Documento de preguntas y respuestas (Q&A) sobre integración pediátrica
8de enero de 2025 (sustituye al 23de diciembre de 2024 versión)
El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) creó este documento de preguntas y respuestas sobre integración pediátrica basado en los comentarios de las partes interesadas recibidos durante reuniones recientes y por correo electrónico. El lenguaje actualizado de la versión anterior de este documento de preguntas y respuestas está en negrita y entre corchetes para facilitar la revisión. DHCS reconoce que no todas las preguntas y/o escenarios pueden abordarse en este documento de preguntas y respuestas, pero trabajará para incorporar información adicional en un próximo documento de preguntas frecuentes (FAQ) que se publicará en el sitio web de Medi-Cal Rx del DHCS a mediados de enero. Con este fin, si tiene alguna pregunta adicional, envíela al DHCS por correo electrónico a RxCarveout@dhcs.ca.gov o al equipo de Educación y Divulgación de Medi-Cal Rx por correo electrónico a MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com para que puedan incluirse en el próximo documento de preguntas frecuentes.
Preguntas generales
1. ¿Qué es la integración pediátrica?
La integración pediátrica se refiere a la finalización de la Política de Transición de Medi-Cal Rx y el restablecimiento de las ediciones/controles de administración de utilización (UM), incluidas, entre otras, las limitaciones de cantidad y frecuencia y los requisitos de solicitud de autorización previa (PA) para los miembros de Medi-Cal de 21 años o menos. La integración pediátrica se aplica tanto a los miembros pediátricos de Medi-Cal como a los miembros elegibles de California Children's Services (CCS) que reciben servicios a través de Medi-Cal y CCS. [A partir del 31de enero de 2025ocurrirá lo siguiente:]
» En el caso de las terapias/recetas de nuevo inicio, todas las reclamaciones de farmacia volverán a estar sujetas a los requisitos de edición/controles de UM y PA, como se describe en las pólizas de beneficios de farmacia de Medi-Cal Rx y CCS.
» En el caso de la continuación de las terapias/recetas, por un período de no menos de 60 días, si una reclamación se rechaza con el Rechazo 75 (se requiere PA) pero el miembro de Medi-Cal tiene un historial de reclamaciones reciente (período retrospectivo de 15 meses), la reclamación se pagará sin necesidad de una PA adicional. Este enfoque tiene como objetivo dar a los proveedores y prescriptores tiempo adicional para ajustar sus procesos internos y planificar mejor los requisitos de PI, así como para presentar PA proactivas.
- Tenga en cuenta que la continuación de las terapias/recetas para un miembro de Medi-Cal seguirá estando sujeta a todos los demás requisitos de la póliza de Medi-Cal Rx, incluidas, entre otras, las ediciones de UM para los límites de cantidad y frecuencia. Esto puede resultar en el rechazo de una reclamación por una razón diferente o en la necesidad de una solicitud de PA para establecer la necesidad médica.
- Todas las PA actualmente aprobadas permanecerán activas; Las fechas de PA aprobadas y activas no se modificarán.
- Tenga en cuenta que DHCS emitirá un aviso de 30 días antes del restablecimiento del Rechazo 75 (se requiere PA) para continuar con las terapias/recetas, lo cual ocurrirá no antes del 31de marzo de 2025.
2. ¿Cuál es la Política de la Autoridad de Proveedores del Panel CCS?
Como parte del esfuerzo de Integración Pediátrica, el DHCS desarrolló la Política de Autoridad de Proveedores del Panel de CCS. Esta política reconoce la experiencia y las credenciales adicionales requeridas de los proveedores del panel de CCS, lo que permite a los proveedores del panel que son médicos o enfermeras practicantes certificadas (CNP) recetar a todos los miembros pediátricos elegibles para Medi-Cal o CCS de 20 años de edad o menos sin presentar una PA para medicamentos cubiertos, productos de nutrición enteral y suministros médicos desechables, con algunas excepciones. Esta política tiene como objetivo reducir la carga administrativa innecesaria y mejorar el acceso oportuno a los beneficios de farmacia.
3. ¿Cómo se ha preparado el DHCS para el aumento del volumen de megafonía, los rechazos de reclamaciones y el volumen de los centros de llamadas asociados con la integración pediátrica?
Al igual que la reincorporación de adultos, el diseño de la integración pediátrica fue un esfuerzo basado en datos que comenzó con el análisis de las reclamaciones históricas y los datos de AF. En colaboración con las partes interesadas, el DHCS identificó oportunidades para reducir la carga de trabajo administrativo asociada con la presentación de PA al agregar medicamentos y productos enfocados en la pediatría a la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL) y a las Listas de Productos Cubiertos; alinear los criterios clínicos de Medi-Cal y CCS; e iniciar la Política de Autoridad de Proveedores del Panel de CCS. [A principios de enero, el DHCS ajustó su enfoque de política para la implementación de PI, como se describe con más detalle en la pregunta # 1 anterior.]
