PREGUNTAS FRECUENTES (PREGUNTAS FRECUENTES) SOBRE LOS SERVICIOS DE TRABAJADORES DE SALUD COMUNITARIOS (CHW) DE MEDI-CAL-Información general
El siguiente Preguntas frecuentes proporcionar adicional Orientación y clarificación Para Medi-Cal miembros y proveedores con respecto a los servicios de CHW.
Información general
1. ¿Qué es un TCS?
Los CHW son educadores de salud capacitados y sin licencia que trabajan con personas que pueden tener dificultades para entender a los proveedores debido a barreras culturales o lingüísticas para conectarlos con los servicios que necesitan. Los CHW incluyen a personas conocidas por una variedad de títulos laborales, incluidos promotores, representantes de salud comunitaria, navegadores, profesionales de la prevención de la violencia, navegadores de uso de sustancias y navegadores de salud conductual, entre otros títulos.
2. ¿Qué tipos de servicios pueden proporcionar los TCS a un miembro de Medi-Cal?
Los TCS pueden prestar los siguientes servicios:
- Educación para la salud para promover la salud del miembro de Medi-Cal o abordar las barreras para la atención médica, lo que incluye proporcionar información o instrucción sobre temas de salud.
- Navegación de salud para proporcionar información, capacitación, referencias o apoyo para ayudar a los miembros de Medi-Cal a acceder a la atención médica, comprender el sistema de atención médica y participar en su propia atención y conectar a los miembros con los recursos comunitarios necesarios para promover su salud.
- Pruebas de detección y evaluación que ayudan a los miembros de Medi-Cal a conectarse con los servicios adecuados para mejorar su salud.
- Apoyo o defensa individual que ayuda a los miembros de Medi-Cal a prevenir la aparición o exacerbación de una afección de salud o a prevenir lesiones o violencia.
3. ¿Cómo recibo los servicios de CHW?
Un proveedor autorizado primero determina que un miembro de Medi-Cal se beneficiaría de los servicios de CHW y recomienda los servicios de CHW. El proveedor autorizado puede ser un médico,
dentista, proveedor de salud conductual, enfermera, partera u otro proveedor autorizado. Por ejemplo, los proveedores autorizados pueden determinar que un miembro de Medi-Cal podría beneficiarse de los servicios de CHW si un miembro de Medi-Cal que tiene una o más condiciones de salud crónicas (incluida la salud conductual) o exposición a la violencia y el trauma comunitario o doméstico, corre el riesgo de sufrir una afección de salud crónica o exposición a la salud ambiental, enfrenta barreras para satisfacer sus necesidades sociales o de salud relacionadas con la salud, y/o que se beneficiarían de los servicios preventivos, serían elegibles para los servicios de CHW.
Además, el 1de abril de 2025, el DHCS emitió una recomendación permanente a nivel estatal de que todos los miembros de Medi-Cal que cumplan con los criterios de elegibilidad definidos para recibir los servicios de CHW se beneficiarían de los servicios de CHW. Esta recomendación permanente se emitió para mejorar el acceso y reducir las barreras para que los miembros de Medi-Cal reciban y los proveedores de Medi-Cal presten servicios de CHW, y fue firmada por la Directora Médica del DHCS, la Dra. Karen Mark. Esta recomendación cumple con los requisitos federales de la sección 440.130(c) del título 42 del Código de Regulaciones Federales para que un médico u otro profesional con licencia de las artes de la salud que actúe dentro de su ámbito de práctica proporcione una recomendación por escrito para los servicios preventivos. De acuerdo con la política existente, esta recomendación permanente autorizará a los CHW a proporcionar hasta 12 unidades anuales a los miembros de los servicios de CHW cubiertos de Medi-Cal, incluida la educación para la salud, la navegación de la salud, la detección y evaluación, y el apoyo y la defensa individuales, que pueden ser reembolsados utilizando los códigos de facturación establecidos 98960-98962 y sujetos a todos los requisitos de frecuencia y otros requisitos de la póliza como se describe en la política de Medi-Cal. incluyendo un límite de frecuencia de 4.0 unidades (2.0 horas) por día
4. ¿Quién es elegible para recibir servicios de prevención de la violencia (VPS)?
