Preguntas frecuentes sobre Medi-Cal Rx​​ 

Información general​​ 

1. ¿Por qué el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) hizo la transición del beneficio de farmacia de Medi-Cal del sistema de prestación de atención administrada de Medi-Cal a un sistema de prestación de pago por servicio?​​ 

DHCS hizo la transición de los servicios de farmacia de Medi-Cal del sistema de prestación de atención administrada de Medi-Cal al sistema de prestación de pago por servicio de Medi-Cal como resultado de la Orden Ejecutiva N-01-19 del gobernador Gavin Newsom del 7 de enero de 2019, con el propósito de lograr ahorros en los costos de las compras de medicamentos realizadas por el estado, estandarizar el beneficio de farmacia en todo el estado para todos los miembros de Medi-Cal y aumentar el acceso general al permitir que los miembros reciban servicios de farmacia de la farmacia de pago por servicio más amplia red. Además, esta estandarización es un paso crítico para el éxito de las iniciativas de Avance e Innovación de California en Medi-Cal (CalAIM) propuestas por el DHCS. Para obtener más información sobre CalAIM, visite el sitio web del DHCS.​​ 

2. ¿Qué es Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx es el nombre que el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) ha dado a los beneficios y servicios de farmacia colectiva que se administran a través del sistema de prestación de pago por servicio de Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) a partir de la plena Asunción de Operaciones (AOO).​​  

3. ¿Qué representa la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx AOO representa la fecha en que Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) asumió la responsabilidad operativa de todos los servicios administrativos restantes necesarios para respaldar Medi-Cal Rx, incluidos, entre otros, la administración de reclamaciones, autorización previa (PA) y administración de utilización (UM), servicios de apoyo a proveedores y miembros, y otros servicios auxiliares y de informes. El AOO completo de Medi-Cal Rx, como se describe en las preguntas # 23-25, se llevó a cabo el 1de enero de 2022. Para obtener más detalles, consulte las preguntas # 28-30.​​ 

4. ¿Cuáles son las ventajas de hacer la transición de los beneficios de farmacia de Medi-Cal de la atención administrada a la tarifa por servicio?​​ 

La transición de los servicios de farmacia de la atención administrada de Medi-Cal a la tarifa por servicio, entre otras cosas:​​ 

• Estandarizar el beneficio de farmacia de Medi-Cal en todo el estado, bajo un solo sistema de entrega.​​ 

• Mejorar el acceso a los servicios de farmacia con una red de farmacias que incluye a la gran mayoría de las farmacias del estado y que generalmente es más amplia que las redes individuales de farmacias del Plan de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal.​​ 

• Aplica protocolos de administración de utilización (UM) en todo el estado a todos los medicamentos para pacientes ambulatorios, según corresponda.​​ 

• Fortalecer la capacidad de California para negociar reembolsos estatales de medicamentos suplementarios con los fabricantes de medicamentos como el programa más grande de Medicaid con más de 15 millones de miembros.​​ 

5. ¿El DHCS necesita buscar la aprobación federal para implementar Medi-Cal Rx?​​ 

Sí. El DHCS ha solicitado la aprobación federal de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para hacer la transición de los beneficios de farmacia del sistema de prestación de atención administrada a la tarifa por servicio a través de la aplicación de exención de la Sección 1915(b) de CalAIM. La solicitud de exención refleja la exclusión de los beneficios de farmacia que son facturados por una farmacia en un reclamo de farmacia, incluidos los medicamentos ambulatorios cubiertos y los medicamentos administrados por médicos, como se describe en la Carta de todos los planes de Medi-Cal Rx (APL20-020), a partir del 1de enero de 2022.​​ 

6. ¿Qué planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal se ven afectados y cuáles no por Medi-Cal Rx?​​ 

Todos los MCP de Medi-Cal, incluida AIDS Healthcare Foundation, se ven afectados. Medi-Cal Rx no se aplica a los planes de los Programas de Atención Integral para Personas Mayores (PACE), la Red de Acción para el Cuidado de Personas Mayores (SCAN) ni el Programa de Seguro Médico de Riesgo Mayor (MRMIP).​​ 

7. ¿Se aplicará Medi-Cal Rx a los Servicios para Niños de California (CCS) y al Programa de Personas con Discapacidades Genéticas (GHPP)? En caso afirmativo, ¿Medi-Cal Rx cambiará CCS y cómo pretende abordar los problemas exclusivos de CCS?​​ 

Medi-Cal Rx se aplica tanto a CCS como a GHPP. Desde la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx, todas las solicitudes de autorizaciones previas (PA) (formalmente Solicitudes de Autorización de Servicio o Solicitudes de Autorización de Tratamiento, respectivamente), tanto para condados independientes como dependientes, y miembros de Medi-Cal Medi-Cal solo para CCS, solo para GHPP y CCS/GHPP, se procesan a través de Medi-Cal Rx para los beneficios de farmacia facturados en las reclamaciones de farmacia.​​ 

Como se señaló en la pregunta # 24 a continuación, DHCS mantiene toda la cobertura de medicamentos y la responsabilidad de la política, así como establece todos los criterios relacionados con la adjudicación de PA. Además, reconociendo las necesidades de atención médica especializada de las poblaciones de CCS/GHPP, el DHCS continúa trabajando en estrecha colaboración y en asociación con el Grupo Asesor de CCS y otras partes interesadas clave en este espacio.​​ 

8. ¿Qué no cambiará como parte de Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx no cambió lo siguiente:​​ 

• El alcance del beneficio de farmacia existente de Medi-Cal.​​ 

• Prestación de servicios de farmacia como parte de una estructura de facturación combinada/con todo incluido en un entorno de hospitalización o de atención a largo plazo (LTC) (incluidos los centros de enfermería especializada [SNF] y otros centros de atención intermedia [ICF]), independientemente del sistema de prestación.​​ 

• Exclusiones existentes de farmacias de atención administrada de Medi-Cal (por ejemplo, factor sanguíneo, medicamentos para el VIH/SIDA, antipsicóticos o medicamentos utilizados para tratar el trastorno por consumo de sustancias).​​ 

• Cualquier servicio de farmacia que se facture como un reclamo médico y/o institucional en lugar de un reclamo de farmacia.​​ 

• El proceso de Audiencia Imparcial Estatal (SFH, por sus siglas en inglés), según se define en la ley estatal de California aplicable.​​ 
  

9. ¿Cómo afecta Medi-Cal Rx el pago de los medicamentos proporcionados en un entorno de hospitalización o de atención a largo plazo (LTC)?​​ 

Como se señaló en la pregunta # 8, si un medicamento se proporciona como parte de la tarifa combinada para los servicios prestados por un LTC/Centro de Enfermería Especializada (SNF), entonces seguirá siendo responsabilidad del Plan de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal. De lo contrario, si los medicamentos recetados no forman parte de la tarifa combinada de los servicios prestados por un LTC/SNF, y en su lugar se facturan sobre la base de una tarifa por servicio, entonces la responsabilidad financiera de esos medicamentos está determinada por el tipo de reclamación en la que se facturan. Si los medicamentos son dispensados por una farmacia y facturados en un reclamo de farmacia, entonces se seleccionan y pagan por Medi-Cal Rx. Si los medicamentos son suministrados por el LTC/SNF y se facturan en una reclamación médica/institucional, el MCP es responsable, o el Intermediario Fiscal del Sistema de Información de Administración de Medicaid de California (CA-MMIS), si el miembro cobra una tarifa por servicio.​​ 

10. ¿Qué beneficios de farmacia se "excluirán" de la atención administrada de Medi-Cal gracias a Medi-Cal Rx?​​ 

Medi-Cal Rx ha asumido la responsabilidad de los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal para administrar lo siguiente cuando una farmacia lo factura en una reclamación de farmacia:​​ 

• Medicamentos ambulatorios cubiertos, incluidos ciertos medicamentos administrados por médicos (PAD)​​ 
• Suministros Médicos Específicos​​ 
• Productos de Nutrición Enteral​​ 

Los medicamentos incluidos en los servicios que no se capitan a los MCP (por ejemplo, el factor sanguíneo, los medicamentos contra el VIH/SIDA, los antipsicóticos o los medicamentos utilizados para tratar el trastorno por uso de sustancias) permanecen sin capita (excluidos) independientemente del tipo de reclamación (es decir, de farmacia o médica). Las reclamaciones médicas para estas clases de medicamentos deben continuar presentándose como reclamaciones de pago por servicio al Intermediario Fiscal (FI) de Medi-Cal. Se recuerda a los proveedores médicos que los medicamentos que no figuran en la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) de farmacia y que son administrados por un
Por lo general, el proveedor administrador debe facturar a los profesionales de la salud que no trabajan en farmacias como reclamaciones médicas y no a una farmacia.​​ 

Las nuevas adiciones a la lista de clases de medicamentos no capitados suelen tardar al menos 60 días antes de que las reclamaciones puedan facturarse con éxito. Se les pide a los proveedores que retengan sus reclamaciones hasta que el sistema esté listo para aceptarlas.​​  

Para obtener más información, consulte el documento Medi-Cal Scope  del DHCS que se encuentra en el sitio web del DHCS. Este documento proporciona contexto e información adicionales relacionados con la implementación de la atención administrada de Medi-Cal por parte del DHCS para la exclusión de la farmacia de pago por servicio. También proporciona un inventario de los beneficios de farmacia de Medi-Cal, caracterizados como no sujetos a la exclusión (es decir, los beneficios de farmacia que se facturan en reclamaciones médicas e institucionales) o sujetos a la exclusión (es decir, todos los beneficios de farmacia que se facturan en las reclamaciones de farmacia).​​ 

11. ¿Cómo abordará el DHCS la cobertura de suministros para diabéticos, que incluye tiras reactivas, lancetas, glucómetros, soluciones de control y dispositivos de punción, después de la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

La política de beneficios de tiras reactivas para diabéticos (orina, glucosa en sangre y cetonas) y lancetas no cambió bajo Medi-Cal Rx y está sujeta a la lista de productos contratados y a los criterios publicados actualmente en la sección de Suministros Médicos del Manual del Proveedor de Medi-Cal.​​  

Esta información está disponible en el Manual para proveedores de Medi-Cal Rx y en el portal web de Medi-Cal Rx.​​ 

Los glucómetros, las soluciones de control y los dispositivos de punción específicos son beneficios de suministros médicos facturados en farmacia a través de Medi-Cal Rx, a partir del 1de enero de 2022, y están restringidos a los productos de la Lista recién creada de sistemas de autocontrol de glucosa en sangre cubiertos (glucómetros), soluciones de control y dispositivos de punción  (disponibles en el portal web de Medi-Cal Rx) para la consideración de la cobertura de Medi-Cal R como un beneficio de farmacia. Los productos aplicables dentro de esta categoría que no están en esta lista se consideran no elegibles para la consideración de cobertura de Medi-Cal Rx como un beneficio de farmacia.​​ 

Los productos no contratados que no se encuentran en la Lista de Sistemas de Autocontrol de Glucosa en Sangre (Glucómetros), Soluciones de Control y Dispositivos de Punción cubiertos son reembolsables a través de los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal o el Intermediario Fiscal (FI) de pago por servicio como un beneficio de Equipo Médico Duradero (DME) facturado por HCPCS en una reclamación médica. Las restricciones de cantidad permanecen sin cambios.​​ 

12. ¿Cómo aborda actualmente el DHCS la cobertura de los sistemas de administración de insulina ambulatoria externos desechables (Omnipod y V-Go) y ha cambiado desde la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