4. ¿Cómo ha preparado el DHCS a los prescriptores y a las farmacias para los cambios en la integración pediátrica que se producirán el 31de enero de 2025?
Al igual que la reincorporación de adultos, el DHCS ha adoptado un enfoque de varios pasos para el alcance y la educación de la integración pediátrica, que incluye lo siguiente:
- Publicación de tres alertas de aviso anticipado, de la siguiente manera:
- Alerta de 90 días el 31de octubre de 2024
- Alerta de 60 días el 27de noviembre de 2024
- Alerta de 30 días el 31de diciembre de 2024
- Publicar materiales de recursos de Integración Pediátrica en el sitio web de Medi-Cal Rx del DHCS en "Educación y Divulgación".
- Realizar presentaciones interactivas en vivo a partir de noviembre y hasta enero a grupos de partes interesadas clave y asociaciones dentro de la comunidad pediátrica que representan a hospitales infantiles, planes de atención administrada, organizaciones de médicos, defensores y aquellos que atienden a esta población.
- Tenga en cuenta que los comentarios de los seminarios web de las partes interesadas han sido utilizados por DHCS para informar el desarrollo de recursos educativos.
- Planificación de seminarios web semanales organizados por Medi-Cal Rx, a partir de mediados de enero, para revisar las políticas y los procedimientos para la presentación de reclamaciones de farmacia y solicitudes de PA para miembros pediátricos.
- Planeamos tener un horario de oficina dedicado para la Integración Pediátrica de Medi-Cal Rx en enero de 2025 para abordar preguntas específicas antes de la puesta en marcha.
- Ofrecer organizar y programar sesiones individuales de asistencia técnica/apoyo a petición de los grupos interesados.
- Desplegar representantes adicionales del Centro de Servicio al Cliente (CSC) de Medi-Cal Rx para ayudar a abordar el aumento del volumen de llamadas y responder preguntas.
5. ¿Dónde puedo obtener más información sobre la integración pediátrica con receta?
Para obtener más información sobre la integración pediátrica, incluido cómo obtener asistencia/apoyo técnico individualizado, visite el sitio web de Medi-Cal Rx del DHCS. En la página Educación y divulgación, encontrará una pestaña de Integración pediátrica con enlaces a documentos clave e información sobre seminarios web, grabaciones de video y otros materiales de apoyo.
6. ¿Cómo deben facturar los proveedores de farmacia a los miembros elegibles de Medi-Cal y CCS (recién nacidos) que aún no tienen su propio número de identificación (ID) de miembro de Medi-Cal?
Para los miembros elegibles de Medi-Cal y CCS (recién nacidos) que no tienen su propia identificación de miembro de Medi-Cal, los proveedores de farmacia deben presentar reclamaciones para cualquier beneficio de farmacia de Medi-Cal Rx con el número de identificación de la madre del miembro de Medi-Cal (recién nacido). Esto puede ocurrir hasta 60 días después del nacimiento y, a partir de entonces, cualquier reclamo deberá presentarse con el número de identificación de miembro de Medi-Cal del miembro de Medi-Cal (recién nacido). Las reclamaciones de recién nacidos se identificarán a través del Código de Relación y el Código de Tipo PA (PATC). Un valor enviado de '03' – Dependiente y un valor de PATC de '8' identificarán al miembro como recién nacido en la reclamación. Si la farmacia identifica adecuadamente el reclamo como un recién nacido, se aplicará la póliza de la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS y el reclamo se procesará con una edad menor de un (1) año de edad. Si el reclamo no se identifica adecuadamente como un recién nacido, el reclamo se procesará utilizando la edad de la madre.
Requisitos de autorización previa
7. ¿Cuándo pueden los proveedores de farmacia y los médicos comenzar a enviar PA para los miembros elegibles de Medi-Cal y CCS menores de 22 años a Medi-Cal Rx?
A partir del 31 de enero, los proveedores de farmacia pueden presentar PA de manera proactiva, hasta 100 días antes de la fecha de inicio de una nueva receta o la fecha de surtido de una receta renovada o resurtida que requiera una PA, excepto para los miembros elegibles de Medi-Cal y CCS menores de un (1) año de edad.
8. ¿Por qué no se aceptan PA proactivas para los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS menores de (un) año de edad?
