Recopilación de datos clínicos
El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) está trabajando para mejorar la capacidad de las áreas del programa para intercambiar información de salud con socios comerciales en todo el estado.
Como el mayor comprador de atención médica en el estado, DHCS recopila principalmente datos administrativos sobre reclamos y encuentros, elegibilidad de miembros y proveedores, todo lo cual se utiliza para operaciones de pago y Medi-Cal. Estos datos proporcionan una referencia puntual, pero tienen un valor clínico limitado y no son compatibles con un sistema modular e integrado. Los datos clínicos, por otro lado, proporcionan una visión más completa del historial médico de un miembro y llenan los vacíos dejados por los datos administrativos. Con el sistema de prestación de atención médica cambiando de uno basado en el volumen de servicios a uno basado en el valor, los programas de Medicaid en todo el país están aprovechando los datos clínicos para desarrollar nuevas estrategias de reembolso y evaluaciones basadas en resultados.
El uso de datos clínicos por parte del Departamento es un componente crítico para mejorar la calidad, la eficiencia y la rentabilidad de la atención brindada a los miembros de Medi-Cal. La combinación de datos clínicos con datos administrativos permitirá al DHCS hacer lo siguiente:
Cumplir con las metas federales para la mejora del programa y el rediseño del sistema de prestación (p. ej., la Arquitectura de Tecnología de la Información de Medicaid [MITA] y la Exención de Medi-Cal 2020).
Mejorar la atención para los miembros a través de la coordinación de la atención, la administración de casos y el monitoreo de la calidad.
Ayude a avanzar en la interoperabilidad y el intercambio de información sanitaria (HIE) en todo el ecosistema sanitario
Desde 2013, el Departamento ha estado desarrollando una estrategia para incorporar datos clínicos en la empresa de Medi-Cal y participar en el intercambio electrónico de información de salud. Esta estrategia, que se alinea con los objetivos de la Agencia de Salud y Servicios Humanos de California (CalHHS, por sus siglas en inglés), incluye el envío y la recepción de datos de registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) y organizaciones de HIE, el suministro de datos a los miembros y el intercambio de datos con los departamentos estatales y del condado para apoyar a los miembros.
Esfuerzos actuales
La Exención de Sistemas Superiores (SSW, por sus siglas en inglés) permite a la División de Aseguramiento Clínico y Apoyo Administrativo (CAASD, por sus siglas en inglés) supervisar la utilización de los servicios de Medi-Cal en un entorno de pospago que no requiere una Solicitud de Autorización de Tratamiento (TAR, por sus siglas en inglés) para tipos específicos de servicios. Estos programas libres de TAR se basan en que el personal del programa tenga acceso virtual a un sistema de EHR del hospital para revisar los registros médicos de casos específicos. Actualmente hay más de 75 hospitales que participan en uno de los programas libres de TAR, pero hay más de 300 hospitales en California. Para ampliar aún más los programas libres de TAR, CAASD debe encontrar un medio alternativo para obtener datos clínicos hospitalarios.
La Oficina de Cumplimiento de HIPAA (OHC) del DHCS está trabajando con CAASD para implementar una solución de acceso a datos clínicos más viable. La solución propuesta incluye un sistema que recibe datos electrónicamente de los hospitales, valida y almacena los datos, y los pone a disposición del personal del Programa para realizar revisiones de casos. El principal beneficio para los hospitales será una menor intervención manual para enviar datos y una reducción en el tiempo del ciclo de facturación de Medi-Cal. Para el Departamento, el beneficio es una solución segura y escalable para apoyar la expansión de los programas libres de TAR y mejorar la productividad de la revisión de casos.
Al tener acceso y utilizar datos clínicos, DHCS también podrá avanzar en su madurez de MITA al aumentar la eficiencia y la eficacia de la toma de decisiones.
Enfoque propuesto
El enfoque propuesto consiste en utilizar normas nacionales para la estructura y el intercambio de datos, aprovechando al mismo tiempo la infraestructura existente de HIE y minimizando el impacto para los proveedores participantes. California sigue un enfoque descentralizado y orientado a la comunidad para el intercambio de datos basado en organizaciones y redes existentes. Muchos hospitales, sistemas de salud y proveedores ya están conectados a una organización local o regional de HIE, que apoya el intercambio de datos basado en la comunidad en todo California. Estas organizaciones, a su vez, están conectadas a través de la Red de Intercambio de Confianza de California (CTEN) para formar una red HIE en todo el estado.
Para facilitar la recopilación de datos, el Departamento aprovechará el CTEN para conectarse con los diversos HIE comunitarios y los grandes sistemas hospitalarios. La confianza y la gobernanza del intercambio se gestionarán a través del Acuerdo de Uso de Datos y Apoyo Recíproco de California (CalDURSA), el punto de entrada para la participación en CTEN. Los datos clínicos se extraerán de los sistemas de HCE de los hospitales utilizando especificaciones de intercambio basadas en consultas y documentos estándar de la Arquitectura de Datos Clínicos Consolidados (C-CDA).
Se proporcionará más información sobre la transición a este nuevo método de recopilación de datos clínicos a medida que se disponga de detalles. Mientras tanto, se alienta a los hospitales a comenzar a trabajar con su HIE comunitario, o a unirse a un HIE comunitario, antes de cualquier transición futura. La Asociación de Intercambios de Información de Salud de California (CAHIE, por sus siglas en inglés) tiene información actualizada sobre la HIE en California.
Esfuerzos futuros
La disponibilidad y el uso de datos clínicos y posteriores a la adjudicación de reclamaciones es necesario para respaldar el triple objetivo de mejorar la atención al paciente y la salud de la población a un costo menor. En el futuro, los datos clínicos pueden ser utilizados por el DHCS de las siguientes maneras:
Después de la implementación exitosa de una solución para respaldar los programas libres de TAR, el Departamento evaluará proyectos adicionales para aprovechar la inversión para respaldar otros usos de los datos clínicos en todo el departamento. Entre las posibles fases futuras se incluyen las siguientes:
Mayor interacción con los planes de atención administrada de Medi-Cal
Intercambio bidireccional de datos con proveedores con fines de tratamiento
Desarrollo de un historial médico longitudinal para los miembros de Medi-Cal
Proporcionar a los miembros de Medi-Cal acceso a sus datos
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