Los Dispositivos Desechables de Administración de Insulina (DIDD, por sus siglas en inglés) son beneficios de suministros médicos facturados en farmacias a través de Medi-Cal Rx, a partir del 1de enero de 2022y están restringidos a los productos de la Lista de Dispositivos de Administración de Insulina Desechables Cubiertos en el portal web de Medi-Cal Rx. Estos productos se identifican como excepciones "Parciales" en el documento de alcance de Medi-Cal Rx; por lo tanto, todas las reclamaciones de DIDD facturadas en una reclamación de farmacia deben presentarse a Medi-Cal Rx, y las reclamaciones médicas facturadas por HCPCS deben enviarse a los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal o al Intermediario Fiscal (FI) de pago por servicio. Las reclamaciones facturadas por NDC presentadas después de la transición a Medi-Cal Rx por productos que no se encuentran en esta lista serán denegadas.​​ 

Los DIDD requieren una autorización previa (PA) para el reembolso y se aplican criterios de cobertura específicos. Los DIDD están incluidos en la política de transición. En el caso de las reclamaciones pagadas anteriormente como un beneficio médico facturado en un formulario CMS-1500 , los proveedores deben incluir el PA activo presentado previamente con el reclamo de beneficio médico y la justificación por escrito para la continuación de la terapia cuando presenten el reclamo de farmacia para el producto solicitado para garantizar que se cumplan los requisitos de cobertura.​​ 

13. ¿Cómo aborda el DHCS la cobertura de los monitores continuos de glucosa (MCG), otros equipos médicos duraderos (DME), suministros de DME y suministros médicos desechables, después de la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

Los sistemas terapéuticos de MCG se convirtieron en un beneficio de suministros médicos facturados en farmacia a través de Medi-Cal Rx, a partir del 1de enero de 2022. Estos productos se identifican como excepciones "Parciales" en el documento Alcance de Medi-Cal Rx. Por lo tanto, se debe presentar una reclamación de farmacia de CGM a Medi-Cal Rx. Los sistemas de MCG están incluidos en la Política de Transición de Medi-Cal Rx. En el caso de las reclamaciones pagadas anteriormente como un beneficio médico facturado en un formulario CMS-1500 , se debe incluir la documentación de la reclamación médica pagada más recientemente y la justificación por escrito para la continuación de la terapia para el producto solicitado para garantizar que se cumplan los requisitos de cobertura.
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 La cobertura está restringida a los productos de la​​  Lista de sistemas terapéuticos de monitorización continua de glucosa (MCG) cubiertos​​  y requiere una Autorización Previa (PA) para el reembolso. Se siguen aplicando criterios de cobertura específicos. Refiérase a la​​  Lista de sistemas terapéuticos de monitorización continua de glucosa (MCG) cubiertos​​  y el​​  Manual para proveedores de Medi-Cal Rx​​  En el​​  Medi-Cal Rx Web Portal​​  para obtener información específica.​​ 

Para los beneficiarios de Medi-Cal de pago por servicio (FFS), a partir del 1de octubre de 2022, las reclamaciones pagadas previamente como un beneficio médico facturado en un formulario CMS 1500 a través de un código HCPCS deben presentarse como una reclamación de farmacia a Medi-Cal Rx. Estos códigos HCPCS denegarán las reclamaciones médicas presentadas con una fecha de servicio posterior al 1de diciembre de 2022.​​ 

Nota: Las bombas de insulina correspondientes para algunos dispositivos de MCG seguirán siendo un DME facturable como un beneficio médico facturado en un formulario CMS 1500 a través de un código HCPCS. Consulte la sección de DME del manual del proveedor de farmacia de Medi-Cal en el sitio web de proveedores de Medi-Cal para obtener información sobre la cobertura y la facturación de las bombas de insulina y los accesorios de DME.​​ 

Los miembros de Medi-Cal Managed Care deben comunicarse con su plan individual de Medi-Cal Managed Care (MCP), ya que los MCP pueden determinar su propia póliza de cobertura, criterios y reembolsos de CGM. El MCG es un suministro médico parcialmente excluido; por lo tanto, los MCP pueden determinar si continuarán brindando el beneficio por sí mismos o a través de Medi-Cal Rx. Las pólizas de cobertura de CGM de atención administrada están disponibles en el sitio web de MCP individual para aclaraciones sobre el proveedor y el miembro.​​ 

14. ¿Cómo abordará el DHCS la cobertura de otros beneficios de suministros médicos facturados actualmente o anteriormente como un reclamo médico, por código HCPCS y en un formulario CMS-1500, después de la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

A menos que se indique lo contrario en el Documento de alcance de Medi-Cal Rx, todos los demás suministros de Equipos Médicos Duraderos (DME) y DME continúan, sin cambios y reembolsables como un beneficio de DME facturado por HCPCS a través del Intermediario Fiscal (FI) de pago por servicio, en una reclamación médica.
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Las jeringas estériles con agujas (sin insulina), un artículo de suministros médicos desechables que actualmente se factura a través del código HCPCS en un formulario CMS-1500, se convertirá en un beneficio de suministros médicos facturado por farmacia a través de Medi-Cal Rx, a partir del 1de enero de 2022, restringido a los productos de la lista recién creada de jeringas estériles cubiertas con agujas (sin insulina), que se puede encontrar en el portal web de Medi-Cal Rx. Se rechazarán las reclamaciones facturadas por NDC presentadas después de la transición a Medi-Cal Rx por productos que no se encuentren en esta lista. Estos productos se identifican como "Parciales" en el documento de alcance de Medi-Cal Rx; por lo tanto, las reclamaciones facturadas en una reclamación de farmacia deben enviarse a Medi-Cal Rx, y las reclamaciones facturadas como reclamaciones médicas facturadas por HCPCS deben presentarse a los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal o al Intermediario Fiscal de pago por servicio. Las restricciones se mantendrán sin cambios: 200 jeringas cada 30 días sin autorización previa.​​ 

Las almohadillas de preparación para alcohol, un artículo de suministros médicos desechables, son un beneficio de suministros médicos facturados en la farmacia a través de Medi-Cal Rx. Estos productos se identifican como "Parciales" en el documento de alcance de Medi-Cal Rx; por lo tanto, las reclamaciones facturadas en una reclamación de farmacia deben enviarse a Medi-Cal Rx, y las reclamaciones facturadas como reclamaciones médicas facturadas por HCPCS deben presentarse a los MCP de Medi-Cal o a la FI de pago por servicio. Los hisopos con alcohol no están incluidos en esta categoría y no son un beneficio de Medi-Cal Rx. Los hisopos con alcohol continuarán siendo reembolsables como un beneficio de suministros médicos facturados por HCPCS a través de la
FI de pago por servicio.​​ 

15. ¿Medi-Cal Rx incluye beneficios de farmacia facturados en reclamaciones médicas y/o institucionales?​​ 

No, desde la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx, los servicios de farmacia de Medi-Cal facturados por una farmacia o cualquier otro proveedor en una reclamación médica o institucional, continúan siendo facturados a través de los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal o al Intermediario Fiscal del Sistema de Información de Administración de Medicaid de California (CA-MMIS), ya sea para los miembros de Medi-Cal MCP o los miembros de pago por servicio, como lo eran antes del AOO completo de Medi-Cal Rx. Sin embargo, los medicamentos que están "excluidos" del sistema de prestación de atención administrada (por ejemplo, factor sanguíneo, medicamentos para el VIH/SIDA, antipsicóticos o medicamentos utilizados para tratar el trastorno por uso de sustancias) se facturarán a CA-MMIS tanto para los miembros de pago por servicio como para los miembros de MCP.​​ 

16. ¿Las vacunas contra el COVID-19 están "excluidas" de los planes de atención administrada (MCP)?​​ 

De acuerdo con el enfoque adoptado por Medicare a través de los planes Medicare Advantage, el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) elimina la vacuna contra el COVID-19 de los MCP de Medi-Cal y reembolsa a los proveedores bajo el sistema de prestación de pago por servicio para las reclamaciones médicas y de farmacia. Este enfoque facilita la administración del programa, elimina los desafíos con
reembolsos a proveedores fuera de la red, y mantiene las tarifas de administración de vacunas consistentes para los proveedores, independientemente del sistema de entrega. 
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17. ¿Cómo reembolsará Medi-Cal a los proveedores por la administración de la vacuna contra el COVID-19?​​ 

Medi-Cal reembolsa la tarifa de administración de la vacuna contra el COVID-19 asociada a la tarifa permitida de Medicare para todas las reclamaciones (médicas, ambulatorias y de farmacia) según la cantidad de dosis requeridas. Como el gobierno federal paga las vacunas iniciales, no hay reembolso del proveedor de Medi-Cal por la vacuna contra el COVID-19 en sí. Sin embargo, el costo de la vacuna se reembolsará una vez que las vacunas contra el COVID-19 se comercialicen en el otoño de 2023. Para obtener más información sobre la vacuna contra el COVID-19, visite la página web de https://covid19.ca.gov/ y la página web de Respuesta al COVID-19 del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS). 
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18. ¿Dónde puedo encontrar la orientación y la política de cobertura/reembolso del DHCS en relación con la vacuna contra el COVID-19?​​ 

Refiérase a la​​  Vacunas contra el COVID-19, kits de pruebas de antígenos de venta libre y productos terapéuticos: cobertura y reembolsos​​  de la sección​​  Manual para proveedores de Medi-Cal Rx​​  para conocer la política y la guía de reembolso del DHCS sobre las vacunas contra el COVID-19.​​ 

Para obtener información adicional sobre el COVID-19, visite la página web de Respuesta al COVID-19 de https://covid19.ca.gov/ y DHCS. 
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19. ¿Las pruebas de antígenos autoadministradas de venta libre de COVID-19 están "excluidas" de los planes de atención administrada (MCP)?​​ 

La cobertura del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) de las pruebas de antígenos autoadministradas de venta libre para COVID-19 como un beneficio facturado en farmacia a través de Medi-Cal Rx entró en vigencia el 1 de febrero de 2022, de acuerdo con las recomendaciones actuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Se aplican limitaciones de cantidad y criterios específicos de cobertura de productos. Para obtener información adicional, visite el Portal de proveedores de Medi-Cal Rx a través del portal web de Medi-Cal Rx y consulte la lista de pruebas de antígenos COVID-19 para  uso de emergencia cubierto (EUA) en la página Formularios e información, o consulte la sección Kits de pruebas deantígenos COVID-19 de venta libre (OTC) del Manual para proveedores de Medi-Cal Rx.​​ 

Información sobre adquisiciones​​ 

20. ¿Cómo administró el Departamento de Servicios de Atención Médica Medi-Cal Rx?​​ 

El 22 de agosto de 2019, el DHCS publicó la Solicitud de Propuesta (RFP) #19-96125 para contratar a un contratista de servicios administrativos para administrar los servicios de farmacia de pago por servicio de Medi-Cal para, en ese momento, más de 13.5 millones de miembros de Medi-Cal. El 13 de diciembre de 2019, el DHCS otorgó un contrato a Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) para proporcionar un conjunto integral de servicios administrativos según las indicaciones del DHCS, que incluyen, entre otros, administración de reclamaciones, autorización previa (PA) y administración de utilización (UM), administración de reembolsos de medicamentos de farmacia, servicios de apoyo a proveedores y miembros, y otros servicios auxiliares y de informes para respaldar la administración del beneficio de farmacia de Medi-Cal.​​ 