Debido a cambios potencialmente rápidos en el estado de salud de un miembro elegible para Medi-Cal o CCS, las solicitudes de PA de medicamentos, productos de nutrición enteral y suministros médicos para miembros elegibles para Medi-Cal o CCS menores de un (1) año de edad deben presentarse en el momento en que se necesite la receta. Los médicos y CNP del panel de CCS no están sujetos a esta limitación de edad y pueden recetar a los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS menores de un (1) año de edad sin presentar una autorización previa, de acuerdo con la política de la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS. Tenga en cuenta que los medicamentos y productos excluidos de la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS requerirán una autorización previa, independientemente de la edad del miembro.
9. ¿Por qué son necesarias las solicitudes de PA y las ediciones/controles de UM para los miembros elegibles de CCS si se ha autorizado el tratamiento para la afección elegible de CCS?
Los controles de UM, incluidos los PA, son necesarios para la seguridad y la integridad del programa de los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS. El DHCS ha trabajado diligentemente para mejorar la coordinación y reducir las cargas administrativas mediante la alineación de los criterios clínicos de Medi-Cal y CCS, la adición de productos centrados en la pediatría a las listas de CDL y productos cubiertos, y la ejecución de la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS. La supervisión de PA de los medicamentos recetados, los suministros médicos y los productos enterales proporciona una capa adicional de seguridad, eficacia, necesidad esencial, costo y potencial de uso indebido, como se describe en la sección 14105.39 del Código de Bienestar e Instituciones y el Título 22 del Código de Regulaciones de California, sección 51313.6, en los casos en que el uso se encuentra fuera de los parámetros esperados, incluidos, entre otros, las pautas de la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos y los estándares de práctica comunitaria.
10. Si un miembro pediátrico elegible para Medi-Cal o CCS va a ser dado de alta de un hospital, ¿los medicamentos requerirán una presentación de PA?
Los requisitos de presentación de PA para los miembros pediátricos elegibles de Medi-Cal y CCS dependen de varios factores, incluidos, entre otros, si el médico que emite recetas tiene la autoridad de proveedores del panel de CCS, si los medicamentos están incluidos en esa autoridad y el alcance de la cobertura del programa. Los factores adicionales, como las ediciones/controles de mensajería unificada, incluidos los límites de cantidad y frecuencia, también podrían afectar si se requiere un PA. [Por favor, consulte la respuesta # 1 arriba para obtener más información sobre el enfoque de política ajustado del DHCS para terapias / recetas continuas que pueden no requerir una PA a partir del 31de enero de 2025.]
11. ¿Dónde se encuentra la lista de medicamentos y productos excluidos de la Autoridad Proveedora del Panel de CCS?
Los medicamentos y productos excluidos de la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS se identifican en la Lista de Códigos Nacionales de Medicamentos (NDC) aprobados por Medi-Cal Rx. La primera publicación con esta información estará disponible antes del 31de enero de 2025, con actualizaciones mensuales publicadas a principios de cada mes a partir de febrero.
Informes
12. El DHCS compartió que habrá un seguimiento trimestral interno. ¿Podría el DHCS aclarar el propósito y el enfoque, así como si esta información se divulgará públicamente?
La intención del monitoreo trimestral adicional del DHCS, que será solo interno y no se dará a conocer públicamente, es recopilar regularmente reclamaciones y datos de AP. Estos datos serán utilizados por el DHCS para recopilar información y realizar cambios basados en datos, si es necesario, en los beneficios de farmacia de Medi-Cal Rx y la política de la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS.
13. ¿El DHCS divulgará públicamente algún dato para informar sobre el impacto de la integración pediátrica?
De manera similar a los informes publicados después de cada fase de implementación para la reincorporación de adultos, el DHCS publicará un informe resumido semanal que incluye datos sobre el volumen de reclamaciones, PA y llamadas al CSC de Medi-Cal Rx. DHCS apoya la transparencia en este proceso y se compromete a trabajar en estrecha colaboración con las partes interesadas que tengan preguntas y/o inquietudes específicas.
Nutrición Enteral
14. ¿La integración pediátrica afecta a los productos de nutrición enteral?
Sí, el restablecimiento de las ediciones/controles de UM, incluidas las ediciones para los requisitos de cantidad y PA, bajo la Integración Pediátrica se aplica a todos los beneficios de farmacia de Medi-Cal Rx cubiertos.
15. ¿La Autoridad de Proveedores del Panel CCS se aplica a los productos de nutrición enteral?
La Autoridad de Proveedores del Panel CCS se aplica a todos los productos de nutrición enteral contratados dentro del máximo calórico diario establecido. Quedan excluidos de esta Autoridad los productos de nutrición enteral no contratados y los productos de nutrición enteral recetados fuera de los parámetros de uso establecidos.
16. ¿Es necesario que el proveedor obtenga una PA actualizada para un sabor de nutrición enteral alternativo cuando el sabor bajo PA está en espera y es el mismo producto?
