي نهائي، يُطلب من MCPs الإبلاغ عن جميع الخدمات المتعاقد عليها مع Hubs إلى DHCS. يجب تقديم نماذج اتفاقية المقاول من الباطن واتفاقية المقاول من الباطن النهائية إلى DHCS للمراجعة والموافقة.
Instructions: Use the checklist below when developing a Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement with a Hub. Please note that this checklist is not exhaustive and that MCPs must still comply with all Subcontractor Agreement and Downstream Subcontractor Agreement requirements in the MCP Contract and other authorities.
يجب أن تكون كل اتفاقية من اتفاقيات المقاول من الباطن واتفاقية المقاول الفرعي النهائية :
- حدد بوضوح جميع الأنشطة والمسؤوليات المفوضة والتقارير المطلوبة.
- Specify that the Subcontractor or Downstream Subcontractor is bound by the same obligations and requirements as the MCP per its contract with DHCS, as applicable.
- قم بتضمين لغة تضمن امتثال المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي لجميع قوانين ولوائح Medicaid المعمول بها.
- توفير عملية لإلغاء التفويض إذا فشل المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي في تلبية توقعات الأداء.
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- حدد مسؤوليات الإبلاغ عن البيانات المطلوبة للمقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي إلى MCP.
- حدد السياسات والإجراءات لحل الخلافات أو النزاعات بين MCP و Hub.
- وصف الإجراءات التصحيحية و/أو العقوبات المالية على المقاولين من الباطن أو المقاولين الفرعيين في المراحل النهائية عند اكتشاف عدم الامتثال لشروط اتفاقهم أو أي متطلبات Medi-Cal.
بعد إبرام اتفاقية المقاول من الباطن أو اتفاقية المقاول الفرعي النهائي، يجب على MCPs:
- أرسل اتفاقية النموذج إلى DHCS للمراجعة والموافقة.
- اجتمع مع المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي لمراجعة السياسات والإجراءات الرئيسية.
- اشرح بوضوح كيف ستراقب MCP الامتثال لمتطلبات العقد.
- إذا كان المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي يتحمل مخاطر مالية، فتأكد من وجود نظام لتقييم ومراقبة الجدوى المالية بانتظام.
- تأكد من امتثال المقاول من الباطن أو المقاول الفرعي النهائي لمتطلبات عدم التمييز بموجب القانون الفيدرالي وقانون الولاية.
- راقب جودة جميع البيانات المشتركة والامتثال لها، بما في ذلك بيانات المواجهة وملفات شبكة الموفر والتقارير المطلوبة (مثل عمليات الإرسال الفصلية).
- الالتزام بمتطلبات السجلات العامة، بما في ذلك توقعات الشفافية للكيانات المتعاقدة.
- قم بالإبلاغ عن علاقة التفويض في الشكل J من عقد MCP.
- انشر نموذج التفويض علنًا على موقع MCP الإلكتروني، كما هو مطلوب.
أداة التقييم: اعتبارات MCP قبل التعاقد من الباطن
تحدد سلسلة الأسئلة التالية اعتبارات MCPs لتقييم وتفعيل الشراكات مع المنظمات المحورية.
اعتبارات التعاقد
- ما نوع المنظمة التي تمثل المركز (MSO/ASO، IPA، المجموعة الطبية، المنظمات غير الربحية، إدارة الصحة بالمقاطعة، إلخ)؟
- هل المركز عبارة عن منظمة تتحمل مخاطر إدارة جوانب المنفعة أو الخدمة المغطاة نيابة عن MCP؟
- ما هي القدرات المثبتة للمركز؟ هل يتمتع المركز بالقدرة الإدارية والخبرة وموارد الميزانية للوفاء بالالتزامات التعاقدية المفوضة (مثل الاعتماد و/أو معالجة الدفع)؟
- ما الوظائف التي سيتم تفويضها إلى المركز والتي سيتم الاحتفاظ بها من قبل MCP؟
- هل لدى المركز عقود حالية و/أو BaaS مع شركات MCP ومقدمي خدمات آخرين لتقديم خدمات Medi-Cal، مثل ECM ودعم المجتمع وخدمات CHW و/أو Doula؟
- هل يتمتع المركز بهيكل تنظيمي واضح مع أدوار قيادية محددة وعمليات صنع القرار؟
- What is the Hub’s staffing model and capacity to provide Medi-Cal services?
