Fraude de proveedores
Volver a la página principal de la División de Investigaciones
El La División de Investigaciones (ID, por sus siglas en inglés) del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) investiga las quejas y referencias de fraude de proveedores recibidas de todas las fuentes; y realiza análisis de datos para identificar e investigar el fraude, el despilfarro y el abuso de los proveedores dentro de los programas del DHCS.
Después de que se complete una investigación preliminar y se haya establecido una acusación creíble de fraude (CAF), el DHCS está obligado por ley de conformidad con el Código de Bienestar e Instituciones 14107.11 a colocar una suspensión temporal de pago contra el proveedor, a menos que se determine que existe una excepción de causa justificada para no suspender los pagos o suspenderlos solo en parte. El establecimiento de una CAF también requiere que el DHCS envíe una referencia de fraude a la División de Fraude y Abuso de Ancianos de Medi-Cal del Departamento de Justicia de California (DOJ), la Unidad de Control de Fraudes contra Medicaid designada de California, para una mayor investigación y enjuiciamiento penal cuando se justifique.
Algunos ejemplos de esquemas de fraude de proveedores incluyen:
- Solicitar, ofrecer o pagar a sabiendas un "soborno", soborno o reembolso por proporcionar servicios.
- Doble facturación al presentar múltiples reclamaciones por el mismo servicio.
- Facturación falsa por servicios o suministros de Medi-Cal que el beneficiario nunca recibió.
- Desagregación de servicios para maximizar el reembolso de los procedimientos que deben presentarse conjuntamente a un costo reducido
- Paciente de robo de identidad para presentar reclamaciones por bienes o servicios fraudulentos.
