Retención de calidad e incentivo Program​​   

El Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS, por sus siglas en inglés) ha implementado un programa de Retención e Incentivo de Calidad (QWI, por sus siglas en inglés) a partir de 2024. Este programa es necesario para mejorar la calidad de la atención que reciben los miembros de Medi-Cal. El programa incentiva los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal para mejorar el rendimiento en las métricas de calidad que se alinean con la Estrategia Integral de Calidad (CQS) del DHCS y los objetivos audaces.​​ 

El programa consta de dos partes: una retención de calidad y un programa de incentivos. Los acuerdos de retención e incentivos bajo contratos MCP están regulados por la sección 438.6 (b)(2) y (b)(3) del CFR y siguen todos los requisitos de esas secciones.​​ 

Este programa se evaluará anualmente y se renovará en función de los resultados del programa. El programa QWI se alinea con una estrategia basada en el valor. Incentiva un mayor rendimiento en componentes clave de valor, como la calidad clínica, la experiencia de los miembros y la equidad en salud.​​ 

Retención de calidad​​ 

La parte de retención de calidad del Programa incentiva el desempeño de los MCP en las medidas de calidad específicas del Conjunto de Responsabilidad de Atención Administrada (MCAS) y del Consumidor y Evaluación de Proveedores y Sistemas de Salud (CAHPS). Un porcentaje de las tasas finales de capitación certificadas se retiene de los MCP.​​ 

Para el año calendario (CY) 2024, el monto retenido de las tasas de capitación certificadas finales para los MCP sujetos al programa QWI se calcula como el 0.50% de las tasas de capitación del límite inferior (antes de los complementos) y excluyendo el pago suplementario por maternidad, para todas las celdas de tarifas para miembros con estatus migratorio satisfactorio y estatus migratorio insatisfactorio. Los MCP pueden recuperar la cantidad parcial o total de los dólares retenidos en función del rendimiento de las medidas. La puntuación se basará en el año de medición (MY) 2024, que se alinea con el período de calificación de retención, que es el año fiscal 2024.​​ 

A continuación se muestra la metodología de puntuación de calidad para la parte de retención de calidad del Programa:​​ 

• Los MCP pueden obtener un máximo de 100 puntos, con diez puntos posibles para cada una de las diez medidas.​​ 
• Se utiliza un umbral de punto de ajuste para que los MCP recuperen los dólares retenidos. La retención obtenida se calculará proporcionalmente para los MCP que obtengan una puntuación entre 25 y 80 puntos. Para el año fiscal 2024, el umbral de puntos es de 80 puntos.​​ 
• Los planes con una puntuación inferior a 25 puntos recuperarán el 0% de sus dólares retenidos.​​ 
• Cualquier MCP que sea nuevo en un condado en el año fiscal 2024 donde actualmente no existan datos específicos de MCP dentro del sistema de la Organización de Revisión de Calidad Externa será excluido del Programa para el año fiscal 2024. Se incluirán en el Programa para el año fiscal 2025 y estarán sujetos al mismo porcentaje de retención que todos los demás MCP.​​ 
• Las puntuaciones finales de cada medida de calidad serán la mayor entre el logro o la puntuación de mejora utilizando una metodología específica de asignación de puntos y se pueden encontrar en la Carta de Metodología del Componente de Calidad de CA para el año fiscal 2024.​​ 
• Logro: los puntos se obtienen al alcanzar los umbrales de referencia nacionales establecidos por el Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA) del Conjunto de Datos e Información sobre la Efectividad de la Atención Médica (HEDIS).​​ 
• Mejora: los puntos se obtienen de acuerdo con la magnitud del cierre de brechas del MCP desde la tasa métrica del año de medición anterior hacia los puntos de referencia del percentil 90 de NCQA HEDIS.​​ 

Incentivo de calidad​​ 

El incentivo de calidad está diseñado para promover la equidad en la salud al incentivar a los MCP a reducir las disparidades raciales y étnicas siempre que sea posible. Cualquier dólar retenido que no haya sido devuelto por los MCP se utiliza para financiar la parte de incentivos del programa. Todos los MCP pueden ganar dólares de incentivo independientemente de su desempeño de retención. La puntuación se basará en la campaña de comercialización de 2024, que se alinea con el período de calificación de incentivos, que es el año fiscal 2024. A continuación se muestra la metodología de puntuación de calidad para la parte de incentivos del programa para el año fiscal 2024:​​ 

• Se enfoca en la medida de visitas de cuidado de bienestar para niños/adolescentes (WCV, por sus siglas en inglés), que proviene de la retención de calidad, en todos los condados/regiones del plan (que se alinea con CQS y Bold Goals):​​ 
• Asegurar que la raza y el origen étnico no afecten la calidad de la atención recibida. Se incentiva a los MCP para que mejoren las tarifas de los subgrupos raciales y étnicos, específicamente mediante la revisión de las tarifas de los grupos raciales y étnicos con el desempeño histórico más bajo para cada plan/condado. En algunos casos, los subgrupos de raza y etnia identificados pueden enfrentarse a problemas que no están impulsados por el racismo, sino más bien por otras barreras a la atención. Estas otras barreras pueden incluir la geografía, la socioeconomía y otros factores sociales de la salud que influyen en los resultados de salud.​​ 
• Los MCP ganan puntos en su desempeño de cierre de brechas contra un umbral de percentil establecido (NCQA HEDIS percentil 66.67) sin piso. Consulte la tabla a continuación.​​ 
  

Los pagos están sujetos al requisito de 42 CFR sección 438.6 (b) (2) de que los pagos de incentivos no excedan el cinco por ciento del valor de los pagos por capitación atribuibles a los afiliados o servicios cubiertos por el acuerdo de incentivo.​​ 

Recursos​​ 

• Carta metodológica del componente de calidad de CA 2024​​ 

Póngase en contacto con nosotros​​ 

Para más información, envíe un correo electrónico a CRDDRates@dhcs.ca.gov.

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