Medi-Cal Rx
Visión general
El 7de enero de 2019, el gobernador Gavin Newsom emitió la Orden Ejecutiva N-01-19 para lograr ahorros en los costos de las compras de medicamentos realizadas por el estado. Un componente clave de la orden requiere que el DHCS haga la transición de todos los servicios de farmacia de Medi-Cal de atención administrada (MC) a pago por servicio (FFS).
La transición de los servicios de farmacia de MC a FFS, entre otras cosas:
Estandarizar el beneficio de farmacia de Medi-Cal en todo el estado, bajo un solo sistema de entrega.
Mejorar el acceso de los beneficiarios de Medi-Cal a los servicios de farmacia con una red de farmacias que incluye aproximadamente el 94% de las farmacias del estado.
Estos beneficios y servicios de farmacia de Medi-Cal administrados por DHCS en el sistema de entrega de FFS se identificarán colectivamente como "Medi-Cal Rx".
Otros cambios resultantes de la transición a FFS incluyen:
Aplicar protocolos de administración de utilización en todo el estado a todos los medicamentos para pacientes ambulatorios.
Fortalecer la capacidad de California para negociar reembolsos estatales de medicamentos suplementarios con los fabricantes de medicamentos.
Recursos y materiales de referencia
Los siguientes son recursos y materiales de referencia para beneficiarios y proveedores con respecto a los servicios de Medi-Cal Rx:
Ediciones de reclamaciones de Medi-Cal Rx y plan de restablecimiento de autorización previa: Se trata de un enfoque gradual para el restablecimiento de las ediciones de reclamaciones y las autorizaciones previas, y la eliminación gradual de la Política de Transición. La presentación de junio de 2022 sobre el restablecimiento de las autorizaciones previas y el retiro de la política de transición de la fase I, y la presentación de las fases II, III y IV de diciembre de 2022. La presentación de Advancing Medi-Cal Rx de septiembre de 2023. Para obtener más información sobre el restablecimiento de Medi-Cal Rx, puede visitar el Portal de Medi-Cal Rx/Página web de Educación y Divulgación.
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Plan para evitar conflictos de Medi-Cal Rx: actualizado el 29de agosto de 2022. El 27de julio de 2021, DHCS aceptó un Plan para Evitar Conflictos presentado por su proveedor de Medi-Cal Rx, MMA, una subsidiaria de Magellan Health, Inc. (Magellan), para mitigar los conflictos asociados con la adquisición propuesta de Magellan por parte de Centene Corporation.
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Sitio web de Medi-Cal Rx: A partir del 1 de enero de 2021, el nuevo sitio de Medi-Cal Rx será el lugar al que acudir para acceder a los portales públicos y seguros de Medi-Cal Rx. A partir del 1 de enero de 2022, el portal seguro dará a los proveedores de farmacia, a los prescriptores y a su personal acceso al sistema de autorización previa (PA); herramienta de búsqueda de medicamentos beneficiarios; y presentación de reclamaciones web y por lotes.
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Preguntas frecuentes sobre Medi-Cal Rx: Actualizado el 18 de abril de 2023, este documento proporciona orientación y aclaraciones adicionales a los beneficiarios, proveedores, socios del plan y otras partes interesadas de Medi-Cal sobre las pruebas de antígenos autoadministradas de venta libre (OTC) de COVID-19. A medida que DHCS reciba preguntas adicionales, este documento se actualizará según lo indicado por el número de versión y la fecha en el pie de página.
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Política de transición de farmacias de Medi-Cal Rx: Actualizado el 7de abril de 2021, este documento describe la política de transición farmacéutica multifacética del DHCS, que incluye la "exención" de PA previamente aprobadas de atención administrada y tarifa por servicio, así como un período de 180 días sin requisitos de PA para las recetas existentes, que ayudó a respaldar la transición de Medi-Cal Rx. Durante este período de transición, Magellan proporcionó mensajería, informes y divulgación del sistema para otorgar a Medi-Cal Rx una transición sin problemas.