21. ¿Cuál es el cronograma de adquisición de Medi-Cal Rx?​​ 

El cronograma para los esfuerzos relacionados con la adquisición de Medi-Cal Rx fue el siguiente:​​  

• 22 de julio de 2019: Borrador de la Solicitud de Propuesta (RFP) de Medi-Cal Rx #19-96125 publicada para un período de comentarios públicos de dos semanas.​​ 
• 22 de agosto de 2019: Se publicó la RFP final de Medi-Cal Rx #19-96125.​​ 
• 29 de agosto de 2019: Preguntas finales sobre la RFP #19-96125 de Medi-Cal Rx debido al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS).​​ 
• 17 de septiembre de 2019: Se publican las respuestas a las preguntas relacionadas con la RFP final de Medi-Cal Rx #19-96125 y sus anexos.​​ 
• 1 de octubre de 2019: Se deben presentar todas las propuestas de RFP #19-96125 de Medi-Cal Rx.​​ 
• 7 de noviembre de 2019: Aviso de Intención de Adjudicación publicado en el sitio web del DHCS.​​ 
• 13 de diciembre de 2019: DHCS otorgó un contrato a Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• 20 de diciembre de 2019: Fecha de entrada en vigor del contrato.​​ 
• 1 de enero de 2022: Se llevó a cabo la Asunción Completa de Operaciones (AOO) de Medi-Cal Rx.​​ 

22. ¿Quién es el contratista de Medi-Cal Rx seleccionado a través del proceso de adquisición?​​ 

El contratista de Medi-Cal Rx seleccionado para administrar los servicios de farmacia de pago por servicio de Medi-Cal es Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 

Artículo 23. ¿Qué funciones y responsabilidades mantendrán los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal después de la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

Los MCP de Medi-Cal serán responsables de las actividades que incluyen, entre otras, las siguientes:​​ 

• Supervisar y mantener todas las actividades necesarias para la coordinación de la atención de los miembros inscritos de Medi-Cal y las actividades relacionadas, de conformidad con las obligaciones contractuales.​​ 
• Proporcionar supervisión y gestión de todos los aspectos clínicos de la adherencia a la farmacia, incluida la gestión de enfermedades y medicamentos.​​ 
• Tramitación y pago de todos los servicios de farmacia facturados en siniestros médicos e institucionales.​​ 
• Participar en reuniones relacionadas con la Junta de Revisión Global del Uso de Medicamentos (DUR) de Medi-Cal y otras reuniones del comité de farmacia impulsadas por el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS).​​ 
• Participación continua y continua en las actividades de DUR posteriores a la adjudicación de reclamaciones, como DUR retrospectiva (RetroDUR) (según sea necesario para la coordinación de la atención), programas educativos y presentación del informe anual de DUR.​​ 

Artículo 24. ¿Qué funciones y responsabilidades mantendrá DHCS una vez que Medi-Cal Rx asuma completamente sus operaciones?​​ 

DHCS será responsable de las actividades que incluyen, entre otras, las siguientes:​​ 

• Desarrollar, implementar y mantener toda la política de farmacia de Medi-Cal, que incluye, entre otros:​​ 
• Cobertura de medicamentos​​ 
• Reembolsos estatales de medicamentos suplementarios​​ 
• Autorización previa (PA)/gestión de utilización (UM)​​ 
• Negociación y contratación de reembolsos estatales de medicamentos suplementarios.​​ 
• Revisar y emitir determinaciones finales con respecto a todas las denegaciones de PA para los beneficios de Medi-Cal Rx, incluidas las del programa de Servicios para Niños de California (CCS)/Programa de Personas con Discapacidades Genéticas (GHPP).​​ 
• Proporcionar supervisión y facilitación del proceso de Audiencia Justa Estatal (SFH).​​ 
• Establecer metodologías de reembolso de farmacia de Medi-Cal Rx, de conformidad con los requisitos estatales y federales aplicables.​​ 
• Establecer y mantener la red de proveedores de farmacias de Medi-Cal.​​ 
• Supervisar la Junta de Revisión Global del Uso de Medicamentos (DUR) de Medi-Cal y otros comités de farmacia impulsados por el Departamento, en colaboración con Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).​​ 
• Gestión de contratos y supervisión/seguimiento de MMA.​​ 
  

25. ¿Qué funciones y responsabilidades asumirá el contratista de Medi-Cal Rx una vez que Medi-Cal Rx asuma todas las operaciones?​​ 

Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) será responsable de las actividades que incluyen, entre otras, las siguientes:​​  

• Proporcionar un Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx que esté disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, excluyendo los días festivos aprobados, o a menos que el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) indique lo contrario, para respaldar todas las llamadas de proveedores y miembros, así como proporcionar materiales de divulgación, capacitación e información.​​ 
• Proporcionar enlaces directos del Plan de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal para ayudar con la coordinación de la atención y los problemas clínicos.​​ 
• Proporcionar acceso en tiempo real al entorno electrónico de MMA a través de un portal seguro a todos los proveedores de Medi-Cal (recetadores y farmacias) y MCP, planes de salud mental y planes para trastornos por uso de sustancias.​​ 
• Proporcionar funcionalidades de administración, procesamiento y pago de reclamaciones para todos los servicios de farmacia facturados en reclamaciones de farmacia.​​ 
• Supervisar la coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés) con otras coberturas de salud, incluido Medicare.​​ 
• Proporcionar funcionalidades de gestión de utilización (UM), incluida la garantía de que la adjudicación de la autorización previa (PA) de la farmacia se produzca dentro de las 24 horas, incluido el programa de Servicios para Niños de California (CCS) / Programa de Personas con Discapacidades Genéticas (GHPP).
  Nota: Todas las denegaciones de PA de farmacia requerirán la revisión del DHCS antes de la determinación final.​​ 
• Proporcionar servicios de Revisión Prospectiva y Retrospectiva del Uso de Drogas (DUR).​​ 
• Proporcionar fuentes de datos (al menos a diario) a los MCP de Medi-Cal para respaldar sus responsabilidades de coordinación de la atención de los miembros, llevar a cabo los aspectos clínicos de la adherencia a la farmacia y el manejo de enfermedades y medicamentos.​​ 
• Proporcionar servicios de administración de reembolsos de medicamentos que cumplan con las leyes federales y estatales y se adhieran a las políticas y direcciones del DHCS.​​ 
  

Entre el 1de enero de 2021y la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx el 1de enero de 2022, DHCS, en asociación con MMA, proporcionó varios apoyos y servicios de transición (TSS) de Medi-Cal Rx, como se describe con mayor detalle a continuación en las preguntas # 30 y # 31.​​ 

26. ¿Cómo se asegura el Departamento de Servicios de Atención Médica de que el Contratista de Medi-Cal Rx no utilice los datos del paciente, incluida la información de recetas, para ningún otro propósito que no sean los servicios administrativos de Medi-Cal Rx?​​ 

Los requisitos para el uso adecuado de la información de los miembros de Medi-Cal se detallan, de manera clara y detallada, en la Solicitud de Propuesta (RFP) #19-96125 de Medi-Cal Rx, que se convierte en parte del lenguaje del contrato final ejecutado. Además, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) debe cumplir con todos los requisitos estatales y federales existentes, así como con las políticas del DHCS relacionadas con los datos confidenciales y la privacidad.​​ 

27. ¿Dónde puedo encontrar más información sobre la Solicitud de Propuesta #19-96125 de Medi-Cal Rx?​​ 

Para obtener más información sobre la Solicitud de Propuesta de Medi-Cal Rx #19-96125, visite el sitio web de FI$Cal/Cal eProcure. Las propuestas finales debían presentarse antes del 1de octubre de 2019 a las 4 p.m. PDT. El proceso de adquisición ya está cerrado.​​ 

Información sobre la transición​​ 

Artículo 28. ¿Cuándo se llevará a cabo la Asunción de Operaciones (AOO, por sus siglas en inglés) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

El AOO completo de Medi-Cal Rx, como se describe en las preguntas # 23-25, incluidas las funcionalidades de administración de reclamaciones y adjudicación de autorización previa, se llevará a cabo el 1de enero de 2022. 
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29. ¿Por qué se retrasó la fecha de puesta en marcha prevista para el 1de abril de 2021 para la Asunción de Operaciones completa de Medi-Cal Rx?​​ 

El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) retrasó la fecha de puesta en marcha planificada del 1 de abril de 2021 para Medi-Cal Rx debido a la necesidad de revisar los nuevos protocolos para evitar conflictos presentados por Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), el proveedor contratado del proyecto.​​ 

En enero de 2021, Centene Corporation anunció que planeaba adquirir Magellan. Centene opera, a través de subsidiarias, planes de atención administrada (MCP) y farmacias que participan en Medi-Cal. Esta transacción fue inesperada y requirió tiempo adicional para explorar protocolos aceptables para evitar conflictos a fin de garantizar que hubiera firewalls aceptables entre las entidades corporativas para proteger los datos de reclamaciones de farmacia de todos los miembros de Medi-Cal y para proteger otra información de propiedad.​​ 

Medi-Cal Rx sigue siendo de suma importancia para el estado de California como una herramienta para estandarizar el beneficio de farmacia de Medi-Cal en todo el estado bajo un solo sistema de entrega. Medi-Cal Rx aplica protocolos de administración de utilización (UM) en todo el estado a todos los medicamentos para pacientes ambulatorios, estandarizando la experiencia para todos los miembros y proveedores de Medi-Cal. Medi-Cal Rx también fortalece la capacidad de California para negociar reembolsos estatales de medicamentos suplementarios con los fabricantes de medicamentos, lo que ayuda a reducir los costos farmacéuticos.​​ 

30. ¿Medi-Cal Rx utilizó un enfoque "por fases" para los servicios de transición?​​ 

No, la implementación completa de Medi-Cal Rx tuvo lugar el 1 de enero de 2022. Sin embargo, entre el 1 de enero de 2021 y la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx, el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS), en asociación con Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), proporcionó varios Apoyos y Servicios de Transición (TSS) de Medi-Cal Rx, que incluyen, entre otros:​​ 

• Permitió que los proveedores de Medi-Cal, los planes de atención administrada (MCP) y otras partes interesadas se registraran en los portales seguros de Medi-Cal Rx y participaran en capacitaciones integrales que garantizaron una mayor comprensión general del proyecto y respaldaron la preparación operativa para los proveedores y MCP.​​ 
• Se puso de pie y movilizó el Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx para permitir que los expertos del CSC respondieran y respondieran a las preguntas de los miembros, proveedores, MCP y otras partes interesadas de Medi-Cal, lo que podría evitar la confusión y otros desafíos potenciales una vez que se produjera la implementación completa de Medi-Cal Rx. Si bien los expertos de CSC no prestaban el conjunto completo de servicios antes de AOO, sí lo hacían después de la
  AOO completo de Medi-Cal Rx. Pudieron proporcionar un TSS importante, incluido el alcance proactivo a los proveedores, así como asistencia específica e información crítica, en relación con las herramientas y funcionalidades de Medi-Cal Rx.​​ 
• Proporcionó tiempo adicional para que los MCP interactuaran y establecieran una buena relación con los enlaces clínicos dedicados de Medi-Cal Rx, quienes ayudaron a MMA a crear perfiles de MCP precisos y completos para garantizar que se continúen satisfaciendo las necesidades individualizadas de las poblaciones atendidas por cada MCP.​​ 
• Permitió que el DHCS y la MMA lanzaran un sitio web adicional de Medi-Cal Rx y funcionalidades y herramientas seguras del portal antes del AOO completo de Medi-Cal Rx, incluida, entre otras, la herramienta de localización de farmacias de Medi-Cal Rx ,
  Manual para proveedores de Medi-Cal Rx, Lista de medicamentos por contrato (CDL) de Medi-Cal Rx y otra información programática y de políticas relacionada.​​ 

