Preguntas Frecuentes sobre la Reforma de Pagos de Salud Conductual de CALAIM​​ 

Última actualización 9/10/24​​ 

La Department of Health Care Services (DHCS)) está implementando una iniciativa de Reforma de Pagos de Salud Conductual el 1 de julio de 2023. La iniciativa cambiará la forma en DHCS reembolsa a los condados por los servicios de Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS), Medi-Cal de Drogas (DMC) y Sistema de Entrega Organizado de Drogas Medi-Cal (DMC-ODS). La Reforma de Pagos de Salud Conductual incluye muchos cambios relacionados con la codificación CPT, las transferencias intergubernamentales, metodologías de reembolso actualizadas y un nuevo programa de tarifas.​​ 

DHCS desarrolló estas preguntas frecuentes para proporcionar aclaraciones más detalladas sobre múltiples temas relacionados con la Reforma de Pagos de Salud Conductual.​​ 

Servicios Administrativos y Revisión de Utilización/Aseguramiento de la Calidad (UR/QA)​​ 

¿Cómo reclamarán los condados los Servicios Administrativos y la Revisión de Utilización y el Aseguramiento de la Calidad?​​ 

Las reclamaciones de servicios administrativos y UR/QA permanecerán bajo el proceso actual de Gasto Público Certificado (CPE) mientras el DHCS continúa las conversaciones con el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) sobre la actualización de este proceso. Los condados presentarán reclamaciones por servicios administrativos y de UR/QA que se conciliarán con el costo después de la presentación de un informe de costos. A pesar de que este proceso seguirá siendo conciliado en costos, el DHCS está comprometido a mejorar la eficiencia de este proceso para reducir la carga administrativa de los condados. El DHCS ha publicado BHIN 23-049 Revisión de Administración y Utilización/Reembolso de Aseguramiento de la Calidad (UR/QA) Bajo la Reforma de Pagos y publicará más orientación sobre este tema a medida que esté disponible.
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¿Los condados tendrán que completar informes de costos para Servicios Administrativos y UR/QA?​​ 

Sí, los condados deberán presentar una factura final que refleje los costos reales antes del 31 de diciembre siguiente al cierre del año fiscal. La factura final estará sujeta a​​ 

auditoría. Consulte BHIN 23-049 para obtener más información.
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¿Cómo serán las auditorías bajo el nuevo proceso de informes de costos?​​ 

El DHCS está trabajando actualmente para finalizar un proceso de auditoría que sea menos oneroso para los condados que las auditorías anteriores. El DHCS publicará un Aviso Informativo sobre este tema con orientación sobre este proceso, que probablemente conservará la mayor parte del proceso de reclamación actual.​​ 

¿Los Servicios Administrativos y la URQA serán financiados por las Transferencias Intergubernamentales (IGT)?​​ 

No. Los IGT solo se utilizarán para financiar servicios directos. El DHCS continuará certificando los gastos públicos de acuerdo con las prácticas actuales. El DHCS publicará un Aviso Informativo para dar orientación sobre este procedimiento.​​ 

Tasas de hospitalización psiquiátrica aguda​​ 

¿Por qué los honorarios profesionales no están incluidos en la tarifa para pacientes hospitalizados?​​ 

A partir del 1de julio, los hospitales de 2023, Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) y Fee for Service Medi-Cal (FFS) recibirán una tarifa combinada por servicios de rutina y auxiliares. Los MHP reembolsarán los servicios profesionales prestados en los hospitales SD/MC y FFS y presentarán reclamaciones de reembolso federal al sistema de reclamaciones de SD/MC utilizando el 837P.​​ 

El DHCS implementó un cambio de sistema en SD/MC el 9de mayo de 2023 que permite a los condados reclamar servicios profesionales prestados en hospitales de SD/MC como servicios ambulatorios además de los servicios de rutina y auxiliares. El Manual de facturación de SMHS v1.5 reflejará esta actualización.​​ 

Los honorarios profesionales se reembolsan según la lista de tarifas de servicios ambulatorios. Este es un requisito de CMS en la aprobación de la Enmienda 23-015 del Plan Estatal de DHCS, no una política de DHCS. A los condados se les pagará por los servicios profesionales utilizando las tarifas para pacientes ambulatorios publicadas aquí.​​ 

¿Cómo se reembolsarán las tarifas de pago por servicio (FFS) y Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) por día administrativo del hospital para pacientes hospitalizados?​​ 

Para los hospitales FFS, el desarrollo de la tarifa diaria administrativa y su metodología actual no cambiarán a partir del 1de julio de 2023. El DHCS continuará publicando esta tarifa anualmente. Las tarifas vigentes se publican aquí.​​ 

A partir del 1de julio de 2023, se aplican las mismas tarifas por día administrativo a los hospitales SD/MC.​​ 

Tarifas del Program de Tratamiento de Narcóticos (NTP)​​ 

¿Los servicios de consejería de NTP son reembolsables el mismo día que los servicios residenciales? (Actualizado el 9/10/24)​​ 

El DHCS está consciente de que los proveedores pueden haber tenido reclamaciones recientemente por servicios del Programa de Tratamiento de Narcóticos (NTP) el mismo día que otros servicios del Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos de Medi-Cal (DMC-ODS), específicamente el tratamiento residencial, denegados. Como se aclaró en MHSUD IN 17-023, cuando un miembro requiere Medicamentos para el Tratamiento de la Adicción (MAT) como parte de su plan de tratamiento, los servicios de NTP, incluida la dosificación de metadona, el asesoramiento individual y el asesoramiento grupal son reembolsables el mismo día que cualquier otro servicio de DMC-ODS para garantizar el pago a todos los proveedores. El DHCS está en el proceso de revertir los bloqueos para presentar reclamaciones por servicios NTP en la misma fecha que otros DMC-ODS en el sistema de facturación de Short-Doyle Medi-Cal. Se prevé que las actualizaciones del sistema de facturación se completen en octubre de 2024 y sean retroactivas al 1de julio de 2023.​​ 

DHCS actualizará su guía de facturación con información adicional una vez que se completen las actualizaciones del sistema.​​ 