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Medi-Cal Rx PA/Utilization Management (UM) y Procesos de Apelaciones Relacionados: Actualizado el 05de noviembre de 2017 2021 este documento describe los procesos de apelación de FFS Medi-Cal PA/UM del DHCS y los procesos de apelación relacionados, que se alinean y se basan en los procesos y protocolos existentes de Medi-Cal FFS para el programa Medi-Cal en general. Esta actualización refleja la nueva fecha de implementación de Medi-Cal Rx y contiene un cronograma revisado de participación de las partes interesadas de la audiencia imparcial de Medi-Cal.
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Quejas y reclamos deMedi-Cal Rx: Actualizado el 7 de abril de 2021, este documento describe DHCSpolítica de quejas y reclamos de ' FFS Medi-Cal Rx, que se alinea con los procesos y protocolos de Medi-Cal FFS existentes para el Programa Medi-Cal, en general, y se basa en ellos.
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Política del sitio web y portal de farmacia de Medi-Cal Rx: Actualizado el 19de julio de 2023, este documento ofrece información sobre el sitio web dedicado a Medi-Cal Rx del DHCS, que ya está activo y ofrece contenido disponible en una plataforma pública a la que todos pueden acceder. Además, el sitio web de Medi-Cal Rx lanzó varios portales seguros diferentes para los beneficiarios, proveedores (incluidos los médicos que recetan medicamentos y farmacias), los socios del plan de atención administrada (MCP) y otras entidades según lo determine el DHCS, para garantizar su acceso a las herramientas y recursos adecuados para los servicios de Medi-Cal Rx que requieren acceso a información médica protegida.
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Política de enlace clínico de Medi-Cal Rx MCP: Actualizado el 7 de abril de 2021, este documento describe cómo Medi-Cal Rx proporcionará un equipo de enlace clínico (CL) dedicado para apoyar a los MCP de Medi-Cal en sus obligaciones clínicas relacionadas con la coordinación de la atención de los beneficiarios, el cumplimiento de la medicación y otras responsabilidades relacionadas con los requisitos de medicación. Los MCP de Medi-Cal tendrán acceso a los CL de MCP a través del sistema de Respuesta de Voz Integrada dedicado de Medi-Cal Rx para ayudar y resolver problemas relacionados con la farmacia clínica, como se describe en este documento.
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Alcance de Medi-Cal Rx : Actualizado el 1de octubre de 2024, este documento proporciona contexto e información adicionales relacionados con la implementación del Departamento de la exclusión de farmacias de Medi-Cal MC a FFS, a partir del 1de enero de 2022. También proporciona un inventario del beneficio de farmacia de Medi-Cal, caracterizado como no sujeto a la exclusión (es decir, los beneficios de farmacia que se facturan en reclamaciones médicas e institucionales), frente a los que están sujetos a la exclusión (es decir, todos los beneficios de farmacia que se facturan en las reclamaciones de farmacia).
Participación de las partes interesadas
Como parte de esta transición, DHCS se compromete a trabajar con sus socios externos (incluidos, entre otros, MCP, condados, proveedores, defensores del consumidor y beneficiarios) para garantizar una transición fluida y exitosa a través de lo siguiente:
- Publicar materiales informativos preliminares (como la Solicitud de Propuesta, avisos para proveedores y beneficiarios, Todas las Cartas del Plan, etcétera) para comentarios.
- Garantizar que los MCP, los condados, los proveedores, los defensores del consumidor y los beneficiarios reciban información oportuna y precisa relacionada con la transición y las actividades de implementación asociadas.
- Proporcionar actualizaciones de estado y recopilar comentarios de las partes interesadas a través de varias reuniones públicas patrocinadas por el DHCS.
Nota: Además de las reuniones independientes, el DHCS buscará aprovechar las reuniones y los grupos de trabajo existentes (p. ej. comité asesor de partes interesadas, grupo de trabajo de enfoque en las partes interesadas del consumidor, reuniones del Director Médico de Medi-Cal) para proporcionar actualizaciones de estado sobre los esfuerzos de implementación y las actividades relacionadas con Medi-Cal Rx.
