California Conservación de la audición Program Formularios​​ 

Debido al alto volumen de informes recibidos, no recibirá confirmación de un informe recibido. Utilice únicamente los formularios de conservación de la audición Program(HCP).  Para obtener instrucciones de correo electrónico, fax o correo postal, consulte las instrucciones de envío que se enumeran a continuación.​​   

Para ver o guardar formularios en el equipo, debe tener Adobe Acrobat.  Si no dispone de Adobe Acrobat Reader, puede descargar gratuitamente la última versión de Acrobat Reader en el sitio web de Adobe (no en DHCS).​​   

FORMULARIOS DE PROFESIONALES DE LA SALUD — Utilice únicamente los formularios estatales de profesionales de la salud que se proporcionan a continuación​​ 

• Informe Anual de Pruebas de Audición PM 100 (pdf)  
  Este formulario puede enviarse por correo electrónico, fax o correo postal al profesional de la salud.  Consulte las instrucciones a continuación.  ​​ 
• Exención de Solicitud de Evaluación Auditiva PM 359 (pdf)
  Tenga en cuenta: Este formulario puede enviarse por correo electrónico, fax o correo postal al profesional de la salud.  Consulte las instrucciones a continuación.  ​​ 
• Solicitud de inscripción como audiometrista escolar DHCS 101 (pdf)
  ** Nota: Este formulario contiene información confidencial y/o requiere una firma original. 
                          Este formulario deberá enviarse por correo a la dirección del profesional de la salud que se indica a continuación.​​ 
• Registro de la Agencia Que Tiene La Intención De Proporcionar Servicios De Pruebas Auditivas PM 210 (pdf)
  ** Tenga en cuenta: Este formulario contiene información confidencial y/o requiere una firma original. 
                          Este formulario deberá enviarse por correo a la dirección del profesional de la salud que se indica a continuación.​​ 

Si guarda o envía su formulario por correo electrónico​​ 

1. Los formularios son formularios PDF y debe tener Adobe Acrobat Reader.  Si no dispone de Adobe Acrobat Reader, puede descargar gratuitamente la última versión en el sitio web de Adobe (no en DHCS).​​  
2. Ingrese el nombre del Distrito Escolar en el formulario, guárdelo y ciérrelo​​ 
3. Vuelva a abrir el formulario para asegurarse de que sus datos y/o cambios se hayan guardado​​ 
4. Introduce tus datos en el formulario​​  
5. Guarde y cierre el formulario​​ 
6. Antes de enviar el formulario por correo electrónico, verifique el formulario para asegurarse de que se hayan guardado todos sus datos​​ 
7. Envíe el formulario por correo electrónico a la dirección de correo electrónico del profesional de la salud que se indica a continuación​​ 
8. Utilice únicamente los formularios de HCP que se proporcionan en este sitio web​​ 
9. Tenga en cuenta: Solo los formularios PM 100 y PM 359 se pueden enviar por correo electrónico o fax.  Todos los demás formularios que requieran la firma original y/o contengan información confidencial deben enviarse por correo a la dirección que se indica a continuación.​​  

Instrucciones de envío​​ 

• Correo electrónico: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov   Tenga en cuenta: Solo los formularios PM 100 y/o PM 359 pueden enviarse por correo electrónico, fax o correo postal.  Todos los demás formularios requieren la firma original y/o contienen información confidencial y deben enviarse por correo a la dirección del profesional de la salud que se indica a continuación.​​ 
• Fax: (916) 323-5316 - Tenga en cuenta: Solo los formularios PM 100 y/o PM 359 pueden enviarse por correo electrónico, fax o correo postal.  Todos los demás formularios requieren la firma original y/o contienen información confidencial y deben enviarse por correo a la dirección del profesional de la salud que se indica a continuación.​​ 
• Correo: ** Todos los formularios pueden enviarse por correo a la dirección del profesional de la salud que se indica a continuación.​​  

Conservación de la audición Program
Servicios médicos infantiles
Departamento de Asistencia Sanitaria
P.O. Caja 997413, MS 8102
Sacramento, CA 95899-7413​​