Despacho del Director
La Oficina del Director supervisa el propósito organizacional del DHCS: proporcionar acceso equitativo a la atención médica de calidad que conduzca a una California saludable para todos. La Oficina del Director, que coordina con todos los programas y divisiones de DHCS, es responsable del establecimiento de políticas, la supervisión y la toma de decisiones con respecto a los servicios, el programa y las iniciativas DHCS . La Dirección está integrada por el Director; Director Adjunto en Jefe de Apoyo a las Políticas y Program ; Subdirector Principal del Programa de Atención Médica; Director de Operaciones del Programa; Subdirector; y el Director Estatal de Medicaid.
Asuntos Legislativos y Gubernamentales (LGA)
LGA facilita, coordina y aboga por el desarrollo, refinamiento y promulgación de legislación política y presupuestaria en interés de la salud pública y las leyes de atención médica del estado. LGA consulta con otros programas de DHCS y divisiones/oficinas y ofrece asistencia técnica a California legisladores estatales y a su personal sobre asuntos constituyentes. Además, LGA proporciona información sobre el programa y los servicios de DHCSa través de sesiones informativas, testimonios en audiencias informativas y reuniones.
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Oficina de Comunicaciones (OC)
El CO es responsable de las comunicaciones del DHCS diseñadas para involucrar a los medios de comunicación, al público, a las organizaciones intergubernamentales, a las partes interesadas y a otros grupos interesados en la agenda del DHCS. OC administra los medios de comunicación y las actividades de educación pública y divulgación del DHCS y supervisa su sitio web y redes sociales, administrando su contenido, accesibilidad y usabilidad.
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Oficina de Derechos Civiles (OCR, por sus siglas en inglés)
La OCR administra y hace cumplir las leyes de derechos civiles para garantizar la no discriminación en todos los aspectos del acceso y la prestación de servicios de atención médica proporcionados o administrados por el DHCS.
Oficina de Cumplimiento
La Oficina de Cumplimiento tiene como objetivo fortalecer DHCScumplimiento de las leyes y regulaciones federales y estatales mediante la estandarización de nuestros enfoques para el seguimiento de los requisitos del Programa estatal y federal, la identificación de riesgos y la corrección de deficiencias. La Oficina es responsable de administrar, implementar y liderar las auditorías internas del Departamento y coordinar las presentaciones de exenciones a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
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Oficina de Servicios Legales (OLS)
OLS brinda servicios legales integrales al Programa DHCS' y a los empleados. Los servicios incluyen defensa legal preventiva, asesoramiento legislativo y de políticas, estrategia legal y de litigios, coordinación de solicitudes de la Ley de Registros Públicos y apoyo en litigios sobre asuntos de DHCS a la Oficina del Procurador General. La Oficina de Regulaciones y Servicios Administrativos de OLS ayuda a DHCS Programa a desarrollar y promulgar regulaciones y otras actividades de elaboración de normas.
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División de Planificación Estratégica y Desarrollo de la Fuerza Laboral (SPAWDD)
SPAWDD ofrece estrategias que contribuyen a la eficacia organizativa del DHCS; identifica, desarrolla e implementa iniciativas para mejorar la cultura y apoyar el propósito de DHCS; y supervisa los planes estratégicos, de fuerza laboral y de sucesión, la gobernanza empresarial y el desarrollo de la fuerza laboral del DHCS.
Salud conductual (BH)
BH lidera la ambiciosa agenda del DHCS para garantizar servicios especializados de salud mental y trastornos por uso de sustancias de alta calidad y accesibles en Medi-Cal y otros programas públicos. Behavioral Health desarrolla e implementa políticas e iniciativas para fortalecer el acceso, la calidad y la prestación de servicios de atención médica conductual, y lograr resultados equitativos de atención médica para los miembros de Medi-Cal y los californianos atendidos a través de otros programas. BH incluye el Consejo de Planificación de Salud Conductual de California, así como las Divisiones de Servicios Comunitarios, Licencias y Certificación, Supervisión y Monitoreo de Salud Conductual y Salud Conductual de Medi-Cal.
Divisiones
Consejo de Planificación de Salud Conductual de California (CBHPC, por sus siglas en inglés)
CBHPC es un organismo asesor mayoritario de consumidores y familiares para el gobierno estatal y local, la Legislatura y los residentes de California sobre servicios de salud mental en California.
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División de Servicios Comunitarios (CSD, por sus siglas en inglés)
CSD implementa y supervisa varios programas y servicios de salud conductual para adultos, jóvenes y niños. CSD certifica, supervisa y monitorea el Programa de Salud Mental Residencial para Adultos y Niños y supervisa el uso de los fondos de los acuerdos de opioides por parte del estado, los condados y las jurisdicciones locales. CSD también administra varias subvenciones federales y supervisa la prevención de la salud conductual y los servicios familiares, así como los fondos para la prevención del trastorno por uso de sustancias en los jóvenes de la Proposición 64.
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División de Licencias y Certificación (LCD)
Las licencias LCD certifican y supervisan los programas de trastornos por uso de sustancias, incluidos los programas para conducir bajo la influencia, los programas de tratamiento de narcóticos, las organizaciones de certificación de consejeros, los programas ambulatorios de alcohol y / u otras drogas y los proveedores de tratamiento residencial. LCD también otorga licencias y supervisa los centros de atención psiquiátrica y de rehabilitación las 24 horas y garantiza el cumplimiento de los programas de tratamiento de justicia penal en todo el estado.
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División de Supervisión y Monitoreo de Salud Conductual (BHOMD)
La División de Supervisión y Monitoreo de Salud Conductual (BHOMD, por sus siglas en inglés) Monitores y supervisa la Salud Conductual del Condado P LAN para garantizar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales, las regulaciones y los términos del contrato del DHCS para los programas de Servicios Especializados de Salud Mental (SMHS), Medic-Cal de Medicamentos (DMC) y Sistema de Entrega Organizado de Medi-Cal de Medicamentos (DMC-ODS). Otras responsabilidades dentro de la división incluyen los procesos de monitoreo para Medi-Cal, la Ley de Servicios de Salud Conductual (BHSA), la Subvención en Bloque para la Salud Mental (MHBG) y la Subvención en Bloque para el Uso de Sustancias (SUBG). BHOMD también es responsable de supervisar y monitorización la implementación de programas financiados por BHSA del condado. BHOMD también supervisa la implementación y la presentación de informes los requisitos de calidad y la adecuación de la red de los programas SMHS y DMC-ODS.
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Medi-Cal Behavioral Health webpage
División de Políticas de Salud Conductual de Medi-Cal (MCBHPD)
MCBHPD supervisa las áreas de políticas y programas de los programas de Servicios Especializados de Salud Mental, Medic-Cal de Medicamentos y el Sistema de Entrega Organizada de Medi-Cal de Medicamentos. Supervisa las Enmiendas del Plan Estatal para los Planes de Salud Conductual del Condado; California Actividades de desarrollo e implementación de la Medi-Cal de Promoción e Innovación (CalAIM) en salud conductual; línea de crisis 988; Medi-Cal Beneficio de los Servicios Móviles de Crisis; Ley de Asistencia, Recuperación y Empoderamiento Comunitario (CARE); Demostración de Redes Organizadas Comunitarias de Atención y Tratamiento Equitativo (BH-CONNECT, por sus siglas en inglés); y Incentivos para la Recuperación Program (gestión de contingencias).
Beneficios y elegibilidad para el cuidado de la salud (HCBE)
HCBE proporciona liderazgo para la planificación, el desarrollo, la implementación y la evaluación de los servicios de atención médica y los sistemas de prestación de servicios de atención médica bajo Medi-Cal y para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). HCBE incluye beneficios de Medi-Cal, servicios dentales de Medi-Cal, elegibilidad de Medi-Cal, Oficina de Planificación Familiar, Oficina de Asuntos Tribales y beneficios de farmacia.
Divisiones
División de Beneficios
La División de Beneficios administra y garantiza la aplicación uniforme de las leyes y regulaciones federales y estatales con respecto a los beneficios, servicios y políticas cubiertos por Medi-Cal que afectan a los proveedores y miembros de Medi-Cal.
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División de Servicios Dentales de Medi-Cal (MDSD)
MDSD administra el de Medi-Cal Servicios Dentales de Program para los modelos de prestación de atención dental administrada y de pago por servicio. MDSD desarrolla e implementa la política del Programa relacionada con la prestación de servicios dentales a Medi-Cal miembros.
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División de Elegibilidad de Medi-Cal (MCED)
MCED desarrolla políticas, procedimientos y regulaciones de elegibilidad en todo el estado que rigen Medi-Cal y CHIP y garantiza que la elegibilidad de Medi-Cal se determine de manera precisa y oportuna según los requisitos estatales y federales. MCED también proporciona a los condados fondos administrativos para realizar actividades de elegibilidad y concilia los gastos del condado trimestralmente.
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Oficina de Planificación Familiar (OFP)
La OFP administra el Programde Planificación Familiar, Acceso, Atención y Tratamiento, que ha estado funcionando desde 1997 para proporcionar servicios de planificación familiar y salud reproductiva sin costo alguno a los residentes en edad reproductiva de Californiapersonas en edad reproductiva sin seguro o con seguro insuficiente, de bajos ingresos (menos del 200 por ciento del nivel federal de pobreza).
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Oficina de Asuntos Tribales (OTA, por sus siglas en inglés)
La OTA sirve como la entidad principal para facilitar la participación entre los programas y las tribus del DHCS y los representantes de los programas de salud indígena y las organizaciones indígenas urbanas.
División de Beneficios de Farmacia (PBD)
PBD establece la póliza y la cobertura para los servicios de farmacia para pacientes ambulatorios del Programa Medi-Cal . Esto incluye la supervisión de Medi-Cal Rx, una iniciativa de ahorro de costos médicos, así como la facturación y el cobro de reembolsos de medicamentos suplementarios federales y estatales. PBD también establece la política y administra el suministro médico para pacientes ambulatorios y los beneficios nutricionales, así como el Programa de Cuidado de la Vista Medi-Cal .
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Sistemas de Prestación de Atención Médica (HCDS)
HCDS desarrolla, implementa y supervisa la prestación de atención médica a los miembros de Medi-Cal a través de la atención administrada, los sistemas integrados de atención y los sistemas de prestación de servicios de salud conductual. El HCDS incluye Sistemas Integrados de Atención, Operaciones de Atención Administrada y las Divisiones de Calidad y Monitoreo de Atención Administrada.
Divisiones
División de Sistemas Integrados de Atención (ICSD)
ISCD supervisa, opera y monitorea el cumplimiento de los sistemas integrales de prestación de atención médica para poblaciones vulnerables elegibles para varios programas de DHCS , como el Programa de California Children's Services, Personas con Discapacidades Genéticas y Exención. ISCD también apoya a otros programas que atienden a poblaciones de personas, predominantemente niños, con condiciones de salud crónicas complejas.
División de Operaciones de Atención Administrada (MCOD)
MCOD supervisa el programa y las actividades operativas para brindar atención médica a los miembros Medi-Cal asignados a un plan de atención administrada. MCOD se enfoca en la gestión de contratos del Plan de salud que opera bajo los seis modelos principales de atención administrada y supervisa las actividades de transición que son necesarias cuando las poblaciones hacen la transición a la atención administrada.
División de Calidad y Monitoreo de Atención Administrada (MCQMD)
MCQMD supervisa y monitorea Medi-Cal Managed Care planes, Medi-Cal y Medicare Planes de Necesidades Especiales de Doble Elegible, y Medi-Cal Managed Care el desarrollo e interpretación de políticas para satisfacer las necesidades de Medi-Cal miembros.
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Financiamiento de la atención médica (HCF)
HCF establece la política de financiamiento para el Programa Medi-Cal , incluyendo los sistemas de pago por servicio, atención administrada y prestación de servicios de salud conductual; servicios basados en el condado y la escuela; y el programa de proveedores de red de seguridad. HCF incluye el Desarrollo de Tarifas Capitadas, el Desarrollo de Tarifas de Pago por Servicio, el Financiamiento de Gobiernos Locales y las Divisiones de Financiamiento de la Red de Seguridad.
Divisiones
División de Desarrollo de Tarifas Capitadas (CRDD)
CRDD desarrolla e implementa tarifas de capitación para planes de Medi-Cal Managed Care , planes de atención dental administrada Medi-Cal y organizaciones Program of All-Inclusive Care for the Elderly , de conformidad con los requisitos estatales, federales y contractuales. CRDD también realiza revisiones financieras, monitoreo y supervisión de los planes para evaluar la salud financiera y la viabilidad de cada plan.
División de Desarrollo de Tarifas de Pago por Servicio (FFSRDD)
FFSRDD desarrolla Medi-Cal tarifas de reembolso para servicios ambulatorios y de atención no institucional y a largo plazo que se reembolsan a través del sistema de prestación de Medi-Cal Fee-for-Service . FFSRDD representa a DHCS en asuntos relacionados con la fijación de tarifas de Medi-Cal en negociaciones y/o reuniones con representantes de proveedores de atención médica, defensores de pacientes, agencias estatales externas, representantes de los gobiernos del condado, estatal y federal, representantes de la industria, grupos de interés especial y otros funcionarios de alto nivel.
División de Financiamiento del Gobierno Local (LGFD)
LGFD proporciona administración y supervisión de todas las actividades de supervisión financiera y reembolso federal del gobierno local y del condado que son críticas para garantizar el acceso a una atención médica rentable y de alta calidad a través de las agencias gubernamentales locales contratadas por el DHCS. Estas agencias brindan cobertura de atención de salud conductual y reembolso a los condados y/o distritos escolares por actividades administrativas, administración de casos específicos y ciertos servicios escolares médicamente necesarios.
División de Financiamiento de la Red de Seguridad (SNFD)
SNFD administra el Programa de Pago autorizado en el Plan Estatal de Medicaid y las exenciones de la Sección 1115 de Medicaid utilizando una variedad de acuerdos de financiamiento para maximizar los reembolsos de los proveedores y reducir sus costos de atención no compensados. El SNFD también administra otros programas para garantizar el acceso a la atención médica de las poblaciones más vulnerables de California.
Gestión de la Calidad y la Salud de la Población (QPHM)
QPHM lidera el trabajo de calidad clínica, equidad en salud y salud de la población para mejorar la equidad en salud y la calidad de la atención integral para todos los miembros de Medi-Cal. La QPHM incluye la División de Gestión de la Salud de la Población y la División de Calidad y Equidad en Salud.
Divisiones
División de Gestión de la Salud de la Población (PHMD)
El PHMD supervisa todos los esfuerzos de salud de la población dentro del DHCS, incluida la gestión de la salud de la población de CalAIM y la Gestión Mejorada de la Atención para apoyar la coordinación de la atención de los miembros. El PHMD supervisa el plan integral del DHCS para abordar las necesidades y preferencias de los miembros en todo el proceso de atención.
División de Calidad y Equidad en Salud (QHED)
QHED supervisa todas las funciones de calidad clínica de la atención médica del DHCS, lidera los esfuerzos de equidad en la salud y coordina con otras áreas dentro del Departamento, otros departamentos estatales, socios del condado y partes interesadas externas para lograr el objetivo del DHCS de una atención equitativa y de alta calidad en Medi-Cal.
Oficina de Innovación e Integración de Medicare (OMII, por sus siglas en inglés)
OMII trabaja para mejorar los resultados de salud, la calidad, la asequibilidad y la equidad para los miembros de Medicare en California, de acuerdo con el Plan Maestro para el Envejecimiento del Gobernador y CalAIM. OMII se asocia con equipos de DHCS, otras agencias estatales y partes interesadas. Las iniciativas clave incluyen los Planes Duales de Necesidades Especiales de CalAIM y los esfuerzos para hacer que la inscripción en Medicare sea más transparente, mejorar los sistemas de entrega y aumentar el acceso a Long-Term Services and Supports.
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Oficina de Alianzas Estratégicas (OSP)
OSP lidera la implementación a gran escala de iniciativas en todo el Departamento que construyen relaciones con socios de atención médica no tradicionales, como la Iniciativa de Salud Conductual para Niños y Jóvenes, CalHOPE y la Iniciativa de Reingreso Involucrado en la Justicia de CalAIM. La Oficina trabaja directamente con las partes interesadas, los proveedores, los condados, los sectores de Plan de salud, innovación y filantropía, otras agencias estatales, la Legislatura y numerosas organizaciones estatales.
Administración
La administración proporciona varios servicios de apoyo central para ayudar a lograr DHCS objetivos del programa y las operaciones. Los servicios de la administración incluyen la gestión de recursos humanos, los servicios de adquisición y contratación, la gestión de instalaciones y la gestión de emergencias. La administración incluye las Divisiones de Recursos Humanos, Adquisiciones y Contrataciones y Apoyo al Program .
Divisiones
División de Recursos Humanos (HRD)
HRD proporciona la gama completa de servicios de recursos humanos para DHCS y administra las selecciones, reclutamiento, clasificación, gestión del desempeño, relaciones laborales, cronometraje, pago y beneficios, y programas de discapacidad. El Departamento de Recursos Humanos es responsable de coordinar y cumplir con las políticas establecidas por el Departamento de Recursos Humanos de California (CalHR). HRD se asegura de que los programas de DHCS cumplan con las leyes, regulaciones, reglas y contratos de unidades de negociación de personal.
División de Adquisiciones y Contrataciones (PCD)
PCD administra todo el alcance de los servicios de adquisición, contratación y compra. Es responsable de la planificación y el desarrollo de adquisiciones, la solicitud de ofertas, incluida la solicitud de propuestas/ofertas, y el desarrollo y la ejecución de contratos y órdenes de compra de TI y no informáticos. PCD trabaja con el Departamento de Servicios Generales (DGS) para completar los servicios de adquisición y contratación.
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División de Apoyo a Programas (PSD)
PSD apoya el Programa DHCS' administrando la gestión de instalaciones, la gestión de emergencias, la salud y la seguridad, la gestión de activos, la gestión de formularios, el centro de operaciones de correo, el estacionamiento y el transporte, la gestión de registros, la gestión de reciclaje y sostenibilidad electrónica, y la gestión de flotas. El PSD trabaja con el Departamento de Servicios Generales (DGS, por sus siglas en inglés) para apoyar las necesidades de apoyo DHCS del Programa.
Auditorías e Investigaciones (A&I)
A&I es la Unidad de Integridad de Program designada para Medi-Cal, proteger y mejorar la integridad del Programa de Salud administrado por DHCS. A&I realiza auditorías financieras y médicas de los planes de salud y proveedores, e identifica e investiga el fraude, el despilfarro y el abuso de los proveedores y miembros de Medi-Cal. A&I incluye Revisión de Contratos e Inscripciones, Revisión Financiera – Pacientes Hospitalizados, Revisión Financiera – Salud Ambulatoria y Conductual, y Divisiones de Investigaciones.
Divisiones
División de Revisión de Contratos e Inscripciones (CERD)
El CERD lleva a cabo revisiones de cumplimiento médico y contractual exigidas por el estado de los planes de salud, los proveedores y los sistemas organizados de entrega de medicamentos de Medi-Cal.
Revisión Financiera - División de Pacientes Hospitalizados (FRID)
FRID lleva a cabo revisiones y auditorías financieras y de cumplimiento de Medi-Cal y otros proveedores de pacientes hospitalizados del Programa de DHCS , incluidos hospitales agudos y centros de atención a largo plazo, para garantizar que los pagos a los proveedores de servicios prestados a Medi-Cal miembros sean válidos, precisos y cumplan con las leyes, regulaciones y políticas del Programa vigentes.
Revisión financiera - División de Salud Ambulatoria y Conductual (FROBHD)
FROBHD lleva a cabo revisiones financieras y de cumplimiento de Medi-Cal y otros proveedores de salud conductual y ambulatoria del Programa de DHCS , incluidos los Centros de Salud Calificados Federalmente, las Clínicas de Salud Rurales, las Agencias Educativas Locales, la Administración de Casos Específicos, el Transporte Médico de Emergencia Terrestre y los informes de costos de salud conductual.
División de Investigaciones
La División de Investigaciones opera el Programa de investigación de fraude, despilfarro y abuso del Programa de Medi-Cal y otros DHCS en todo el estado, incluido el análisis de datos de fraude, la línea directa de fraude Medi-Cal y las quejas, las auditorías de investigación, las investigaciones de fraude de proveedores y las investigaciones de fraude de miembros.
Gestión de datos e información empresarial (EDIM)
EDIM es una organización de servicios de datos que se asocia con todos los programas DHCS para satisfacer sus necesidades de datos e información. EDIM incluye las divisiones de Análisis de Datos, Gestión de Información de Salud y Program Informes de Datos.
Divisiones
División de Análisis de Datos (DAD)
El DAD, junto con la División de Gestión de la Información de Salud, proporciona liderazgo y apoyo en la recopilación, gestión, análisis y difusión de datos para apoyar las necesidades programáticas, servir mejor a los miembros del Programa y mejorar los resultados.
División de Gestión de Información de Salud (HIMD)
HIMD, junto con la División de Análisis de Datos, proporciona liderazgo y apoyo en la recopilación, gestión, análisis y difusión de datos para respaldar las necesidades programáticas, servir mejor a los miembros y mejorar los resultados.
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Program División de Informes de Datos (PDRD)
PDRD es el administrador de datos de atención administrada para DHCS. Esta división lidera proyectos de datos con DHCS Programa y divisiones para producir y entregar información significativa sobre el cuidado de la salud a través de la planificación, el análisis de datos y la generación de informes. Recibe solicitudes para desarrollar cuadros de mando, proyectos, extraer datos y producir datos e informes, entregar resúmenes estadísticos e ilustraciones de datos. Todos los proyectos completados DHCSde apoyo y el programa de atención administrada y las evaluaciones.
Servicios de Tecnología Empresarial (ETS)
ETS administra la tecnología de la información (TI) en todo el Departamento, incluida la dirección estratégica de TI, la arquitectura empresarial, la gobernanza de TI, la gestión de carteras y proyectos, las operaciones de infraestructura y aplicaciones de TI, y la modernización del Sistema Empresarial Medi-Cal del DHCS. ETS incluye Servicios de Tecnología de Operaciones Comerciales, Servicios de Estrategia de Tecnología de la Información y las Divisiones de Modernización de Sistemas Empresariales de Medi-Cal.
Divisiones
División de Servicios Tecnológicos de Operaciones Comerciales (BOTSD)
BOTSD ofrece y administra tecnología existente y nueva que apoya a los miembros, DHCS Programa, la Agencia de Salud y Servicios Humanos de California y otros departamentos/oficinas dentro de la Agencia. BOTSD garantiza el cumplimiento de las leyes y regulaciones estatales y federales con respecto al uso de la tecnología de la información y la protección de la información electrónica.
División de Servicios de Estrategia de Tecnología de la Información (ITSSD)
ITSSD proporciona una variedad de servicios centralizados de tecnología de la información para lograr los objetivos del programa DHCS a través de la estrategia y colaboración comercial y tecnológica.
División de Modernización de Sistemas Empresariales de Medi-Cal (MESMD)
MESMD planifica y coordina la transformación de los sistemas tecnológicos de Medi-Cal. MESMD articula la arquitectura estatal futura, las hojas de ruta y la gobernanza de cómo se logrará la modernización de la tecnología.
Fiscal
El Departamento Fiscal garantiza la transparencia financiera y la rendición de cuentas de los recursos y programas del DHCS al liderar los procesos de estimación, presupuestación y gestión financiera y presentación de informes del Departamento. Fiscal incluye las Divisiones de Gestión Financiera y Previsión Fiscal.
Divisiones
División de Gestión Financiera (FMD)
FMD proporciona integridad fiscal, transparencia y rendición de cuentas de más de $156 mil millones anuales en fondos federales y estatales. Supervisa las operaciones financieras del DHCS, incluido el desarrollo y la gestión del presupuesto, la contabilidad y la presentación de informes.
División de Previsión Fiscal (FFD)
FFD prepara las estimaciones semestrales de casos y fondos para el Programa de Salud Medi-Cal y Familiar.
Oficina de Audiencias Administrativas y Apelaciones (OAHA, por sus siglas en inglés)
La OAHA adjudica las apelaciones presentadas por los proveedores de Medi-Cal en relación con una variedad de acciones DHCS , como los problemas que surgen de las auditorías financieras y de fijación de tarifas; la renovación, suspensión o revocación de licencias o certificaciones; la imposición de sanciones fiscales; la suspensión de Medi-Cal proveedores; denegaciones de solicitudes de inscripción de proveedores Medi-Cal ; y la terminación de la participación en el Programa Medi-Cal .
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Program Operaciones
Program Operaciones permite a DHCS administrar Medi-Cal y otros programas de atención médica de manera eficiente y coherente con las leyes y regulaciones federales y estatales. Program Operaciones incluyen California Sistema de Información de Administración de Medicaid: Operaciones, Aseguramiento Clínico, Inscripción de Proveedores y las Divisiones de Responsabilidad y Recuperación de Terceros.
Divisiones
Sistema de Información de Administración de Medicaid de California (CA-MMIS)—División de Operaciones
La División de Operaciones de CA-MMIS supervisa el sistema de pago de reclamaciones de Medi-Cal que procesa aproximadamente 20 mil millones de dólares en pagos por casi 200 millones de reclamaciones Medi-Cal Fee-for-Service anualmente y administra múltiples proveedores responsables de proporcionar servicios de soporte de operaciones comerciales y tecnología de la información para CA-MMIS.
División de Aseguramiento Clínico (CAD)
CAD proporciona revisión de utilización y supervisión de los servicios prestados a más de 700,000 miembros de Medi-Cal Fee-for-Service (aquellos que no están en planes de atención administrada). CAD proporciona supervisión posterior a la reclamación de los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados utilizando herramientas y metodologías estandarizadas para determinar la necesidad médica de días y servicios hospitalarios para garantizar el cumplimiento de las políticas de Medi-Cal y los requisitos estatales y federales aplicables. CAD también proporciona controles de utilización rentables al revisar y adjudicar solicitudes de autorización de tratamiento para ciertos procedimientos, servicios y medicamentos médicos.
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División de Inscripción de Proveedores (PED)
PED selecciona, inscribe, monitorea y recertifica a los casi 300,000 proveedores de Medi-Cal que brindan servicios a más de 15 millones de miembros de Medi-Cal. Revisa las solicitudes y se comunica con más de 40 tipos de proveedores diferentes. También prepara e imparte formación a los socios internos y a las partes interesadas externas.
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División de Responsabilidad y Recuperación de Terceros (TPLRD)
TPLRD lleva a cabo múltiples actividades de recuperación y evitación de costos para garantizar que el Programa Medi-Cal sea el pagador de último recurso, como buscar el reembolso de los servicios para tratar la lesión de un miembro, recuperar los sobrepagos del proveedor, cobrar impuestos y tarifas adeudadas, y monitorear o pagar otra cobertura de salud.
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