Después de que Medi-Cal Rx se completó por completo, MMA asumió la responsabilidad de todos los servicios administrativos restantes necesarios para respaldar Medi-Cal Rx, incluidos, entre otros, los siguientes:​​ 

• Ampliar el horario de CSC a 24 horas al día, 7 días a la semana, 365 días al año, excluyendo los días festivos aprobados, o a menos que el DHCS indique lo contrario, para apoyar todas las llamadas de proveedores y miembros, así como los materiales de divulgación, capacitación e información.​​ 
• Gestión de reclamaciones, autorización previa (PA) y gestión de utilización (UM), servicios de apoyo a proveedores y miembros, y otros servicios auxiliares y de informes.​​  
  

Para obtener detalles adicionales, consulte las preguntas # 23-25.​​ 

31. ¿Cómo se aseguró el DHCS de que el conocimiento y la experiencia de los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal y otras partes interesadas se aprovechen en el proceso de transición para lograr una continuidad exitosa de los servicios?​​ 

DHCS ha involucrado proactivamente a socios externos de múltiples maneras y a través de múltiples vías para garantizar que el conocimiento y la experiencia se aprovechen para que Medi-Cal Rx sea exitoso. DHCS tiene la intención de continuar con este tipo de esfuerzos de participación y está comprometido a trabajar con sus socios externos, incluidos los MCP de Medi-Cal, los condados, los proveedores, los defensores de los consumidores y los beneficiarios, para garantizar una transición fluida y exitosa. Por ejemplo, el DHCS ha establecido un Grupo de Trabajo de MCP de Medi-Cal y un Grupo de Trabajo Asesor de Medi-Cal Rx compuesto por varios representantes de las partes interesadas que se reúnen regularmente para discutir diversos temas, identificar las mejores prácticas y proporcionar soluciones y estrategias viables para apoyar los esfuerzos de implementación del DHCS.​​ 

En el futuro, el DHCS también continuará explorando activamente oportunidades para optimizar y mejorar la participación de las partes interesadas y los esfuerzos de divulgación existentes en torno a Medi-Cal, que incluirán reuniones de grupos de trabajo y discusiones específicas de Medi-Cal Rx para colaborar en las mejores prácticas y estrategias de implementación que satisfagan las necesidades de todas las partes afectadas.​​ 

32. ¿Cómo se comunicará la información sobre la transición de Medi-Cal Rx y otros cambios relacionados?​​ 

DHCS trabajará en colaboración con MMA para garantizar que todas las partes interesadas (incluidos, entre otros, los MCP de Medi-Cal, los planes de salud mental, los planes de trastornos por uso de sustancias, los proveedores y los beneficiarios) estén informados de la transición y otros cambios relacionados.​​ 

La comunicación se difundirá a través de varios métodos, incluidos, entre otros, los siguientes:​​ 

• En junio de 2020 se lanzó un nuevo portal web de Medi-Cal Rx que sirve como plataforma para educar y comunicar los recursos, la información y los cambios disponibles a las partes interesadas. El contenido educativo y las preguntas frecuentes se publican y actualizan con frecuencia.​​ 

• A partir de junio de 2020, se puso a disposición un servicio de suscripción de Medi-Cal Rx (MCRxSS) desde el portal web de Medi-Cal Rx para permitir que las partes interesadas se inscribieran y recibieran actualizaciones periódicas de Medi-Cal Rx por correo electrónico.​​ 

• A partir de agosto de 2020, las partes interesadas pueden ver los boletines sobre los cambios publicados en el portal web de Medi-Cal Rx.​​ 

• Una serie de capacitaciones y materiales educativos para proveedores de Medi-Cal y MCP están disponibles en el nuevo sitio web de Medi-Cal Rx. Los MCP y los proveedores han tenido la capacidad de inscribirse en eventos de capacitación y educación desde septiembre de 2020.​​ 

• Los avisos a los beneficiarios de Medi-Cal tanto en los MCP como en los sistemas de prestación de servicios se enviaron por correo el 1de octubre de 2020y el 1de noviembre de 2020y el 15de diciembre de 2020. También se enviaron avisos a los beneficiarios de Medi-Cal a partir de finales de marzo de 2021 informándoles de la demora en la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx. Se enviaron avisos adicionales a los beneficiarios de Medi-Cal el 1de noviembre de 2021, o alrededor de esa fecha, anunciando la AOO el 1de enero de 2022.​​ 

• Una campaña de divulgación de Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx, realizada a través de una campaña de llamadas salientes tradicionales u otras modalidades de comunicación alternativas, según lo aprobado por DHCS, para los miembros inscritos.​​ 

• Actualizaciones del Manual para miembros del Plan de Atención Administrada de Medi-Cal (Evidencia de Cobertura), así como materiales informativos para otras entidades afectadas.​​ 

• Actualizaciones del Manual del Proveedor de Medi-Cal, así como nuevas directrices para proveedores y materiales publicados por MMA, según las indicaciones del DHCS.​​ 

• Actualizaciones de los contratos de Medi-Cal MCP, según sea necesario, para reflejar la transición del beneficio de farmacia de la atención administrada a la tarifa por servicio.​​ 

• Creación de una nueva carta de todos los planes de Medi-Cal Rx para MCP y otros avisos informativos relacionados para los proveedores basados en el condado y otros socios clave a nivel del condado.​​ 

• Creación de una nueva carta del Departamento de Atención Médica Administrada para todos los planes, en relación con Medi-Cal Rx, para los MCP de Medi-Cal que brinda orientación desde una perspectiva regulatoria, de cumplimiento y de presentación.​​ 

• Actualizaciones de las tarifas de MCP de Medi-Cal.​​ 

• Actualizaciones periódicas a través de los procesos y grupos de trabajo existentes de las partes interesadas, que incluyen, entre otros, la Actualización bimensual de la comunicación con las partes interesadas del DHCS, el Foro Público de Medi-Cal Rx, la Junta de Revisión Global del Uso de Medicamentos de Medi-Cal, la Reunión de Directores de Farmacias de Medi-Cal, el Comité Asesor de Partes Interesadas, el Comité Asesor de Servicios para Niños de California, etc.​​ 

Artículo 33. ¿Cómo se asegurará el DHCS de que los beneficiarios de Medi-Cal que hagan la transición a Medi-Cal Rx no experimenten una interrupción en su atención y/o incapacidad para acceder a los medicamentos recetados necesarios?​​ 

Para ayudar a los beneficiarios, proveedores (recetadores y farmacias) y Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal con la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx, DHCS proporcionará varios Apoyos y Servicios de Transición (TSS) de Medi-Cal Rx entre el 1de enero de 2021, a través de Medi-Cal Rx AOO completo el 1de enero de 2022, como se describe con más detalle en la pregunta # 30 anterior y ha desarrollado e implementará una política de transición de farmacias multifacética. La política de transición de farmacias utilizará estrategias como la "exención" de las solicitudes de autorización previa (PA) previamente aprobadas durante la duración establecida, que no exceda un (1) año completo a partir de la fecha en que se emitió la receta, a menos que el medicamento esté incluido en la lista de excepciones que permiten PA extendidas/multianuales de hasta cinco (5) años para ciertas clases/categorías de medicamentos. El período de transición también incluye un período de 180 días en el que el DHCS no requerirá PA para las recetas existentes sin PA previamente aprobadas de sus MCP de Medi-Cal aplicables, para medicamentos que no estén en la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) de Medi-Cal o que de otra manera tengan requisitos de PA bajo Medi-Cal Rx. Esta política no se aplica a nuevos medicamentos recetados o medicamentos que no tengan requisitos de PA según Medi-Cal Rx. Durante este período de transición, Magellan proporcionará mensajería, informes y divulgación del sistema para proporcionar una transición sin problemas a Medi-Cal Rx. Este período de transición de farmacia facilitará una transición fluida y productiva, asegurando que los beneficiarios de Medi-Cal no experimenten interrupciones en su acceso a las recetas médicamente necesarias, manteniendo el cumplimiento de todas las leyes estatales y federales relacionadas con el beneficio de farmacia de Medi-Cal. La Política de Transición de Farmacia del DHCS está disponible en la página web de Transición de Medi-Cal Rx.​​ 

34. ¿Desarrollará el DHCS un plan de transición a Medi-Cal Rx y, de ser así, qué componentes incluirá ese plan?​​ 

Sí, de conformidad con los requisitos descritos en la Solicitud de Propuesta #19-96125, Anexo A, Anexo I – Alcance del Trabajo – Adquisición, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) y DHCS desarrollarán un enfoque/plan de transición de farmacias de Medi-Cal Rx para incluir, como mínimo, procesos para:​​ 

• Proporcionar suficiente aviso y flexibilidad para que las farmacias y los prescriptores de Medi-Cal tomen todas las medidas necesarias para aclimatarse al nuevo contratista de Medi-Cal Rx, la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) de Medi-Cal y los procesos asociados.​​ 

• Proporcionar el aviso adecuado y los materiales relacionados del DHCS y los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal a los beneficiarios de Medi-Cal con respecto a la transición.​​ 

• Proporcionar instrucciones para obtener autorización previa (PA, por sus siglas en inglés) sobre medicamentos dispensados durante el período de transición al permitir que los medicamentos en curso (tratamientos de medicamentos iniciados antes de la Asunción de Operaciones [AOO] completa de Medi-Cal Rx) se dispensen y facturen sin tener primero una PA aprobada. Sin embargo, los requisitos prospectivos de la Revisión del Uso de Medicamentos (DUR, por sus siglas en inglés) para la seguridad de los medicamentos seguirán siendo aplicables.​​ 

• Asistencia a farmacias, proveedores y beneficiarios, lo que incluye garantizar que las partes afectadas reciban la notificación adecuada e información adicional relacionada con el período de transición de farmacias de Medi-Cal Rx y los procesos relacionados.​​ 

35. ¿Qué estrategias utilizará el DHCS en el plan de transición de Medi-Cal Rx para garantizar una transición fluida y efectiva a Medi-Cal Rx para los beneficiarios?​​ 

Para ayudar a los beneficiarios de Medi-Cal con la transición completa de Medi-Cal Rx, DHCS proporcionará varios Apoyos y Servicios Transicionales (TSS) de Medi-Cal Rx entre el 1de enero de 2021, a través de la Asunción de Operaciones (AOO) completa de Medi-Cal Rx el 1de enero de 2022, como se describe con más detalle en la pregunta # 30 anterior. Además, la política de transición de farmacias del DHCS, como se describe en la pregunta #33 anterior, y con más detalle en el enlace a continuación, utilizará estrategias como las siguientes:​​ 

• Las autorizaciones previas (PA) previamente aprobadas por "derechos adquiridos" durante la duración indicada, que no exceda un (1) año completo a partir de la fecha en que se emitió la receta, a menos que el medicamento esté incluido en la lista de excepciones que permiten PA extendidas/multianuales de hasta cinco (5) años para ciertas clases/categorías de medicamentos, según se articula en la póliza.​​ 
  

Para obtener más información, consulte la Política de Transición de Farmacias del DHCS en la página web de Transición de Medi-Cal.​​ 

36. ¿Deberían los Planes de Atención Administrada (MCP, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal suspender y/o anular cualquier autorización previa (PA, por sus siglas en inglés) que fueron adjudicadas y aprobadas por el MCP de Medi-Cal en o antes de la Asunción de Operaciones (AOO, por sus siglas en inglés) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