¿Qué incluye el paquete de dosificación NTP?​​ 

Los factores de costo incluidos en los cálculos de dosificación NTP son:​​ 

• Examen físico​​ 
• Detección de drogas​​ 
• Evaluación de admisión​​ 
• Supervisión del Director Médico​​ 
• Prueba de tuberculosis​​ 
  
• Prueba de sífilis​​ 
• HIV prueba​​ 
• Prueba de hepatitis C​​ 
• Detección de drogas​​ 
• Dosificación de LVN​​ 
• Dosificación de RN​​ 
  
• Costos de los ingredientes​​ 
  

En el caso de los componentes incluidos en la tarifa de dosificación de NTP, como el examen físico, los proveedores y los condados no pueden facturarlos por separado y aparte de la tarifa combinada. Las tasas de NTP se pueden encontrar aquí.
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Tarifas residenciales para el trastorno por uso de sustancias (SUD)​​ 

¿La coordinación de la atención, los servicios de recuperación y MAT están incluidos en la tarifa residencial de DMC?​​ 

DHCS permite la facturación por separado para la coordinación de la atención, los servicios de recuperación y MAT, además de la tarifa residencial por día, hasta nuevo aviso. DHCS tiene la intención de incorporar estos servicios a la tarifa combinada en algún momento en el futuro y comunicará el cambio antes de que se implemente.​​ 

¿Los servicios de medicamentos se facturan por separado o se incluyen en la tarifa combinada?​​ 

Sí, los servicios de medicamentos están incluidos en la tarifa combinada para los servicios residenciales.​​ 

¿Estos servicios (Coordinación de Atención, Servicios de Recuperación y MAT) cumplen con los requisitos mínimos de servicio diario para la tarifa de día residencial?​​ 

Para recibir la tarifa por día residencial, un proveedor residencial debe proporcionar al menos uno de los siguientes componentes del servicio: evaluación, asesoramiento, terapia familiar, servicio de medicamentos, educación del paciente o servicio de intervención en crisis SUD.​​ 

La coordinación de la atención, los servicios de especialistas en apoyo entre pares, MAT para OUD y MAT para AUD se reembolsan por separado de la tarifa diaria.​​ 

Cuando son proporcionados por un Programa residencial SUD, ¿se pueden documentar estos servicios (Coordinación de Atención, Servicios de Recuperación y MAT) en la nota diaria siempre y cuando se presenten reclamaciones separadas por esos servicios?​​ 

DHCS requiere al menos una nota de progreso para los servicios que se facturan diariamente o como un servicio combinado. La nota de progreso debe respaldar los servicios prestados e incluir todos los requisitos de la nota de progreso descritos en BHIN 22-019. Por ejemplo, el Cuidado de Crianza Terapéutico (TFC, por sus siglas en inglés) se reclama en base a incrementos de 24 horas, y se requiere una nota de progreso para cada unidad de servicio prestada. Las notas de progreso semanales o periódicas no se pueden utilizar en lugar de las notas de progreso individuales para cada unidad de servicio.​​ 

Hay algunos escenarios (relativamente raros) en los que un servicio combinado puede prestarse simultáneamente con un segundo servicio que no está incluido en la tarifa combinada y se puede reclamar por separado. En estos casos, también debe haber una nota de progreso para admitir el segundo servicio desagregado. Por ejemplo, los servicios de Medi-Cal Peer Support Specialist pueden reclamarse el mismo día que los servicios residenciales o diurnos, y por separado. En este escenario, el DHCS requeriría una nota de progreso para el servicio residencial o diurno combinado, y una nota de progreso separada para respaldar el reclamo adicional y desagregado para los servicios de Especialista en Apoyo entre Pares de Medi-Cal.​​ 

Estos requisitos se aplican independientemente de si los servicios agrupados y desagregados son prestados por el mismo proveedor o por diferentes proveedores.​​ 

Consulte los manuales de facturación BHIN 22-019 y SMHS, DMC y DMC-ODS
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Índices de crisis móvil​​ 

¿Qué variables se utilizaron para desarrollar la tasa de encuentros?​​ 

El DHCS hizo referencia tanto al Cálculo de la Necesidad de Recursos de Crisisdesarrollado por la Asociación Nacional de Directores Estatales de Salud Mental (NASMHPD) como a un informe del DHCS titulado "Evaluación de la continuidad de la atención de los servicios de salud conductual en California" para desarrollar las tasas de crisis móviles.​​ 

Las variables consideradas en el cálculo de la tarifa incluyen: el número estimado de equipos móviles de crisis necesarios en función de la Calculadora de necesidad de recursos en crisis, el tiempo de viaje estimado, el número estimado de encuentros, la tarifa por hora del condado para los equipos móviles de crisis y la tarifa promedio del condado para los equipos móviles de crisis, ambos de la tarifa del condado para pacientes ambulatorios de MH/DMC del año fiscal 2023/24, tiempo de servicio directo, Tiempo de seguimiento y espera.​​ 

Puede encontrar más información sobre las fuentes de datos que contribuyeron al desarrollo de las tarifas aquí en BHIN 23-017 Servicios Especializados de Salud Mental y Servicios de Medi-Cal de Drogas Rates.pdf.
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¿Cómo se contabilizan el kilometraje y el transporte?​​ 

El tiempo y el transporte para el equipo de crisis móvil están integrados en la tasa de crisis móvil. En el caso de los encuentros de crisis móviles, el kilometraje se factura cuando el equipo de Crisis Móvil hace arreglos para que el paciente sea transportado a un nivel superior de atención utilizando el código HCPCS A0140 (Transporte, kilometraje). El tiempo que se tarda en este transporte y entrega en caliente se puede facturar con el código HCPCS T2007 (Transporte, tiempo del personal).​​ 

Puede encontrar más información sobre los códigos de facturación relacionados con Mobile Crisis en MedCCC​​ - Biblioteca (ca.gov).​​ 

¿Se agregarán las tarifas para técnicos de emergencias médicas y paramédicos a la tarifa actual?​​ 

No, las tarifas actuales para el kilometraje de transporte (A0140) y el tiempo del personal de transporte (T2007) no se basan en el tipo de proveedor. Para estos códigos, hay una tarifa única por condado y todos los tipos de proveedores que forman parte del equipo de crisis móvil pueden usar estos códigos.​​ 