Para las personas con discapacidades, el Departamento proporcionará dispositivos de asistencia como interpretación de lenguaje de señas, subtítulos en tiempo real, tomadores de notas, asistencia para la lectura o la escritura y conversión de materiales de capacitación o reuniones a Braille, letra grande, casete de audio o disco de computadora. Para solicitar dichos servicios o copias en un formato alternativo, llame o escriba:
Lisa Ghotbi
Departamento de Servicios de Atención Médica
División de Beneficios de Farmacia, MS 4604
Sacramento, CA 95814
Número de teléfono: (916) 552-9500
Correo electrónico:
RxCarveOut@dhcs.ca.gov
Tenga en cuenta que la gama de servicios de asistencia disponibles puede ser limitada si las solicitudes se reciben menos de diez días hábiles antes de la reunión o evento.
Grupo de Trabajo Asesor de Medi-Cal Rx
El Grupo de Trabajo Asesor de Medi-Cal Rx se reunirá tres veces entre agosto de 2021 y enero de 1, 2022 Asunción de Operaciones para ayudar a facilitar e informar aún más los esfuerzos continuos de implementación de Medi-Cal Rx del DHCS. Cada reunión del Grupo de Trabajo Asesor de Medi-Cal Rx se llevará a cabo en Sacramento durante aproximadamente cuatro horas. La membresía del Grupo de Trabajo Asesor de Medi-Cal Rx se limitará a 30 miembros para garantizar un ambiente de discusión productivo. El Grupo de Trabajo Asesor de Medi-Cal Rx estará compuesto por organizaciones y entidades como hospitales, clínicas, planes de salud, condados, farmacias, programas de salud tribales, defensores del consumidor y otros. Durante las reuniones, el DHCS proporcionará actualizaciones sobre la transición de las farmacias y solicitará al Grupo de Trabajo Asesor de Medi-Cal Rx que brinde diálogo y aporte temas clave, tales como:
- Funciones y responsabilidades del DHCS, el contratista de Medi-Cal Rx y los planes de atención administrada de Medi-Cal
- Las estrategias, herramientas y plazos de implementación del DHCS, que incluyen, entre otros, la educación y divulgación de los proveedores y las notificaciones a los beneficiarios
- Desarrollo de la política de farmacia de Medi-Cal, que incluirá el alcance de la exclusión, la autorización previa y los protocolos de administración de la utilización
- Cambios en los comités de farmacia existentes de Medi-Cal
Después de la transición, las reuniones del Grupo de Trabajo Asesor de Medi-Cal Rx se centrarán en recopilar información, experiencias y/o comentarios de los miembros del grupo de trabajo para ayudar a refinar los procesos y políticas de Medi-Cal Rx de manera continua. Las reuniones estarán abiertas al público y se aceptarán comentarios públicos en persona durante los últimos 30 minutos de cada reunión. Los detalles adicionales, incluidos, entre otros, la información de registro y estacionamiento, se publicarán en la agenda al menos 10 días antes de cada reunión.
Horario de la reunión del Grupo de Trabajo Asesor de Medi-Cal Rx
Foro Público de Medi-Cal Rx
A partir de julio de 2019 y durante todo el año calendario 2020, DHCS ha organizado y continuará organizando foros públicos de Medi-Cal Rx de una (1) hora en persona y a través de seminarios web para proporcionar actualizaciones de estado para ayudar a garantizar que la comunidad de partes interesadas en general se mantenga actualizada sobre las actividades y los plazos de implementación de Medi-Cal Rx. Todas las fechas y horarios de las reuniones del Foro Público de Medi-Cal Rx se enumeran a continuación. Todas las organizaciones y entidades interesadas, incluidos, entre otros, hospitales, clínicas, Plan de salud, condados, farmacias, programas de salud tribales y defensores del consumidor, están invitados a participar.
Horario del Foro Público de Medi-Cal Rx
DHCS publicará información adicional, así como avisos de recordatorio a través de varias listas de distribución de correo electrónico de las partes interesadas del DHCS. Además, el DHCS también publicará una agenda final al menos 10 días antes de cada reunión.
Medi-Cal Rx: Archivos
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Si tiene preguntas generales relacionadas con Medi-Cal Rx, dirija sus comentarios y preguntas a RxCarveOut@dhcs.ca.gov.