No, los MCP de Medi-Cal no deben interrumpir y/o anular dichas PA y, del mismo modo, no deben tener autorizaciones que venzan automáticamente un día antes del AOO completo de Medi-Cal Rx. Tanto el DHCS como los MCP de Medi-Cal deben tomar las medidas necesarias para garantizar que los beneficiarios de Medi-Cal continúen teniendo acceso a los beneficios y servicios de farmacia médicamente necesarios durante la transición a Medi-Cal Rx.​​ 

Fuentes de datos, acceso electrónico y otros apoyos clínicos​​ 

37. ¿Medi-Cal Rx proporcionará los datos de farmacia y el acceso electrónico necesario para los proveedores de Medi-Cal, los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal y otras entidades para respaldar la coordinación de la atención?​​ 

Sí, Medi-Cal Rx proporcionará fuentes de datos (al menos una vez al día) a los MCP de Medi-Cal para respaldar sus responsabilidades de coordinación de la atención de los beneficiarios, llevar a cabo los aspectos clínicos de la adherencia a la farmacia y el manejo de enfermedades y medicamentos. El DHCS continúa explorando opciones y recomendaciones relacionadas con las fuentes de datos para los Planes de Salud Mental y Trastornos por Uso de Sustancias e involucrará a las partes interesadas clave en este espacio. Cualquier solución acordada se implementará después de la Asunción de Operaciones completa de Medi-Cal Rx.​​ 

Además, Medi-Cal Rx proporcionará acceso adecuado en tiempo real al entorno electrónico de MMA a través de un portal seguro a todos los proveedores de Medi-Cal (recetadores y farmacias) y MCP de Medi-Cal, planes de salud mental y trastornos por uso de sustancias, y entidades adicionales designadas por el DHCS.​​ 

38. ¿Qué apoyo clínico y de coordinación de atención adicional brindará Medi-Cal Rx a los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal?​​ 

MMA proporcionará apoyo clínico y de coordinación de atención adicional a los MCP de Medi-Cal para cumplir con sus obligaciones contractuales relacionadas con la coordinación de la atención de los beneficiarios de Medi-Cal, el cumplimiento de la medicación y otras responsabilidades relacionadas, mediante:​​ 

• Proporcionar un equipo de enlace clínico dedicado a Medi-Cal MCP para interactuar con los MCP de Medi-Cal, otro personal de MMA y el portal/entorno de MMA para ayudar y resolver problemas relacionados con la farmacia clínica para Medi-Cal Rx, incluidos aquellos que involucran autorización previa, según lo indique el DHCS.​​ 

• Mantener suficientes proporciones de personal de enlaces clínicos dedicados a Medi-Cal MCP para garantizar que se mantenga este nivel de acceso para los MCP de Medi-Cal.​​ 

• Proporcionar acceso a los enlaces clínicos de Medi-Cal MCP a través del sistema de Respuesta de Voz Integrada dedicado de Medi-Cal Rx para ayudar y resolver problemas relacionados con la farmacia clínica.​​ 

Para obtener más información, consulte la Política de enlace clínico de Medi-Cal Rx MCP y la Política del sitio web y el portal de farmacia de Medi-Cal Rx.
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Divulgación, educación y capacitación para proveedores​​ 

39. ¿Qué tipos de divulgación, educación y capacitación para proveedores, así como apoyos relacionados, ofrece y/o planea hacer DHCS para Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS, en colaboración con MMA, se dedica a proporcionar servicios de atención al cliente para proveedores de Medi-Cal, que incluyen, entre otros, los siguientes:​​ 

• Un Centro de Servicio al Cliente (CSC, por sus siglas en inglés) para soportar todas las llamadas de los proveedores, las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana, trescientos sesenta y cinco (365) días al año, excluyendo los días festivos aprobados, o a menos que el DHCS indique lo contrario.​​ 

• Materiales de divulgación, capacitación e información para los proveedores de Medi-Cal, los planes de atención administrada de Medi-Cal (MCP) y otras entidades.​​ 

• Servicios basados en la web para apoyar la comunicación y las herramientas para Medi-Cal Rx.​​ 

• Acceso en tiempo real al entorno electrónico de MMA a través de un portal seguro.​​ 

• Otros servicios y apoyos para garantizar una transición fluida y eficaz (p. ej., apoyos y servicios transitorios (TSS) de Medi-Cal Rx y período de transición de farmacia de 180 días).​​ 

Además, los representantes de CSC de Medi-Cal Rx de MMA actuarán en nombre de DHCS para transmitir y proporcionar experiencia/apoyo en la materia con respecto a la información y los materiales de capacitación de Medi-Cal Rx a los proveedores (recetadores y farmacias), agentes de facturación de farmacias y socios del plan, en una variedad de lugares. Para obtener más información, consulte la Solicitud de Propuesta #19-96125 Anexo A, Anexo II - Alcance del Trabajo - Operaciones - Educación y Divulgación.​​ 

Información adicional sobre el alcance, la educación y la capacitación de los proveedores, incluidos los horarios y la información de inscripción, está y estará disponible en el portal web dedicado a Medi-Cal Rx del DHCS. Además, se alienta a los proveedores y a todas las demás partes interesadas a inscribirse en el Servicio de suscripción de Medi-Cal Rx (MCRxSS) para recibir noticias y actualizaciones relacionadas con Medi-Cal Rx.
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Servicio al cliente para miembros y apoyos relacionados​​ 

39. ¿Qué tipos de servicio al cliente para beneficiarios de Medi-Cal y apoyos relacionados ofrece y/o planea hacer DHCS para Medi-Cal Rx?​​ 

DHCS, en colaboración con Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), se dedica a brindar servicio al cliente para miembros y apoyos relacionados, incluidos, entre otros, los siguientes:​​ 

• El Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx que brinda todas las llamadas de los miembros, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, excepto los días festivos aprobados, o a menos que el DHCS indique lo contrario.​​ 
• Informar materiales relacionados con Medi-Cal Rx a través de diferentes vías, incluidos, entre otros, los avisos apropiados a través del correo de EE. UU. y los servicios basados en la web (por ejemplo, sitios web externos para respaldar la comunicación y las herramientas para Medi-Cal Rx).​​ 
• La herramienta Localizador de Farmacias (PLT) de Medi-Cal Rx está disponible en el
  Portal web de Medi-Cal Rx e incluye todas las farmacias elegibles para Medi-Cal Rx.​​ 
• Un sistema de respuesta de voz interactiva (IVR) para proporcionar:​​ 
• Información registrada​​ 
• Opciones de autoservicio​​ 
• Posibilidad de solicitar un seguimiento del servicio de atención al cliente, como una llamada telefónica o información que se proporcionará por correo o correo electrónico.​​ 

Además, los Representantes de Servicio al Cliente (CSR) de MMA actúan en nombre de DHCS para transmitir y proporcionar experiencia/apoyo en la materia con respecto a
Información sobre Medi-Cal Rx y materiales relacionados para los miembros de Medi-Cal, en una variedad de lugares. Para obtener más información, consulte Solicitud de propuesta (RFP)
#19-96125 Anexo A, Anexo II – Alcance del Trabajo – Operaciones – Educación y Divulgación.

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Elegibilidad de los miembros, costo compartido y otras preguntas relacionadas con la cobertura de salud​​ 

40. En relación con la transición a Medi-Cal Rx, ¿qué sucede con las reclamaciones si la elegibilidad de un beneficiario está en estado "en espera" y está esperando que el condado ajuste la elegibilidad del beneficiario?​​ 

El estado de "en espera" se refiere al estado de elegibilidad del plan de atención administrada de Medi-Cal del beneficiario y no hay cambios en este proceso bajo Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx evaluará el estado del Plan de Atención Médica (HCP) en el Sistema de Datos de Elegibilidad de Medi-Cal (MEDS) para determinar un estado activo frente a inactivo y proceder en consecuencia.​​ 

41. En relación con Medi-Cal Rx, ¿qué sucede si el beneficiario se ha mudado y el condado no ha actualizado la elegibilidad del beneficiario?​​ 

No hay cambios en los procesos generales de elegibilidad de Medi-Cal como resultado de la transición a Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx evaluará el estado del Plan de Atención Médica (HCP) en el Sistema de Datos de Elegibilidad de Medi-Cal (MEDS) para determinar un estado activo frente a inactivo y proceder en consecuencia.​​ 

42. ¿Hay algún cambio en la política de Costo Compartido (SOC, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal en la que el pago por cuenta propia y el deducible deben ocurrir antes de los beneficios de Medi-Cal?​​ 

La política general de SOC de Medi-Cal no va a cambiar, y los procesos y políticas asociados permanecerían sin cambios bajo Medi-Cal Rx.​​ 

43. Cuando los beneficiarios de Medi-Cal tienen otra cobertura de salud (OHC, por sus siglas en inglés), ¿qué cobertura de salud y paquete de beneficios se considera principal?​​ 

La política general de OHC de Medi-Cal no va a cambiar y, en la mayoría de los casos, Medi-Cal es el pagador de último recurso.​​ 

44. ¿Medi-Cal Rx afectará a los beneficiarios de Medi-Cal que tienen cobertura de Medi-Cal y Medicare (Parte D)?​​ 

No. Medi-Cal Rx no afecta ni cambia ninguna cobertura de medicamentos para los beneficiarios de Medi-Cal que tienen cobertura de Medi-Cal y Medicare (Parte D). Medi-Cal puede cubrir los beneficios de medicamentos recetados que Medicare (Parte D) no cubre, por lo que los beneficiarios de Medi-Cal también deben hablar con sus proveedores.​​ 

Metodología de reembolso de pago por servicio de Medi-Cal​​ 

45. Para las farmacias de Medi-Cal, ¿cómo se establece la metodología de reembolso de farmacia de pago por servicio de Medi-Cal y cuáles son los componentes?​​ 

DHCS utiliza metodologías de reembolso de medicamentos según se definen en la ley estatal y el Plan Estatal de Medi-Cal. El reembolso de la tarifa por servicio de farmacia de Medi-Cal es el menor entre el costo de los ingredientes del medicamento más una tarifa de dispensación profesional o el cargo habitual y habitual de la farmacia al público.​​ 

1. El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) calcula el costo del ingrediente del medicamento como el más bajo de:​​ 
• el Costo Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos (NADAC, por sus siglas en inglés) del medicamento, o cuando no hay NADAC disponible, el Costo de Adquisición al por Mayor (WAC, por sus siglas en inglés) + 0%, o​​ 
• el Límite Superior Federal (FUL, por sus siglas en inglés), o​​ 
• el Costo Máximo Permitido de los Ingredientes (MAIC).​​ 
2.  Una tarifa de dispensación profesional (de dos niveles basada en el volumen total de reclamaciones anuales de farmacia de Medicaid y no Medicaid [es decir, recetas dispensadas]):​​ 
• < 90,000 reclamaciones por año: $13.20​​ 
• > o = 90,000 reclamaciones por año: $10.05​​ 
  
  

Para las reclamaciones 340B, el reembolso es el costo real de adquisición de medicamentos de la entidad cubierta más la tarifa de dispensación profesional correspondiente.​​ 

Para obtener más información sobre el programa MAIC del Departamento, consulte las Preguntas frecuentes sobre el Programa de Costo Máximo de Ingredientes Permitidos (MAIC).