Tarifas​​ 

¿Por qué el DHCS publica las tarifas para los servicios DMS-ODS ampliados para todos los condados DMC (Plan Estatal)?​​ 

De acuerdo con BHIN 22-003, "Los beneficiarios menores de 21 años tienen derecho a recibir todos los servicios médicamente necesarios cubiertos bajo 42 U.S.C. § 1396d(a), ya sea que los servicios estén o no en el Plan de Medicaid del estado, incluidos todos los servicios DMC-ODS, incluso si residen en un condado de DMC". Por lo tanto, los condados del Plan Estatal DMC están obligados a proporcionar servicios DMC-ODS a los beneficiarios de EPSDT (es decir, beneficiarios menores de 21 años inscritos en un código de ayuda de alcance completo).
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¿Las tarifas pagadas a los condados incluyen el tiempo de viaje y documentación?​​ 

En el desarrollo de las tarifas de la Reforma de Pago de Salud Conductual de CalAIM para pacientes ambulatorios, el DHCS recopiló información sobre los costos de los proveedores ambulatorios directos de SMHS en cada condado para el año fiscal 2020-21. La información incluye los costos de beneficios para empleados, los costos de supervisión y personal de apoyo de la clínica, los costos operativos de la clínica y los costos indirectos de la clínica. El DHCS utilizó estos datos como base de las tarifas completamente cargadas para los servicios ambulatorios. Una tarifa completamente cargada representa el tiempo que el personal dedica a la atención directa del paciente; tiempo del personal que no se dedica a la atención directa del paciente (p. ej., tiempo dedicado a la documentación, viajes y tiempo libre remunerado); compensación total del personal (por ejemplo, sueldos y salarios, beneficios, bonificaciones y otros incentivos); y los gastos generales y operativos directos e indirectos.​​ 

De manera crítica, para evitar desincentivar la prestación de servicios de campo clínicamente apropiados, los condados deben considerar la implementación de diferenciales/mejoras de tarifas que tengan en cuenta los estándares de productividad más bajos y el tiempo y los costos de viaje asociados con los servicios en el hogar, los servicios en la calle y los servicios prestados en otros entornos no clínicos de la comunidad​​ 

Facturación y codificación general​​ 

¿Cuáles son las mejores fuentes de información sobre el Código CPT que los condados deben consultar regularmente para conocer las prácticas de codificación adecuadas?​​ 

Los libros de códigos CPT de la Asociación Médica Americana (AMA, por sus siglas en inglés) proporcionan una descripción más completa de los códigos CPT y de las reglas estándar que rigen el uso y la selección de códigos. El libro de códigos CPT ayudará a responder preguntas tales como: qué servicios abarca un código, cómo seleccionar una unidad de un código en particular y qué proveedores pueden reclamar por un servicio en particular.​​ 

Una pregunta común que recibe DHCS es cuándo se debe reclamar una unidad de tiempo para un código específico. El libro de códigos CPT 2024 establece: "El conjunto de códigos CPT contiene muchos códigos con una base de tiempo para la selección. Las siguientes normas se aplicarán a la medición del tiempo, a menos que haya instrucciones específicas de código o rango de código en las pautas, instrucciones entre paréntesis o descripciones de código que indiquen lo contrario. Se alcanza una unidad de tiempo cuando se pasa el punto medio. Por ejemplo, se alcanza una hora cuando han transcurrido 31 minutos (más de la mitad del camino entre cero y 60 minutos). Se alcanza una segunda hora cuando han transcurrido un total de 91 minutos". Del mismo modo, se indagó si los servicios asociados con la evaluación y el manejo de los códigos CPT 99202-99215 podrían "incluir la prescripción de medicamentos relacionados con un trastorno por consumo de alcohol". En la página 14 del libro de códigos CPT 2024 se enumeran los servicios que se incluyen en cada código de evaluación y gestión cuando esos códigos se seleccionan en función del tiempo. " Solicitar medicamentos, pruebas o procedimientos" es uno de los servicios enumerados.​​ 

Tenga en cuenta que las reglas de DHCS pueden ser más restrictivas que las reglas descritas en el libro de códigos CPT. Como resultado, el libro de códigos CPT debe usarse junto con los manuales de facturación.​​ 

¿Pueden los proveedores facturar los servicios cuando el miembro no está presente?​​ 

Si el código de servicio facturado es un código de atención al miembro, el tiempo de servicio reclamable significa el tiempo que se pasa con el miembro con el fin de brindar atención médica. Si el código facturado especifica actividades que no son atención directa al miembro, pero que son para el beneficio del miembro o de las personas de apoyo del miembro, esas actividades están permitidas, siempre y cuando se realicen actividades que serían facturables si el miembro estuviera presente. Por ejemplo, el código CPT 99202 (consulta al consultorio u otra visita ambulatoria) incluye "historial y/o examen médicamente apropiados" como parte de los servicios descritos por el código. De acuerdo con las Pautas de Servicios de Evaluación y Gestión en el libro de códigos CPT 2024, esto significa que "el equipo de atención puede recopilar información, por ejemplo, mediante un portal de salud electrónico o un cuestionario". Si se consolida y sintetiza la información clínica que forma parte de la historia clínica del miembro para hacer recomendaciones de tratamiento o para hacer un diagnóstico médico, entonces la actividad contaría como tiempo de servicio y es reclamable incluso en el caso de que el miembro no esté presente. Si el código de servicio facturado especifica un servicio de administración de casos o un servicio de consultoría en nombre del miembro, esas actividades están permitidas. En esas situaciones, el tiempo de servicio reclamable es el tiempo dedicado a consultar en nombre del miembro con especialistas y/o con la(s) persona(s) de apoyo del miembro. El tiempo de servicio reclamable no incluye el tiempo de viaje, las actividades administrativas, la revisión de gráficos, la documentación, la revisión de la utilización y las actividades de control de calidad u otras actividades en las que participa un proveedor que ya están incluidas en la tarifa del código de servicio o que el condado las reclama por separado.​​ 