- هل سيوافق المركز على عمليات تدقيق الامتثال من قبل MCP؟
- هل يوجد لدى المركز مسؤول امتثال معين؟
خدمات العمليات &
- ما الوظائف الإدارية التي يقدمها المركز (على سبيل المثال، التعاقد المركزي، وإدارة الإحالة، وإعداد التقارير، وما إلى ذلك)؟
- ما هي الخدمات المباشرة التي يقدمها Hub (إن وجدت)؟ إذا كان الأمر كذلك، فما السكان الذين يخدمونهم؟
- هل لدى المركز سياسات وإجراءات موحدة وسير عمل؟
- What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?
إدارة الشبكة
- ما هي قدرة المركز على تلبية الاحتياجات الاجتماعية المتعلقة بالصحة (HRSNs) عبر شبكته؟
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- كيف يقوم المركز بتقييم مقدمي الخدمات الجدد وإلحاعهم بشبكته؟
- ما هي العملية التي يتبعها المركز لدعم مزودي الشبكات الصغار والمتنوعين و/أو المملوكين محليًا للتعاقد بسهولة أكبر مع MCPs؟
- ما التدريب والمساعدة الفنية التي يقدمها المركز لشبكته؟
- كيف يضمن المركز أن شبكته تعكس سكان المجتمعات والمقاطعة أو المقاطعات التي تخدمها؟
- كيف يراقب المركز أداء/يعالج ضعف الأداء أو عدم الامتثال؟
- كيف يراقب المركز أداء/يعالج ضعف الأداء أو عدم الامتثال؟
إدارة البيانات
- ما هي قدرات مشاركة البيانات التي يتمتع بها المركز (على سبيل المثال، السجل الصحي الإلكتروني المتكامل، ومنصة إدارة الحالات، وما إلى ذلك)؟
- ما هي الأنظمة الموجودة في المركز لإدارة الإحالة ذات الحلقة المغلقة وتقديم التقارير إلى MCPs؟
- Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?
- كيف يراقب المركز جودة البيانات والأمان والشفافية والامتثال؟
النماذج المالية & الاستدامة
- ما هي نماذج الدفع التي يستخدمها المركز للدفع لمزودي الشبكة؟
- كيف يدعم المركز بناء القدرات لموفري الشبكات؟
- How does the Hub’s payment model support the financial sustainability of Network Providers?
المشاركة المجتمعية
- كيف يقوم المركز بإشراك ودعم أعضاء المجتمع؟
- هل لدى المركز عملية لدمج ملاحظات أعضاء Medi-Cal والمجتمع في عملياته؟
- ما هي العلاقات التي يقيمها المركز مع وكالات الرعاية الصحية الأخرى؛ والكيانات الحكومية المحلية، مثل الصحة السلوكية بالمقاطعة أو السلطات الصحية المحلية؛ وشركاء المجتمع الآخرين؟
القسم 4: اعتبارات إدارة المحتوى في المؤسسة، ودعم المجتمع، وعامل صحة المجتمع (CHW)، وخدمات Doula
يُسمح لـ MCPs بالتعاقد مع Hubs لإدارة إدارة الرعاية المحسنة (ECM) ودعم المجتمع ومزايا CHW و/أو Doula. بالنسبة لجميع البرامج، يجب أن تضمن شركات MCP المتعاقدة مع Hubs لتقديم هذه الخدمات التزام Hubs بجميع المتطلبات المنصوص عليها في عقد MCP ومتطلبات البرنامج ذات الصلة وإرشادات APL ذات الصلة.
Enhanced Care Management (ECM) is a whole-person, interdisciplinary approach to care that addresses the clinical and non-clinical needs of high-cost and/or high-need eligible Medi-Cal Members who meet ECM Populations of Focus (POF) eligibility criteria through a systematic coordination of services and comprehensive care management that is community-based, interdisciplinary, high-touch, and person-centered. For more information, see the MCP Contract and the ECM Policy Guide.
Community Supports are substitute services or settings to those required under the California Medicaid State Plan that Medi-Cal MCPs may select and offer to their Members when the substitute service or setting is medically appropriate and more cost-effective than the service or setting listed in the California Medicaid State Plan, such as emergency department visits, hospital or skilled nursing facility admission, or a discharge delay. Community Supports are optional services that MCPs may choose to offer to eligible Medi-Cal Members, with the exception of Transitional Rent, which MCPs will be required to provide starting January 1, 2026. A complete list of DHCS-approved Community Supports can be found in the MCP Contract, Community Supports Policy Guide Volume 1, and Community Supports Policy Guide Volume 2.