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46. ¿El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) reembolsa a las farmacias especializadas por los servicios de administración de medicamentos prestados a pacientes identificados como de "alto riesgo" por inquietudes de cumplimiento, adherencia o uso indebido de medicamentos?​​ 

DHCS ha establecido el programa de Administración de Terapia de Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) según lo autorizado en la Sección 14132.969 del Código de Bienestar e Instituciones (Código W&I) como parte de los servicios farmacéuticos para apoyar, garantizar el acceso continuo y reembolsar a las farmacias especializadas por los servicios que ofrecen. Parte de esto es establecer y mantener una lista de categorías de medicamentos especializados cubiertos, criterios de elegibilidad y condiciones por las cuales se reembolsarán los servicios farmacéuticos de MTM. DHCS tiene contratos con cualquier proveedor de farmacia inscrito en Medi-Cal que lo deseen, según lo autorizado en el Código W&I, Sección 14105.3, para proporcionar servicios farmacéuticos de MTM a los miembros de Medi-Cal para las categorías de medicamentos especializados cubiertos y a los pacientes que cumplen con los criterios de elegibilidad en los contratos. Para obtener detalles adicionales, consulte la página web del DHCS Actualización sobre los servicios de farmacia de administración de terapia con medicamentos.[NI1] 

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 [NI1]La última pregunta # 48 en V15 ha sido eliminada en esta versión

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Consideraciones de política​​ 

47. ¿Qué es la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) de Medi-Cal?​​ 

El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) mantiene la CDL, que es la lista de medicamentos cubiertos por el DHCS e incluye medicamentos para los cuales existe un acuerdo estatal de reembolso de medicamentos suplementarios vigente. Por lo general, bajo el beneficio de farmacia de pago por servicio de Medi-Cal existente, si un medicamento está incluido en la CDL, entonces no requiere una autorización previa (PA) aprobada para la cobertura. Alternativamente, si un medicamento no está incluido en la CDL, entonces requeriría una PA aprobada para la cobertura. Tenga en cuenta que incluso si un medicamento está incluido en la CDL, es posible que aún requiera una PA aprobada para la cobertura; sin embargo, si un determinado medicamento en la CDL requiere una PA aprobada, entonces la política del DHCS articularía claramente ese requisito.​​ 

Vea las CDL en la página Lista de medicamentos por contrato en el portal web de Medi-Cal Rx.
​​ 

48. ¿Cómo afectará Medi-Cal Rx a la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) de Medi-Cal, y el DHCS tiene en cuenta algo más para sus pólizas de cobertura de medicamentos de Medi-Cal?​​ 

La CDL de Medi-Cal Rxreemplazó a la CDL de Medi-Cal aprobada anteriormente por el DHCS como la lista de medicamentos cubiertos. Además, las pólizas de cobertura de medicamentos de farmacia del DHCS tienen en cuenta:​​ 

• Todos los medicamentos ambulatorios aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), según lo definen los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), sujetos a necesidad médica.​​ 
• Las reglas comerciales del DHCS que detallan los requisitos para los medicamentos ambulatorios y los productos no farmacéuticos cubiertos, y las limitaciones de la cobertura, que incluyen el código de ayuda, el programa y/o la cobertura específica de la fecha.​​ 
• 
  Vea las CDL en el​​  Página de la lista de medicamentos por contrato​​  En el​​  Medi-Cal Rx Web Portal​​ .​​ 
  

49. ¿Medi-Cal Rx considerará excepciones locales a la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) de Medi-Cal?​​ 

No. Medi-Cal Rx utiliza una sola CDL aprobada por el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) en todo el estado para estandarizar el beneficio de farmacia de Medi-Cal. Vea las CDL en la página Lista de medicamentos por contrato en el portal web de Medi-Cal Rx.
​​ 

50. ¿Cómo toma el DHCS las determinaciones para agregar o eliminar medicamentos de la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL)?​​ 

El DHCS puede agregar medicamentos a la CDL de Medi-Cal en función de la recepción de (1) una solicitud externa de Petición Individual de Medicamentos (IDP) de un fabricante, médico y/o farmacéutico, o (2) una revisión de IDP iniciada por el DHCS, si corresponde. Una vez que se recibe un IDP, el DHCS lleva a cabo una revisión exhaustiva de la solicitud, teniendo en cuenta la literatura basada en evidencia, las mejores prácticas de la industria y los siguientes criterios de revisión de medicamentos, que se describen en la Sección 14105.39 (c) (1) del Código de Bienestar e Instituciones y (2):​​ 

• La seguridad del medicamento​​ 

• La eficacia del fármaco​​ 

• La necesidad esencial del medicamento​​ 

• La posibilidad de uso indebido de la droga​​ 

• El costo del medicamento para el programa​​ 

Además de llevar a cabo su propia revisión interna, el DHCS también consulta con el Comité Asesor de Medicamentos de Medi-Cal (Comité), según lo exige la Sección 14105.4 del Código de Bienestar e Instituciones. El Comité está compuesto por miembros que son nombrados por el Director del DHCS, incluidos médicos y farmacéuticos comunitarios, miembros de la facultad de instituciones farmacéuticas académicas y beneficiarios de Medi-Cal, y asiste al DHCS proporcionando recomendaciones escritas para informar la toma de decisiones con respecto a la adición y / o eliminación de medicamentos de la CDL de Medi-Cal. La respuesta final del Comité con recomendaciones detalladas, medicamento por medicamento, debe presentarse dentro de los 30 días calendario posteriores a la solicitud de consulta del DHCS, y toma en consideración la Sección 14105.39(c)(1) del Código de Bienestar e Instituciones y (2) criterios, así como información adicional como nombre genérico, nombre de marca, indicaciones federales aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), fabricante, impacto fiscal/costo, criterios clínicos, etc.​​ 

Luego, el DHCS toma una decisión informada y documentada sobre si agregar o no el medicamento a la CDL de Medi-Cal en función de las recomendaciones del Comité, los requisitos de la ley estatal y otros factores relevantes.​​ 

A medida que el DHCS se acerca a la Asunción de Operaciones completa de Medi-Cal Rx el 1de enero de 2022, continúa sus esfuerzos para analizar de cerca las variaciones y brechas entre los formularios del Plan de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal y la CDL de Medi-Cal. Como producto del análisis del DHCS, y en un esfuerzo por reducir el número total de autorizaciones previas requeridas, se han agregado numerosos medicamentos a la CDL de Medi-Cal desde enero de 2020, y el DHCS continuará esta revisión mensualmente para agregar más medicamentos a la CDL de Medi-Cal.​​ 

51. ¿Hay algún cambio estatutario relacionado con Medi-Cal Rx?​​ 

Sí, el lenguaje propuesto por el DHCS para el Proyecto de Ley de Remolques fue parte del presupuesto del Año Fiscal 2020-21 del Gobernador, que realizó los siguientes cambios:​​ 

• Derogó el límite de seis medicamentos recetados ("6 Rx").​​ 

• Eliminó los copagos de medicamentos recetados de pago por servicio de Medi-Cal.​​ 

• Se redefinió el "Mejor Precio" para los medicamentos de Medi-Cal para permitir que los precios de los medicamentos fuera de los Estados Unidos se consideren para los contratos estatales de reembolso de medicamentos suplementarios.​​ 

52. En el caso de los medicamentos que requieren autorización previa (PA), ¿los prescriptores o proveedores deben presentar una autorización previa cada vez que se dispensa un medicamento?​​ 

No, un PA puede cubrir múltiples llenados dispensados dentro de la duración de PA aprobada.​​ 

53. ¿El DHCS ha realizado cambios en la política para permitir aprobaciones de autorización previa (PA) de varios años?​​ 

Para reducir la carga administrativa y garantizar la continuidad de la atención y la seguridad de los medicamentos para los miembros, el DHCS ha habilitado PA de duración extendida/varios años por hasta cinco años para ciertos medicamentos de mantenimiento utilizados para afecciones crónicas. Las recetas calificadas se extienden automáticamente. Consulte la alerta de Autorizaciones Previas de Duración Extendida para Medicamentos de Mantenimiento para obtener información adicional.
​​ 

54. ¿Considerará el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) realizar cambios en las políticas para permitir funcionalidades de autoadjudicación mejoradas y/o ampliadas?​​ 

Como parte de Medi-Cal Rx, el DHCS continúa mejorando y/o ampliando las funcionalidades de adjudicación automática (por ejemplo, aprobación y pago automatizado de reclamaciones) para reducir la cantidad de medicamentos con requisitos de autorización previa (PA) que requieren revisión manual.​​ 

55. ¿Medi-Cal Rx incluye servicios de manejo de opioides?​​ 

Medi-Cal Rx​​  Proporciona o​​ Gestión de PIOID​​  Servicios en​​  De acuerdo con​​  Resolución de la Cámara 6 Ley de Prevención de Trastornos por Uso de Sustancias que Promueve la Recuperación y el Tratamiento de Opioides (SUPPORT) para Pacientes y Comunidades​​ ,​​ 

Política y procedimientos de farmacia de Medi-Cal, y pautas clínicamente apropiadas y basadas en evidencia. Para promover la transparencia y una mayor concientización, el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) ha compartido esta información externamente en varios eventos de partes interesadas, incluidos, entre otros, el grupo de trabajo del Plan de Atención Administrada (MCP, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal Rx y
Grupo de trabajo asesor de Medi-Cal Rx. Para obtener más información sobre las políticas y procedimientos farmacéuticos actuales del DHCS en este espacio, consulte el recurso de referencia.​​ 

Además, como parte de Medi-Cal Rx, el DHCS solicitó propuestas como parte de la Solicitud de Propuesta (RFP, por sus siglas en inglés) para explorar más a fondo las herramientas mejoradas de gestión de la utilización de la gestión de opioides que van más allá de lo requerido por la ley federal. En el futuro, el DHCS considerará implementar los servicios mejorados de manejo de opioides propuestos.​​  

56. ¿Medi-Cal Rx incluirá un programa de bloqueo de farmacia?​​ 

El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) no implementó un programa de bloqueo como parte de la Asunción de Operaciones (AOO, por sus siglas en inglés) completa de Medi-Cal Rx el 1 de enero de 2022, pero evaluará opciones con Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) en el futuro. Como parte de la Solicitud de Propuesta (RFP) #19-96125 de Medi-Cal Rx, DHCS solicitó propuestas para explorar más opciones de programas de bloqueo de farmacias, que incluyen, entre otras, cosas como: uso de múltiples farmacias, diferentes recetadores de sustancias controladas y cantidad de sustancias controladas. Además, el DHCS es consciente de que aproximadamente el 50 por ciento de los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal utilizan programas de bloqueo de farmacia en la actualidad, por lo que a través de los esfuerzos de participación de las partes interesadas, el DHCS buscará aprender más y utilizar las mejores prácticas para
Medi-Cal Rx.
​​ 

57. ¿Dónde puedo encontrar la carta de todos los planes de Medi-Cal Rx para los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal que brinda orientación desde una perspectiva programática y de políticas?​​ 

La nueva carta APL 20-020 del DHCS para todos los planes de Medi-Cal para los MCP de Medi-Cal se puede encontrar en el sitio web del DHCS.​​ 

58. ¿Dónde puedo encontrar la carta del Departamento de Atención Médica Administrada para Todos los Planes, relacionada con Medi-Cal Rx, para los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal que brinda orientación desde una perspectiva regulatoria, de cumplimiento y de presentación?​​ 

La carta APL 20-035 del DMHC para todos los planes en relación con Medi-Cal Rx está disponible en el sitio web del Departamento de Atención Médica Administrada.​​ 

