Reportar un nuevo caso y actualizaciones de casos - Formularios en línea
La Department of Health Care Services (DHCS) por lesiones personales (PI) Program está obligada por las leyes federales y estatales a recuperar fondos por Medi-Cal servicios pagados relacionados con una acción de un tercero responsable cuando un miembro recibe un acuerdo, sentencia o laudo. La información a continuación lo ayudará a enviar la notificación adecuada al DHCS, pero debe completar el formulario apropiado en su totalidad y revisar para verificar su exactitud. Por motivos de seguridad, no aceptamos medios digitales.
Reportar un nuevo caso (Paso 1):
Presentar una notificación de nuevo caso por lesión, ya que las presentaciones múltiples pueden resultar en retrasos en el procesamiento. La notificación de un nuevo caso debe incluir lo siguiente para cumplir con los requisitos de presentación de informes de conformidad con la sección 14124.73(c) del Código W&I:
1. Fecha de la lesión del miembro de Medi-Cal.
2. El número de identificación de Medi-Cal del miembro, tal como figura en su tarjeta de identificación de beneficios (BIC) o número de Seguro Social.
3. Información de contacto del tercero responsable o asegurador.
4. Información de contacto del administrador de reclamaciones, incluido su número de reclamación.
5. Información de contacto de cualquier abogado defensor que represente al tercero responsable o asegurador.
Espere 30 días para que el DHCS envíe una carta confirmando la recepción de la notificación. Si la parte lesionada es elegible para Medi-Cal, la carta detallará los derechos de recuperación y el proceso de gravamen de DHCS.
El número de identificación de Medi-Cal se puede encontrar en la tarjeta de identificación de beneficios de Medi-Cal (BIC) del miembro que se muestra a continuación. El número de identificación de Medi-Cal del miembro se compone de los primeros 9 caracteres, comenzando con "9", seguido de 7 números adicionales y terminando con una letra. Si no tiene el número de identificación de Medi-Cal del miembro, puede ingresar el número de Seguro Social del miembro.
Actualizaciones de casos (Paso 2):
- Proporcionar una actualización del caso cuando el miembro haya completado el tratamiento con un proveedor de Medi-Cal o después de que se haya producido el acuerdo. DHCS ordenará y revisará los registros de pago, luego enviará el gravamen de Medi-Cal.
- Proporcione una actualización del caso si tiene nueva información para informar o documentación para proporcionar para un caso existente. Por motivos de seguridad, no aceptamos medios digitales.