CHW Services are an integral part of ECM and Community Supports that consist of an array of preventative health services aimed at preventing or managing disease, disability, and other health conditions and promoting physical and behavioral health and well-being for Medi-Cal Members. CHWs may include service professionals known by a variety of job titles, including promotoras, community health representatives, navigators, and other non-licensed public health workers, including violence prevention professionals, and as set forth in APL 24-006 or any superseding APL. See the DHCS website and the MCP Contract for more information about CHW services.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
اعتبارات خاصة بـ ECM
يجب أن تضمن الشركات متعددة الأطراف التي تتعاقد مع Hubs للإدارة الجزئية أو الكاملة لخدمات ECM التزام Hubs بجميع متطلبات البرنامج ذات الصلة التي تم التعاقد معها من أجلها. بغض النظر عن وجود مركز متعاقد عليه، تظل MCP مسؤولة عن ضمان قيام مزودي ECM بتلبية الاحتياجات السريرية وغير السريرية لأعضاء Medi-Cal وتوفير جميع مكونات الخدمة الأساسية. قد تتعاقد MCPs مع Hubs لتوفير:
- التواصل والمشاركة مع أعضاء Medi-Cal المؤهلين.
- التقييم الشامل وخطط إدارة الرعاية.
- تعزيز تنسيق الرعاية.
- تعزيز الصحة.
- رعاية انتقالية شاملة.
- دعم أعضاء Medi-Cal والأسرة.
- التنسيق والإحالة إلى خدمات الدعم المجتمعي والاجتماعي.
بالإضافة إلى توفير واحد أو أكثر من هذه المكونات الأساسية، قد يقوم المركز المتعاقد عليه بالتنسيق مع MCP لتحديد وتقديم ECM لأعضاء Medi-Cal في MCP الذين يستوفون معايير مجموعات التركيز (POF) وضمان الامتثال للشروط والأحكام القياسية لمزود ECM (STCs)، ونموذج ECM للرعاية (MOC) الخاص بـ MCP، ومتطلبات الإبلاغ عن بيانات ECM Encounter.
قد لا يكون لدى بعض موفري ECM مسار تسجيل مخصص على مستوى الولاية. يجب فحص هؤلاء المزودين من قبل MCP من أجل المشاركة كمزودي ECM. مقدمو ECM الذين يخدمون الأفراد الذين ينتقلون من السجن POF هم مقدمو ECM الوحيدون الخاضعون لمتطلبات المزود الإضافية.
يجب على الشركات متعددة الأطراف التي تتعاقد مع Hubs لإدارة ECM تحديث MOC لوصف ترتيب التعاقد. يجب على MCPs التأكد من أن العقود تعكس:
- متطلبات عقد MCP.
- المتطلبات الموضحة في نموذج عقد ECM ودعم المجتمع.
- تدعم ECM والمجتمع الشروط والأحكام القياسية لمزود الخدمة (STCs).
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
يجب أن تتعاون MCPs مع المراكز المتعاقدة بشأن نهج إدارة فوائد ECM لضمان رعاية متسقة وعالية الجودة لأعضاء Medi-Cal، مصممة خصيصًا لاحتياجات الرعاية الفردية.
See the ECM Policy Guide for additional information. See Module 3 for more information on compliance for contracted Hubs that assume risk or cover populations for specific Medi-Cal Members.
اعتبارات دعم المجتمع
يجب أن تضمن الشركات متعددة الأطراف التي تتعاقد مع Hubs للإدارة الجزئية أو الكاملة لخدمات دعم المجتمع التزام المراكز المتعاقدة بجميع متطلبات البرنامج ذات الصلة التي تم التعاقد معها من أجلها. تشمل مكونات الخدمة الأساسية:
- جميع متطلبات البرنامج وإعداد التقارير المحددة من قبل DHCS، والقوانين واللوائح الحكومية والفيدرالية المعمول بها، وعقد MCP، ومتطلبات APL، بما في ذلك حقوق الاستئناف.
- متطلبات إعداد التقارير لجميع لقاءات دعم المجتمع.
يتم تشجيع جميع MCPs، ولكن ليس مطلوبًا منهم، على تقديم الدعم المجتمعي لأعضاء Medi-Cal المؤهلين، باستثناء الإيجار الانتقالي، وهو أمر إلزامي لـ MCPs لتقديمه بدءًا من 1، 2026، لـ POF محدد. يجب على المراكز المتعاقدة المهتمة بالشراكة مع MCP لإدارة دعم المجتمع التنسيق مع MCP لتأكيد دعم المجتمع الذي يقدمه MCP.