59. ¿Dónde puedo encontrar el Aviso Informativo (IN) para el programa de Servicios para Niños de California (CCS) y el Programa de Personas Genéticamente Discapacitadas (GHPP) en relación con Medi-Cal Rx?​​ 

El IN 20-03 para los programas CCS y GHPP relacionados con Medi-Cal Rx está disponible en el sitio web del DHCS.​​ 

60. ¿Dónde puedo encontrar el Aviso Informativo de Salud Conductual (BHIN, por sus siglas en inglés) que proporciona orientación relacionada con Medi-Cal Rx para los servicios de salud mental y trastorno por uso de sustancias (SUD, por sus siglas en inglés) del condado?​​ 

El BHIN que proporciona orientación relacionada con Medi-Cal Rx para los servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias del condado está actualmente en desarrollo y, una vez finalizado, estaremos disponibles en la página de Avisos de información de salud conductual en el sitio web del DHCS. 
​​ 

Autorización previa/Gestión de utilización​​ 

61. Bajo Medi-Cal Rx, ¿cómo se revisarán y adjudicarán las solicitudes de autorización previa (PA)?​​ 

DHCS deberá, en colaboración con MMA, procesar las solicitudes de PA y proporcionar una respuesta al proveedor remitente dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de una solicitud de PA, de conformidad con la Sección 14133.37 del Código de Bienestar e Instituciones. Un documento de proceso más detallado está publicado en el sitio web de Transición de Medi-Cal Rx del DHCS.​​ 

62. ¿Se permite que los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal contraten con el Contratista de Medi-Cal Rx para realizar la autorización previa (PA)?​​ 

No. Dado que los MCP de Medi-Cal ya no serán contractualmente responsables del beneficio de farmacia de Medi-Cal después de la Asunción de Operaciones completa de Medi-Cal Rx el 1de enero de 2022, todas las adjudicaciones de PA y los procesos relacionados serán entregados por MMA, de acuerdo con los requisitos contractuales y bajo la dirección del DHCS.​​ 

340B Programa Federal de Descuento en Medicamentos​​ 

63. ¿Qué es el programa federal 340B?​​ 

La sección 340B de la Ley de Servicios de Salud Pública (Título 42 del Código de los Estados Unidos, sección 256b) establece un programa federal conocido como el Programa de Precios de Medicamentos 340B (Programa 340B), que se creó en 1992 después de la adopción del Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid. La Administración de Recursos y Servicios de Salud, una agencia dependiente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, administra y gestiona el programa a través de su Oficina de Asuntos Farmacéuticos.​​ 

El Programa 340B requiere que los fabricantes de medicamentos ofrezcan medicamentos a ciertos hospitales y otros proveedores de atención médica (entidades cubiertas) a un precio muy reducido. Al vender medicamentos a precios más bajos, los fabricantes de medicamentos participantes no están obligados a pagar reembolsos de medicamentos de Medicaid sobre medicamentos comprados a través del Programa 340B y proporcionados a un beneficiario de Medicaid (mejor conocida como la disposición contra "descuentos duplicados").​​ 

64. ¿Quién utiliza el Programa 340B?​​ 

La sección 340B (a) (4) de la Ley de Servicios de Salud Pública (Título 42 del Código de los Estados Unidos, Sección 256b) especifica qué entidades cubiertas son elegibles para participar en el Programa 340B. Estos incluyen hospitales calificados, beneficiarios federales de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Oficina de Asuntos de Población del Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Servicio de Salud Indígena. Las entidades cubiertas elegibles se definen en la ley e incluyen centros de salud respaldados por HRSA y similares, clínicas Ryan White y programas estatales de asistencia para medicamentos contra el SIDA, hospitales de participación desproporcionada (DSH) de Medicare/Medicaid, hospitales infantiles y otros proveedores de la red de seguridad.​​ 

Al registrarse como entidad cubierta con HRSA, una entidad cubierta puede optar por no dispensar medicamentos comprados 340B a los miembros de Medicaid o dispensar medicamentos comprados 340B a los miembros de Medicaid. La HRSA mantiene un archivo de las entidades cubiertas que indica si la entidad dispensa medicamentos comprados 340B a pacientes de Medicaid. Aunque las entidades cubiertas pueden comprar medicamentos 340B para todos los pacientes elegibles, los programas estatales de Medicaid solo pueden cobrar reembolsos por medicamentos comprados fuera del programa 340B. Detalles adicionales están disponibles en el sitio web del Programa de Precios de Medicamentos 340B de HRSA.
​​ 

65. ¿Cuál es la interacción entre nuestra propuesta de medicamentos recetados y el Programa 340B?​​ 

Los medicamentos comprados bajo el precio 340B y dispensados a los inscritos en Medicaid están excluidos de la recolección de reembolsos federales y estatales. Esta exclusión impide que los fabricantes de medicamentos ofrezcan descuentos duplicados en medicamentos comprados a través del Programa 340B.​​ 

En octubre de 2009, California codificó una política preexistente que requiere que las entidades cubiertas por 340B dispensen solo el inventario 340B a los miembros de Medi-Cal y facturen a su Costo de Adquisición Real (AAC) por esos medicamentos cuando se dispensan a través del sistema de prestación de servicios de pago por servicio de Medi-Cal, de conformidad con el Código de Bienestar e Instituciones (Código W&I), Sección 14105.46. El requisito de facturación del costo de adquisición real 340B solo se aplica al sistema de prestación de tarifa por servicio.​​ 

En el sistema de prestación de atención administrada, los medicamentos 340B dispensados a los miembros de Medi-Cal no están sujetos a los requisitos de facturación de costos de adquisición de pago por servicio de Medi-Cal. Esto permite a las entidades cubiertas y a los Planes de Atención Administrada (MCP) de Medi-Cal y/o a los Administradores de Beneficios de Farmacia (PBM) contratados negociar acuerdos de reembolso que resulten en un reembolso más alto para la entidad cubierta 340B en el sistema de prestación de atención administrada en comparación con la forma en que esas entidades son o serían reembolsadas en el sistema de prestación de pago por servicio de Medi-Cal. Estas ganancias no se comparten con el Estado, ni el Estado conoce los montos de dichas ganancias.​​ 

Medi-Cal Rx permite la uniformidad de la política y una mejor supervisión de las reclamaciones de medicamentos dispensados y facturados a través del Programa 340B.​​ 

66. ¿Medi-Cal Rx impide que un proveedor continúe como una entidad 340B?​​ 

No. Además, la propuesta no cambia ni elimina el Programa 340B en California.​​ 

67. ¿Cómo está abordando el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) las preocupaciones planteadas en cuanto al efecto de Medi-Cal Rx en la administración del Programa 340B?​​ 

DHCS reconoce el importante papel de nuestros proveedores de la red de seguridad y el trabajo crítico que realizan para los beneficiarios de Medi-Cal. DHCS ha trabajado y continúa trabajando en colaboración y participando en discusiones con varias partes interesadas y partes interesadas en nombre de los centros y grupos de atención médica para comprender mejor el impacto de la implementación de Medi-Cal Rx en su Programa 340B y procesos relacionados, así como para analizar más a fondo las posibles opciones de mitigación.​​ 

68. ¿Cómo asignará y/o pondrá a disposición el DHCS el fondo de pago suplementario para las clínicas 340B no hospitalarias?​​ 

El DHCS convocó a un grupo de trabajo de partes interesadas para desarrollar la metodología para la distribución de los pagos del fondo suplementario a las clínicas comunitarias 340B no hospitalarias que califican. Los temas del grupo de trabajo incluyeron los criterios de elegibilidad para recibir pagos suplementarios, el monto total de los fondos del fondo disponible en un año fiscal respectivo y los criterios para distribuir el financiamiento del fondo común entre las clínicas comunitarias 340B no hospitalarias que califican, incluido el momento, la frecuencia y el monto de los pagos suplementarios resultantes. La Enmienda del Plan Estatal (SPA) ha sido aprobada. Además, un aviso publicado el 28de junio de 2023, establece que el DHCS realizará pagos suplementarios por las visitas a clínicas comunitarias no hospitalarias 340B que califiquen para las fechas de servicio del 1de julio de 2023 al 31de diciembre de 2023, de acuerdo con las disposiciones del Proyecto de Ley 80 de la Asamblea.​​ 

Procesos de Quejas/Resolución de Quejas y Apelaciones de Medi-Cal Rx​​ 

69. ¿Qué procesos de resolución de quejas y reclamos tendrán los beneficiarios de Medi-Cal para abordar los problemas de beneficios farmacéuticos?​​ 

En asociación con MMA, DHCS se compromete a implementar y supervisar un proceso efectivo de quejas y reclamos de Medi-Cal Rx para garantizar una clasificación, derivación y/o disposición adecuadas. Los requisitos específicos se describen en la Solicitud de Propuesta #19-96125, Anexo A, Anexo II - Alcance de las Operaciones de Trabajo - Resolución de Quejas y Reclamos. Además, la Política de Quejas y Reclamos de Medi-Cal Rx del DHCS se publica en la página web de Transición de Med-Cal Rx del DHCS.​​ 

70. ¿Qué quejas y reclamos relacionados con la farmacia se manejarán a través de Medi-Cal Rx?​​ 

Todas las quejas y reclamos relacionados con la farmacia por los servicios de Medi-Cal Rx prestados después de la Asunción de Operaciones completa de Medi-Cal Rx el 1de enero de 2022, se manejarán a través del Centro de Servicio al Cliente de Medi-Cal Rx para su clasificación, investigación y resolución. Para obtener más información, consulte la Política de quejas y reclamos de Medi-Cal Rx del DHCS.
​​ 

71. ¿Cómo abordó el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) las quejas y reclamos que surgieron sobre los servicios relacionados con la farmacia proporcionados por los Planes de Atención Administrada (MCP, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal en o antes de la Asunción de Operaciones (AOO, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal Rx?​​ 

Las quejas y reclamos relacionados con la farmacia por servicios prestados o solicitados en o antes de Medi-Cal Rx AOO completo el 1de enero de 2022, por un MCP de Medi-Cal, que son por servicios a los que el MCP estaba en riesgo, deben ser adjudicadas en su totalidad por el MCP de acuerdo con la Carta de Todos los Planes 17-006 del DHCS y cualquier versión posterior.
​​ 

Las quejas y reclamos relacionados con la farmacia recibidos después del AOO completo de Medi-Cal Rx por el Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx por servicios prestados por un MCP de Medi-Cal en o antes del AOO completo de Medi-Cal Rx serán transferidos por el CSC de Medi-Cal Rx al MCP de Medi-Cal apropiado para una resolución completa.​​ 

El CSC de Medi-Cal Rx informará a los miembros de Medi-Cal MCP que deben comunicarse con su MCP para dichas quejas y reclamos relacionados con la farmacia.​​ 

El derecho de los miembros de Medi-Cal MCP a presentar quejas y reclamos a sus MCP de Medi-Cal por servicios relacionados con la farmacia prestados en o antes de Medi-Cal Rx AOO completo no se ve afectado por Medi-Cal Rx.​​ 

72. ¿Tiene Medi-Cal Rx un mecanismo para compartir información sobre quejas y reclamos con el Plan de Atención Administrada (MCP) del beneficiario?​​ 

Los MCP de Medi-Cal tendrán acceso completo a los registros individuales de los beneficiarios inscritos en su plan a través del portal web de Medi-Cal Rx, incluida la documentación de quejas y reclamos. Esta información puede ser revisada por el administrador de casos del plan caso por caso, según sea necesario. Además, en relación con las quejas y reclamaciones de informes externos, el DHCS está explorando opciones y aprovechará las modalidades existentes en relación con el intercambio de esta información públicamente a través de varias vías, como el sitio web del DHCS y el Portal de Datos Abiertos.
​​ 

