La política de CoC para la transición de MCP de 2024 proporciona orientación a los MCP anteriores y receptores, tanto a los MCP Prime como a sus subcontratistas, sobre sus obligaciones de garantizar el CoC para los miembros que deben cambiar de MCP el 1de enero de 2024.
Las protecciones en la transición al MCP de 2024 son diferentes. Visite Continuidad de la atención | Transición del plan de atención administrada | DHCS para obtener detalles adicionales sobre la transición al MCP 2024 y cómo varía.
A continuación, encontrará las preguntas más frecuentes para los nuevos miembros de Medi-Cal Managed Care. En las preguntas frecuentes, un Medi-Cal Managed Care Plan de salud se denominará el "Plan".
1. Si el proveedor de un Miembro no tiene contrato con ninguno de los Medi-Cal Managed Care Plan de salud (Planes) que están disponibles en el condado del Miembro, ¿cómo puede el Miembro seguir viendo a este proveedor?
Respuesta 1a: Si el Miembro estaba viendo a un proveedor de FFS antes de que se le exigiera que se inscribiera en un Plan, es posible que el Miembro pueda continuar viendo al proveedor de FFS hasta por 12 meses mientras permanece inscrito en el Plan. Este período de 12 meses es el "período CoC". Para continuar la atención con un proveedor de FFS, el miembro debe:
- Póngase en contacto con el nuevo Plan.
- Decirle al Plan que desea continuar recibiendo atención médica del proveedor de FFS, y
- Dígale al Plan el nombre del proveedor de FFS.
El Miembro puede continuar viendo al proveedor de FFS cuando el Plan determine que el Miembro ha visto a ese proveedor en los últimos 12 meses, el proveedor no tiene problemas de calidad de atención que lo harían inelegible para participar en la red del Plan, y el proveedor y el Plan acuerdan un monto de pago. Dentro de los 30 días a partir de la fecha en que el Plan recibió la solicitud del Miembro, o antes si la condición médica del Miembro requiere atención más inmediata, el Plan debe informarle al Miembro si puede continuar el tratamiento con el proveedor de FFS o si se le asignará a un proveedor en la red de proveedores del Plan. Si el proveedor de FFS está dispuesto a seguir viendo al Miembro, pero el Plan dice que no, o si el Plan no responde a la solicitud del miembro de manera oportuna, entonces el Miembro puede presentar una queja ante el Plan.
Respuesta 1b: El Estado ahora requiere que Medi-Cal Managed Care Plan de salud (Planes) brinde algunos servicios de atención médica (como la atención a largo plazo) que hasta hace poco solo estaban disponibles a través de los proveedores de Medi-Cal FFS. Los miembros que recibían dicho servicio de atención médica pueden solicitar que sus proveedores de FFS continúen recibiendo el servicio de acuerdo con los mismos requisitos enumerados en la Respuesta 1a.
Para más información sobre las políticas de Continuidad de la atención para las poblaciones descritas en las Respuestas 1a y 1b, ver Carta 23-022 de todos los planes: Continuidad de la atención para los beneficiarios de Medi-Cal que se inscriben por primera vez en Medi-Cal Managed Care a partir del 1 Medi-Cal Fee-for-Servicede enero de 2023.
Respuesta 1c: Los miembros también pueden seguir viendo a su proveedor si este deja de participar en la red de proveedores del plan. Además de los requisitos establecidos en estas preguntas frecuentes para CoC, que se basan únicamente en la política de DHCS, los requisitos adicionales relacionados con CoC se establecen en la Ley Knox Keene, Código de Salud y Seguridad H&S sección 1373.96 y requieren que la mayoría de los planes de salud en California, incluidos los planes de Medi-Cal, a solicitud de un Miembro: Proporcionar la finalización de los servicios cubiertos por parte de un proveedor de plan de salud terminado o no participante. H&S sección 1373.96 Requiere que estos planes de salud completen los servicios para las siguientes condiciones de salud: enfermedades agudas, crónicas graves, embarazo, enfermedades terminales, el cuidado de un recién nacido entre el nacimiento y los 36 meses de edad, y cirugías u otros procedimientos que fueron autorizados previamente como parte de un curso de tratamiento documentado. La mayoría de los Planes deben permitir la finalización de estos servicios durante ciertos períodos de tiempo que son específicos para cada condición y se definen en la sección 1373.96 de H&S. Según la sección 1373.96 de H&S, los miembros no necesitan haber hecho la transición de FFS a Medi-Cal Managed Care para calificar para la finalización de los servicios si tienen una condición de salud que califique. Los miembros deben llamar a su Plan para obtener más información sobre cómo completar los servicios según lo exige la Ley Knox Keene.