¿DHCS proporciona o respalda un sistema de plataforma de facturación de Registros Médicos Electrónicos (EHR)?​​ 

Los Departamentos de Salud Conductual del Condado son responsables de la selección y adquisición de un EHR y otra infraestructura de TI. DHCS no proporciona estos recursos y no respalda ni recomienda ningún producto o proveedor específico. Los condados deben seleccionar el proveedor y el producto que mejor se adapte a las necesidades y recursos financieros del condado.​​ 

Facturación de Graduados/Estudiantes​​ 

¿Cómo pueden los condados reclamar los servicios clínicos prestados por estudiantes de maestría y estudiantes de doctorado sin licencia (estudiantes que aún no pueden registrarse en BBS) que trabajan en una práctica de campo?​​ 

En California, los estudiantes de maestría y los estudiantes de doctorado sin licencia que trabajan en una práctica de campo pueden brindar servicios clínicos dentro de su ámbito de práctica bajo la supervisión de un profesional de la salud conductual con licencia. DHCS presentará una Enmienda al Plan Estatal (SPA) a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para aclarar el papel de los estudiantes de prácticas como proveedores de SMHS y DMC/DMC-ODS. Una vez aprobado el SPA, la fecha de entrada en vigor será retroactiva al 1de julio de 2023.​​ 

DHCS también implementará actualizaciones al sistema de reclamos de Short-Doyle Medi-Cal para permitir que los estudiantes de maestría y los estudiantes de doctorado sin licencia que están trabajando en una práctica de campo usen los códigos apropiados de Terminología Procesal Común (CPT) para reclamar el reembolso y asignará las tarifas de salud conductual del condado para los estudiantes que están trabajando en una práctica de campo. Mientras tanto, los condados tienen la opción de retener las reclamaciones de los estudiantes o presentar reclamaciones de conformidad con la guía a continuación y luego reemplazarlas después de que se apruebe la SPA y se actualice el sistema de reclamaciones.​​ 

Los estudiantes que brindan intervenciones clínicas dentro de su ámbito de práctica deben usar códigos CPT apropiados con un modificador de NS para reclamar el reembolso e incluir su NPI y el código de taxonomía de su médico supervisor.​​ 

Servicios de Interpretación​​ 

¿En qué circunstancias debe un condado reclamar interpretación oral o de lenguaje de señas?​​ 

Se debe presentar una reclamación de interpretación cuando el proveedor y el paciente no pueden comunicarse en el mismo idioma, y el proveedor utiliza un intérprete en el lugar y/o una persona capacitada en interpretación médica para proporcionar interpretación médica.​​ 

El tiempo de interpretación no podrá exceder el tiempo dedicado a la prestación de un servicio principal. Por ejemplo, si una sesión de terapia duró 45 minutos, se puede reclamar un máximo de tres unidades de T1013.​​ 

La interpretación no se puede reclamar durante una estadía hospitalaria o residencial, ya que el costo de la interpretación está incluido en la tarifa residencial en los sistemas de Medi-Cal de Drogas (DMC) o Salud Mental Especializada (SMH). Tampoco se puede reclamar la interpretación para los servicios de traducción o retransmisión automatizados/digitales.​​ 

¿Qué código de taxonomía debe incluirse en una reclamación de servicios de interpretación? (Actualizado el 9/10/24)​​ 

Una reclamación de interpretación, T1013 (lenguaje de señas o servicios de interpretación oral), debe incluir el código de taxonomía y el NPI de la persona que prestó el servicio principal. La tarifa estándar por unidad de interpretación oral o de lenguaje de señas se basa en los datos de la Oficina de Estadísticas Laborales. Una unidad de T1013 será reembolsada a $30.​​ 

Servicios Colaterales​​ 

¿Medi-Cal cubre y reembolsa los servicios prestados a la manutención de un beneficiario cuando un beneficiario no está presente?​​ 

Sí, dependiendo del servicio cubierto que se esté realizando. El Suplemento 3 del Anexo 3.1-A describe los Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS), los Servicios de Tratamiento de Trastornos por Uso de Sustancias (DMC) y los Servicios Ampliados de Tratamiento de Trastornos por Uso de Sustancias (DMC-ODS) que están disponibles para los beneficiarios de Medicaid (Medi-Cal). Estos servicios cubiertos pueden incluir el contacto con personas de apoyo significativas u otras garantías que participan en la planificación y el tratamiento del beneficiario. Si el servicio cubierto requiere que el beneficiario esté presente, entonces el contacto colateral debe ocurrir cuando el beneficiarioesté presente. Si el servicio cubierto no requiere que el beneficiario esté presente, el contacto colateral puede ocurrir cuando el beneficiario no está presente. La versión actualizada del Manual de Facturación refleja esto.​​ 

Enfermeras vocacionales con licencia (LVN, por sus siglas en inglés) y técnicos psiquiátricos con licencia (LPT, por sus siglas en inglés) en servicios especializados de salud mental y Medi-Cal de medicamentos​​ 

¿Pueden las Enfermeras Vocacionales Licenciadas (LVN) y los Técnicos Psiquiátricos Licenciados (LPT) con la educación y certificación adecuadas, bajo la supervisión de una Enfermera o Médico Registrado, administrar medicamentos por vía oral o intravenosa a pacientes en el sistema de prestación de servicios de Salud Mental Especializada? (Actualizado el 9/10/24)​​ 

Los LVN y los LPT son tipos de proveedores reconocidos de SMHS dentro de su ámbito de práctica, según lo establecido en el Suplemento 3 del Anexo 3.1-A del Plan Estatal de Medicaid de California.​​ 

Pueden seguir administrando medicamentos y pueden reclamar por hacerlo. Consulte la tabla de servicios más reciente para conocer los códigos que pueden reclamar los LVN y LPT.​​ 