Los VPS de la comunidad de CHW están disponibles para un miembro de Medi-Cal que cumpla con cualquiera de las siguientes circunstancias, según lo recomendado por un proveedor autorizado:
- El miembro de Medi-Cal ha resultado herido violentamente como resultado de la violencia comunitaria.
- Un proveedor autorizado ha determinado que el miembro de Medi-Cal corre un riesgo significativo de sufrir lesiones violentas como resultado de la violencia en la comunidad.
- El miembro de Medi-Cal ha experimentado una exposición crónica a la violencia comunitaria.
Los CHW también pueden proporcionar servicios a los miembros de Medi-Cal que experimentan violencia doméstica y de pareja.
5. ¿Qué servicios no pueden ser prestados por un TCS?
Medi-Cal no reembolsa los siguientes servicios prestados por un CHW:
- Manejo de casos clínicos/administración de atención que requiere una licencia.
- cuidado de niños
- Servicios de tareas domésticas, que incluyen compras y cocina.
- Servicios de acompañante
- Servicios de empleo
- Ayudar a un miembro a inscribirse en programas gubernamentales o seguros que no estén relacionados con la mejora de su salud como parte de un plan de atención.
- Entrega de medicamentos, equipos médicos o suministros médicos.
- Servicios de cuidado personal/servicios de ama de casa.
- Respite care
- Servicios que duplican otro servicio cubierto de Medi-Cal que ya se proporciona a un miembro.
- Socialización
- transporte
- Servicios proporcionados a personas no inscritas en Medi-Cal, excepto como se indicó anteriormente
- Servicios que requieren una licencia
Preguntas adicionales
6. Si un miembro de Medi-Cal está recibiendo servicios de Administración de Atención Mejorada (ECM, por sus siglas en inglés) proporcionados por un plan de atención administrada de Medi-Cal bajo CalAIM, ¿también puede recibir servicios de CHW?
DHCS reconoce que muchos proveedores de ECM están comenzando a proporcionar servicios de CHW independientes. Para aclarar, los proveedores no deben "facturar dos veces" los servicios de ECM y CHW para el mismo Miembro, durante el mismo período de tiempo. El alcance de la ECM es amplio e incluye todos los servicios dentro del beneficio de CHW. Por lo tanto, la facturación de un servicio de CHW independiente para un Miembro que recibe ECM es duplicada. Para los miembros que aún no están inscritos en ECM, si los proveedores de CHW pueden proporcionar alcance para ECM y facturar por este alcance a través del beneficio independiente de CHW si se cumplen las siguientes condiciones. En primer lugar, el alcance para la inscripción en ECM solo se puede facturar bajo el beneficio independiente de CHW si el mismo proveedor no recibe el pago de un MCP por el mismo alcance a través de ECM. En segundo lugar, todos los demás requisitos para el beneficio de TCS deben cumplirse siempre que este beneficio se utilice para la divulgación de ECM. Cabe destacar que la exclusión de la facturación doble se determina a nivel de miembro, no a nivel de proveedor. En la práctica, esto significa que los proveedores no pueden presentar reclamaciones por los códigos de facturación de CHW para los miembros de Medi-Cal que reciben ECM activamente durante una fecha de servicio. Sin embargo, estos proveedores pueden facturar los servicios de CHW para los miembros de Medi-Cal antes de la inscripción en ECM después de graduarse o concluir los servicios de ECM si un miembro se niega o no es elegible para ECM.
7. ¿A quién puedo contactar si tengo preguntas?
Los proveedores supervisores y los TCS pueden dirigir las preguntas de la siguiente manera:
- Si tiene preguntas sobre la facturación de pago por servicio (FFS), comuníquese con el
Centro de Servicio Telefónico al 1-800-541-5555.
- Si tiene preguntas sobre la atención administrada, comuníquese con su plan de atención administrada local.
- Si tiene preguntas relacionadas con la póliza y los beneficios de Medi-Cal, comuníquese con el
División de Beneficios en CHWBenefit@dhcs.ca.gov.