2. ¿Qué tipos de proveedores puede seguir viendo un Miembro fuera de la red de proveedores de Medi-Cal Managed Care Plan de salud (Plan)?
Un Miembro puede pedirle al Plan que le permita seguir viendo a un proveedor de FFS que no esté en la red de proveedores del Plan. Un miembro puede continuar viendo a su proveedor de FFS durante 12 meses:
- Si el Miembro tiene una relación actual con el proveedor de FFS,
- Si el Plan no tiene problemas de calidad de atención con ese proveedor,
- Si el proveedor acepta las tarifas contratadas del Plan o las tarifas FFS, y
- El proveedor es un proveedor aprobado por el Plan del Estado de California.
Si se cumplen estos requisitos, el Plan debe permitir que el Miembro continúe consultando a proveedores que sean médicos; Cirujanos; Especialistas; Fisioterapeutas; terapeutas ocupacionales; terapeutas respiratorios; proveedores de tratamiento de salud conductual; Logopedas; proveedores de equipos médicos duraderos; Proveedores de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) que incluyen centros de enfermería especializada (SNF), centros de atención intermedia para discapacitados del desarrollo (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ICF/DD-Enfermería (ICF/DD-N) y cuidados subagudos (adultos y pediátricos). El Plan no está obligado a permitir que el Miembro continúe recibiendo servicios de proveedores de radiología; laboratorio; centros de diálisis; transporte, otros servicios auxiliares, servicios de Medi-Cal (servicios de Medi-Cal que no son proporcionados por el Plan); o servicios no cubiertos por Medi-Cal.
3. ¿Puede cualquier Medi-Cal Miembro de un Medi-Cal Managed Care Plan de salud (Plan) continuar viendo a un proveedor existente que no sea parte de la red del plan?
La opción de seguir viendo a un proveedor fuera de la red a través del CoC se aplica a un Miembro que anteriormente (en los últimos 12 meses) estaba viendo a un proveedor de Medi-Cal FFS y ahora se requiere que se inscriba en un Plan. El CoC también se aplica a poblaciones específicas de miembros de Medi-Cal. Los miembros que recibían servicios especializados de salud mental y se vuelven elegibles para recibir servicios de salud mental no especializados pueden recibir CoC con psiquiatras y/o proveedores de salud mental a quienes se les permite a través del Plan Estatal de Medicaid de California brindar servicios ambulatorios de salud mental no especializados. El CoC también se aplica a los Miembros que hacen la transición obligatoria de Covered California a un Plan, y a los Miembros quehacen la transición obligatoria de Medi-Cal FFS para inscribirse en un MCP a partir del 1de enero de 2023. Para obtener más información sobre la Política de transición del plan de atención administrada de Medi Cal para 2024, visite Continuidad de la atención | Transición del plan de atención administrada | DHCS.
La continuidad de la atención no se aplica a un miembro que ha estado en un plan durante 12 meses o más ni a un miembro que acaba de ser elegible para Medi-Cal y debe inscribirse en un plan. Por lo general, estos afiliados deben acudir a los proveedores que forman parte de la Red de proveedores del Plan.
Sin embargo, es posible que los Miembros también puedan seguir viendo a su proveedor si este deja de participar en la red de proveedores del Plan. Además de los requisitos establecidos en estas preguntas frecuentes para CoC, que se basan únicamente en la política de DHCS, los requisitos adicionales relacionados con CoC se establecen en la Ley Knox Keene, sección 1373.96 de H&S y requieren que la mayoría de los planes de salud en California, incluidos los planes de Medi-Cal, a solicitud de un Miembro, proporcionen la finalización de los servicios cubiertos por parte de un proveedor de plan de salud terminado o no participante. La sección 133.96 de H&S requiere que estos planes de salud completen los servicios para las siguientes condiciones de salud: agudas, crónicas graves, embarazo y posparto, enfermedad terminal, el cuidado de un niño recién nacido entre el nacimiento y los 36 meses de edad, y cirugías u otros procedimientos que fueron autorizados previamente como parte de un curso de tratamiento documentado. La mayoría de los Planes deben permitir la finalización de estos servicios durante ciertos períodos de tiempo que son específicos para cada condición de salud y se definen en la sección 1373.96 de H&S. Según la sección 1373.96 de H&S, los miembros no necesitan haber hecho la transición de FFS a Medi-Cal Managed Care para calificar para la finalización de los servicios si tienen una condición de salud que califique. Los miembros deben llamar a su Plan para obtener más información sobre cómo completar los servicios según lo exige la Ley Knox Keene.