¿Pueden los LVN y LPT reclamar los servicios DMC y DMC-ODS?​​ 

DHCS está en el proceso de presentar una Enmienda al Plan Estatal (SPA) a CMS que agregará LVN y LPT a la lista de tipos de proveedores reconocidos para los servicios DMC y DMC-ODS. Si se aprueba, el SPA entrará en vigencia el 1de julio de 2023. DHCS también está actualizando el sistema de reclamaciones de Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) para reembolsar las reclamaciones por servicios ambulatorios de DMC y DMC-ODS prestados por LVN, en previsión de una aprobación de CMS SPA retroactiva al 1de julio de 2023. Antes de la aprobación de la SPA y las actualizaciones de SD/MC, los condados pueden presentar reclamaciones por servicios diurnos (por ejemplo, dosis de NTP) si un LVN formaba parte del equipo que brindó los servicios.​​ 

Hasta que los CMS SPA aprueben retroactivamente el 1de julio de 2023, los condados deberán retener reclamaciones o presentar reclamaciones y recibir una denegación de los servicios ambulatorios de DMC y DMC-ODS que fueron proporcionados por un LVN o LPT. Actualmente, en SD/MC, las reclamaciones por servicios ambulatorios prestados por un LVN o LPT serán denegadas porque los códigos de taxonomía asociados con LVN y LPT no se reconocen en SD/MC. Una vez que se apruebe el SPA y se actualice el sistema de reclamaciones de SD/MC, los condados pueden presentar estas reclamaciones o reemplazar las reclamaciones denegadas para las fechas de servicio a partir del 1de julio de 2023. DHCS notificará a los condados cuando se apruebe la SPA y se haya realizado la actualización del sistema.​​ 

¿Pueden los asistentes médicos (MA) reclamar los servicios de SMHS, DMC y DMC-ODS? (Actualizado el 9/10/24)​​ 

DHCS está en el proceso de presentar una Enmienda al Plan Estatal (SPA) a CMS que agregará MA a la lista de tipos de proveedores reconocidos para servicios de SMH, DMC y DMC-ODS. Si se aprueba, el SPA entrará en vigencia el 1de julio de 2023. DHCS también está actualizando el sistema de reclamaciones Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) para reembolsar las reclamaciones por servicios ambulatorios de SMH, DMC y DMC-ODS proporcionados por MA, en previsión de una aprobación de CMS SPA retroactiva al 1de julio de 2023. Antes de la aprobación de la SPA y las actualizaciones de SD/MC, los condados pueden presentar reclamaciones por servicios diurnos (por ejemplo, dosis de NTP) si un MA formaba parte del equipo que brindó los servicios.​​ 

Tiempo de atención no directa al paciente​​ 

¿Se reembolsará a los condados el tiempo dedicado a prepararse para ver a un paciente y el tiempo dedicado a las actividades posteriores al servicio?​​ 

Los condados solo deben considerar el tiempo de atención directa al paciente, según se define en el manual de facturación, al elegir el código más apropiado para facturar. Sin embargo, esto no significa que los condados no sean reembolsados por actividades como la revisión de historiales, documentación y otras actividades asociadas con la preparación para ver a un paciente o el tiempo posterior al servicio. Las tarifas que el DHCS paga a los condados se ajustaron para incorporar el costo del tiempo del personal que no se dedica a la atención directa del paciente, que incluye las actividades que el proveedor realiza antes y después de ver a un paciente, y las "ausencias".​​ 

Servicios de grupo múltiple​​ 

¿Cómo reclaman los condados los servicios grupales si el mismo beneficiario es visto en varias sesiones grupales el mismo día?​​ 

Según CalAIM, si un proveedor presta dos servicios ambulatorios al mismo beneficiario el mismo día en dos o más encuentros separados, todos los encuentros deben reclamarse como un solo servicio para garantizar que los encuentros adicionales no se nieguen como servicios duplicados.​​ 

Sin embargo, el DHCS reconoce que puede ser difícil hacer un seguimiento cuando se ve a un beneficiario en varias sesiones grupales el mismo día. Por lo tanto, el DHCS está trabajando en la actualización del sistema de reclamaciones de Medi-Cal de Short-Doyle para permitir que los condados reclamen el reembolso de más de un servicio grupal proporcionado al mismo beneficiario por el mismo proveedor el mismo día. Después de que se implemente el cambio en SD/MC, los condados podrán reclamar más de una vez para el mismo beneficiario, el mismo día, para el servicio grupal respectivo. DHCS anticipa implementar este cambio en septiembre u octubre y notificará a los condados cuando se haya realizado la actualización.
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Nuevos tipos de proveedores​​ 

¿Qué proveedores son recientemente elegibles para reclamar servicios en los sistemas de Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS), Sistema de Entrega Organizado (ODS) de Medi-Cal de Drogas (DMC) y DMC?​​ 

La Enmienda del Plan Estatal (SPA) 23-0026 agregó los tipos de proveedores de renderizado que se enumeran a continuación al sistema de reclamo de Short-Doyle, a partir del 1de julio de 2023.​​ 

Los tipos de proveedores recientemente elegibles para reclamar servicios en el sistema de prestación de SMHS son:​​ 

• Asistente Médico​​ 
• Enfermera Practicante/Especialista en Enfermería Clínica Practicante Clínica​​ 
• Psicóloga Clínica en Prácticas​​ 
• Trabajador Social Clínico (LCSW) Practicante Clínico​​ 
• Terapeuta Matrimonial y Familiar (MFT) Practicante Clínico​​ 
• Consejero Profesional (LPCC) Practicante Clínico​​ 
• Técnico Psiquiátrico en Prácticas Clínicas​​ 
• Aprendiz de Enfermería Clínica Registrada​​ 
• Aprendiz Clínico de Enfermería Vocacional​​ 
• Terapeuta Ocupacional en Prácticas Clínicas​​ 
• Farmacéutico en formación clínica​​ 
• Asistente Médico Clínico en Prácticas​​ 
• Estudiante de Medicina en Pasantía (Médico en Prácticas Clínicas)​​ 

Los nuevos tipos de proveedores elegibles para reclamar en los sistemas de entrega DMC y DMC-ODS son:​​ 

