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Actualizado marzo de 2026 Program integridad significa que el dinero de los contribuyentes se gasta de la manera correcta: en el cuidado de las personas que lo necesitan. El DHCS emplea una supervisión estricta, análisis avanzados de datos, auditorías, investigaciones de fraude, suspensiones de pagos, recuperación de costos, despidos de proveedores y alianzas con las fuerzas del orden para prevenir y abordar el fraude, el desperdicio y el abuso, y responsabilizar plenamente a los actores maliciosos. ¿Qué significa "fraude, desperdicio y abuso" en Medi-Cal?
El fraude, el desperdicio y el abuso ocurren cuando los fondos de Medi-Cal se malgastan o se toman mediante acciones ilegales. Esto puede incluir facturar servicios que nunca se proporcionaron, codificación que tergiversa los servicios prestados, enviar información falsa, falsear la elegibilidad o cobrar por servicios/beneficios médicamente innecesarios. También puede incluir esquemas en los que alguien ofrece dinero, regalos u otros incentivos a individuos a cambio de aplicar capacidades, o a miembros existentes por compartir su información de identificación de Medi-Cal, que finalmente se emplea para presentar reclamaciones falsas. Estas acciones violan Program normas y privan recursos a personas que realmente necesitan atención. ¿Cómo previene,detecta y aborda el fraudeel DHCS?
- Inscripción de proveedores: Antes de que los proveedores puedan atender a los afiliados a Medi-Cal, el DHCS realiza controles estrictos para prevenir fraudes mediante:
- Verificación de licencias y certificaciones requeridas
- Comprobación de listas de exclusión federales y estatales
- Revisar los detalles de la propiedad para identificar a las personas prohibidas
- Realizar visitas a los centros para proveedores de mayor riesgo
- Realizar la toma de huellas dactilares y comprobaciones de antecedentes cuando sea necesario
- Siguiendo las directrices federales en el Compendio de Inscripción de Proveedores de Medicaid
- Los proveedores potenciales que no cumplen los requisitos de inscripción quedan efectivamente prohibidos de participar en el Program evitando así posibles fraudes si se les permitió participar. DHCS también realiza el seguimiento de los proveedores inscritos para Program cerciorar de que continúan cumpliendo requisitos y revalida a los proveedores conforme a las directrices federales.
- Auditorías e Investigaciones: Un equipo interdisciplinar de contralor, investigadores jurados, clínicos y científicos de datos en oficinas de campo de todo el estado monitorear a los proveedores y Medi-Cal afirma detectar y detener el mal uso mediante:
- Empleando análisis avanzados de datos para detectar patrones de facturación inusuales.
- Auditoría e investigación de proveedores de alto riesgo. Un objetivo de la prevención del fraude es identificar y detener los esquemas fraudulentos lo antes posible antes de que se multipliquen.
- Remitiendo casos graves, basados en una acusación creíble de fraude, a la División de Fraude Medi-Cal y Maltrato a Personas Mayores del Departamento de Justicia de California para su enjuiciamiento penal y civil.
- Colaborando con Health PlanUnidades de Investigación Especial para compartir datos, coordinar investigaciones y fortalecer la detección de fraudes a nivel estatal. Esta colaboración convierte la prevención del fraude en una responsabilidad compartida entre DHCS y Health Plan.
- División de Responsabilidad y Recuperación de Terceros: El DHCS garantiza que Medi-Cal pague solo cuando ninguna otra parte sea responsable por:
- Recuperar dinero de casos de lesiones y accidentes, reclamaciones de compensación laboral y herencias.
- Emplear gravámenes, compensaciones y acciones legales para reclamar pagos improcedentes.
- Desviar costos a Other Health Coverage cuando sea apropiado.
- Elegibilidad Medi-Cal: El DHCS previene el uso indebido de fondos cerciorando que solo las personas elegibles reciban Medi-Cal mediante:
- Comprobando ingresos, residencia, estatus migratorio, discapacidad e identidad.
- Revisión de la elegibilidad en la solicitud y renovación (cada año, y cada seis meses para algunos adultos a partir de 2027).