4. Si el Miembro cambia de un plan de salud de atención administrada de Medi-Cal (Plan) a otro o pierde la elegibilidad y luego vuelve a recuperarla, ¿tiene el Miembro otro período de 12 meses para ver a su proveedor de pago por servicio (FFS) de Medi Cal fuera de la red?
El Miembro solo tiene 12 meses a partir de la fecha de su inscripción inicial en un Plan. Sin embargo, si un Miembro cambia de plan dentro de los primeros 12 meses de la inscripción inicial o pierde la elegibilidad para la Atención Administrada de Medi-Cal y luego recupera la elegibilidad, el Miembro tiene derecho a 12 nuevos meses. Si el Miembro cambia de plan o pierde y luego recupera la elegibilidad para la Atención Administrada de Medi-Cal por segunda vez o más, el período de 12 meses no comienza de nuevo y el Miembro no tiene derecho a 12 nuevos meses de CoC.
5. ¿Cuándo notificará el Medi-Cal Managed Care Plan de salud al Afiliado si puede o no seguir viendo a su proveedor de Medi-Cal Fee-for-Service actual?
Se requiere que el Plan procese cada solicitud y notifique a cada Miembro a más tardar 30 días calendario a partir de la fecha en que el Plan reciba la solicitud, o antes si la condición médica del Miembro requiere atención más inmediata.
6. ¿Puede el proveedor de Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) del Afiliado que haya sido aprobado por el Medi-Cal Managed Care Plan de salud (Plan) remitir al Afiliado a otro proveedor fuera de la red?
No. Un proveedor de FFS fuera de la red no puede referir al Miembro a otro proveedor fuera de la red sin la autorización previa del Plan. Un proveedor fuera de la red, aprobado por el Plan, bajo el período de Continuidad de la atención, debe trabajar con el Plan y su red de proveedores contratada. Si el Plan no cuenta con el tipo de especialista en su red que el Afiliado necesita, entonces el Plan debe proporcionar al Afiliado una derivación a un especialista médicamente necesario fuera de la Red de proveedores del Plan.
7. ¿Qué sucede si el proveedor de Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) del Afiliado no quiere o no puede trabajar con el Medi-Cal Managed Care Plan de salud (Plan)?
Si el proveedor FFS no quiere o no puede trabajar con el Plan, entonces el Plan hará la transición del Miembro a un proveedor que forme parte de la Red de proveedores del Plan.
8. ¿Qué sucede si un miembro tiene una autorización de tratamiento activo?
Si un Miembro tiene una autorización de tratamiento previo activa para un servicio, esta permanece vigente después de la inscripción del Miembro en un Plan durante 90 días. El Plan organizará los servicios bajo la autorización de tratamiento previo activa con un proveedor que esté en la red del Plan, o si no hay un proveedor en la red del Plan para proporcionar el servicio, con un proveedor fuera de la red si el Plan y el proveedor fuera de la red llegan a un acuerdo. Después de 90 días, la autorización de tratamiento activo permanece en vigor durante la duración de la autorización de tratamiento o hasta que el Plan proporcione una nueva autorización si es médicamente necesario, lo que sea más corto.
9. ¿Puede un Miembro conservar su Equipo Médico Duradero (DME) y suministros médicos?
Sí. Los miembros pueden conservar sus alquileres de DME y suministros médicos existentes de su proveedor actual durante al menos 90 días después de su inscripción en un plan. Si el proveedor existente no está en la red de proveedores del Plan, después de 90 días, el Plan puede cambiar al Miembro a un proveedor que esté en la red del Plan y hacer arreglos para que se le entreguen nuevos DME y suministros médicos si es médicamente necesario. Llame a su Plan para obtener ayuda con estos servicios.
10. ¿El "período de continuidad de la atención" (hasta 12 meses a partir de la fecha de inscripción del miembro) tiene algún impacto en el proceso existente para las solicitudes de exención médica (MER)?
DHCS proporcionará a los planes de salud de atención administrada de Medi-Cal una lista (el Informe de Datos de Transición de Exenciones) de los Miembros a quienes se les denegó el MER. Se requiere que los planes consideren una solicitud de exención de la inscripción en el plan que se niega clínicamente como una solicitud para que CoC complete un curso de tratamiento con un proveedor de FFS existente.