• Asistente Médico​​ 
  
• Terapeuta Ocupacional​​ 
  
• Enfermera Vocacional Licenciada​​ 
  
• Técnico Psiquiátrico Licenciado​​ 
  
• Practicante de Enfermería Clínica en Prácticas​​ 
  
• Psicóloga Clínica en Prácticas​​ 
  
• Trabajador Social Clínico (LCSW) Practicante Clínico​​ 
  
• Terapeuta Matrimonial y Familiar (MFT) Practicante Clínico​​ 
  
• Consejero Clínico Profesional (LPCC) Practicante Clínico​​ 
  
• Técnico Psiquiátrico en Prácticas Clínicas​​ 
  
• Aprendiz de Enfermería Clínica Registrada​​ 
  
• Aprendiz Clínico de Enfermería Vocacional​​ 
  
• Terapeuta Ocupacional en Prácticas Clínicas​​ 
  
• Farmacéutico en formación clínica​​ 
  
• Asistente Médico Clínico en Prácticas​​ 
  
• Estudiante de Medicina en Pasantía (Médico en Prácticas Clínicas)​​ 
  

¿Qué es un Aprendiz Clínico?​​ 

Un Aprendiz Clínico es una persona sin licencia que está inscrita en un Programa de educación postsecundaria en el Estado de California que se requiere para que la persona obtenga la licencia como Profesional de la Salud Mental con Licencia o Practicante con Licencia de las Artes Curativas; está participando en una práctica, pasantía o pasantía aprobada por el Programa de la persona; y cumple con todos los requisitos relevantes del Programa y / o la junta de licencias aplicable para participar en el práctica, pasantía o pasantía y brinda servicios de rehabilitación de salud mental o servicios de tratamiento de trastornos por uso de sustancias, incluidos, entre otros, todos los requisitos de cursos y prácticas supervisadas.​​ 

Al reclamar por servicios prestados por los aprendices clínicos, ¿qué códigos de taxonomía, modificadores e información adicional deben informarse en el 837P?​​ 

Al reclamar para los aprendices clínicos, los MHP, las counitas DMC-ODS, los condados de DMC y los socios comerciales deben informar el código de taxonomía con los primeros cuatro caracteres 1774 para los estudiantes de medicina en pasantía o 3902 para todos los demás pasantes clínicos, junto con el modificador de código de procedimiento apropiado como se indica a continuación para identificar el tipo de aprendiz clínico. Por ejemplo, para solicitar una evaluación diagnóstica psiquiátrica (código CPT 90791), un trabajador social en prácticas utilizaría el código de taxonomía 3902 y solicitaría la evaluación diagnóstica psiquiátrica, utilizando el código de procedimiento: combinación de modificadores 90791:AJ.​​ 

Además de utilizar la taxonomía y el modificador de código de procedimiento adecuados, también se requerirá el Identificador Nacional de Proveedor (NPI) del supervisor en todas las reclamaciones por servicios prestados por los Aprendices Clínicos.​​ 

Al reclamar por servicios prestados por un Aprendiz Clínico, ¿dónde se debe informar el NPI del supervisor?​​ 

Al reclamar por servicios prestados por un aprendiz clínico, el NPI del supervisor debe informarse a nivel de reclamación (bucle 2310D) y/o a nivel de línea de servicio (bucle 2420D). Si el Aprendiz Clínico tiene un NPI, también debe informarlo. Los detalles específicos sobre cómo informar sobre los NPI de los proveedores en las reclamaciones 837P se documentan en las Guías de implementación de ASCX12 5010 disponibles para su compra en http://www.wpc-edi.com/. Las reclamaciones por servicios prestados por los pasantes clínicos que no informen el NPI de un supervisor serán denegadas. El condado debe asegurarse de que el médico que supervisa al aprendiz clínico cumpla con las calificaciones mínimas descritas por la junta de licencias correspondiente.​​ 

Short Doyle validará el NPI del supervisor con los datos del Sistema Nacional de Enumeración de Planes y Proveedores (NPPES). Las reclamaciones de los pasantes clínicos que no contengan un NPI válido del supervisor se denegarán con el grupo de ajuste, el código de motivo y el código de observaciones CO/208/N297.​​ 

Al reclamar por servicios prestados por los pasantes clínicos, ¿se puede informar sobre la reclamación a cualquier persona que desempeñe una función de supervisión?​​ 

Dondequiera que se mencione en este documento, el "supervisor" se refiere al clínico autorizado que firma las notas de progreso. El clínico con licencia que firma conjuntamente las notas de progreso acepta la responsabilidad de los servicios que un aprendiz clínico ha brindado para esa fecha de servicio, y el NPI de esta persona debe ser el NPI reportado en el bucle 2310D y/o el bucle 2420D en el 837P.​​ 

¿Cómo se define un Asistente Médico?​​ 

La Enmienda del Plan Estatal (SPA) 23-0026 define a un Asistente Médico como una persona que tiene al menos 18 años de edad, cumple con todos los requisitos de educación, capacitación y/o certificación aplicables y brinda servicios de apoyo administrativo, de oficina y técnico, de acuerdo con su ámbito de práctica, bajo la supervisión de un médico y cirujano con licencia, o en la medida autorizada por la ley estatal, Una enfermera practicante o asistente médico a quien un médico y un cirujano le han delegado autoridad de supervisión. El médico y cirujano con licencia, la enfermera practicante o el asistente médico deben estar físicamente presentes en el centro de tratamiento (consultorio médico o clínica) durante la prestación de servicios por parte de un asistente médico.​​ 

¿Qué códigos de taxonomía deben usar los condados para reclamar los servicios prestados por un asistente médico?​​ 

Short Doyle utilizará la validación de cinco dígitos para el código de taxonomía para los asistentes médicos. Las comunidades de Mental Plan de salud (MHP), DMC-ODS, los condados de DMC y los socios comerciales deben usar códigos de taxonomía en los que los primeros cinco caracteres comiencen con 363AM para asistentes médicos. Tenga en cuenta que todos los códigos de taxonomía que comiencen con 363A donde el quinto carácter no sea "M" continuarán asignándose al tipo de proveedor de asistente médico en Short Doyle.​​ 

¿Qué códigos de taxonomía deben usar los condados de DMC y DMC-ODS para reclamar los servicios prestados por un terapeuta ocupacional con licencia, una enfermera vocacional con licencia y técnicos psiquiátricos con licencia en el sistema de prestación de servicios de DMC-ODS y DMC?​​ 