يجب على MCPs الذين يتعاقدون مع Hubs لإدارة دعم المجتمع تحديث MOC الخاص بهم لوصف ترتيب التعاقد. يجب على MCPs التأكد من أن العقود تعكس:
- متطلبات عقد MCP.
- المتطلبات الموضحة في نموذج عقد ECM ودعم المجتمع.
- تدعم ECM والمجتمع STCs لمقدمي الخدمات.
- APL 21-017 أو أي APL يحل محلها، حسب الاقتضاء.
يجب أن تتعاون MCPs مع المراكز المتعاقدة بشأن نهج إدارة مزايا دعم المجتمع لضمان رعاية متسقة وعالية الجودة لأعضاء Medi-Cal، مصممة خصيصًا لاحتياجات الرعاية الفردية.
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
اعتبارات لخدمات CHW
MCPs that contract with Hubs for the administration and/or delivery of CHW benefits must adhere to requirements set forth in APL 24-006 or any superseding APL, as well as the Medi-Cal Provider Manual and MCP Contract, as applicable, including with respect to:
- CHW Provider Requirements and Qualifications. Supervising Providers must ensure that CHWs meet the requirements and qualifications outlined in Medi-Cal policy and APL 24-006, or any superseding APL. MCPs must ensure that Supervising Providers, or their Subcontractors or Downstream Subcontractors contracting with or employing CHWs to provide covered CHW services to Medi-Cal Members, verify that CHWs have adequate supervision and training. MCPs must also have a process for verifying qualifications and experience of Supervising Providers. MCPs must develop and submit policies and procedures to ensure that CHW Supervising Providers are certifying that their CHWs have the appropriate training, qualifications, and supervision.
- معايير أهلية أعضاء Medi-Cal لخدمات CHW. يجب أن تضمن MCPs امتثال مقدمي الخدمات المشرفين لمتطلبات الأهلية لتوفير خدمات CHW، بما في ذلك تلك المتعلقة بتسهيل النهج القائمة على البيانات لتحديد وفهم المجموعات ذات الأولوية المؤهلة للحصول على خدمات CHW.
- تسجيل الموفر. يُطلب من مزودي الشبكات، بما في ذلك أولئك الذين يعملون كمقدمين مشرفين على خدمات CHW، التسجيل كمزودي Medi-Cal بما يتفق مع عقد MCP و APL 22-013 أو أي APL يحل محل APL.
- الوصول إلى خدمات CHW. MCPs مسؤولة عن ضمان أن تعمل المراكز المتعاقدة على تعزيز الوصول إلى الشبكات الكافية ومراقبتها داخل مناطق خدمتها لخدمات CHW.
اعتبارات لخدمات Doula
For the administration and/or delivery of Doula services, MCPs that contract with Hubs must adhere to the requirements outlined in APL 23-024 or any superseding APL as well as the Medi-Cal Provider Manual and the MCP Contract, as applicable, including:
- متطلبات ومؤهلات مزود Doula. يجب على MCP تزويد Doulas بالتدريب الأولي والمستمر والموارد فيما يتعلق بخدمات وعمليات MCP ذات الصلة، بما في ذلك أي خدمات متاحة من خلال MCP لأعضاء ما قبل الولادة والفترة المحيطة بالولادة وبعد الولادة. بالإضافة إلى ذلك، يُطلب من MCP تقديم الدعم الفني في إدارة خدمات Doula، وضمان المساءلة عن جميع متطلبات الخدمة الواردة في عقد MCP، وأي إرشادات مرتبطة صادرة عن DHCS.
- معايير أهلية أعضاء Medi-Cal لخدمات Doula. يجب أن تضمن MCPs امتثال المراكز المتعاقدة لمتطلبات الأهلية لتوفير خدمات Doula لأعضاء Medi-Cal.
- تسجيل الموفر. يُطلب من مزودي الشبكات الذين يعملون كمزودي خدمات Doula التسجيل كمزودي Medi-Cal بما يتوافق مع APL 22-013، أو أي APL يحل محل APL.
