Requisitos y procedimientos de inscripción de Medi-Cal para proveedores de farmacia que tienen un certificado de exención de las Enmiendas de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA)
Preguntas frecuentes de la audiencia de las partes interesadas el 10de junio de 2025
A continuación se encuentran las respuestas a la mayoría de las preguntas que el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) recibió durante la audiencia de las partes interesadas el 10 de junio. Si no ve una respuesta a su pregunta, envíe un correo electrónico a las direcciones de correo electrónico correspondientes que se enumeran a continuación:
- Si tiene preguntas relacionadas con la inscripción de proveedores, comuníquese con dhcspedstakeholder@dhcs.ca.gov.
- Sitiene preguntasrelacionadas con los beneficios generales de Medi-Cal, comuníquese con Medi-Cal.Benefits@dhcs.ca.gov.
- Si tiene preguntas específicas sobre los beneficios de farmacia, comuníquese con medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.
Inscripción de proveedores
1. ¿Cuál es el plazo para el procesamiento de una nueva solicitud de farmacia?
2. ¿Un proveedor de farmacia actualmente inscrito tiene que presentar una solicitud complementaria para facturar las pruebas exentas de CLIA?
Sí, los proveedores de farmacia actualmente inscritos pueden presentar una solicitud complementaria con una copia válida de su Certificado de exención de CLIA y un Certificado de registro de laboratorio clínico de California actual. La dirección del servicio del Certificado de Exención de CLIA y el Certificado de Registro de Laboratorio Clínico de California deben coincidir con la dirección de servicio en la ubicación nueva o inscrita.
3. ¿Este boletín para proveedores solo se aplica a los proveedores de farmacia o también incluye hospitales que tienen farmacias en el lugar con una licencia CLIA?
Este boletín para proveedores se aplica a cualquier farmacia que tenga un Certificado de exención de CLIA y tenga la intención de facturar a Medi-Cal por servicios de laboratorio con su número de proveedor de farmacia debe cumplir con los requisitos descritos en el boletín. Esto incluye farmacias que operan como unidades distintas dentro de un centro de salud autorizado.
4. Todavía no estamos certificados como CLIA exento; ¿Cuánto tiempo se tarda en obtener la certificación como farmacia exenta de CLIA?
5. Con respecto al Certificado de exención de CLIA, tenemos un certificado válido, pero ya no practicamos como laboratorio desde que la pandemia de COVID-19 disminuyó. ¿Tenemos que inscribirnos en el programa Medi-Cal?
No, no se requiere inscripción si no está realizando pruebas exentas de CLIA. El boletín especifica que a partir del 1de agosto de 2025, los proveedores de farmacia que tengan un Certificado de Exención de CLIA válido y un Certificado de Registro de Laboratorio Clínico de California vigente pueden facturar las pruebas exentas de CLIA dentro del alcance de la práctica del farmacéutico. Sin embargo, si su farmacia ya no realiza dichas pruebas, no es necesario inscribirse en Medi-Cal para este propósito.
6. Tenemos una exención de CLIA como laboratorio; ¿Hay algo que podamos hacer aquí?
No, si ya está inscrito como laboratorio, no necesita presentar ninguna solicitud adicional. Si no es un proveedor de farmacia, estos requisitos específicos de inscripción no se aplican. El boletín para proveedores solo se aplica a los proveedores de farmacia con un Certificado de exención de CLIA. Si su laboratorio no opera como proveedor de farmacia, no está sujeto a estos procedimientos particulares de inscripción de Medi-Cal incluidos en este boletín para proveedores.
Centros de Salud Federalmente Calificados (FQHC)
1. ¿Esto incluiría sitios clínicos (FQHC) con un permiso de farmacia para un dispensario y con certificación CLIA, o el sitio debe ser específicamente una farmacia?
Los requisitos de inscripción descritos en este boletín se aplican específicamente a los proveedores de farmacia. El boletín describe los procedimientos para los proveedores de farmacia que tienen un Certificado de exención de CLIA, no FQHC. Si un sitio clínico de FQHC tiene la intención de facturar las pruebas exentas de CLIA, ya puede inscribirse y facturar estos servicios y no necesitaría tomar ninguna otra medida según este boletín de proveedores reguladores.
2. ¿Cuáles son los requisitos de inscripción y facturación para los FQHC cuyos farmacéuticos pueden querer facturar por laboratorios exentos de CLIA para centros de salud que (a) tienen farmacia incluida en su tarifa del Sistema de Pago Prospectivo (PPS) y (b) tienen farmacia excluida de su tarifa PPS?
Los requisitos dependen de si los servicios de farmacia están incluidos en la tarifa PPS de FQHC:
Farmacia tallada en tasa PPS: Si los servicios de farmacia están incluidos en la tarifa de PPS, las pruebas de laboratorio exentas de CLIA realizadas por farmacéuticos deben facturarse como parte del encuentro FQHC. No se permite la facturación por separado de estas pruebas con un número de proveedor de farmacia. El FQHC debe mantener un Certificado de exención CLIA activo para la ubicación del servicio donde se realizan las pruebas.
Farmacia extraída de la tasa PPS: Si se crean servicios de farmacia, la farmacia debe estar inscrita por separado como proveedor de farmacia de Medi-Cal y poseer un Certificado de exención de CLIA activo para la ubicación del servicio. En este caso, la farmacia puede facturar directamente a Medi-Cal por las pruebas de laboratorio exentas de CLIA de acuerdo con el alcance de la práctica y todos los requisitos de facturación aplicables.