Las counitas de DMC-ODS, los condados de DMC y los socios comerciales deben utilizar los mismos códigos de taxonomía para estos tipos de proveedores que los MHP utilizan actualmente en el sistema de entrega de SMHS. Los primeros cuatro caracteres de los códigos de taxonomía asociados con los tipos de proveedor de terapeuta ocupacional con licencia, enfermera vocacional con licencia y técnico psiquiátrico con licencia se enumeran en la siguiente tabla:​​ 

¿Qué códigos de procedimiento pueden reclamar los proveedores recién elegibles agregados por SPA 23-0026 en los sistemas de entrega de Servicios de Salud Mental Especializados, DMC-ODS y DMC?​​ 

Los códigos que cada nuevo tipo de proveedor elegible puede reclamar se enumeran en el Anexo A por sistema de entrega y tipo de proveedor.​​ 

¿A qué tasa se reembolsarán los servicios prestados por los pasantes clínicos?​​ 

Los servicios prestados por los pasantes clínicos se reembolsarán a la misma tarifa que la de los profesionales de la salud con licencia o registrados dentro de la profesión de los pasantes clínicos. Para recibir la tarifa adecuada para su profesión, los pasantes clínicos deben utilizar las combinaciones de taxonomía y modificadores que se enumeran en la tabla a continuación:​​ 

Tiempo de Reporte Más Allá del Código de Procedimiento Primario para Reclamaciones con Fechas de Servicio después del 30de junio de 2024 (Sección agregada el 6/18/2024)​​ 

¿Podrán los condados extender los códigos CPT® con el código HCPCS G2212 después del 30de junio de 2024?​​ 

G2212 ya no será un código de servicio prolongado aceptable para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024,. Las líneas de servicio presentadas para G2212 con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024serán denegadas. Manual de solo Internet (IOM) de los CMS, Publicación 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 12, Sección 30.6.15 aclara que G2212 es un código extremadamente limitado que solo se puede usar con los códigos CPT® 99205 y 99215. Debido a que estos códigos tienen códigos de servicio prolongado alternativos reconocidos por Medicare (G0316, 99415 y 99416), Short Doyle no reconocerá G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024. En lugar de G2212, los condados podrán extender los códigos CPT® de Evaluación y Manejo (E&M), los códigos CPT® de evaluación que no son de E&M y los códigos CPT® de terapia que no son de E&M con otros códigos HCPCS o CPT® .​​ 

Tenga en cuenta: Los condados pueden continuar extendiendo los códigos CPT® con G2212 para reclamos con fechas de servicio del 1de julio de 2023 al 30de junio de 2024.​​ 

¿Cómo se extenderán los códigos CPT® de Evaluación y Manejo (E&M), los códigos CPT® de evaluación que no son de E&M y los códigos CPT® de terapia que no son de E&M para las reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?​​ 

Se han agregado nuevos códigos de servicio prolongado a Short Doyle que permitirán la extensión de los códigos de servicio de evaluación y gestión (E&M) que anteriormente se podían extender con G2212. Para los códigos de servicio de evaluación y terapia que no son de E&M, los condados usarán la sustitución de códigos cuando el servicio supere una cierta duración que se especifica en la Tabla de servicios. Los condados reclamarán (Definición funcional: Sustituto de la terapia, 15 minutos) en lugar del código CPT® de terapia que no es de E&M cuando el tiempo de servicio exceda el tiempo especificado por el código CPT® . Los condados reclamarán T2024 (definición funcional: Sustituto de evaluación, 15 minutos) en lugar del código CPT® de evaluación que no es de E&M cuando el tiempo de servicio exceda el tiempo especificado por el código CPT® . Cada una de estas situaciones se describe con más detalle a continuación.​​ 

SERVICIOS DE EVALUACIÓN Y GESTIÓN (E&M)​​ 

¿Cuáles son los códigos de servicios de Evaluación y Gestión (E&M) que ya no podrán extenderse con G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?​​ 

Los códigos E&M que se enumeran a continuación ya no se pueden extender para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024. Consulte la tabla de servicios para obtener breves definiciones de código y más información sobre códigos específicos.

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¿Cuáles son los nuevos códigos de servicio prolongado que se utilizarán para extender los códigos E&M mencionados anteriormente para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?​​ 

Los siguientes códigos de servicio prolongado se han agregado a Short Doyle.​​ 

¿Qué códigos E&M se pueden extender o usar con los nuevos códigos de servicio prolongado?​​ 

La siguiente tabla enumera todos los códigos E&M que se pueden extender o usar con cada código de servicio prolongado. Para obtener descripciones completas de los códigos, consulte la tabla de servicios.​​ 

Tenga en cuenta que el código CPT® 99202 puede informarse con 99415 siempre que se utilice 99415 para informar de un servicio separado y distinto del 99202. Consulte el manual del NCCI para obtener aclaraciones sobre lo que constituye un servicio similar pero suficientemente distinto.​​ 

¿Cómo se utilizan los códigos de servicio prolongado?​​ 

Los códigos E&M enumerados anteriormente se pueden usar con códigos de servicio prolongado de acuerdo con las reglas asociadas con cada código de servicio prolongado. Todos los tipos de proveedores que pueden proporcionar el código de procedimiento principal son elegibles para proporcionar el código de servicio prolongado. Para obtener una lista completa de los tipos de proveedores elegibles y ejemplos sobre cómo usar cada código de servicio prolongado, consulte la tabla de servicios.​​ 

¿Se pueden usar 99415 y 99416 para extender el tiempo para los códigos E&M que no son el último código de una serie (99202, 99203, 99204, 99212, 99213 y 99214)?​​ 

Cuando los códigos CPT® 99415 y 99416 se utilizan junto con 99202, 99203, 99204, 99212, 99213 y 99214, los códigos CPT® 99415 y 99416 no extienden el tiempo de estos códigos. Los códigos CPT® 99415 y 99416 informan de un servicio distinto que se ha proporcionado el mismo día o simultáneamente con el servicio principal. Por ejemplo, si un médico ve a un paciente por la mañana durante 20 minutos y ese paciente regresa por la tarde para una sesión distinta de 30 minutos, el médico puede reclamar 1 unidad de 99202 para la visita de la mañana y una unidad de 99415 para la visita de la tarde. Para obtener más información sobre cómo usar 99415 y 99416, consulte el libro de códigos CPT®de la Asociación Médica Estadounidense.​​ 