De lo contrario, los requisitos del CoC exigen que los Planes proporcionen acceso a ciertos proveedores fuera de la red para los Miembros que deben hacer la transición de FFS a un Plan. Para garantizar una transición sin problemas a un Plan, un Miembro puede continuar viendo a su proveedor de FFS durante 12 meses:
- Si el Miembro tiene una relación actual con el proveedor de FFS,
- Si el Plan no tiene problemas de calidad de atención con ese proveedor,
- Si el proveedor acepta las tarifas contratadas del Plan o las tarifas FFS, y
- El proveedor es un proveedor aprobado por el Plan del Estado de California
Los requisitos del período de Continuidad de la atención para los Planes no eliminan los derechos de los Miembros calificados a presentar una MER o una solicitud de cancelación de la inscripción en cualquier momento. El proceso MER existente (22, Código de Regulaciones de California, sección 53887) y el cumplimiento de los requisitos de servicios cubiertos (H&S, sección 1373.96) para todos los Miembros que deban inscribirse en los Planes.
Se proporciona más información sobre los MER en la Carta de Todos los Planes (APL) 17-007, Continuidad de la Atención para los Nuevos Afiliados Transitados a la Atención Administrada Después de Solicitar una Exención Médica e Implementación de Informes de Denegación de Revisión Mensual de Exenciones Médicas (PDF)
11. ¿Se requiere que un plan de salud de atención administrada (Plan) de Medi-Cal conceda la solicitud de atención continua de un Miembro con su proveedor actual de pago por servicio (FFS) de Medi Cal?
Cada Plan está obligado a conceder todas las solicitudes de Continuidad de la atención de un Miembro inscrito obligatoriamente siempre y cuando:
- El Plan ha confirmado, sobre la base de los datos de servicio que recibe regularmente de DHCS, que el proveedor de FFS del Miembro prestó servicios al Miembro en cualquier momento dentro de los últimos 12 meses a partir de la fecha de inscripción del Miembro en un Plan; O bien, el Plan ha verificado la relación existente a través de otros medios,
- Si el Plan no tiene problemas de calidad de atención con ese proveedor,
- Si el proveedor acepta las tarifas contratadas del Plan o las tarifas FFS, y
- El proveedor es un proveedor aprobado por el Plan del Estado de California
Además, los Planes deben cumplir con los requisitos de la sección 1373.96 de H&S, que describe las circunstancias específicas en las que los Planes deben proporcionar a los Miembros acceso a proveedores fuera de la red a solicitud del Miembro y si el Miembro tiene una de las condiciones de salud enumeradas en la sección 1373.96 de H&S.
12. ¿Qué significa "problema de calidad de la atención"?
Bajo estas circunstancias, un problema de calidad de la atención significa que un Medi-Cal Managed Care Plan de salud (Plan) puede documentar sus preocupaciones con la calidad de la atención del proveedor en la medida en que el proveedor no sería elegible para proporcionar servicios a ninguno de los Miembros del Plan.
13. ¿Cuánto tiempo tiene un Miembro para presentar una queja si el plan de salud de atención administrada de Medi-Cal (Plan) rechaza la solicitud del período de continuidad de la atención (hasta 12 meses a partir de la fecha de inscripción) con el proveedor actual de pago por servicio (FFS) de Medi Cal?
Un Miembro inscrito obligatoriamente puede presentar una queja ante el Plan en cualquier momento. El Plan debe resolver cada queja y notificar por escrito al Miembro tan pronto como lo requiera la condición de salud del Miembro, y a más tardar 30 días calendario a partir de la fecha en que el MCP reciba la notificación de la queja, o no más de 72 horas en el caso de una queja acelerada.
14. ¿Qué sucede si un Miembro que debía inscribirse en un Plan de salud Medi-Cal Managed Care (Plan) tiene una afección médica o de salud grave, aguda o en curso que requiere tratamiento o monitoreo urgente antes de que el Plan determine si el Miembro puede continuar el tratamiento con un proveedor de Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) o durante el proceso de queja?