Artículo 73. ¿Qué mecanismo(s) de apelación tendrán los beneficiarios de Medi-Cal para abordar los problemas de beneficios de farmacia?​​ 

Las apelaciones pasan por el proceso de Audiencia Justa del Estado, que se administra a través del Departamento de Servicios Sociales de California. Si los beneficiarios de Medi-Cal no están de acuerdo con una denegación o cambio de los servicios de Medi-Cal Rx, pueden solicitar una audiencia imparcial estatal. Las audiencias imparciales se pueden solicitar en línea o por teléfono, fax, correo postal o correo electrónico. Para obtener más información sobre el proceso de la Audiencia Estatal, consulte el Aviso de Acción (NOA) que recibió o visite el sitio web de la Audiencia Justa de Medi-Cal del DHCS o el sitio web del Departamento de Servicios Sociales de California. Los beneficiarios de Medi-Cal también pueden llamar para solicitar una audiencia imparcial estatal al número gratuito 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Tenga en cuenta que el número puede estar muy ocupado, por lo que es posible que reciba un mensaje para volver a llamar más tarde.​​ 

74. Si un beneficiario de Medi-Cal quiere una audiencia imparcial estatal, ¿hay alguna limitación de tiempo?​​ 

Sí, los beneficiarios de Medi-Cal solo tienen 90 días para solicitar una audiencia, de acuerdo con la ley estatal aplicable.​​ 

75. ¿Pueden los beneficiarios de Medi-Cal seguir recibiendo su tratamiento mientras esperan una decisión de una audiencia imparcial estatal?​​ 

Sí. Para continuar recibiendo los servicios de Medi-Cal Rx que el aviso de denegación está deteniendo y/o cambiando, los beneficiarios de Medi-Cal deben solicitar una audiencia estatal dentro de los diez días a partir de la fecha de la NOA, o antes de la fecha en que el aviso dice que su tratamiento se detendrá o cambiará, lo que ocurra más tarde.​​ 

Al solicitar una audiencia imparcial estatal, los beneficiarios de Medi-Cal deben indicar que desean seguir recibiendo los servicios de Medi-Cal Rx durante el proceso de audiencia. Tenga en cuenta que pueden pasar hasta 90 días para que se decida un caso y se envíe una determinación final al beneficiario de Medi-Cal.​​ 

76. ¿Pueden los beneficiarios de Medi-Cal solicitar una audiencia imparcial estatal acelerada?​​ 

Sí. Los beneficiarios de Medi-Cal pueden solicitar una audiencia acelerada presentando una carta de su médico en la que expliquen cómo esperar hasta 90 días podría ser riesgoso para su vida y/o salud. Los beneficiarios de Medi-Cal deben enviar la carta junto con su solicitud de audiencia. Para obtener más información sobre el proceso de audiencia estatal, visite el sitio web de audiencias justas de Medi-Cal del DHCS.​​ 

77. Para las apelaciones de las decisiones de cobertura de Medi-Cal Rx por parte del proveedor de Medi-Cal y/o el Plan de Atención Administrada (MCP), ¿el DHCS creará un proceso de apelación externo de Medi-Cal Rx por separado donde expertos médicos independientes revisen las decisiones?​​ 

No, en este momento, el DHCS no está explorando la creación de un proceso de revisión médica independiente por separado, similar al que actualmente supervisa el Departamento de Atención Médica Administrada de California, para Medi-Cal Rx. Como recordatorio, los proveedores de Medi-Cal y/o MCP no rechazarán Medi-Cal Rx por reclamaciones de farmacia; más bien, inicialmente serán hechos por MMA y revisados por DHCS para la determinación final. Como se menciona en otra parte de este documento, los proveedores de Medi-Cal pueden apelar las denegaciones de Medi-Cal Rx de acuerdo con los requisitos descritos en la Solicitud de Propuesta # 19-96125, Anexo A, Anexo II - Alcance de las operaciones de trabajo - Administración de reclamaciones, los requisitos de la ley estatal aplicable y las políticas/procedimientos del DHCS.​​ 

78. ¿Qué apelaciones relacionadas con farmacias se manejarán a través de Medi-Cal Rx?​​ 

Todas las apelaciones relacionadas con farmacias para los servicios de Medi-Cal Rx proporcionados después de la Asunción de Operaciones completa de Medi-Cal Rx se manejarán a través de Medi-Cal Rx utilizando el proceso de Audiencia Justa del Estado existente, administrado a través del Departamento de Servicios Sociales de California, como se describe en las preguntas # 73-76 anteriores.​​ 

79. ¿Cómo abordó el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) las apelaciones de los beneficiarios del Plan de Atención Administrada (MCP, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal que surgieron por servicios relacionados con la farmacia proporcionados por los MCP de Medi-Cal en o antes de la Asunción de Operaciones (AOO, por sus siglas en inglés) completa de Medi-Cal Rx?​​ 

Los MCP de Medi-Cal deben resolver todas las apelaciones de los beneficiarios de Medi-Cal MCP que se originaron como resultado de una decisión de MCP relacionada con los servicios relacionados con la farmacia por los cuales el MCP estaba en riesgo de ser objeto de AOO completo de Medi-Cal Rx en o antes. El derecho de los miembros de Medi-Cal MCP a presentar apelaciones ante el Departamento de Atención Médica Administrada, incluido, entre otros, el derecho a una revisión médica independiente, por los servicios relacionados con la farmacia prestados por los MCP de Medi-Cal prestados en o antes de Medi-Cal Rx AOO completo, no se ve afectado por Medi-Cal Rx.​​ 

Impacto Fiscal/ Evaluación​​ 

80. ¿El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) completó un análisis fiscal antes de la transición?
​​ 

Sí. El DHCS completó un análisis fiscal para Medi-Cal Rx y compartió esta información públicamente. DHCS anticipa aproximadamente $309 millones del Fondo General (GF) en ahorros anuales para 2023-24. El DHCS incluyó la estimación fiscal de Medi-Cal Rx como parte del proceso semestral de estimación de Medi-Cal, y proporcionará los ajustes necesarios, si los hubiera, al análisis fiscal de forma continua en el futuro.​​ 

81. ¿Cuáles son los elementos de nuestro Fondo General (GF) proyectado de $309 millones en ahorros anuales para 2023-24?​​ 

Los elementos de los ahorros proyectados de $309 millones del FF para 2023-24 incluyen, entre otros, los siguientes factores:​​ 

• Reembolsos estatales adicionales de medicamentos suplementarios como resultado de un cambio en la utilización de medicamentos del sistema de prestación de atención administrada al sistema de prestación de pago por servicio.​​ 
  

• Implementación de Costos Máximos Permitidos de Ingredientes (MAIC, por sus siglas en inglés) para medicamentos que tienen tres (3) o más opciones genéricamente equivalentes disponibles.​​ 

• Reducción de los costos relacionados con las funciones administrativas de múltiples administradores de beneficios de farmacia utilizados por varios planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal.​​ 

• Metodología de reembolso de pago por servicio de Medi-Cal, que incluye tarifas de dispensación de $10.05/$13.20.​​ 

• Se incluyó en el presupuesto 2021-22 un nuevo pago suplementario para las clínicas 340B no hospitalarias, que entró en vigencia con la Asunción de Operaciones completas de Medi-Cal Rx el 1de enero de 2022. Vea la pregunta #70 arriba para más información.​​ 

Como se señaló en la pregunta #80 anterior, cualquier ajuste a la estimación fiscal de Medi-Cal Rx, incluidas las proyecciones de ahorro, se actualizará como parte del proceso semestral de estimación de Medi-Cal.​​ 

Miscelánea/ Otra información​​ 

82. ¿Medi-Cal Rx incluye opciones de farmacia de pedidos por correo?​​ 

Sí. Las opciones de pedidos por correo están disponibles en Medi-Cal a través de Medi-Cal Rx. Si la farmacia es un proveedor de farmacia inscrito en Medi-Cal, la farmacia puede dispensar el medicamento en el lugar o a través de un servicio de pedidos por correo. El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) ha garantizado la continuidad de una opción efectiva de servicio de pedidos por correo para los servicios de farmacia de Medi-Cal.​​ 

83. ¿El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) hace públicos los contratos de reembolso de medicamentos suplementarios de farmacia de Medi-Cal?​​ 

No. Tanto las leyes estatales como las federales protegen la confidencialidad de los contratos de reembolso de medicamentos suplementarios.​​ 

84. ¿Está obligado el contratista de Medi-Cal Rx a contratar a las farmacias existentes en las redes actuales?​​ 

No. Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) no tiene contrato con ningún proveedor. Todas las actividades de inscripción de proveedores, así como el mantenimiento de la red de farmacias de Medi-Cal, son retenidos por el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS).​​ 

84. ¿Cuántas farmacias activas con licencia de California están inscritas en el pago por servicio de Medi-Cal?​​ 

Según los datos de enero de 2023 del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS), 6,547 proveedores de farmacias con licencia de California están inscritos en la tarifa por servicio de Medi-Cal.​​ 

85. ¿Medi-Cal se esfuerza por inscribir a las farmacias que forman parte de las redes del Plan de Atención Administrada (MCP) pero que no están inscritas en el pago por servicio de Medi-Cal?​​ 

Desde que Medi-Cal Rx asumió plenamente sus operaciones el 1 de enero de 2022, Medi-Cal Rx utiliza la extensa red estatal de farmacias de Medi-Cal que están inscritas como proveedores de Medi-Cal. Las farmacias inscritas en Medi-Cal representan la gran mayoría de todas las farmacias autorizadas en California. Los MCP de Medi-Cal actualmente utilizan estas mismas farmacias, así como algunas farmacias adicionales que aún no están inscritas como proveedores de farmacias de Medi-Cal. El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) ha analizado las redes de farmacias de MCP, identificado posibles brechas donde las farmacias brindan servicios en atención administrada pero no están inscritas en el pago por servicio, y ha enviado avisos a dichas farmacias recordándoles que deben inscribirse como proveedores de farmacias de Medi-Cal para continuar brindando servicios a la población de Medi-Cal a través de Medi-Cal Rx a partir del AOO completo.​​ 

86. ¿En qué capacidad se espera que los Planes de Atención Administrada (MCP, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal y otras entidades participen en las reuniones de la Junta de Revisión Global del Uso de Medicamentos (DUR, por sus siglas en inglés) de Medi-Cal y otros comités de farmacia impulsados por el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés)?​​ 

En la actualidad y en curso después de la transición, el DHCS espera que sus MCP de Medi-Cal y otras partes interesadas continúen participando en las reuniones relacionadas con la Junta Global de DUR de Medi-Cal y en otros comités de farmacia impulsados por el DHCS, según sea necesario. Además, el DHCS está evaluando y evaluando continua y activamente cómo involucrar y colaborar de manera más efectiva con los MCP de Medi-Cal y otras entidades en las discusiones y decisiones relacionadas con la política de farmacia de Medi-Cal en el futuro.​​ 

87. ¿El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) tiene un servicio de suscripción para actualizaciones y noticias relacionadas con Medi-Cal Rx?​​ 

Sí, se llama Servicio de suscripción de Medi-Cal Rx (MCRxSS). Se anima a todas las partes interesadas a inscribirse en MCRxSS para recibir noticias y actualizaciones relacionadas con Medi-Cal Rx.

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