¿Las reclamaciones presentadas con códigos de servicio prolongado están exentas de la Coordinación de Beneficios de Medicare?​​ 

Los códigos de servicio prolongado 99417 y 99418 están exentos de Medicare COB porque Medicare no reembolsa esos códigos. Sin embargo, se debe informar el COB de Medicare para los códigos de servicio prolongado 99415, 99416 y G0316. Cuando se usa 99417 para extender un código CPT® , ambos códigos pueden ser reportados a Medicare. Sin embargo, Medicare no reembolsará a los condados por el código de servicio prolongado 99417 y 99418.​​ 

¿Las reclamaciones presentadas con códigos de servicio prolongado están exentas de otra cobertura de salud?​​ 

No. Medi-Cal es el pagador de último recurso. Por lo tanto, los condados deben reclamar el reembolso de los servicios cubiertos por la otra cobertura de salud de un beneficiario antes de reclamar el reembolso de Medi-Cal. La reclamación presentada a Short Doyle debe informar cualquier pago recibido de la otra cobertura de salud del beneficiario. Short Doyle reembolsa al Condado la tarifa que figura en la tarifa de la Lista de Tarifas de Salud Conductual de Medi-Cal menos los pagos recibidos de la otra cobertura de salud del beneficiario.​​ 

Por ejemplo, Medicare puede pagar por el código de servicio primario, pero no por el código de servicio prolongado, como 99417 y 99418. En este caso, SD/MC aún esperaría ver los pagos de Medicare o del OHC del beneficiario informados en la reclamación.​​ 

SERVICIOS DE EVALUACIÓN NO RELACIONADOS CON E&M​​ 

¿Qué códigos de servicio de no evaluación y evaluación de la gestión ya no se extenderán con el código HCPCS G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?​​ 

Los códigos de evaluación que no son de E&M que se enumeran a continuación ya no se extenderán con G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024. Consulte la tabla de servicios correspondiente para ver las definiciones de código y obtener más información sobre códigos específicos.​​ 

¿Cómo extenderán los condados los códigos de servicio de evaluación que no sean de E&M para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?​​ 

Se ha agregado el código de evaluación sustituto T2024 a Short Doyle. Este es un código de 15 minutos. Se puede reclamar una unidad de T2024 por tiempo de servicio que pase el punto medio (a los 8 minutos). Los condados pueden reclamar las unidades apropiadas de T2024 en lugar del CPT​​ ®​​  código enumerado en la tabla a continuación cuando el tiempo de servicio excede el tiempo máximo permitido por ese CPT​​ ®​​  código. A continuación se proporcionan los tiempos asociados con los códigos de evaluación que no son de E&M. Tenga en cuenta que los horarios de algunos de estos códigos se cambiaron en el año fiscal 2024-25 para alinearse con Medicare.​​ 

Por ejemplo, un LMFT que proporciona 68 minutos de evaluación diagnóstica psiquiátrica a un beneficiario exclusivo de Medi-Cal reclamaría cinco unidades de T2024. No reclamarían 90791. Sin embargo, si un cliente tiene Medicare y Medi-Cal, el condado debe presentar una reclamación por una unidad de 90791 a Medicare y una reclamación por cinco unidades de T2024 a Short Doyle. Para obtener más ejemplos sobre cómo reclamar el código HCPCS T2024, consulte la tabla de servicios.​​ 

¿Hay un número mínimo de unidades de HCPCS código T2024 que los condados deben informar?​​ 

Sí. Se debe informar un mínimo de cinco unidades de T2024 en una línea de servicio. Las líneas de servicio con menos de cinco unidades de código HCPCS T2024 serán denegadas. T2024 solo debe reclamarse si la duración del servicio excede el tiempo asociado con un código CPT® de evaluación que no sea de E&M. Se requiere un mínimo de 68 minutos de tiempo de servicio para facturar T2024.​​ 

SERVICIOS DE TERAPIA NO E&M​​ 

¿Qué códigos de servicio de terapia de no evaluación y manejo ya no se extenderán con el código HCPCS G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?​​ 

Los códigos de terapia no E&M que se enumeran a continuación ya no se extenderán con G2212 para reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024. Consulte la tabla de servicios para ver las definiciones de código y obtener más información sobre códigos específicos.

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¿Cómo extenderán los condados los códigos de servicio de terapia que no son de E&M para reclamos con fechas de servicio posteriores al 30de junio de 2024?​​ 

Se ha añadido el código de terapia sustitutiva T2021 a Short Doyle. Este es un código de 15 minutos. Se podrá reclamar una unidad de T2021 por el tiempo de servicio que pase el punto medio (a los 8 minutos).​​ 

Los condados pueden reclamar las unidades apropiadas de T2021 en lugar del código CPT® que se enumera en la tabla a continuación cuando el tiempo de servicio excede el tiempo máximo permitido por el código CPT® que están sustituyendo. A continuación se proporcionan los tiempos asociados con los códigos de evaluación que no son de E&M. Tenga en cuenta que algunos de estos horarios se han cambiado en el año fiscal 2024-25 para alinearse con Medicare.​​ 

Por ejemplo, si se proporcionaran entre 31 minutos y 67 minutos de psicoterapia, los condados reclamarían una unidad de 90832. Sin embargo, si se proporcionaran 68 minutos de psicoterapia, los condados reclamarían 5 unidades de T2021. Consulte la tabla de servicios para obtener más ejemplos.​​ 

Tenga en cuenta que para los códigos CPT® que deben informarse con un código E&M, como 90838 (Psicoterapia, 60 minutos con el paciente cuando se realiza con un servicio de evaluación y gestión), se considera que toda la visita se prolonga cuando el código E&M se prolonga utilizando uno de los códigos de servicio prolongado anteriores. Como resultado, HCPCS T2021 no se puede utilizar para sustituir el código CPT® 90838. Si la visita dura más de 60 minutos, el 90838 no se puede prolongar; solo se puede prolongar el código E&M con el que se informa.​​