- الوصول إلى خدمات Doula. يجب أن تضمن MCPs أن المراكز المتعاقدة تعزز الوصول إلى رعاية Doula وتساعد في مراقبة الشبكات لضمان وجود عدد كافٍ من Doulas لتلبية احتياجات أعضائها. تقع مسؤولية تلبية متطلبات كفاية الشبكة على عاتق MCP.
القسم 5: المراجع والموارد الإضافية
المراجع الرئيسية
العقد النموذجي لبرنامج MCP لعام 2024
رسائل جميع خطط الرعاية المُدارة (APLs)
APL 23-006: شهادة شبكة التفويض والمقاول من الباطن
APL 23-032: متطلبات إدارة الرعاية المحسنة
APL 21-017: متطلبات دعم المجتمع
APL 24-006: مزايا خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين
APL 23-024: خدمات دوالا
APL 19-001: إرشادات خطة الرعاية الصحية المُدارة من Medi-Cal بشأن حالة مزود الشبكة
دليل سياسة إدارة الرعاية الصحية الأولية
دليل سياسة إدارة المحتوى المؤسسي
دليل سياسة دعم المجتمع المجلد 1
دليل سياسة دعم المجتمع المجلد 2
تدعم MCP ECM والمجتمع أحكام نموذج العقد
الشروط والأحكام القياسية لمزود خدمة دعم ECM والمجتمع
تدعم ECM والمجتمع إرشادات إعداد الفواتير والفواتير (تم تحديثها في أبريل 2023)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
موارد إضافية
أنواع وتعاريف المقاولين من الباطن
| نوع المقاول من الباطن | تعريف عقد 2024 MCP |
|---|---|
| المقاول الإداري من الباطن |
المقاول من الباطن الذي يتحمل تعاقديًا الالتزامات الإدارية لـ MCP بموجب عقد MCP. تشمل الالتزامات الإدارية وظائف مثل التحقق من بيانات الاعتماد أو معالجة المطالبات. ومع ذلك، فإن الوظائف المتعلقة بتنسيق خدمات الرعاية الصحية أو تقديمها مباشرة إلى أعضاء Medi-Cal، مثل تنسيق الرعاية ليست وظائف إدارية. |
| مقاول فرعي مفوّض جزئيًا | المقاول من الباطن الذي يتولى تعاقديًا بعض، وليس كل، واجبات والتزامات MCP بموجب عقد MCP، بما في ذلك، على سبيل المثال، الالتزامات المتعلقة بجماعات معينة من أعضاء Medi-Cal أو الالتزامات المتعلقة بمجموعة محددة من الخدمات. غالبًا ما تعمل جمعيات الأطباء الفردية والمجموعات الطبية كمقاولين فرعيين مفوضين جزئيًا. |
| مقاول فرعي مفوّض بالكامل | A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role. |
| المقاول الفرعي الإداري النهائي | المقاول الفرعي النهائي الذي يتحمل تعاقديًا الالتزامات الإدارية للمقاول من الباطن بموجب عقد MCP. تشمل الالتزامات الإدارية وظائف مثل التحقق من بيانات الاعتماد أو معالجة المطالبات. ومع ذلك، فإن الوظائف المتعلقة بتنسيق خدمات الرعاية الصحية أو تقديمها مباشرة لأعضاء Medi-Cal، مثل إدارة الاستخدام (UM) أو تنسيق الرعاية، ليست وظائف إدارية. |
| المقاول الفرعي المفوض جزئيًا في المرحلة النهائية | المقاول من الباطن في المراحل النهائية الذي يتولى تعاقديًا بعض، وليس كل، واجبات والتزامات المقاول من الباطن بموجب عقد MCP، بما في ذلك، على سبيل المثال، الالتزامات المتعلقة بجماعات معينة من أعضاء Medi-Cal أو الالتزامات المتعلقة بمجموعة محددة من الخدمات. غالبًا ما تعمل جمعيات الأطباء الفردية والمجموعات الطبية كمقاولين فرعيين مفوضين جزئيًا في المصب. |
| مقاول فرعي مفوّض بالكامل في المراحل النهائية | المقاول الفرعي النهائي الذي يتحمل تعاقديًا جميع واجبات والتزامات MCP بموجب عقد MCP، من خلال المقاول من الباطن، باستثناء تلك الواجبات والالتزامات التعاقدية حيث يكون التفويض محظورًا قانونًا أو تعاقديًا. يمكن أن تعمل خطة الرعاية المُدارة كمقاول فرعي مفوض بالكامل في المصب. ملاحظة: لن يتولى المحور هذا الدور. |