Si el Miembro tiene necesidades médicas urgentes, debe llamar a su proveedor de atención primaria del Plan y a su Plan. De acuerdo con las leyes estatales y federales, el Plan debe garantizar que el Miembro obtenga todos los servicios cubiertos por Medi-Cal médicamente necesarios. Un proveedor de atención primaria del Plan ayudará al Miembro a obtener todos los servicios y medicamentos urgentes que sean necesarios desde el punto de vista médico. Los requisitos adicionales relacionados con la continuidad de la atención se establecen en la sección 1373.96 de la Ley Knox Keene, H&S, y requieren que la mayoría de los planes de salud en California, incluidos los planes de Medi-Cal , a solicitud de un miembro, proporcionen la finalización de los servicios cubiertos por parte de un proveedor de Plan de salud terminado o no participante.
15. ¿Qué sucede si el Miembro desea continuar recibiendo servicios de atención médica de un proveedor de pago por servicio (FFS) de Medi Cal que no forma parte de la red de proveedores del plan de salud de atención administrada (Plan) de Medi-Cal durante más de los 12 meses permitidos?
Cada Plan puede optar por trabajar con el proveedor fuera de la red del Miembro después del período de 12 meses de Continuidad de la atención, pero no están obligados a hacerlo.
16. ¿Se le permitirá a un Miembro inscrito obligatoriamente asistir a una cita programada con un proveedor de Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) después de estar inscrito en un Plan de salud Medi-Cal Managed Care (Plan)?
Se requiere que los planes permitan que los Miembros recién inscritos asistan a las citas programadas con los proveedores de FFS durante el "período de CoC" (hasta 12 meses a partir de la fecha de inscripción):
- Si la cita es con un proveedor de FFS que el Miembro ha visto en los últimos 12 meses, según lo verificado por el Plan a través de los datos de utilización de FFS O, el Plan ha verificado la relación existente a través de otros medios,
- Si el Plan no tiene problemas de calidad de atención con ese proveedor,
- Si el proveedor acepta las tarifas contratadas del Plan o las tarifas FFS, y
- El proveedor es un proveedor aprobado por el Plan del Estado de California.
Si la cita es con un proveedor que el Miembro nunca ha visto, pero debido a una condición médica grave es médicamente necesario que asistan a la cita, entonces el Plan debe permitir que el Miembro asista a la cita según lo requerido para la "finalización de los servicios cubiertos" según la sección 1373.96 de H&S. Si la cita no está relacionada con una afección médica grave (según se define en la sección 1373.96 de H&S), pero es médicamente necesario, el Plan debe hacer arreglos para que el Miembro asista a la cita o programe una cita con un proveedor del Plan.
17. ¿Las respuestas anteriores son aplicables para los miembros de Medi-Cal que reciben servicios de atención a largo plazo en un centro de enfermería especializada (SNF)? ¿O hay diferentes políticas que se aplican a estos miembros?
A partir del 1de enero de 2023 hasta el 30de junio de 2023, los miembros que residan en un SNF y hagan la transición de FFS a un Plan tendrán 12 meses de CoC para la colocación del SNF. Estos Miembros no tienen que solicitar a CoC que continúe residiendo en ese SNF. Los miembros pueden permanecer en el mismo SNF bajo CoC solo si se aplica todo lo siguiente:
- La instalación está certificada y autorizada por el Departamento de Salud Pública de California;
- El centro está inscrito como proveedor en Medi-Cal;
- El SNF y el Plan acuerdan tarifas de pago que cumplan con los requisitos legales estatales; y
- El centro cumple con los estándares profesionales aplicables del MCP y no tiene problemas de calidad de atención que lo descalifiquen.
Después de su período inicial de CoC de 12 meses, los Miembros pueden solicitar 12 meses adicionales de CoC, siguiendo el proceso establecido por APL 23-022.
Un Miembro que se inscriba recientemente en un Plan y resida en un SNF después del 30de junio de 2023 no recibir CoC automático y, en cambio, debe comunicarse con su Plan para solicitar CoC.
18. ¿Las respuestas anteriores son aplicables para los miembros de Medi-Cal que reciben servicios de atención a largo plazo en un hogar de un centro de atención intermedia para discapacitados del desarrollo (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H) o ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N) (denominado ICF/DD)? ¿O hay diferentes políticas que se aplican a estos miembros?
A partir del 1de enero de 2024, los miembros que residan en un hogar ICF/DD y hagan la transición de FFS a un Plan tendrán 12 meses de CoC para la colocación en el hogar ICF/DD. Estos miembros no tienen que solicitar a CoC para continuar residiendo en ese hogar de ICF/DD. Los miembros pueden permanecer en el mismo hogar de ICF/DD bajo CoC solo si se aplica todo lo siguiente:
