¿Qué es Program Integridad?
Program Integridad significa que el dinero de los contribuyentes se gasta de la manera correcta: en el cuidado de las personas que lo necesitan. DHCS monitorear Medi-Cal, el Medicaid Program más grande del país, que atiende a más de 14 millones de californianos (más de uno de cada tres residentes) y gestiona más de 200.000 millones de dólares cada año.
Para proteger Medi-Cal, el DHCS emplea una supervisión estricta, auditorías, detección de fraudes, investigaciones, recuperación de costos y alianzas con las fuerzas del orden. La mayoría de los proveedores y miembros siguen las normas, pero prevenir fraudes, desperdicios y abusos, y garantizar que Medi-Cal sea el pagador de último recurso, es fundamental para que cada dólar vaya a donde debe ser.
Cómo protege el DHCS a Medi-Cal
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Inscripción de proveedores: Antes de que un proveedor pueda unir a Medi-Cal, el DHCS examina detenidamente las solicitudes para cerciorar de que cumplen con los estables requisitos estatales y federales:
- Screening: Verifica con listas federales de exclusiones y bases de datos de terminación.
- Licencias y certificaciones: Los proveedores deben mantener la autorización adecuada para operar.
- Propiedad y control: DHCS exige a los proveedores que divulguen a todos los propietarios e individuos con intereses mayoritarios y proporcionen los datos identificativos. Los proveedores también deben demostrar que tienen un negocio legítimo y totalmente operativo, con instalaciones, personal, seguros adecuados y un contrato de arrendamiento firmado o prueba de propiedad para garantizar transparencia y cumplimiento.
- Visitas a los lugares y comprobaciones de antecedentes: Para proveedores de alto riesgo, el DHCS realiza visitas presenciales, toma de huellas dactilares y comprobaciones administrativas y penales.
- Pausa de inscripción: DHCS puede detener temporalmente la inscripción para tipos de proveedores con mayor riesgo de fraude.
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Auditorías e Investigaciones: DHCS cuenta con un equipo estatal de contralor, investigadores jurados, clínicos y científicos de datos en oficinas de campo en todo el estado. California es uno de los dos únicos estados del país donde la agencia de Medicaid emplea agentes armados y jurados con la capacidad legal para ejecutar órdenes de registro.
- Auditorías: Revisiones de Health Plan médicos, dentales y conductuales y proveedores para confirmar que los servicios y la facturación son correctos.
- Detección de FRaaud: El análisis avanzado de datos identifica reclamaciones sospechosas antes del pago.
- Inversiones: DHCS investiga quejas y contactos de fraude, detiene los pagos y termina con los proveedores cuando es necesario, y recupera fondos.
- Colaboración con Medi-Cal Health Plan: DHCS colabora con el equipo de integridad Program de cada plan para compartir datos, coordinar investigaciones y abordar la integridad Program como una prioridad compartida en todo el estado.
- Colaboración con las fuerzas del orden: El DHCS remite casos creíbles de fraude al Departamento de Justicia de California para su enjuiciamiento penal.
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Responsabilidad y Recuperación de Terceros: Medi-Cal es el pagador de último recurso. El DHCS garantiza que las demás partes paguen primero y recupere fondos cuando sea necesario de:
- Terceros responsables: recuperan dinero de acuerdos, sentencias o laudos que involucran a afiliadas a Medi-Cal cuando un tercero es responsable por lesiones, como accidentes de tráfico, casos de mala praxis, reclamaciones de compensación laboral y herencias.
- Other Health Coverage: Evita costos de Medi-Cal innecesarios confirmando cuándo los miembros tienen otro seguro que debería pagar primero. DHCS también puede pagar a Pagos para miembros con ciertas condiciones médicas cuando sea rentable, ahorrando miles de millones de dólares cada año.
- Pagos en exceso del proveedor: Recupera fondos de auditorías y ajustes retroactivos.
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Elegibilidad Medi-Cal: El DHCS confirma que solo los californianos elegibles reciben Medi-Cal
- Comprobaciones de elegibilidad: Los solicitantes son evaluados en la inscripción y anualmente (a partir de enero de 2027, algunos adultos tendrán una verificación de elegibilidad cada seis meses).
- Coincidencia electrónica de datos: Confirma ingresos, identidad y otros factores de elegibilidad.
- Verificación de residencia: Las comprobaciones trimestrales impiden la inscripción en más de un estado
- Revisiones de cumplimiento: El DHCS audita los expedientes de casos de los condados y refuerza las políticas para reducir errores y pagos improcedentes.
Recursos