En ambos escenarios, las pruebas exentas de CLIA deben cumplir con los requisitos estatales y federales, incluida la licencia adecuada y el alcance de la práctica para los farmacéuticos.
Beneficios 1. ¿Cuáles son las pruebas de exención de CLIA que las farmacias ahora pueden realizar?
Según la Sección 4052.4 (b) (1) (A) del Código de Negocios y Profesiones (B&P), estas pruebas exentas de CLIA deben detectar o detectar el SARS-CoV-2 (COVID-19) u otra enfermedad respiratoria, mononucleosis, infección de transmisión sexual, faringitis estreptocócica, anemia, salud cardiovascular, conjuntivitis, infección del tracto urinario, función o infección hepática y renal, función tiroidea, trastorno por uso de sustancias o diabetes.
Además, los farmacéuticos pueden realizar otras pruebas exentas de CLIA que están exentas según las regulaciones adoptadas por la Administración Federal de Financiamiento de la Atención Médica y aprobadas por la Junta de Farmacia del Estado de California, junto con la Junta Médica de California y el CDPH, como se indica en la Sección 4052.4 (b) (1) (B) del Código B&P. Las pruebas que pueden realizar los farmacéuticos no deben requerir el uso de muestras recolectadas mediante hisopo vaginal, venopunción o recolección de líquido seminal.
2. ¿Este servicio incluirá a las Organizaciones de Atención Administrada (MCO) de Medi-Cal y/o a las Asociaciones de Médicos Independientes (IPA)?
Este boletín para proveedores se aplica específicamente a los proveedores que se inscriben y facturan a Medi-Cal con tarifa por servicio (FFS) para pruebas exentas de CLIA. Las farmacias que deseen inscribirse y facturar bajo FFS Medi-Cal deben seguir los requisitos descritos en el boletín. El boletín no se aplica a los proveedores que facturan a través de MCO o IPA, que pueden tener procesos de inscripción y facturación separados.
Facturación y reembolsos
1. ¿Cuáles son los reembolsos de Medi-Cal (programa de tarifas) para esas pruebas?
Para conocer las tasas de reembolso de Medi-Cal más actualizadas para las pruebas exentas de CLIA, los proveedores deben consultar la página web de
Tarifas de Medi-Cal o comunicarse con la División de Beneficios de Medi-Cal al
Medi-Cal.Benefits@dhcs.ca.gov.
2. ¿Es este FFS similar a la facturación de la gestión de la terapia de medicamentos (MTM)?
De conformidad con la Orden Ejecutiva N-01-19, los servicios de farmacia están divididos, por lo que todos los proveedores de farmacia que facturan a Medi-Cal por servicios de farmacia se inscriben en FFS Medi-Cal. Por lo tanto, este boletín se aplicaría a cualquier proveedor de farmacia que esté inscrito en FFS Medi-Cal, ya sea presentando una solicitud completa para una nueva inscripción o enviando un formulario complementario si el proveedor ya está inscrito. Los proveedores de farmacia podrán facturar a FFS Medi-Cal por estos servicios.
Esto no es similar a MTM. Los servicios de farmacia de MTM deben ser facturados por una farmacia ambulatoria inscrita en Medi-Cal y la farmacia debe tener un contrato complementario firmado con el DHCS para proporcionar servicios de MTM.
3. ¿Puede aclarar cómo se desarrolló el programa actual de tarifas de Medi-Cal para los proveedores de farmacia que realizan pruebas exentas de CLIA y si las tarifas reflejan los costos operativos reales y el tiempo clínico asociado con estos servicios?
4. ¿Puede aclarar si los servicios reembolsados son por el costo de realizar la prueba exenta de CLIA o también incluye el tiempo para evaluaciones clínicas y / o provisión de tratamiento o derivación en función de los resultados?
5. Para aclarar, ¿podremos facturar pruebas para todos los pacientes, pero no un servicio cuando un paciente tiene una MCO como plan médico?
Las farmacias pueden facturar a Medi-Cal por las pruebas exentas de CLIA solo para pacientes inscritos en Medi-Cal de pago por servicio. Si un paciente está inscrito en una MCO de Medi-Cal, el reembolso de las pruebas exentas de CLIA debe seguir las políticas y procedimientos de ese plan de salud específico. Las MCO establecen sus propias redes de proveedores y requisitos de facturación, y la cobertura de las pruebas exentas de CLIA puede variar.
Las farmacias deben verificar la inscripción del paciente en el plan y comunicarse con la MCO correspondiente para determinar si se permite la facturación de las pruebas exentas de CLIA y en qué condiciones.
6. ¿Con quién debemos comunicarnos si tenemos preguntas relacionadas con las disparidades de pago y acceso causadas por el Proyecto de Ley de la Asamblea (AB) 1114 transferencia de responsabilidades?
Si tiene preguntas relacionadas con las disparidades de pago y acceso causadas por AB 1114, comuníquese con:
- División de Beneficios de Farmacia (para Medi-Cal Rx y orientación de exclusión):
- Servicio de asistencia de CA-MMIS (para denegaciones de reclamos y preguntas sobre facturación del sistema):