La póliza de cobertura de nutrición enteral permite el intercambiable entre productos de nutrición enteral contratados dentro de las mismas categorías/tipos de productos. Para obtener información adicional sobre la escasez de productos y la intercambiabilidad de productos, consulte la sección 12.8 del Manual para proveedores de Medi-Cal Rx y las Preguntas frecuentes sobre nutrición enteral de Medi-Cal Rx.
17. ¿Cómo estableció el DHCS los límites de cantidad para los productos de nutrición enteral?
Los límites de cantidad de nutrición enteral se basan en las pautas publicadas, incluidas las recomendaciones nacionales de alimentos y nutrición, que fueron revisadas por el DHCS y se incluyen en la política publicada de Medi-Cal Rx. Las reclamaciones presentadas por cantidades que exceden los límites de la póliza publicada pueden aprobarse con una solicitud de PA que demuestre la necesidad médica. Las solicitudes de PA son revisadas por Medi-Cal Rx y las respuestas se envían al remitente dentro de las 24 horas. Si no se puede establecer la necesidad médica para la cantidad solicitada, Medi-Cal Rx tendrá la capacidad de aprobar la solicitud con modificaciones que reflejen las necesidades calóricas diarias del miembro pediátrico elegible para Medi-Cal o CCS y otras consideraciones clínicas pertinentes que puedan aplicarse. Mientras tanto, el miembro pediátrico elegible para Medi-Cal o CCS puede obtener la fórmula necesaria dentro de los límites calóricos. Puede encontrar información adicional sobre las limitaciones de la cantidad de dispensación de nutrición enteral en la Sección 12.6 del Manual para proveedores de Medi-Cal Rx. Los límites de cantidad máxima para cada producto para un suministro de 31 días se publican en la Lista de Productos de Nutrición Enteral Contratados.
Reclamaciones
18. ¿La anulación de emergencia de 14 días seguirá siendo aplicable durante la integración pediátrica de Medi-Cal Rx?
Sí, los proveedores de farmacia pueden usar la anulación de emergencia de 14 días para garantizar que los miembros pediátricos elegibles para Medi-Cal o CCS reciban los beneficios de farmacia de manera oportuna. La integración pediátrica de Medi-Cal Rx no tiene ningún impacto en esta política.
Inscripción de proveedores en el panel de CCS
19. Soy un proveedor de paneles CNP y CCS. Me dijeron que necesito presentar una PA para un medicamento que no debería requerir una PA para los proveedores con paneles de CCS. ¿Por qué sería así?
Si solicitó ser un proveedor con panel de CCS antes de octubre de 2023, fue designado como enfermera registrada (RN) en ese momento. Para ser elegible para la Autoridad de Proveedores del Panel CCS como CNP, deberá estar registrado como CNP. Para verificar el estado del proveedor y/o enviar una nueva solicitud de CCS, visite la página web de la Solicitud de Panel de CCS .
20. Soy un médico inscrito en Medi-Cal, pero actualmente no soy un proveedor de panel de CCS. ¿Puedo solicitar el estatus de Panel CCS?
Sí, se alienta a los proveedores de atención médica que tratan a los miembros elegibles para CCS a solicitar el estado del panel de CCS. Las preguntas sobre las calificaciones y el proceso de solicitud pueden enviarse a ProviderPaneling@dhcs.ca.gov. El estatus del Panel CCS no se limita a los médicos y CNP; sin embargo, la autoridad del panel de CCS que permite a los prescriptores escribir guiones para la mayoría de los medicamentos y productos farmacéuticos para miembros pediátricos elegibles para Medi-Cal o CCS sin presentar una PA está restringida a médicos y CNP. Para obtener más información sobre los paneles de CCS, visite la página web de DHCS Cómo convertirse en proveedor de CCS.
21. ¿Puedo calificar para la Autoridad de Proveedor de Panel de CCS si no soy un Proveedor de Panel de CCS?
Para calificar para la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS, los proveedores de atención médica deben ser un médico inscrito en Medi-Cal y un proveedor de panel de CCS registrado. Actualmente, solo los médicos y los CNP califican para la Autoridad de Proveedores del Panel de CCS.
22. ¿Por qué la Autoridad de Proveedores Pan de CCS solo se aplica a los miembros pediátricos de 20 años o menos?
La reincorporación de adultos se aplica a los miembros de Medi-Cal mayores de 22 años. La integración pediátrica se aplica a los miembros pediátricos elegibles para Medi-Cal y CCS de 21 años o menos. Durante la reincorporación de adultos, se agregó un año de gracia adicional temporal a las ediciones/controles de UM para la población pediátrica para los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS que tienen 21 años de edad. La población pediátrica definida para los miembros elegibles para Medi-Cal y CCS es menor de 21 años, de conformidad con los requisitos federales de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos (EPSDT).