- Empleando cheques electrónicos para confirmar la información y evitar inscripciones duplicadas en varios estados.
- Auditar los condados cada trimestre para cerciorar de que se cumplen las normas de elegibilidad.
¿Qué ocurre cuando hay DHCS? se identifica ¿Fraude?
El DHCS actúa rápidamente para proteger Medi-Cal y los fondos de los contribuyentes mediante: - Detener los pagos a proveedores bajo investigación
- Suspender oexpulsar a proveedores fraudulentos de la Program
- Remitir casos graves, basados en una acusación creíble de fraude, al Departamento de Justicia de California para su persecución penal o civil
- Recuperación de fondos mediante acciones legales
¿Cómo puedo proteger mi Tarjeta de Identificación de Beneficiario (BIC) de Medi-Cal ?
- Nunca compartas tu BIC con nadie que no sea proveedores inscritos de Medi-Cal o representantes autorizados cuando recibas atención médica.
- Evita estafas que ofrezcan efectivo, tarjetas regalo u otros incentivos para tu información de Medi-Cal o personal , especialmente si ofrecen un servicio o tratamiento no aplicar o relacionado a cambio de tu información.
- Estate atento a señales de advertencia como facturas inesperadas o correos sobre capacidades que no empleaste ni aplicar .
- Si sospechas deun mal uso, contacta con tu local Oficina del condado para una tarjeta de reemplazo y reportar sospechas de fraude a través de lasopcionesde contacto de DHCS en Detener el fraude de Medi-Cal .
Soy proveedor de Medi-Cal. ¿Qué debo hacer si sospecho que mi Identificador Nacional de Proveedor (NPI) está siendo mal empleado?
La mayoría de los Medi-Cal profesionales están comprometidos a atender a los pacientes con honestidad y a seguir Program normas. Si crees que tu NPI se está empleando de forma fraudulenta, actúa inmediatamente para proteger tu consulta y los recursos de Medi-Cal. Reporta el uso sospechoso a DHCS a través del Detener el fraude de Medi-Cal opciones. Al informar, incluye tu NPI, cualquier detalle del mal uso como fechas, números de reclamación o pagadores implicados, y cualquier documentación de apoyo como remitentes o capturas de pantalla. Los NPI están disponibles públicamente, sin embargo, los proveedores deben tomar todas las medidas razonables para cerciorar de que su NPI no se esté empleando indebidamente. Consejos para evitar el mal uso de tu NPI:
- Monitorear tu actividad de facturación de manera regular para reclamaciones inusuales o servicios que no hayas prestado, o facturadores/pagadores desconocidos.
- Cerciora tus credenciales y limita el acceso solo al personal autorizado.
- Forma a tu equipo sobre riesgos de fraude y obligaciones de reporte.
- Mantén las licencias y certificaciones actualizadas y sigue Medi-Cal requisitosProgram .
- Estate atento a las estafas y denuncia pronto si sospechas de un mal uso. Verifica la información de tu perfil según la lista NPPES como ubicaciones de consulta, taxonomía, información de contacto y actualizar cualquier información incorrecta. Tambiénpuedes informar de los sospechosos de uso indebido directamente a través del NPPES para marcar el registro.
- Si tu NPI fue mal empleado, puede que puedas obtener uno nuevo, aunque tendrás que cumplir todos los requisitos necesarios a través de NPPES .
¿Cómo puedo denunciar sospechas de fraude, desperdicio o abuso?
Cualquiera puede denunciar sospechas defraude,incluidos los miembros deMedi-Cal y los proveedores deMedi-Cal (médicos, dentistas, profesionales de la salud mental, farmacias, proveedores médicos y otros). Las denuncias pueden ser anónimas. - Línea directa 24/7: (800) 822-6222
- En Línea: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Correo electrónico: fraud@dhcs.ca.gov
- Correo:
Queja por fraude de Medi-Cal – Unidad de Ingreso
Auditorías e investigaciones
Apartado de correos 997413, MS 2500
Sacramento, CA 95899-7413
